Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat : tude ...

$: Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat : tude ...$
ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON

Année 2005 - Thèse n°46

DES FRACTURES DE MONTEGGIA CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT :

ETUDES ANATOMIQUE, CLINIQUE ET RETROSPECTIVE DE 59 CAS DE FRACTURES DE

L’ULNA AVEC LUXATION DE LA TÊTE RADIALE.

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 25 mars 2005 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

BLIEUX Vincent Né le 19 avril 1977 à Amiens (Somme)

A Monsieur le Professeur MORIN,

De la faculté de médecine de Lyon,

Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de notre jury de thèse.

Hommages respectueux.

A Monsieur le Professeur GENEVOIS, De l’Ecole Vétérinaire de Lyon,

Qui a accueilli avec bienveillance l’encadrement de notre sujet de thèse.

Pour son amour de la langue française. Qu’il trouve ici la gratitude d’un amoureux de

la belle prose, fut-elle peu scientifique.

A Monsieur le Professeur FAU, De l’Ecole Vétérinaire de Lyon,

Qui a accepté de faire partie de notre jury de thèse.

En témoignage de notre profond respect, sincères remerciements.

A Monsieur le Docteur TROUILLET, Praticien, initiateur de ce projet.

Pour son écoute, sa patience et ses conseils précieux, pour son aide dans la réalisation de ce travail.

Puisse la vocation que vous avez contribué à faire naître aboutir.

Sincères remerciements.

A mes parents,

En témoignage de ma reconnaissance, pour votre soutien et votre amour.

Patience, je cotiserai un jour !

Je vous aime.

A Stéphanie, ‘ande sœur devenue ‘tite. A notre complicité qui n’eut d’égard que nos bagarres enfantines.

A Papy Dé, A la joie de vivre et l’humour que tu m’a communiqués.

A l’amour des animaux, du terroir.

A Mamie Paulo, Pour ton énergie, ton amour.

A toute la famille, De Revelles, Vauchelles ou Yaucourt. Tout mon amour, malgré la distance.

Aux absents,

A Papy Gard, Soit fier, vin diou d’bouse. A ta gentillesse ; pour m’avoir montré l’exemple.

A Mamie Dette, Une mamie gâteau comme on n’en fait plus. Pour ton amour, ton protectionnisme.

A Laetitia, A feu nous, à ta ménagerie. A nos doutes, puissent-ils être toujours constructifs.

Merci pour ton soutien comme ta fragilité, pour tes faux coups de gueule (oui je vais bosser…après) et le bonheur de ces années passées à tes cotés. C’est surtout ça.

A notre complicité conservée et notre nouvelle amitié.

Aux amis de Lycée : les Cathy (bis), les perdus de vue (Yannick, Christopher, Benoît), Christophe et Marianne, Stéphane.

A Samuel, Pour ton amitié inconditionnelle, à nos mégasoirées Marchevilloises

Aux préparateurs véto, pour la cohésion et l’entraide qui caractérisent ces dures années, mais parmi les meilleures. Mention spéciale à la Bat J’s Band (Laurel, Forrest, Kiko, Grahm’s, Baby Ice, 18, Nippon et bien sur Werner) et Lolo (fifille !).

A Grahm’s, Pour notre amitiés, tes états d’âmes. Puissent nos rapports être plus rapprochés à l’avenir.

Aux ENVLiens CPG :

A Faby, Pour tes Fabiennades (Fabienna vera ou Fabienna tyboonis blagua), à ta technique footballistique, ton caractère entier, ta disponibilité. A nos qualités vocales non reconnues.

A Jojo, Papa un jour, papa toujours. Pour ta patience, tes connaissances, ton amitié. Va loin, que je suive tes traces.

A Tellou, La femme de mon accueil, à nos baisers alcoolisés jamais oubliés et à ceux dont je ne me souviens peut-être pas. L’estime que je te porte n’a d’égal que tes bonnets.

Aux poufs, Mouawy, Manu, Loïc, Cif, Julie (tu vois, je ne suis pas encore marié !).

A Thomas, à tes phrases magiques et romantiques.

A Cortex, à ton amour des langues. Represent.

A Guiness, binôme d’exposé, surfeur polaire, et Pet.

A Despé, pour le PSG et la musette en sourdine.

Aux crânes rasés de la revue.

Aux vétérans.

Aux HML :

Au groupe 12 2001-2003 : Joce, Toon, Ch’tib, Auré, Emilie, Emma, Fis. A nos apéros, la première note de groupe à la K’Fet. A Mario-Kart et l’équine.

Betty, Romain, Zim, Zous, Pat, Baba, Alliage. A Laura: A ta patience durant 6 mois de T1; courage pour cette année: je tiens la forme.

A nos enfants

A Bed, à nos nuits ensemble (Steph, courage, avec l’arthrose il ne chassera plus!)

A Goupil : bière et pétanque font plus d’effet que footing et football.

A Anne-Laure : il y a maintenant moins de 6 cm qui nous séparent…Aux coups de

gueule que tu ne peux pas avoir.

A Camille, une fille comme je voudrai la mienne (en plus grand peut-être !) J’espère

que cette année t’aura été tout aussi agréable et bénéfique.

Aux footeux de ma carrière ENVLienne, aux finales perdues, aux tacles râpeux.

Aux piliers de bar de boum. A Pablo, pour tes ragots. Cadeau scoop pour les states :

« Tyboon est thésé et il va s’en mettre une »

« Tyboon il s’appelle Vincent en fait »…ça casse un mythe

A mes collocs romanichels éphémères : Raoul ; Mélo, Nico l’orateur-égorgeur, Thomas Goldman…et Faby.

Au foie que je n’ai plus. Au chocopastis.

A Masterboy, Le Forestier, Aznavour, Barbara…

A la camaraderie, l’humour -pas toujours reconnu ou compris- aux week-end promo, séjours

de ski. A la fête, aux traditions. Aux dérives nocturnes qui ne connaissent de limite que celle

de l’anatomie (gastrohépatique et épidermique).

Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat.

SOMMAIRE

SOMMAIRE..............................................................................................1

LISTE DES ILLUSTRATIONS .................................................................6

LISTE DES ABBREVIATIONS ................................................................9

INTRODUCTION....................................................................................11

PREMIERE PARTIE : ETUDE ANATOMIQUE......................................13

I. OSTEOLOGIE HUMERO-RADIO-ULNAIRE .................................................... 15 A. La structure osseuse.............................................................................................................................. 15

1. Le tissu osseux ................................................................................................................................... 15 2. Le périoste.......................................................................................................................................... 17 3. Le tissu cartilagineux ......................................................................................................................... 18 4. La moelle osseuse .............................................................................................................................. 19 5. Vaisseaux et nerfs .............................................................................................................................. 19 6. L’ossification ..................................................................................................................................... 20

B. Ostéologie de l’humérus distal............................................................................................................. 21 1. Etude chez le chien ............................................................................................................................ 21 2. Particularités chez le chat................................................................................................................... 21

C. Ostéologie du radius ............................................................................................................................. 23 1. Etude chez le chien ............................................................................................................................ 23 2. Particularités chez le chat................................................................................................................... 25

D. Ostéologie de l’ulna............................................................................................................................... 27 1. Étude chez le chien ............................................................................................................................ 27 2. Particularités chez le chat................................................................................................................... 28

II. ARTHROLOGIE HUMERO-RADIO-ULNAIRE PROXIMALE ........................... 29 A. Articulation du coude ........................................................................................................................... 29

1. Surfaces articulaires ........................................................................................................................... 29 2. Moyens d’union ................................................................................................................................. 30 3. Synoviale ........................................................................................................................................... 34 4. Mouvements....................................................................................................................................... 35

B. Articulation radio-ulnaire proximale.................................................................................................. 36 1. Surfaces articulaires ........................................................................................................................... 36 2. Moyens d’union ................................................................................................................................. 36 3. Synoviale ........................................................................................................................................... 37

C. Membrane interosseuse........................................................................................................................ 37

1


III. MYOLOGIE DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS PROXIMAL .................... 38 A. Muscles du bras..................................................................................................................................... 38

1. Fléchisseurs........................................................................................................................................ 38 2. Extenseurs .......................................................................................................................................... 40

B. Muscles antébrachiaux dorsaux .......................................................................................................... 42 C. Muscles antébrachiaux palmaires ....................................................................................................... 47

IV. IRRIGATION DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS PROXIMAL................... 52 A. Système artériel..................................................................................................................................... 52

1. Artères brachiales distales.................................................................................................................. 52 2. Artères de l’avant bras proximal ........................................................................................................ 54

B. Système veineux .................................................................................................................................... 59 1. Veines superficielles .......................................................................................................................... 59 2. Veines profondes ............................................................................................................................... 60

C. Système lymphatique............................................................................................................................ 63

V. INNERVATION DU COUDE ET DE L’AVANT-BRAS ...................................... 64 A. Nerf radial ............................................................................................................................................. 64 B. Nerf musculo-cutané............................................................................................................................. 68 C. Nerf médian........................................................................................................................................... 70 D. Nerf ulnaire ........................................................................................................................................... 71

DEUXIEME PARTIE : ETUDE DES FRACTURES DE MONTEGGIA ..75

I. MONTEGGIA : UN HOMME, UNE PATHOLOGIE. .......................................... 77 A. Un peu d’histoire................................................................................................................................... 77 B. Définitions et classification des fractures de Monteggia.................................................................... 77

1. Type I. ................................................................................................................................................ 79 2. Type II................................................................................................................................................ 80 3. Type III. ............................................................................................................................................. 81 4. Type IV. ............................................................................................................................................. 81

II. ETIOLOGIE DES FRACTURE-LUXATIONS HUMERO-RADIO-ULNAIRES. .. 83 A. Conformation du coude et pathologies associées................................................................................ 83 B. Etiologie selon le type de fracture de Monteggia................................................................................ 84

1. Type I. ................................................................................................................................................ 84 2. Type II................................................................................................................................................ 85 3. Type III. ............................................................................................................................................. 85 4. Type IV. ............................................................................................................................................. 85

III. DIAGNOSTIC ET ANATOMO-PATHOLOGIE DES FRACTURES DE MONTEGGIA. .......................................................................................................... 86

A. Anatomie pathologique......................................................................................................................... 86 1. Définition des termes employés ......................................................................................................... 86 2. Fractures antébrachiales et fractures de Monteggia ........................................................................... 87

B. Pathogénie ............................................................................................................................................. 87 1. Généralités ......................................................................................................................................... 87 2. Déplacements..................................................................................................................................... 88

C. Diagnostic clinique des fractures de Monteggia................................................................................. 88 1. Examen orthopédique ........................................................................................................................ 89 2. Examen radiographique ..................................................................................................................... 90 3. Lésions associées. .............................................................................................................................. 90

IV. TRAITEMENT DES FRACTURES DE MONTEGGIA. .................................. 92 A. Buts du traitement. ............................................................................................................................... 92 B. Réparation osseuse................................................................................................................................ 92

1. Apport vasculaire ............................................................................................................................... 93

2


2. La réparation osseuse secondaire ....................................................................................................... 94 3. Réparation osseuse primaire .............................................................................................................. 98 4. Support de la réparation osseuse ...................................................................................................... 100

C. Principes et méthodes de réparation ................................................................................................. 101 D. Voies d’abord et types de montages .................................................................................................. 102

1. Voies d’abord................................................................................................................................... 102 2. Types de montages........................................................................................................................... 105

E. Contrôle et soins post-opératoires ..................................................................................................... 109 F. Pronostic .............................................................................................................................................. 111 G. Complications...................................................................................................................................... 112

1. Retard de consolidation et pseudarthrose......................................................................................... 112 2. Ostéomyélite .................................................................................................................................... 113 3. Ankylose .......................................................................................................................................... 114 4. Arthrose ........................................................................................................................................... 114

TROISIEME PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE DE 59 CAS DE FRACTURE DE MONTEGGIA CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT..........117

I. OBJECTIFS DE L’ETUDE ...............................................................................119

II. MATERIEL ET METHODE...............................................................................119 A. Critères d’inclusion des cas................................................................................................................ 119 B. Méthode et critères d’étude................................................................................................................ 120

1. Anamnèse et commémoratifs :......................................................................................................... 120 2. Caractéristiques cliniques : .............................................................................................................. 120 3. Suivi : ............................................................................................................................................... 121

C. Méthode statistique............................................................................................................................. 121

III. RESULTATS ................................................................................................123 A. Epidémiologie...................................................................................................................................... 123

1. Chirurgien ........................................................................................................................................ 123 2. Espèce .............................................................................................................................................. 123 3. Sexe.................................................................................................................................................. 124 4. Age................................................................................................................................................... 124 5. Poids................................................................................................................................................. 124

B. Etiologie ............................................................................................................................................... 125 1. Accident de la voie publique (AVP) ................................................................................................ 125 2. Morsure............................................................................................................................................ 125 3. Arme à feu ....................................................................................................................................... 125 4. Autre ................................................................................................................................................ 126 5. Sexe et étiologie............................................................................................................................... 126

C. Anatomie pathologique....................................................................................................................... 126 1. Classification selon Bado................................................................................................................. 126 2. Localisation...................................................................................................................................... 127 3. Fracture ouverte ou fermé ................................................................................................................ 127 4. Fracture simple ou comminutive...................................................................................................... 127 5. Fracture articulaire ou non ............................................................................................................... 127 6. Fracture de la tête du radius ............................................................................................................. 128 7. Lésions associées ............................................................................................................................. 128

D. Traitement........................................................................................................................................... 129 1. Traitement de la fracture ulnaire ...................................................................................................... 129 2. Traitement de la fracture radiale ...................................................................................................... 129 3. Traitement de la luxation radiale...................................................................................................... 130

E. Suivi clinique ....................................................................................................................................... 131 1. Contrôle post-opératoire .................................................................................................................. 131 2. Instabilité ......................................................................................................................................... 131 3. Boiterie post-opératoire.................................................................................................................... 131 4. Perte de mobilité .............................................................................................................................. 132

3


5. Atteinte du nerf radial ...................................................................................................................... 132 F. Suivi Radiologique .............................................................................................................................. 132

1. Contrôle radiographique .................................................................................................................. 132 2. Débricolage ...................................................................................................................................... 132 3. Incongruence articulaire................................................................................................................... 133 4. Arthrose ........................................................................................................................................... 133 5. Ostéomyélite .................................................................................................................................... 133

G. Analyse groupée des données............................................................................................................. 134 1. Relations avec la classification de Bado .......................................................................................... 134 2. Relations avec le caractère articulaire de la fracture ulnaire ............................................................ 134 3. Relation avec la présence de lésions non ostéoarticulaires .............................................................. 135 4. Incidence de la réparation de la jonction radio-ulnaire .................................................................... 136 5. Influences sur la présence de boiterie .............................................................................................. 137 6. Influences sur la présence d’arthrose ............................................................................................... 138

IV. DISCUSSION DES RESULTATS.................................................................138 A. Epidémiologie...................................................................................................................................... 138

1. Espèce .............................................................................................................................................. 138 2. Sexe.................................................................................................................................................. 139 3. Age................................................................................................................................................... 139 4. Poids................................................................................................................................................. 139

B. Etiologie ............................................................................................................................................... 140 1. Accident de la voie publique (AVP) ................................................................................................ 140 2. Morsure............................................................................................................................................ 140 3. Arme à feu ....................................................................................................................................... 141 4. Autre ................................................................................................................................................ 141

C. Anatomie pathologique....................................................................................................................... 141 1. Classification selon Bado................................................................................................................. 141 2. Localisation...................................................................................................................................... 142 3. Fracture ouverte ou fermé ................................................................................................................ 142 4. Fracture simple ou comminutive...................................................................................................... 142 5. Fracture articulaire ou non ............................................................................................................... 143 6. Fracture de la tête du radius ............................................................................................................. 143 7. Lésions associées ............................................................................................................................. 144

D. Traitement........................................................................................................................................... 144 1. Traitement de la fracture ulnaire ...................................................................................................... 144 2. Traitement de la fracture radiale ...................................................................................................... 145 3. Traitement de la luxation radiale...................................................................................................... 145

E. Suivi clinique ....................................................................................................................................... 147 1. Contrôle et date ................................................................................................................................ 147 2. Instabilité ......................................................................................................................................... 147 3. Boiterie............................................................................................................................................. 148 4. Perte de mobilité .............................................................................................................................. 148 5. Atteinte du nerf radial ...................................................................................................................... 148

F. Suivi Radiologique .............................................................................................................................. 148 1. Contrôle radiographique .................................................................................................................. 148 2. Débricolage ...................................................................................................................................... 149 3. Incongruence articulaire................................................................................................................... 149 4. Arthrose ........................................................................................................................................... 149 5. Ostéomyélite .................................................................................................................................... 149

G. Analyse groupée des données............................................................................................................. 149 1. Relations avec la classification de Bado .......................................................................................... 149 2. Relations avec le caractère articulaire.............................................................................................. 150 3. Relation avec la présence de lésions non ostéoarticulaires .............................................................. 151 4. Incidence de la réparation de la jonction radio-ulnaire .................................................................... 152 5. Influences sur la présence de boiterie .............................................................................................. 153 6. Influences sur la présence d’arthrose ............................................................................................... 154

H. Résultats globaux ................................................................................................................................ 155 1. Méthode de classement .................................................................................................................... 155 2. Résultats........................................................................................................................................... 156

4


3. Discussion ........................................................................................................................................ 156

CONCLUSION .....................................................................................158

BIBLIOGRAPHIE.................................................................................160

ANNEXES............................................................................................168

5


LISTE DES ILLUSTRATIONS

Liste des figures :

Figure 1 : Humérus gauche de chien, faces latérale et crâniale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ........... 22 Figure 2 : Membre antérieur gauche de chien, radius face caudale et ulna face crâniale (A). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ............................................................................................................................................. 24 Figure 3 : Radius et ulna gauche de chien articulés, vues crâniale (B) et caudale (C). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ......................................................................................................................................................... 26 Figure 4 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue crâniale, avec attaches musculaires en place (A) et capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ............................................................................. 31 Figure 5 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue latérale :, capsule articulaire (A) et structure ligamentaires (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ..................................................................................... 32 Figure 6 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue médiale, avec attaches musculaires en place (A) et capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). ............................................................................. 33 Figure 7 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue caudale dégagée (A) et avec capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993).............................................................................................................. 35 Figure 8 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vues latérale (A) et médiale (B) du membre gauche. D’après Dyce (Dyce K. M., et al., 2002). ........................................................................................................................... 39 Figure 9 : Insertions musculaires sur le radius et l’ulna gauche chez le chien, vues médiale (A) et latérale (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993).............................................................................................................. 41 Figure 10 : Muscles antébrachiaux profonds chez le chien, vue cranio-latérale du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993)................................................................................................................................... 43 Figure 11 : Muscles antébrachiaux chez le chien : vue crâniale avec le fascia antébrachial en place (A) et vue crânio-latérale des muscles superficiels (B) du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ........... 45 Figure 12 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vue palmaire du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993)................................................................................................................................................................ 48 Figure 13 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vues médiale superficielle (A) et caudo-médiale profonde (B) du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ............................................................................ 50 Figure 14 : Schéma du système artériel antébrachial droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ......................................................................................................................................................... 53 Figure 15 : Système artériel antébrachial droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). .................................................................................................................................................................... 55 Figure 16 : Système artériel antébrachial droit chez le chien, vue caudo-latérale après ablation du corps ulnaire. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ...................................................................................................... 58 Figure 17 : Système veineux antébrachial gauche chez le chien, vues médiale et crâniale. D’après Barone (Barone R., 1996). ................................................................................................................................................ 60 Figure 18 : Schéma du système veineux antébrachial gauche chez le chien, vue médiale. D’après Barone (Barone R., 1996). ................................................................................................................................................ 61 Figure 19 : Innervation du coude droit chez le chien, vue latérale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). ....... 65 Figure 20 : Innervation du coude droit chez le chien, vue latérale muscles ôtés. D’après Evans (Evans H. E., 1993). .................................................................................................................................................................... 66

6


Figure 21 : Territoires cutanés des nerfs du membre antérieur chez le chien. D’après Chatelain.(Chatelain E., 1992)................................................................................................................................................................ 67 Figure 22 : Innervation du coude droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993)........ 69 Figure 23 : Innervation du coude droit chez le chien, vue médiale muscles ôtés. D’après Evans.(Evans H. E., 1993) ..................................................................................................................................................................... 71 Figure 24 : Territoires cutanés des nerfs du membre antérieur chez le chien. D’après Chatelain.(Chatelain E., 1992)................................................................................................................................................................ 72 Figure 25 : Fracture de l’ulna, luxation radiale et disjonction radio-ulnaire (fracture de Monteggia)........... 78 Figure 26 : Différentes phases de la réparation osseuse par seconde intention. D’après Genevois. (Genevois J.-P., 2003) ........................................................................................................................................................... 97 Figure 27 : Unité de remaniement osseux : coupe histologique et représentation schématique ...................... 99 Figure 28 : Réparation par première intention avec espace. (Tibia de mouton, Brown 1993) ......................... 99 Figure 29 : Triade relationnelle de réparation des fractures. (Diagramme dérivé de Marsh et Li 1999)....... 100 Figure 30 : Voie d’abord face latérale de l’avant-bras. D’après Piermattei (Piermattei D. L., et al., 2004) .. 103 Figure 31 : Voie d’abord face caudale de l’avant-bras. D’après Piermattei (Piermattei D. L., et al., 2004).. 104 Figure 32 : A. Fracture de Monteggia ; B. Suture du ligament annulaire et enclouage centromédullaire ; C. Plaque en compression et vissage radio-ulnaire. D’après Harrison et Latte (Harrison J. W., 1984; Latte Y., 1994) ................................................................................................................................................................... 107 Figure 33 : Répartition des cas par chirurgien (n=59)..................................................................................... 123 Figure 34 : Espèce des animaux de l’étude (n=57)........................................................................................... 123 Figure 35 : Age des animaux de l’étude............................................................................................................ 124 Figure 36 : Répartition pondérale des animaux de l’étude par chirurgien. .................................................... 125 Figure 37 : Etiologie des factures de Monteggia dans la série étudiée (n=50). ............................................... 126 Figure 38 : Répartition des fractures de Monteggia selon la classification de Bado (n=50) .......................... 127 Figure 39 : Caractère articulaire de la fracture (n=52).................................................................................... 128 Figure 40 : Fréquence de fracture de la tête radiale (n=50). ........................................................................... 128 Figure 41 : Choix du traitement ulnaire par chirurgien (n=51). ..................................................................... 129 Figure 42 : Fréquence et traitement des fractures radiales associées (n=51).................................................. 130 Figure 43 : Méthode de traitement de la luxation radiale (n=51). ................................................................... 130 Figure 44 : Boiterie post-opératoire (n=42). ..................................................................................................... 131 Figure 45 : signes d’arthrose post-opératoire observés (n=34). ....................................................................... 133 Figure 46 : Répartition pondérale des animaux de l’étude (n=57). ................................................................. 140

Radiographie 1 : Fracture de Monteggia de type 1 chez un chien. Clichés Service d’imagerie ENVL 2000... 80 Radiographie 2 : Fracture de Monteggia de type 2 chez un chat. Clichés Service d’imagerie ENVL 2002..... 81 Radiographie 3 : Fracture de Monteggia de type 4 chez un chien. Clichés Service d’imagerie ENVL 2003... 82 Radiographies 4 : Cas de fracture de la tête radiale non traitée. Clichés Service d’imagerie ENVL 2002. ... 143 Radiographies 5 : Fracture de Monteggia de type 4 avec réparation radiale par plaque. Clichés Service d’imagerie ENVL 2003. ..................................................................................................................................... 145 Radiographies 6 : Vissage radio-ulnaire. Clichés Service d’imagerie ENVL 2000......................................... 146

7


Liste des tableaux :

Tableau 1 : Type lésionnel : comparaison des résultats selon les études vétérinaires..................................... 142

8


LISTE DES ABBREVIATIONS

A. : artère.

Abd. : abducteur.

Antébrach. : antébrachial(e).

AVP : accident de la voie publique.

Brach. : brachial.

Crân. : crâniale.

Ext. : extenseur.

Fléch. : fléchisseur

Fract. : fracture.

Lat. : latéral(le).

LC-DCP ou LCDCP : plaque à compression dynamique à faible contact (pour low

contact dynamic plate compression).

M(mm). : muscle(s).

N. : nerf.

Prof. : profond(e).

R(rr). : rameau(x).

Superf. : superficiel(le).

9


10


INTRODUCTION

Parmi les lésions articulaires et plus précisément celles du coude, la fracture de

Monteggia présente la particularité d’associer une fracture, une luxation et une rupture

ligamentaire. Il s’agit d’un type de fracture assez mal connu dans le domaine vétérinaire, en

raison du manque d’études rétrospectives, compte tenu de sa relative rareté. Ayant eu

l’occasion de pouvoir étudier les cas traités par deux confrères spécialisés en chirurgie

orthopédique référée chez les petits animaux, nous nous proposons de faire le point sur ce

volet de la traumatologie du chien et du chat.

L’exposé des bases anatomiques nécessaires à la compréhension des mécanismes

lésionnels et à l’attitude thérapeutique appropriée sera suivi d’une étude plus particulière des

fractures de Monteggia tant en termes symptomatique, pathogénique que chirurgical.

L’analyse des 59 cas de fracture de Monteggia observés et recensés par les Docteurs Jean-

Louis Trouillet à Castres et Jean-Luc Chancrin à Ollioules sera ensuite comparée avec les

données existantes, tant vétérinaires qu’humaines afin de tirer des conclusions appropriées

aux carnivores domestiques.

11


12


PREMIERE PARTIE : Etude anatomique

13


14


L’articulation du coude met en jeu l’humérus d’une part, le radius et l’ulna d’autre

part. Elle est ainsi constituée des articulations huméro-radiale, huméro-ulnaire et radio-ulnaire

au sein d’une même capsule articulaire. Dans le cadre de la pathologie étudiée ici, les lésions

pourront concerner ces différents composants. Nous allons donc nous intéresser aux

constituants osseux, à l’articulation elle-même avec ses éléments de contention, mais aussi

aux tissus péri-articulaires qui apportent également une stabilité passive. La connaissance de

ces structures est en effet essentielle tant du point de vue fonctionnel, lésionnel que d’un point

de vue chirurgical.

I. Ostéologie huméro-radio-ulnaire

A. La structure osseuse

Un os long est constitué de plusieurs tissus qui sont le tissu osseux, le périoste, le

cartilage, la moelle osseuse, les vaisseaux et les nerfs. Nous allons décrire ces tissus afin de

mieux cerner le processus réparateur présenté ultérieurement.

1. Le tissu osseux

a) Constituants

La matrice osseuse minéralisée : Il s’agit de substance fondamentale

mucopolysaccharidique formée principalement d’osséine. Elle constitue la trame organique

de l’os et en représente les 30%. Les fibres de collagène se trouvent noyées dans cette

substance fondamentale. Orientées parallèlement entre elles, elles constituent l’os lamellaire

et en deviennent l’armature. Leur orientation est fonction des contraintes mécaniques qui

s’exercent sur le tissu osseux. La partie minérale représente les 70% restants. Elle confère à

l’os sa rigidité et ses fonctions mécaniques, à un rôle homéostatique (Barone R., 1999; Evans

H. E., 1993; Genevois J.-P., 2003).

Les ostéocytes dérivent des ostéoblastes, cellules conjonctives particulières enfermées

dans le tissu osseux qu’elles ont élaboré. Irrégulièrement fusiformes et de petites dimensions,

ils possèdent en outre de multiples prolongements cytoplasmiques très fins traversant la

substance fondamentale et les unissant entres eux. Ces cellules sont logées individuellement

dans des lacunes nommées ostéoplastes, communiquant entre elles et avec les espaces

15


médullaires (canaux de havers et aréoles du tissu spongieux), et ont un rôle majeur dans

l’homéostasie calcique (Evans H. E., 1993).

b) Structure

Les constituants du tissu osseux n’ont pas partout le même agencement, traduisant

l’étroite adaptation entre chaque partie et son rôle mécanique propre (Barone R., 1999; Evans

H. E., 1993; Genevois J.-P., 2003).

Le tissu osseux primaire, transitoire et dépourvu de fonction mécanique, est formé de

travées grêles en réseau. Les fibres de collagène n’ayant aucune orientation préférentielle, il

est dépourvu de lamelles. Il résulte de la calcification du tissu ostéoïde élaboré par les

ostéoblastes. Rapidement remplacé par de l’os secondaire, on distingue différentes formes :

Le tissu osseux réticulo-fibreux caractérise le début de l’ossification en milieu

conjonctif. Dans les mailles d’un réseau formé de fibres de collagène au sein de délicates

travées osseuses, l’activité ostéogène se poursuit.

Le tissu osseux périostal, édifié par la couche profonde du périoste (blastème ou

couche ostéogène), est formé de lamelles minces et très larges, toutes parallèles à la surface

osseuse. Pendant la formation des plus superficielles, un remaniement d’ossification

secondaire remplace les plus profondes par de l’os Haversien. Une couche d’os périostal

persiste néanmoins après la fin de la croissance, constituant les lamelles externes de l’os

compact diaphysaire des os longs.

L’os enchondral d’emblée orienté par les travées de cartilage calcifié entre lesquelles

il se forme. Reconnaissable dans les centres d’ossification et les zones de croissance en

longueur des os longs, il y caractérise la zone d’ossification du cartilage épiphysaire.

Le tissu osseux secondaire, caractéristique de l’os adulte, est constitué d’un

assemblage de lamelles osseuses dont la disposition varie selon la localisation considérée.

Majoritaire, il peut être compact ou spongieux. La moelle osseuse est beaucoup plus

importante dans le tissu spongieux que dans le tissu compact et les échanges sanguins

beaucoup plus actifs.

Dans l’os compact, les ostéones sont réguliers, cylindriques et parallèles entre eux.

Possédant la valeur mécanique la plus importante, il tire son nom des systèmes de Havers ou

ostéones. Autour du canal central constitué de moelle osseuse et de fins vaisseaux et nerfs, les

16


lamelles osseuses, traversées de canaux perforants (canaux de Volkmann), sont disposées

concentriquement. Les fibres de collagène y ont une disposition spiroïde de sens inverse aux

lamelles précédentes. Les cellules osseuses sont disposées principalement entre les lamelles,

de manière également concentrique. Dans la partie moyenne des os longs, les ostéones sont

disposés parallèlement au grand axe de l’os, et donc dans le sens même où s’exercent les

forces de pression et de traction.

L’os spongieux, ou trabéculaire, occupe principalement les extrémités des os longs et

présente un aspect aréolaire, poreux. Les lamelles osseuses s’unissent pour former des

trabécules ou travées osseuses orientées en fonction de la fonction mécanique de l’os,

matérialisant la direction des pressions et tractions s’exerçant habituellement sur cet os. Cette

orientation se poursuit d’ailleurs au delà des articulations dans les travées des parties

adjacentes des os voisins, répondant aux mêmes sollicitations mécaniques.

c) Architecture

Le tissu spongieux des os longs comme le radius ou l’ulna se rencontre à la hauteur

des épiphyses et métaphyses. Il est entouré d’une mince couche d’os compact. Dans la partie

moyenne de l’os, on trouve une grande cavité emplie de moelle, la cavité médullaire, dans le

grand axe de l’os et entourée d’un épais cylindre d’os compact réparti en trois couches

(Barone R., 1999; Evans H. E., 1993; Genevois J.-P., 2003) :

• La couche des lamelles externes constituée d’os périostal tel que décrit précédemment.

• La couche des lamelles internes aux lamelles concentriques irrégulières produites par

la cavité médullaire elle-même.

• La couche intermédiaire, ou couche des ostéones, aux ostéones longitudinaux et

parallèles. Entre eux se trouvent des débris de lamelles vestiges d’ostéones plus anciens

détruits par l’ossification secondaire, formant le système intermédiaire ou système des

lamelles interstitielles.

2. Le périoste

Le périoste est une membrane fibreuse qui recouvre l’os dans son intégralité, sauf au

niveau des cartilages articulaires et des insertions musculaires ou tendineuses (Barone R.,

1999; Evans H. E., 1993).

17


La couche fibreuse en surface est constituée de tissu conjonctif dense dont les fibres

sont entrecroisées avec une orientation générale longitudinale dans les os longs.

La couche ostéogène (anciennement blastème sous-périostal d’Ollier) profonde est

appliquée contre l’os et comporte une sorte de moelle superficielle capable de synthèse

osseuse.

De nombreuses fibres perforantes (anciennement fibres de Sharpey), analogues à

celles des attaches tendineuses et ligamenteuses viennent de la couche superficielle pour aller

plonger dans la substance osseuse après un trajet arciforme.

La couche ostéogène est active et discernable pendant la phase de croissance osseuse,

puis devient vestigiale. Elle est transitoirement ostéoclasique en certaines zones afin de

maintenir une conformation de l’os en adéquation avec sa fonction.

3. Le tissu cartilagineux

Le cartilage constitue une maquette à partir de laquelle se développe le tissu osseux en

se substituant progressivement à elle. Certaines zones de ce cartilage sont néanmoins

respectées par l’ossification, soit provisoirement, soit de façon définitive, formant ainsi les

cartilages de conjugaison et le cartilage articulaire. Le cartilage est dépourvu de

vascularisation et est nourri par imbibition. Le tissu cartilagineux comporte une substance

fondamentale abondante et souple constituée par un gel de protéoglycanes, des fibres de

collagène et des chondrocytes enfermés au sein de chondroplastes ou lacunes cartilagineuses.

En dehors des surfaces articulaires, les cartilages sont limités à leur face libre par une très fine

membrane conjonctive, le périchondre (Barone R., 1999; Evans H. E., 1993; Genevois J.-P.,

2003).

Les cartilages articulaires recouvrent les éminences articulaires et les cavités

articulaires. On trouve en outre des formations similaires dans certains sillons de glissement

tendineux. Très adhérents à l’os, leur surface superficielle est lisse et brillante et dépourvue de

périchondre. Leur épaisseur est d’autant plus grande que les pression exercées sont fortes : ils

sont en général plus épais au centre des cavités articulaires et à leur périphérie.

Les cartilages de conjugaison sont des zones minces à surface très irrégulière qui

persistent entre les centres d’ossification et permettent la croissance osseuse. Ils disparaissent

par ossification lorsque l’os a fini sa croissance.

18


4. La moelle osseuse

C’est un tissu conjonctif délicat, très riche en vaisseaux, constitué de cellules fixes et

de cellules mobiles au sein d’un réticulum. Elle baigne dans le tissu osseux au remaniement

duquel elle participe activement, et occupe sous diverses formes la cavité médullaire centrale,

les canaux des ostéones, les aréoles du tissu spongieux et la couche profonde du périoste

(Barone R., 1999; Evans H. E., 1993).

La moelle osseuse rouge se rencontre dans les os en voie de développement, les corps

vertébraux, les os de la base du crâne, le sternum, les côtes. Elle persiste en outre longtemps

dans le tissu spongieux des os longs. C’est un tissu conjonctif réticulé à la fonction sanguine

importante et qui fabrique les globules rouges. Selon la localisation et la période, elle est

principalement hématogène ou ostéogène.

La moelle osseuse jaune se trouve chez l’adulte dans la cavité des médullaire des os

longs et le tissu spongieux de nombreux os. Elle a perdu sa capacité à fabriquer les globules

rouges et est riche en cellules graisseuses.

La moelle osseuse grise en est une variante dépourvue de graisse : elle est molle,

gélatineuse, presque liquide et n’apparaît que chez les sujets très âgés ou très maigres.

5. Vaisseaux et nerfs

Une artère principale, dite artère nourricière pénètre par le foramen nourricier. Elle

parcourt le canal nourricier selon un trajet oblique pour atteindre la cavité médullaire et se

divise en deux ou plusieurs branches divergentes qui se ramifient finement, se distribuant à la

moelle et au tissu spongieux, les plus fins rameaux allant jusqu’aux canaux des ostéones de la

substance compacte. Elles s’anastomosent aux subdivisions des autres artères de l’os qui se

trouve ainsi baigné d’un réseau vasculaire continu.

Des artères plus petites, épiphysaires et en général multiples pénètrent en divers points

des extrémités de l’os, se ramifient dans la substance spongieuse, entrant dans la constitution

dudit réseau.

Des artères périostales, très petites et nombreuses abordent divers points du périoste

sous lequel elles forment un réseau. Leurs divisions entrent dans l’os par de minuscules trous

19


de 3ème ordre pour rejoindre le réseau profond d’une extrême richesse qui envoie ses

capillaires jusqu’aux canaux des ostéones.

Les veines ont généralement un trajet différent des artères, baignant l’os d’un réseau

intérieur plus riche encore que celui des artères, réseau drainé dans les os longs par une ou

deux petites veines satellites de l’artère nourricière et surtout par des veines plus grosses et

multiples qui sortent près des extrémités où elles drainent principalement le tissu spongieux.

Il n’existe pas de vaisseaux lymphatiques vrais, mais des gaines périvasculaires

peuvent en tenir lieu. Le périoste en revanche possède de véritables capillaires lymphatiques.

Les nerfs suivent en général les artères. S’ils sont peu nombreux dans le tissu compact,

ils sont plus abondant dans le tissu spongieux, et particulièrement riches en région sous-

périostale qui possède une sensibilité beaucoup plus grande que le reste de l’os (Barone R.,

1999; Evans H. E., 1993).

6. L’ossification

L’ossification est caractérisée par la transformation d’un tissu conjonctif en tissu

osseux, phénomène normal ou pathologique (réaction inflammatoire ossifiante) qui se

poursuit pendant presque toute la vie. Elle réalise un remaniement constant de l’os qui assure

ses échanges avec le sang et son perpétuel remodelage en fonction des nécessités mécaniques.

Elle met en jeu simultanément deux processus :

Le processus édificateur, ou ostéogenèse, transforme le tissu ostéogène en tissu

osseux. Les ostéoblastes se disposent en rangées qui président à l’édification des lamelles

osseuses.

Le processus destructeur se traduit par la destruction des lamelles osseuses,

l’agrandissement des cavités de l’os et la création de microcavités à travers les systèmes déjà

mis en place, comblées à nouveau par l’ostéogenèse. L’ostéoclasie a pour agent des cellules

dérivées des phagocytes du sang que sont les ostéoclastes. Ceux-ci s’appliquent contre les

lamelles osseuses et les attaquent et les creusent par leurs secrétions diastasiques de cavités

irrégulières, les lacunes d’érosion, qui finissent par confluer. L’ostéolyse est une véritable

dissolution des lamelles osseuses par voie humorale sous le contrôle des ostéocytes eux-

mêmes. Phénomène plus discret, il est de grande importance car il est général (Barone R.,

1999; Genevois J.-P., 2003).

20


B. Ostéologie de l’humérus distal

1. Etude chez le chien

Os unique du bras, l’humérus est un os long conformé en S et sensiblement hélicoïdal.

Il s’articule proximalement avec la scapula et distalement avec le radius et l’ulna.

L’articulation du coude peut être divisée en articulations huméro-radiale et huméro-ulnaire

auxquelles s’ajoute une articulation radio-ulnaire (cf. infra).

L’extrémité distale, qui seule nous intéresse ici, est composée du condyle huméral et

porte la trochlée et le capitulum surmontés d’une fosse coronoïdienne et d’une fosse radiale.

Ceux-ci sont peu distincts chez le chien. La fosse olécranienne, caudale, communique

largement avec la fosse coronoïde par un trou supra-trochléaire. Elle est encadrée de

l’épicondyle latéral dont la crête est peu marquée et de l’épicondyle médial qui comporte un

relief saillant (cf. figure 1).

2. Particularités chez le chat

La conformation de l’humérus du chat est sensiblement identique à l’exception du trou

supra-trochléaire qui est absent. Un trou supra-condylaire est par contre présent. La lèvre

latérale de la fosse olécranienne est tranchante et plus élevée que la lèvre médiale.

21


Figure 1 : Humérus gauche de chien, faces latérale et crâniale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Tubercule majeur ; 2 Tête ; 3 Col ; 4 Ligne tricipitale ; 5 Creux radial ; 6 Corps ;7 crête épicondylaire latérale ; 8 Fosse radiale ; 9 Foramen supratrochléaire ; 10 Condyle ; 11 Trochlée ; 12 Capitulum ; 13 Epicondyle latéral.

22


C. Ostéologie du radius

1. Etude chez le chien

Os dorsal de l’avant bras, le radius est un os long, comprimé dans le sens dorso-

palmaire et légèrement arqué. C’est l’os du membre antérieur qui supporte le plus de poids.

Plus court que l’ulna qui a un rôle primaire d’attache musculaire, il lui est parallèle. Il

s’articule proximalement avec l’humérus pour former l’articulation du coude, et distalement

avec les os carpiens pour former l’articulation majeure du carpe. Il s’articule également avec

l’ulna en partie proximale par sa face caudale et en partie distale par sa région latérale (cf.

figure 2 et 3) (Barone R., 1999; Dyce K. M., et al., 2002; Evans H. E., 1993).

Le corps du radius est long, élargi à son extrémité distale, nettement aplati dans le

sens dorso-palmaire (sa profondeur mesure deux à trois fois sa largeur), surtout à l’extrémité

proximale, de sorte qu’on lui définit deux surfaces et deux bords. La tubérosité du radius est

peu saillante ; il existe par contre un relief latéral d’insertion très marqué pour l’attache du

faisceau crânial du ligament collatéral du coude. Il est un peu incurvé, concave du coté

palmaire et aussi latéralement.

Sa face dorsale est régulièrement convexe transversalement et longitudinalement. A la

jonction tiers proximal-tiers moyen se trouve une ligne oblique d’insertion du muscle rond

pronateur, le muscle supinateur prenant attache plus proximalement. Sa moitié distale porte

les empreintes des tendons extenseurs, sous forme de sillons larges et très longs.

La face palmaire, légèrement concave dans sa longueur, est un peu rugueuse mais

dépourvue de surface d’union pour l’ulna, les deux os étant indépendants. Elle présente une

longue crête interosseuse très distincte, peu éloignée du bord latéral, support de la membrane

interosseuse.

Le bord médial est mince, presque tranchant dans sa moitié proximale.

23


Figure 2 : Membre antérieur gauche de chien, radius face caudale et ulna face crâniale (A). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Surface articulaire ; 2 Circonférence articulaire ; 3 Tête ; 4 Col ; 5 Tubérosité radiale ; 6 Foramen nourricier ;7 bord médial ; 8 Corps ; 9 Bord latéral ; 10 Radius ; 11 Incisure ulnaire ; 12 Surface articulaire carpienne ; 13 Processus styloïde ; 14 Olécrâne ; 15 Incisure trochléaire ; 16 Processus coronoïde ; 17 Incisure radiale ; 18 Tubérosité ulnaire ; 19 Bord interosseux ; 20 Ulna ; 21 Circonférence articulaire ; 22 Processus styloïde.

24


La tête radiale a des contours irrégulièrement ovales et s’étend transversalement à

l’extrémité proximale de l’os. Sa surface articulaire concave qui s’articule avec le capitulum

huméral supporte quasiment tout le poids transmis du bras à l’avant-bras. L’extrémité

proximale, pourvue d’un col bien distinct, répond à l’humérus par une surface articulaire à

peine plus étendue transversalement. Cette surface présente une petite excavation glénoïdale

de chaque coté d’un relief qui participe à la constitution de l’incisure trochléaire et aboutit à

un processus coronoïde saillant. L’articulation avec l’ulna se fait par cette facette convexe,

allongée et étroite, placée sous le revers caudal de la surface précédente : la circonférence

articulaire, douce bande osseuse caudale plus grande que la gorge radiale de l’ulna avec

laquelle elle s’articule si bien que seul un degré de rotation limité de l’avant-bras est possible.


Le radius est cylindroïde dans sa partie proximale, dont le col est tout à fait distinct. Sa

surface articulaire pour l’humérus est formée d’une simple cupule circulaire, relevée du coté

médial pour participer avec l’ulna à la formation d’un processus coronoïde mixte. Le

processus styloïde est particulièrement saillant (Barone R., 1999; Dyce K. M., et al., 2002).

25


Figure 3 : Radius et ulna gauche de chien articulés, vues crâniale (B) et caudale (C). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Surface articulaire ; 7 bord médial ; 9 Bord latéral ; 11 Incisure ulnaire ; 13 Processus styloïde ; 14 Olécrâne ; 15 Incisure trochléaire ; 16 Processus coronoïde ; 18 Tubérosité ulnaire ; 19 Bord interosseux ; 20 Ulna ; 22 Processus styloïde ; 23 Processus anconé ; 24 Face palmaire ; 25 Face dorsale ; 26 Espace interosseux ; 27 Coulisse du muscle extenseur commun des doigts ; 28 Coulisse du muscle extenseur radial du carpe ; 29 Coulisse du muscle abducteur long du pouce.

26


D. Ostéologie de l’ulna

1. Étude chez le chien

L’ulna est l’os palmaire de l’avant-bras, situé caudalement et latéralement au radius, et

dont l’extrémité se prolonge de façon caractéristique à la face caudale du coude pour y donner

attache aux muscles extenseurs de l’avant-bras. Il s’articule proximalement avec l’humérus

par l’incisure trochléaire et avec la circonférence articulaire du radius par l’incisure radiale, et

distalement avec le carpe. L’ulna est incurvée comme le radius (cf. figures 2 et 3) (Barone R.,

1999; Dyce K. M., et al., 2002; Evans H. E., 1993).

Le corps est aplati latéralement en région proximale, sa partie moyenne est nettement

trifaciée dans ses deux tiers proximaux et tend à devenir cylindroïde tout en se rétrécissant

vers l’extrémité distale.

Sa face dorsale est rugueuse mais non articulaire, le ligament interosseux s’attachant

sur une crête voisine du bord latéral. Le bord interosseux porte une encoche marquant le

passage physiologique des vaisseaux interosseux palmaires (cf. infra). Le foramen nourricier

le plus important est situé proximalement au ligament interosseux, près de la crête

interosseuse ; les autres se situent dans le tiers moyen le long des faisceaux vasculaires. Le

muscle carré pronateur s’insère sur la surface crâniale de l’ulna médialement et près de la

crête interosseuse. Les muscles long abducteur du pouce et long extenseur du pouce et de

l’index arrivent de la surface crâniale de l’ulna, de la crête interosseuse au bord latéral.

La face palmaire est concave, s’affinant vers l’extrémité distale. Le chef ulnaire du

muscle fléchisseur profond des doigts s’attache sur cette face latéralement au radius. Les

muscles biceps brachial et brachial s’insèrent principalement sur la tubérosité ulnaire située

sous l’incisure trochléaire en face dorsale.

L’extrémité proximale, large et forte, reste plus saillante que chez l’homme ;

L’olécrâne a une forme quadrilatère, avec une tubérosité large, creusée d’une forte rainure sur

sa longueur ; sa face médiale est très excavée et son processus anconé fort saillant. L’olécrâne

sert comme bras de levier pour les puissants muscles extenseurs du coude. Les muscles triceps

brachial, anconé et tenseur du fascia antébrachial s’attachent à sa face caudale, tandis que les

chefs ulnaires des muscles fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur profond des doigts

27


s’attachent médialement. L’incisure trochléaire s’articule avec la trochlée humérale de sorte

que le processus anconé situé à son extrémité proximale se trouve dans la fosse olécrânienne

de l’humérus lors de l’extension du coude. L’incisure trochléaire, dont la majeure partie lui

appartient, forme en particulier une longue excroissance qui s’applique au coté médial du

radius et tend à venir participer à la constitution du processus coronoïde. La projection

coronoïde médiale est plus développée que la latérale, les deux étant orientées proximalement,

et s’articulant respectivement avec le radius et l’humérus. La surface articulaire du coude se

trouve ainsi augmentée sans participer réellement au support de poids.

Distalement, le processus styloïde de l’ulna se projette plus loin que celui du radius.


L’ulna du chat est à peu près rectiligne ; sa partie moyenne est plus nettement trifaciée

que chez le chien et ses bords sont distincts jusqu’à l’extrémité distale. La face latérale est

particulièrement large et excavée et le bord interosseux saillant. L’olécrâne est conformé

comme celui du chien mais plus étroit en proportion et son processus anconé est moins

saillant ; il est par ailleurs légèrement incurvé vers l’avant. L’incisure trochléaire est fort

étendue ; elle appartient presque entièrement à l’ulna, qui participe à la formation du

processus coronoïde (Barone R., 1999; Dyce K. M., et al., 2002).

Chez le chien les deux os de l’avant-bras sont mobiles l’un sur l’autre et complètement

distincts, n’entrant en contact qu’à leurs extrémités, et ménagent dans le reste de leur étendue

un long espace interosseux obturé par une membrane fibreuse. Légèrement croisés l’un sur

l’autre, l’ulna se place médialement en partie proximale mais latéralement en partie distale.

Chez le chat, ces os sont bien plus entrecroisés et plus mobiles, avec un espace

interosseux plus large.

28


II. Arthrologie huméro-radio-ulnaire proximale

A. Articulation du coude

L’articulation du coude, ou articulation huméro-antébrachiale est une jointure

synoviale en forme de charnière imparfaite chez les carnivores qui unit l’extrémité proximale

des os de l’avant-bras à la surface articulaire distale de l’humérus. Elle peut être divisée en

articulation huméro-ulnaire et articulation huméro-radiale, cette dernière étant la plus étendue

et transmettant en majorité le poids supporté par le membre. L’articulation huméro-ulnaire

stabilise et réduit les mouvements à un plan sagittal, tandis que l’articulation radio-ulnaire

proximale autorise la rotation de l’avant-bras (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).

1. Surfaces articulaires

La surface humérale est convexe dans le sens crânio-caudal et plus étendue du coté

crânial, à savoir dans le sens de la flexion du coude. Elle est constituée médialement par une

trochlée large à la lèvre médiale plus large et saillante que son opposée ; latéralement, le

capitulum cylindroïde et peu marqué est situé légèrement en retrait de la lèvre trochléaire

adjacente. La trochlée humérale est en outre dotée de dépressions non directement articulaires

que sont la fosse coronoïdienne (quasi absente chez le chien puisque seule la tête radiale entre

dans cette dépression lors de la flexion et pas le processus coronoïde de l’ulna) avec

latéralement la fosse radiale, et caudalement la fosse olécrânienne, plus profonde et large (cf.

figure 1).

La surface antébrachiale répond exactement à cette dernière de sorte qu’il n’existe

aucune formation complémentaire. Elle est ainsi régulièrement et fortement concave crânio-

caudalement et remonte du côté caudal. A la gorge de la trochlée humérale correspond un

relief s’étendant de la saillie du processus anconé de l’olécrâne au processus coronoïde.

L’incisure trochléaire ainsi délimitée est interrompue par une fossette synoviale. Ce relief est

par ailleurs encadré de deux gorges parallèles et peu profondes répondant aux lèvres de la

trochlée humérale, la médiale étant la plus large. Il est à noter que chez le chat une fovéa

radiale répond au capitulum ; chez le chien, une gorge latérale est séparée par un léger relief

de la gorge intermédiaire qui s’oppose à la lèvre latérale de la trochlée humérale. La surface

articulaire antébrachiale est constituée par le radius et l’ulna : chez le chat le radius répond au

capitulum huméral par une cupule circulaire qui permet la rotation lors de la pro-supination, le

reste répond à toute la trochlée humérale et est porté par l’ulna. La fovéa radiale légèrement

29


relevée chez le chat participe néanmoins légèrement à l’incisure trochléaire. Chez le chien, les

mouvements de pro-supination sont beaucoup plus réduits. Le bord médial de la surface

articulaire radiale qui répond au capitulum se relève et participe à la constitution de l’incisure

trochléaire qui reste majoritairement ulnaire, le processus coronoïde étant entièrement ulnaire

(cf. figure 3).

2. Moyens d’union

a) Capsule articulaire

La capsule articulaire constitue un manchon irrégulier qui s’unit aux ligaments

collatéraux. Tendue sur les cotés, elle est plus lâche crânialement et caudalement. Elle

s’attache sur l’humérus au bord proximal de la fosse coronoïdienne et de la fosse radiale, puis

sous la base des épicondyles latéral et médial prés de la surface articulaire et au pourtour de la

fosse olécrânienne qu’elle recouvre donc de manière très lâche. Elle s’insère ensuite au

pourtour des surfaces articulaires antébrachiales et descend entre le radius et l’ulna pour

participer à leur articulation proximale et former le récessus distal. Elle est très amincie

caudalement mais sur sa face crâniale elle s’épaissit beaucoup d’un ligament collatéral à

l’autre. Cette partie couvre la fosse coronoïdienne et la fosse radiale, et s’arrête distalement au

ligament annulaire du radius ; elle présente en outre un renforcement oblique disto-

latéralement encore appelé ligament ou renforcement oblique du coude (cf. figures 4 et 6). La

face caudale amincie est distendue en récessus par la synovie en regard de la fosse

olécrânienne et sous les épicondyles.

30


Figure 4 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue crâniale, avec attaches musculaires en place (A) et capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament oblique ; 2 Muscle biceps brachial ; 3 Muscle brachial ; 4 Ligament collatéral latéral ; 5 Ligament annulaire.

31


b) Ligament collatéral latéral

Fort et aplati, il est généralement perceptible à la palpation. Prenant origine sur

l’humérus latéralement au capitulum vers la base de l’épicondyle, il se divise en deux

faisceaux. Le faisceau crânial se porte sur l’extrémité proximale du radius, des fibres se

détachant pour rejoindre la capsule articulaire, et s’unit au ligament annulaire du radius en

s’épaississant et s’élargissant chez le chien alors que chez le chat seules quelques fibres lui

sont déléguées, tout en se poursuivant jusqu’au col du radius. A sa face profonde, un étroit

bourrelet tend à s’insinuer dans l’interligne huméro-antébrachial en une sorte de ménisque

rudimentaire. Le faisceau caudal, lui, se porte directement vers l’ulna (cf. figures 4 et 5).

Figure 5 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue latérale :, capsule articulaire (A) et structure ligamentaires (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament annulaire ; 2 Ligament collatéral latéral ; 3 Membrane interosseuse ; 4 Ligament interosseux.

32


c) Ligament collatéral médial

Un peu plus faible mais plus long que le précédent, il est disposé de façon analogue. Il

prend origine à la base de l’épicondyle médial avec un rapport de contiguïté avec le muscle

rond pronateur, puis ses fibres divergent. Le faisceau crânial, le plus faible, se dirige vers le

radius en croisant le ligament annulaire pour se porter sur la tubérosité du radius chez le

chien, alors qu’il se porte sur le processus coronoïde de l’ulna et s’unit à l’attache du ligament

annulaire chez le chat. Le faisceau caudal plus long se porte dans l’espace interosseux pour se

terminer sur la face dorso-médiale de l’ulna non sans avoir délégué quelques fibres au radius

(cf. figure 6).

Figure 6 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue médiale, avec attaches musculaires en place (A) et capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament collatéral médial ; 2 Faisceaux caudal et crânial; 3 Ulna ; 4 Humérus ; 5 Muscle brachial ; 6 Muscle biceps ; 7 Ligament oblique ; 8 Tendons des muscles biceps brachial et brachial : 9 Radius ; 10 Ligament annulaire.

33


d) Moyens complémentaires d’union

De nombreux muscles contribuent à maintenir les pièces osseuses ensemble, certains

s’insérant au voisinage de l’articulation. Face crâniale, la capsule est doublée médialement par

les tendons des muscles biceps et brachial. La partie latérale est couverte par les extrémités

proximales des muscles extenseurs du carpe et des doigts. Face caudale, les muscles anconé et

triceps brachial s’attachent solidement sur l’olécrâne, alors que les muscles fléchisseurs du

carpe et des doigts consolident l’articulation par le biais de leurs attaches sur l’épicondyle

médial, le muscle ulnaire latéral ayant une action symétrique par son origine sur l’épicondyle

latéral (cf. figures 4 à 6).

3. Synoviale

La synoviale du coude est vaste bien qu’unique. Limitée strictement par les ligaments

collatéraux, elle forme des expansions crâniale et caudale. Crânialement, le récessus dorsal

emplit les fosses coronoïde et radiale, des bourrelets existent sous la terminaison des muscles

brachial et biceps. Caudalement, on observe le vaste récessus olécrânien sous la terminaison

des muscles extenseurs de l’avant-bras (muscles extenseur radial du carpe et extenseur

commun des doigts) et un récessus médial peu développé et couvert par les origines des

muscles fléchisseurs du carpe et des doigts (fléchisseur radial du carpe et chef huméral du

fléchisseur profond des doigts). Chez le chien, les récessus olécrânien et dorsal entrent même

en contact au niveau du foramen supratrochléaire -absent chez le chat- sans fusionner

toutefois, et un renforcement dorsal de la capsule est présent dorso-médialement alors qu’il

est peu distinct chez le chat (cf. figures 4 à 7). La synoviale du coude se prolonge en outre

entre le radius -qu’elle entoure complètement- l’ulna et le ligament annulaire, pour former le

récessus distal (cf. infra).

34


Figure 7 : Articulation du coude gauche chez le chien, vue caudale dégagée (A) et avec capsule articulaire (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament olécrânien.

4. Mouvements

L’articulation du coude est une charnière imparfaite chez les carnivores comme chez

l’homme, la spécialisation dans les mouvements de flexion et d’extension n’étant pas

exclusive et autorisant de relatifs mouvements de latéralité. Dans la flexion, l’avant-bras se

comporte comme une pièce unique en glissant sur la convexité des surfaces articulaires

humérales ; mais se faisant il se dévie légèrement et progressivement du plan sagittal de

l’humérus vers le coté latéral. Lors de l’extension les mouvements sont inverses et limités en

butée par l’olécrâne et la tension des ligaments collatéraux.

Les mouvements latéraux sont minimes du fait des forts ligaments collatéraux et de la

protrusion du processus anconé dans la fosse olécranienne de l’humérus. Les articulations

radio-ulnaire et carpiennes permettent suffisamment de rotation pour autoriser un certain

degré de supination.

35


B. Articulation radio-ulnaire proximale

L’articulation radio-ulnaire proximale communique librement avec la majeure partie

de l’articulation du coude et est à ce titre considérée comme partie intégrante de celle-ci. Chez

nos carnivores domestiques, si l’articulation huméro-ulnaire stabilise et réduit les

mouvements à un plan sagittal, le radius et l’ulna sont mobiles l’un sur l’autre par le biais de

l’articulation radio-ulnaire proximale : l’ulna constitue un rayon fixe autour duquel peut

pivoter le radius, autorisant ainsi des mouvements de pronation et de supination. Si la

pronation porte la face palmaire de la main en direction caudale avec le doigt I (pouce)

médial, la supination l’oriente crânialement avec le doigt I latéral. Ces mouvements, maxima

chez l’homme (180° environ d’amplitude), sont importants chez le chat (90° environ) mais

plus réduits chez le chien (45°). L’articulation radio-ulnaire proximale est ainsi de type

pivotant (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).

1. Surfaces articulaires

Chez le chat les surfaces sont cylindroïdes et le radius oppose à l’incisure radiale de

l’ulna un véritable pourtour articulaire. Chez le chien, l’incisure radiale est bien moins

étendue et profonde et la facette radiale lui faisant face est ovalaire et limitée au revers caudal

de la tête (cf. figures 2 et 3).

2. Moyens d’union

Le ligament annulaire est une fine bande qui entoure la tête radiale et se fixe aux

extrémités sur les bords de l’incisure radiale de l’ulna, complétant ainsi cette échancrure et

constituant avec elle un anneau elliptique chez le chien et circulaire chez le chat. La tête du

radius se trouve munie de cartilage sur son pourtour afin de tourner dans cet anneau et

permettre son glissement tant sur l’incisure radiale de l’ulna que sur le ligament annulaire. Du

coté médial, il s’attache isolément sur l’ulna, tandis que du coté latéral il passe en profondeur

du ligament collatéral auquel il adhère en s’épaississant. Son bord proximal donne attache à la

partie crâniale de la capsule articulaire du coude et aux faisceaux crâniaux des ligaments

collatéraux, son bord distal étant libre et épaissi (cf. figures 4, 5 et 6).

36


3. Synoviale

Il n’en existe pas de propre à cette articulation, mais comme précédemment décrit, la

synoviale du coude descend autour de la tête radiale, entre celle-ci et le ligament annulaire,

ainsi qu’entre elle et l’incisure radiale. Ce récessus distal déborde légèrement du ligament

annulaire (cf. figures 4, 5 et 6).

C. Membrane interosseuse

La membrane interosseuse de l’avant-bras est une lame fibreuse qui ferme l’espace

séparant les os de l’avant-bras, en s’attachant de la crête interosseuse du radius à celle de

l’ulna. Mince et résistante chez les carnivores, elle s’étend sur toute la longueur de l’avant-

bras entre les articulations proximale et distale. Elle est en outre percée d’orifices vasculaires

dont le majeur se situe dans le quart proximal et donne passage aux vaisseaux interosseux

dorsaux de l’avant-bras (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).

Un renforcement épais mais court s’isole de cette membrane et constitue un ligament

interosseux, large et fort chez le chien (environ 2 cm de long pour 0.5 cm de large et 2mm

d’épaisseur) mais moins distinct chez le chat, situé sur le bord latéral des deux os

proximalement à la mi-longueur et attaché à de fortes rugosités. Uni en région proximale à la

membrane interosseuse, il s’en sépare pour se terminer en un bord libre épais (cf. figure 5).

Il convient donc de retenir l’importance de la position physiologique des surfaces

articulaires radiale et ulnaire, ainsi que le rôle des différents ligaments, notamment le ligament

annulaire dans le cadre des fracture-luxations qui nous intéressent.

37


III. Myologie du coude et de l’avant-bras proximal

Les deux os de l’avant-bras reçoivent la terminaison de tous les muscles du bras et

donnent attache à quelques-uns des muscles antébrachiaux. Afin d’aborder au mieux la

pathologie qui nous occupe et la cerner, nous allons nous intéresser successivement à ces

différents groupes musculaires en détaillant principalement leur situation en regard de

l’articulation du coude et de l’avant-bras proximal. Comme nous l’avons évoqué

précédemment, ces derniers vont avoir un rôle stabilisateur essentiel pour l’articulation du

coude, complémentaire des moyens d’union ligamentaires décrits.

A. Muscles du bras

1. Fléchisseurs

Les muscles fléchisseurs correspondent aux muscles brachiaux crâniaux. Lors de leur

fonction, ils tendent à porter l’avant-bras en dehors (cf. figures 8 à 11, 13 et 23) (Barone R.,

2000; Evans H. E., 1993).

Le muscle biceps brachial est un muscle fusiforme fort longeant la face crâniale de

l’humérus sur toute sa hauteur. Son tendon distal est relativement court mais épais et au

niveau où il se sépare du corps charnu se dégage une forte lanière fibreuse qui s’étale sur la

partie antébrachiale proximale et s’unit au fascia antébrachial latéralement, à la surface du

muscle extenseur radial du carpe. Chez le chien, il se termine directement sur la tubérosité du

radius alors que chez le chat il y glisse et s’insère à son revers médial ; il délègue en outre un

faisceau qui contourne le bord médial du radius et se porte sur la base de l’olécrâne. Il

participe à la flexion du coude et à l’extension et la stabilisation de l’épaule pendant la station

debout. Son innervation dépend du nerf musculo-cutané.

Le muscle brachial est un muscle long et aplati qui contourne l’humérus en face

latérale. Il se dirige d’une insertion caudo-latérale à la face crâniale distalement, devant la

face crâniale de l’articulation du coude et latéralement au muscle biceps brachial. L’extrémité

distale s’insinue entre le biceps et l’humérus puis le coude et est pourvue d’un tendon terminal

plat et court. Celui-ci passe entre les deux branches du tendon du biceps, en grande partie

couvert par les faisceaux charnus et s’attachant du coté médial de la base de l’olécrâne (chez

le chat, cette attache reçoit en plus celles des muscles brachiocéphaliques et pectoral

38


descendant). Majoritairement recouvert par le muscle triceps, il est couvert médialement par

un fascia adhérent qui s’étend distalement au muscle extenseur radial du carpe. Le muscle

brachial est fléchisseur du coude et est actif durant la phase de lever du membre. Tout comme

le muscle précédent, il est innervé par le nerf musculo-cutané.

Figure 8 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vues latérale (A) et médiale (B) du membre gauche. D’après Dyce (Dyce K. M., et al., 2002). 1 Muscle extenseur radial du carpe ; 2 Muscle extenseur commun des doigts ; 3 Muscle extenseur latéral des doigts ; 4 Muscle ulnaire latéral ; 5 Muscle fléchisseur ulnaire du carpe ;6 Muscle extenseur oblique du carpe ; 7 Rétinacle des extenseurs ;8 Coussinet carpien ; 9 Muscle biceps brachial ; 10 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 11 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 12 Muscle rond pronateur ; 13 Radius ; 14 Muscle fléchisseur profond des doigts ; 15 Rétinacle des fléchisseurs.

39


2. Extenseurs

Les muscles extenseurs de l’avant-bras sont au nombre de trois, dont l’un prédomine,

et se situent sur la face caudale du bras au sein d’un espace triangulaire délimité par la

scapula, l’humérus et l’olécrâne en utilisant ce dernier comme bras de levier (cf. figures 15 et

19) (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).

Le muscle triceps brachial comporte quatre chefs (chefs long, latéral, médial et

accessoire) aux origines distinctes mais dont tous les éléments se terminent en commun sur la

tubérosité de l’olécrâne (chef long à la partie caudale par un fort tendon, les chefs latéral et

accessoire sur ce même tendon, plus les faces de l’olécrâne pour le chef médial) après avoir

glissé sur la partie crâniale de celui-ci grâce à une importante bourse subtendineuse. On

trouve également à ce niveau un dépôt graisseux abondant. Le chef long est supplémenté sous

le chef latéral par un lambeau de fascia fort distalement et qui s’insinue entre les chefs long et

latéral en direction proximale. Ces derniers sont particulièrement actifs durant la locomotion

tandis que le chef accessoire semble avoir un rôle plus postural. Devant son innervation au

nerf radial, c’est le muscle extenseur le plus important du bras.

Le muscle anconé se termine au dessus du processus anconé, sur le bord crânial et la

partie adjacente des faces de cette éminence située au revers latéral du sommet de l’olécrâne.

C’est un muscle court entièrement charnu situé à la face profonde du muscle triceps. Chez le

chat, on peut distinguer deux faisceaux : les muscles anconé latéral et anconé médial, ce

dernier s’étendant de l’épicondyle médial à l’olécrâne par-dessus le nerf ulnaire. Du fait de la

nature des fibres qui le composent, il semble jouer un rôle important dans la résistance à la

flexion lors de la station debout et la proprioception du coude. C’est ainsi un muscle extenseur

du coude, innervé par le nerf radial.

Le muscle tenseur du fascia antébrachial est un mince muscle étendu à la face

médiale du triceps. L’aponévrose terminale s’étale sur la partie proximale de la région

antébrachiale palmaire : à la face médiale du tendon du triceps, au revers médial du bord

caudal de l’ olécrâne et sur le feuillet superficiel du fascia antébrachial. Issu de l’anse axillaire

face latérale du muscle latissimus, il se termine en commun avec le muscle triceps brachial

par un tendon sur l’olécrâne, et indépendamment sur le fascia antébrachial. Innervé par le nerf

radial, il assure la tension du fascia et seconde le muscle triceps.

40


Figure 9 : Insertions musculaires sur le radius et l’ulna gauche chez le chien, vues médiale (A) et latérale (B). D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Muscle triceps brachial ; 2 Muscle tenseur du fascia antébrachial ; 3 Muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 4 Muscles biceps brachial et brachial ; 5 Muscle supinateur ; 6 Muscle carré pronateur ; 7 Muscle rond pronateur ; 8 Muscle fléchisseur profond des doigts ; 9 Muscle brachioradial : 10 Muscle anconé ; 11 Muscle abducteur long du doigt I ; 12 Muscles extenseurs long du doigt I et propre du doigt II.

41


B. Muscles antébrachiaux dorsaux

Les muscles antébrachiaux dorsaux ont, du fait de leur disposition, de leurs insertions

et de la conformation des rayons osseux, une fonction d’extenseurs de l’avant-bras et/ou du

carpe. Lorsqu’on les observe crânialement du côté médial au côté latéral, ils apparaissent dans

l’ordre suivant : muscle extenseur radial du carpe, muscle extenseur commun des doigts,

muscle extenseur du pouce et de l’index (plus profond), muscle extenseur latéral des doigts,

muscle ulnaire latéral et en partie distale le muscle extenseur oblique du carpe (cf. figures 8 à

11 et 13) (Barone R., 2000; Evans H. E., 1993).

Le muscle brachio-radial aussi appelé muscle long supinateur, est souvent réduit ou

manque occasionnellement chez le chien mais est constant chez le chat. C’est un muscle long

situé près de l’angle fléchisseur de l’articulation du coude, en position crâniale entre les

fascias antébrachiaux superficiel et profond et intimement collé au fascia latta. S’insérant sur

la terminaison proximale de la crête épicondylienne de l’humérus au voisinage immédiat du

muscle extenseur radial du carpe, il se dirige d’abord crânialement sous ce dernier puis tourne

médialement et s’étend distalement entre le muscle extenseur radial du carpe et le radius. Il se

termine sur le périoste du processus styloïde radial médialement entre le tiers et le quart distal

de cet os en une fine aponévrose. Innervé par le nerf radial, il réalise une rotation

dorsolatérale du radius et possède à ce titre un rôle auxiliaire dans la supination et la flexion

du coude.

Le muscle supinateur se situe latéralement à la face crâniale du coude directement sur

la surface articulaire et le radius, complètement couvert par un fascia délicat et recouvert par

le muscle extenseur radial du carpe et les extenseurs des doigts. Il s’insère par le biais d’un

tendon fort et court sur le ligament collatéral ulnaire du coude et l’épicondyle latéral, un os

sésamoïde étant souvent présent dans ce dernier. Il s’étend ensuite obliquement en direction

disto-médiale et recouvre le quart proximal du radius, se termine à la partie proximale de la

face dorsale et du bord médial du radius. Le muscle passe à ce niveau sous le muscle rond

pronateur. Innervé par le nerf radial, il permet la supination, la face carpienne palmaire

tournant face médiale.

42


Figure 10 : Muscles antébrachiaux profonds chez le chien, vue cranio-latérale du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993).

1 Muscle biceps ; 2 Muscle rond pronateur ; 3 Radius face dorsale ; 4 Muscle abducteur long du doigt I ; 5 Muscle extenseur radial du carpe ;6 Muscle brachial ;7 Olécrâne ;8 Ligament collatéral latéral ; 9 Muscle supinateur ; 10 Muscles extenseur long du doigt I et propre du doigt II.

43


Le muscle extenseur radial du carpe est un muscle long et fort situé à la face crâniale

du radius, médialement au muscle extenseur commun des doigts. C’est le premier muscle

palpable dorso-médialement après la surface libre du radius. Il s’insère sur la crête

épicondylienne de l’humérus, uni sur une courte distance avec le muscle extenseur commun

des doigts par un septum intermusculaire. Sa partie proximale repose sur la capsule articulaire

qui forme une poche à ce niveau .Le muscle s’amincit distalement et se divise au tiers distal

du radius en deux tendons plats destinés aux métacarpiens II et III. Des lambeaux fasciés issus

des muscles brachial et biceps brachial s’étendent sur la surface médiale proximale de

l’extenseur radial du carpe. Innervé par le rameau profond du nerf radial, il permet une flexion

du coude et l’extension de l’articulation carpienne.

Le muscle extenseur commun des doigts et le muscle extenseur latéral des doigts

sont situés côte à côte, les muscles extenseurs radial et ulnaire du carpe leur étant adjacents,

respectivement crânialement et caudo-latéralement.

Le muscle extenseur commun des doigts s’attache sur l’épicondyle latéral près de

l’attache du ligament collatéral latéral du coude et pour une faible part sur le fascia

antébrachial. Il est apparié proximalement au muscle extenseur radial du carpe par une

aponévrose profonde commune qui se sépare ensuite, une excroissance de la capsule

articulaire existant sous son origine. Le muscle se divise distalement en quatre parties

étroitement unies qui deviennent tendineuses vers le deuxième tiers de l’avant-bras et

continuent en un unique tendon apparent jusqu’à l’articulation du carpe et leur insertion sur

les phalanges distales II à V. Une gaine synoviale commence peu après les tendons et entoure

avec eux l’extenseur du pouce et de l’index jusqu’au carpe, et fusionne avec le périoste radial

et le ligament carpal dorsal. Innervé par le rameau profond du nerf radial, il est extenseur des

doigts principaux.

Le muscle extenseur latéral des doigts couvre le muscle abducteur du pouce. Il

s’insère sur la partie crâniale du ligament collatéral latéral du coude et l’épicondyle latéral de

l’humérus. Le plus faible des deux tendons terminaux qui le constituent est adjacent au

muscle extenseur commun des doigts, le plus fort au muscle extenseur ulnaire du carpe, les

deux restant proches durant leur trajet (voire unis dans une gaine synoviale) entre les

extrémités du radius et de l’ulna et sur le carpe et le métacarpe, et se terminant respectivement

sur les phalanges distales des doigts III, IV et V. Innervé par le nerf radial, il est extenseur des

doigts III à V.

44


Figure 11 : Muscles antébrachiaux chez le chien : vue crâniale avec le fascia antébrachial en place (A) et vue crânio-latérale des muscles superficiels (B) du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Muscle biceps ; 2 Muscle brachioradial ; 3 Muscle extenseur radial du carpe ; 4 Radius ; 5 Muscle abducteur long du doigt I ; 6 Muscle ulnaire latéral ; 7 Muscle extenseur latéral des doigts ; 8 Muscle extenseur commun des doigts ; 9 Muscles extenseurs long du doigt I et propre du doigt II.

45


Le muscle extenseur ulnaire du carpe ou muscle ulnaire latéral est situé sur la face

caudo-latérale de l’ulna, immédiatement sous le fascia. Il s’insère sur l’épicondyle latéral de

l’humérus sous le ligament collatéral latéral ulnaire du coude par un long et fort tendon. A mi-

longueur de l’avant-bras, la forte bande tendineuse latérale distale continue la bande médiale

plus faible en un tendon terminal fort qui passe latéralement au carpe pour se terminer sur

l’extrémité proximale du métacarpien V. Chez le chien âgé, une bourse synoviale (1-2 cm de

diamètre) est constamment rencontrée sous le tendon d’origine du muscle alors qu’une

seconde bourse entre le tendon et l’extrémité distale de l’ulna n’est présente

qu’occasionnellement. Innervé par le nerf radial, le muscle extenseur ulnaire du carpe est

comme son nom l’indique extenseur du carpe avec une légère rotation latérale, mais

également fléchisseur lorsque le mouvement est déjà lancé.

Le muscle extenseur du pouce et de l’index ou muscle extenseur des doigts I et II est

un petit muscle au corps charnu plat et au rayonnement convergent qui s’étend à la face

latérale de l’avant-bras ou il est couvert par le muscle extenseur ulnaire du carpe et les

muscles extenseurs latéral et commun des doigts. Après son insertion au tiers moyen de la

face latérale de l’ulna, près du muscle extenseur oblique du coude, il poursuit son trajet en

direction disto-médiale. Il croise sous les extenseurs et son délicat tendon apparaît

médialement aux tendons de l’extenseur commun en regard de l’articulation carpienne.

Innervé par le nerf radial, il est extenseur des doigts I et II et adducteur du pouce.

Le muscle extenseur oblique du carpe encore nommé long abducteur du pouce, prend

origine sur le bord latéral de la partie moyenne du radius ou sur la partie adjacente de la face

latérale de l’ulna et le ligament interosseux. Situé latéralement entre le radius et l’ulna, il se

porte ensuite en direction disto-médiale du bord ulnaire à la base du pouce par un tendon fin

mais fort qui chemine au dessus des tendons des extenseurs commun des doigts et radial du

carpe. Un os sésamoïde est présent, ainsi qu’une bourse synoviale lors du passage du muscle

extenseur radial du carpe. Innervé par le nerf radial, il est abducteur et extenseur du pouce, et

porte la main du côté médial.

46


C. Muscles antébrachiaux palmaires

Lorsqu’on les observe médialement en commençant crânialement, les muscles

palmaires apparaissent dans l’ordre suivant : muscle rond pronateur, muscle fléchisseur radial

du carpe, muscle fléchisseur profond des doigts, muscle fléchisseur radial du carpe, muscle

fléchisseur profond des doigts, muscle fléchisseur superficiel des doigts et chef ulnaire du

muscle fléchisseur ulnaire du carpe, le chef huméral étant profond (cf. figures 8 à 13) (Barone

R., 2000; Evans H. E., 1993).

Le muscle rond pronateur est un muscle de section ronde qui croise la face médiale

de l’articulation du coude. Il est situé sous la peau et le fascia sur le premier tiers du radius.

Issu de l’épicondyle médial et de la partie adjacente du ligament collatéral médial du coude

crânialement au muscle fléchisseur radial du carpe, le corps s’étend obliquement en direction

crânio-distale et il se termine par une forte bande tendineuse sur le bord médial et la partie

adjacente de la face dorsale du radius à la jonction tiers proximal - tiers moyen, le muscle

supinateur prenant attache plus proximalement. Innervé par le nerf médian, il est rotateur

interne (pronateur) de manière à amener la face dorsale de l’avant-bras en position médiale et

également fléchisseur du coude.

Le muscle fléchisseur radial du carpe est situé face médiale de l’avant-bras

directement sous la peau et le fascia antébrachial, où il couvre le muscle fléchisseur profond

des doigts. Il s’insère sur l’épicondyle médial caudalement au ligament collatéral entre les

muscles rond pronateur et fléchisseur profond des doigts, puis s’étend distalement entre le

rond pronateur et le fléchisseur superficiel des doigts. Son corps charnu fusiforme reçoit sur

toute sa longueur du fascia issu du radius, et il se termine en un tendon étroit via le rétinacle

des extenseurs sur la face palmaire du métacarpiens II. Innervé par le nerf médian, il participe

à la flexion du carpe.

Le muscle carré pronateur est un muscle plat formé de faisceaux transversaux disto-

médialement qui est attaché sur le bord médial et la face médiale de l’ulna et sur la face

palmaire du radius sur presque toute sa longueur. Il occupe l’espace situé médialement entre

le radius et l’ulna en couvrant la membrane interosseuse, une partie de la face médiale de

l’ulna et la face caudale du radius sur sa portion moyenne. Innervé par le nerf médian, il est

effectivement pronateur.

47


Figure 12 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vue palmaire du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993).

1 Olécrâne ; 2 Muscle ulnaire latéral ; 3 et 4 Chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 5 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 6 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 7 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 8 Section du fascia carpien.

48


Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe ou ulnaire du carpe comporte deux chefs

charnus et allongés :

Le chef huméral aplati s’insère à la base de l’épicondyle médial près du muscle

fléchisseur superficiel.

Le chef ulnaire, plus superficiel et très développé chez les carnivores s’attache sur le

bord caudal de l’ulna et la partie adjacente de la face médiale de l’olécrâne, son

origine étant recouverte par le tendon terminal du chef médial du muscle triceps

brachial. Vers la moitié de l’avant-bras, il devient tendineux et se poursuit latéralement

au chef huméral.

Ils s’unissent distalement pour se terminer par un tendon fort et simple sur l’os carpal

accessoire, en partie couvert par le muscle fléchisseur superficiel des doigts. Des bourses

synoviales accompagnent proximalement et distalement les tendons. Innervé par le nerf

ulnaire, ce muscle est fléchisseur du carpe.

Le muscle fléchisseur superficiel des doigts, fort chez le chien, se situe directement

sous la peau en région caudo-médiale de l’avant-bras. Il s’insère par un tendon fort et court

sur l’épicondyle médial, crânialement au chef huméral de l’ulnaire du carpe et légèrement

proximalement au fléchisseur profond des doigts. Il couvre le muscle fléchisseur profond des

doigts et le chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe, et s’étend loin distalement

pour ne devenir tendineux que peu avant le carpe. Son tendon terminal est fort, de section

ellipsoïdale, et croise superficiellement le rétinacle des fléchisseurs qui le sépare ainsi de son

homologue profond. Il se scinde ensuite en quatre branches, et en regard des os sésamoïdes

les tendons forment la manica flexoria ou anneau du perforé passage des tendons perforants et

maintenu dans la gaine digitale synoviale, puis se distribue aux doigts II à V sur le scutum

moyen des phalanges moyennes. Innervé par le nerf médian, il permet la flexion de la main.

49


Figure 13 : Muscles antébrachiaux chez le chien, vues médiale superficielle (A) et caudo-médiale profonde (B) du membre gauche. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Chef médial du muscle triceps ; 2 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 3 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 4 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts ; 5 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 6 Section du fascia carpien ; 7 Epicondyle médial de l’humérus ; 8 Muscle rond pronateur ; 9 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 10 Radius ; 11 Chef radial du muscle fléchisseur profond des doigts ; 12 Muscle abducteur long du doigt I ; 13 Os sésamoïde ; 14 Olécrâne ; 15 Muscle biceps brachial ; 16 Muscle carré pronateur ; 17 Chef ulnaire du muscle fléchisseur profond des doigts ; 18 Chef radial du muscle fléchisseur profond des doigts ; 19 Tendon du muscle fléchisseur radial du carpe ; 20 Os carpal accessoire.

50


Le corps du muscle fléchisseur profond des doigts repose sur les surfaces caudales du

radius et de l’ulna et se divise en chefs huméral, radial et ulnaire bien individualisés qui

fusionnent ensuite en un tendon fort. Le chef huméral s’insère sur l’épicondyle huméral

médial derrière le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe et sous celui du muscle

fléchisseur superficiel des doigts ; son corps se situe face caudo-médiale de l’avant-bras et

apparaît en partie coincé entre les chefs radial (plus médial et profond) et ulnaire (latéral). Le

chef radial prend origine sur les faces médiale et palmaire du radius et se place caudo-

médialement, côtoyant le chef huméral et les muscles carré pronateur, rond pronateur et

fléchisseur radial du carpe. Le chef ulnaire est plus gros que le précédent, formant un corps

plat situé face caudale de l’ulna. Il s’insère face caudo-médiale de l’ulna de l’olécrâne distal

au quart distal de l’ulna et ses fibres sont obliques caudalement. Il recouvre le chef huméral et

les muscles extenseur ulnaire du carpe et fléchisseur ulnaire du carpe, les muscles fléchisseur

et extenseur ulnaire du carpe lui étant superficiels. Le tendon commun du fléchisseur profond

est large et passe dans le canal carpien via le rétinacle des fléchisseurs ; il se divise pour se

destiner aux cinq doigts (d’abord un tendon fin pour le doigt I, puis il se scinde pour les doigts

II à V), ses éléments traversant la manica flexoria (formée par les tendons du muscle

fléchisseur superficiel qui les couvraient jusque-là) au niveau des sésamoïdes.

51


IV. Irrigation du coude et de l’avant-bras proximal

Du fait de l’aspect restrictif de la pathologie qui nous intéresse, nous étudierons plus

particulièrement les régions articulaire du coude et antébrachiales proximale et moyenne,

limitant de ce fait la description des artères et veines (surtout pour celles du bras) à celles

participant à la vascularisation de ces régions (cf. figures 14 à 18) (Barone R., 1996; Chatelain

E., 1997; Evans H. E., 1993).

A. Système artériel

1. Artères brachiales distales

a) Artère brachiale superficielle

Emise par l’artère brachiale en région humérale distale, un peu plus haut chez le chat

que chez le chien, elle est bien développée chez les carnivores. Elle se termine dans le pli du

coude par bifurcation à la surface du muscle biceps brachial, mais émet un rameau ascendant

qui s’anastomose avec l’artère transverse du coude (ou artère radiale proximale) et rejoint

l’artère collatérale radiale en région brachiale distale. Des deux rameaux terminaux tous deux

descendants, l’un est médial et se divise rapidement en très grêles artères radiales

superficielles parfois séparées dès leur origine qui accompagnent le nerf cutané antébrachial

médial et se perdent sous la peau en face médiodorsale. L’autre est l’artère antébrachiale

superficielle crâniale qui se porte à la surface du muscle extenseur radial du carpe, son rameau

latéral, le plus fort, se continuant face dorsale entre la veine céphalique et la branche latérale

du rameau superficiel du nerf radial pour alimenter le réseau dorsal du carpe. Son rameau

médial, réduit à absent chez le chat, longe le muscle brachioradial jusqu’au carpe.

b) Artère collatérale ulnaire

Elle prend origine au bord caudal de l’artère brachiale vers le quart distal de

l’humérus, excepté chez le chat où elle provient le plus souvent de l’artère brachiale

superficielle. Elle nous intéresse particulièrement en ce sens qu’elle donne derrière le coude

des rameaux pour la partie proximale des muscles fléchisseurs du carpe et des doigts, mais

surtout pour l’articulation. Elle anastomose là ses divisions à celles de l’artère interosseuse

52


crâniale, formant le réseau articulaire du coude, réseau complété par des branches de l’artère

transverse du coude.

Figure 14 : Schéma du système artériel antébrachial droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993).

53


c) Artère transverse du coude ou radiale proximale

Elle se détache à angle aigu face latérale de l’artère brachiale juste au dessus de

l’interligne articulaire du coude. Elle descend transversalement entre la face crâniale de

l’articulation et la partie distale des muscles brachial et biceps brachial, et atteint le muscle

extenseur radial du carpe en se terminant par deux faisceaux très inégaux. Le plus faible,

ascendant, suit le muscle brachial et s’anastomose à l’artère brachiale superficielle ainsi qu’à

l’artère collatérale radiale, constituant à ce titre une artère récurrente radiale. Le rameau

descendant paraît continuer le tronc d’origine, il rejoint sous le muscle extenseur radial du

carpe le rameau profond du nerf radial et descend avec lui jusqu’au carpe.

2. Artères de l’avant bras proximal

Trois voies artérielles irriguent l’avant-bras et sont organisées suivant les trajets

respectifs des nerfs radial, médian et ulnaire. À la différence de l’homme, les vaisseaux

satellites des nerfs radial et ulnaire sont grêles chez nos mammifères domestiques et formés

de segments alimentés des rameaux provenant de l’artère brachiale ou de l’artère médiane.

a) Système radial proximal

Le nerf radial est représenté dans l’avant-bras par un rameau superficiel et un profond.

Le long du rameau superficiel les artères sont faibles ; se succèdent ainsi du coude à la main

le rameau descendant superficiel de l’artère transverse du coude puis l’artère antébrachiale

superficielle crâniale -elle-même divisée en deux branches parallèles comme le rameau

superficiel du nerf radial- à laquelle il s’unit. Suivant le trajet du rameau profond, on observe

le rameau profond de l’artère transverse du coude et une ou plusieurs divisions du rameau

carpien dorsal d’une collatérale de l’artère médiane dite artère radiale.

Ces deux systèmes ont néanmoins des connections communes permettant de les

considérer comme un tout. Les anastomoses proximales, notamment de l’artère collatérale

radiale qui vient de la face latérale du bras, sont caractéristiques : le rameau ascendant de

l’artère transverse du coude qui équivaut à une artère récurrente radiale et la transverse du

coude. Elle-même constitue le véritable tronc d’origine de l’ensemble et peut donc à ce titre

être nommée artère radiale proximale.

54


Figure 15 : Système artériel antébrachial droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Nerf musculo-cutané ; 2 Muscle biceps brachial ; 3 Muscle extenseur radial du carpe ; 4 Chef radial du muscle fléchisseur profond des doigts ; 5 Muscle carré pronateur ; 6 Ulna ; 7 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts ; 8 Radius ; 9 Tendon du muscle fléchisseur radial du carpe ; 10 Chef médial du muscle triceps brachial ; 11 Muscle tenseur du fascia antébrachial ; 12 Nerf ulnaire ; 13 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 14 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 15 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 16 Nerf ulnaire ; 17 Chef huméral de muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 18 Rétinacle des fléchisseurs.

55


b) Artère ulnaire

Chez les carnivores, l’artère ulnaire est une collatérale de l’artère médiane, naissant de

l’interosseuse commune chez le chien ou par l’intermédiaire de l’interosseuse palmaire chez

le chat. Elle se porte en région disto-palmaire en passant entre les chefs ulnaire et huméral du

fléchisseur profond.

L’artère récurrente ulnaire, à l’origine inconstante selon les espèces, naît de l’artère

ulnaire près de l’artère médiane chez les carnivores, ou d’une artère courte prenant origine sur

l’artère médiane près du coude juste avant l’interosseuse commune et appartenant au système

des artères profondes.

c) Artères brachiale et médiane

L’artère médiane constitue le prolongement antébrachial de l’artère brachiale et en est

le vaisseau majeur. La séparation entre ces deux vaisseaux se situe à l’émission de l’artère

radiale proximale (ou transverse du coude) faisant face à l’interligne articulaire du coude.

L’artère médiane est satellite du nerf médian ; d’abord placée entre le tendon terminal du

muscle biceps brachial et le ligament collatéral médial du coude contre lequel elle est

généralement palpable (car n’étant séparée de la peau que par le muscle pectoral transverse et

le fascia antébrachial), elle s’engage ensuite entre le muscle rond pronateur et le col du radius.

Après avoir contourné cet os, elle s’insinue sous le muscle fléchisseur radial du carpe et le suit

jusqu’à l’extrémité distale de l’avant-bras où elle s’engage dans le canal carpien. Durant son

trajet, l’artère médiane émet de grêles rameaux articulaires et musculaires, ainsi que les

artères interosseuse commune (ou dorsale et palmaire chez le chat), antébrachiale profonde et

radiale distale (ou artère radiale). Son calibre est constant chez le chien alors qu’il diminue

fortement chez le chat à l’émission de l’artère radiale distale.

d) Artère interosseuse commune

Fort vaisseau émit par l’artère médiane sur son coté latéro-palmaire dans le quart

proximal de l’avant-bras, contre le muscle rond pronateur chez le chien, il croise la face

palmaire du radius pour rejoindre l’espace interosseux proximal. Elle se termine à son niveau

en artères interosseuses palmaire et dorsale qui descendent chacune sur une face de la

membrane interosseuse. Elle fait fréquemment défaut chez le chat, auquel cas les deux

branches naissent directement sur l’artère médiane, la dorsale avant la palmaire. Après avoir

traversé l’espace interosseux proximal, l’artère interosseuse dorsale émet l’artère récurrente

56


interosseuse qui remonte contre l’extrémité proximale du radius pour rejoindre le réseau

articulaire du coude. L’artère interosseuse palmaire, plus forte, descend entre la membrane

interosseuse et le muscle carré pronateur, donnant au passage les artères nourricières du radius

et de l’ulna.

L’artère interosseuse commune chez le chien ou l’artère interosseuse palmaire chez le

chat donnent en outre origine à l’artère ulnaire (qui chez le chat peut provenir directement de

l’artère médiane).

e) Artère antébrachiale profonde

Elle est représentée par deux ou trois rameaux pouvant naître d’un bref tronc commun

émis par l’artère médiane à son bord caudal un peu en dessous du coude contre le muscle rond

pronateur. Une ou plusieurs divisions ascendantes peuvent rejoindre le réseau articulaire du

coude. Emise avant l’interosseuse commune (chez le chien) ou les interosseuses (chez le

chat), elle se comporte plus comme une artère collatérale ulnaire distale, déléguant un rameau

anastomotique à l’artère collatérale ulnaire et un autre à l’artère récurrente ulnaire.

f) Artère radiale distale (ou artère radiale)

C’est un fort rameau naissant de l’artère médiane à son tiers proximal chez le chien.

Chez le chat, son calibre est plus important et elle semble prolonger l’artère médiane qui

devient grêle suite à son émission en région distale.

57


Figure 16 : Système artériel antébrachial droit chez le chien, vue caudo-latérale après ablation du corps ulnaire. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Muscle fléchisseur radial du carpe ; 2 Muscle carré pronateur ; 3 Muscle fléchisseur superficiel des doigts; 4 Muscle extenseur radial du carpe ;5 Muscle extenseur commun des doigts ; 6 Muscle extenseur ulnaire du carpe ; 7 Muscle extenseur latéral des doigts ; 8 Membrane interosseuse ; 9 Muscle abducteur long du doigt I.

58


B. Système veineux

1. Veines superficielles

a) Veine céphalique

La veine céphalique prend naissance du coté médial de la région métacarpienne

palmaire, passe au bord médio-palmaire sur le réticulum des extenseurs, puis croise

obliquement le bord médial du radius pour passer dorsalement. Sous la peau elle se porte

ensuite au coté médial du muscle extenseur radial du carpe jusqu’à la partie latérale du pli du

coude, étant encadrée durant ce trajet par les deux branches de l’artère antébrachiale

superficielle crâniale et celles du rameau superficiel du nerf radial. Elle y délègue une

anastomose oblique, la veine médiane du coude, descendante, qui rejoint la veine brachiale

superficielle en formant avec celle-ci une anse dans le pli du coude.

b) Veine céphalique accessoire

Drainant les réseaux digité et carpal dorsal, elle traverse le fascia antébrachial pour

devenir sous-cutanée. Son embouchure dans la veine céphalique s’effectue vers le quart distal

de l’avant-bras chez les carnivores après avoir échangé une anastomose avec la veine radiale

distale chez le chat.

c) Veine médiane du coude

Anastomose oblique, la veine médiane du coude, descendante, rejoint la veine

brachiale superficielle en formant avec celle-ci une anse embrassant la partie distale du

muscle brachial dans le pli du coude.

d) Veine brachiale superficielle

Aboutissant à la partie distale de la veine brachiale, elle croise du coté médial la partie

distale du muscle biceps brachial en traversant le fascia brachial. Elle s’anastomose à plein

canal à la veine médiane du coude dans le pli du coude et reçoit à ce niveau les veines radiales

superficielles, satellites des artères correspondantes sous la peau de l’avant-bras. Chez le chat,

elle reçoit en outre la veine bicipitale.

59


Figure 17 : Système veineux antébrachial gauche chez le chien, vues médiale et crâniale. D’après Barone (Barone R., 1996).

2. Veines profondes

Elles sont satellites pour la plupart des artères quelles miment dans leurs trajets et

rapports. Leur volume est relativement réduit, le flux sanguin étant en majorité superficiel.

Elles s‘organisent autour d’un axe formé par la veine médiane, les systèmes radial et ulnaire

étant quant à eux fractionnés (cf. figure 18).

a) Veine médiane

Double sur tout ou partie de son trajet chez le chien et sur sa totalité chez le chat. Elle

provient de l’arcade palmaire superficielle ; toutefois chez le chat, sa racine principale est

formée par la veine radiale distale. Elle suit l’artère et le nerf du même nom, passant sous le

muscle rond pronateur, et se continue par la ou les veines brachiales après l’embouchure de la

veine radiale proximale (ou transverse du coude). Elle a reçu au cours de son trajet les veines:

radiale distale, profondes de l’avant-bras, interosseuse commune et ulnaire.

60


Figure 18 : Schéma du système veineux antébrachial gauche chez le chien, vue médiale. D’après Barone (Barone R., 1996).

b) Veine radiale distale

Sa racine palmaire est émise par la veine céphalique derrière le carpe, mais n’existe

pas chez le chat. La racine dorsale, satellite du rameau dorsal carpien de l’artère, est donc

complétée chez le chat par une anastomose issue de la veine interosseuse palmaire. La veine

radiale distale formée par ces deux racines suit son artère homonyme et rejoint la veine

médiane, à la partie distale de l’avant-bras chez le chat et au tiers proximal du radius chez le

chien. Elle est en outre en grande partie double et particulièrement forte chez le chat

c) Veines profondes de l’avant-bras

Bien développées chez le chien et le chat, elles accompagnent les artères du même

nom.

d) Veines interosseuses

Mimant la conformation des artères du même nom, la veine interosseuse commune

relativement forte chez le chien manque chez le chat chez qui les veines interosseuses dorsale

61


et palmaire qui la constituent chez le chien s’abouchent séparément sur la veine médiane. Ses

racines concourent au drainage des faces dorsale et palmaro-latérale du carpe. L’interosseuse

dorsale commence au réseau dorsal du carpe et reçoit avant de traverser l’espace interosseux

proximal une veine récurrente interosseuse qui descend latéralement à l’olécrâne. La veine

interosseuse palmaire se forme à partir de deux racines, une interosseuse ou dorsale faible

provenant du réseau dorsal du carpe et une palmaire qui draine l’extrémité latérale des arcades

palmaires et délègue au niveau du carpe la racine principale de la veine ulnaire. Parfois

double, elle accompagne l’artère homonyme dans l’espace interosseux, sous le muscle carré

pronateur. Chez le chat, la veine interosseuse palmaire reçoit près de sa terminaison la veine

ulnaire souvent double alors que chez le chien ce sera la veine interosseuse commune.

e) Veine ulnaire

Bien développée, elle prend naissance par deux racines palmaires (commençant sur la

racine palmaire de la veine interosseuse palmaire) et dorsale latérales issues du carpe.

Accompagnant l’artère ulnaire, elle se renforce à la partie proximale de l’avant bras par

l’apport de la veine récurrente ulnaire, elle-même anastomosée dans la région olécrânienne à

la collatérale ulnaire, et aboutit à la veine interosseuse commune chez le chien et à la partie

terminale de la veine interosseuse palmaire chez le chat.

f) Veine radiale proximale

La veine brachiale, veine axiale du bras¸ n’a pas l’importance de l’artère

correspondante qu’elle suit à son bord dorso-médial. Elle fait suite à la veine médiane au

niveau de l’embouchure de la veine radiale proximale (ou transverse du coude). Cette dernière

est disposée comme son artère homonyme et ses racines sont largement anastomosées à toutes

les veines voisines du coude : veines collatérale radiale, collatérale ulnaire et interosseuses.

g) Veine collatérale ulnaire

Naissant chez nos carnivores de racines anastomosées aux divisions de la veine

ulnaire, elle s’anastomose également derrière le coude à la récurrente ulnaire et reçoit d’autre

part les affluents venant de la partie distale du muscle triceps brachial. Très grêle dans son

trajet antébrachial, elle se renforce d’affluents musculaires près du coude avant de se terminer

vers le quart distal de l’humérus au bord caudal de la veine brachiale.

62


C. Système lymphatique.

Les vaisseaux lymphatiques suivent globalement l’architecture artéro-veineuse et ne

sont pas visibles sans marquage spécifique en région antébrachiale. Le lymphocentre drainant

les régions du coude et de l’avant-bras est le lymphocentre axillaire, le lymphocentre cervical

ne drainant que la région de l’épaule (Barone R., 1996; Chatelain E., 1997).

Le lymphocentre axillaire est généralement réduit chez le chien à un seul nœud

lymphatique axillaire propre et à un noeud lymphatique axillaire accessoire souvent absent.

Chez le chat, le lymphocentre axillaire est beaucoup mieux développé, avec noeud

lymphatique axillaire propre, noeud lymphatique de la première côte, et noeuds lymphatiques

axillaires accessoires.

63


V. Innervation du coude et de l’avant-bras

La connaissance de la topographie nerveuse est nécessaire afin d’éviter toute lésion

iatrogène lors de l’abord chirurgical. La maîtrise des territoires cutanés sensitifs permet en

outre d’objectiver les lésions existant tant en pré-opératoire qu’en post-opératoire.

A. Nerf radial

Le nerf radial est le plus volumineux des nerfs du membre thoracique. Essentiellement

destiné aux muscles extenseurs et supinateurs par son rameau profond, il comporte également

un contingent important de fibres sensitives par son rameau superficiel. Issu des nerfs spinaux

C7, C8 et Th1, il se porte caudalement parallèlement à l’artère brachiale dont il est séparé par

le nerf ulnaire. A mi-hauteur du bras il passe latéralement à l’artère profonde du bras et

l’accompagne sous le chef long du muscle triceps brachial, en croisant le fût huméral en sa

face latérale au tiers distal de cet os. Il longe alors le bord caudal du muscle brachial dans le

sillon brachial et se termine au dessus de l’origine du muscle extenseur radial du carpe en ses

deux rameaux terminaux superficiel et profond. Il émet également une distribution collatérale

qu’est le rameau musculaire, naissant derrière l’humérus et destiné aux muscles triceps

brachial, tenseur du fascia antébrachial et anconé (Chatelain E., 1992).

Le rameau profond prolonge le nerf radial en passant entre les muscles brachial et

extenseur radial du carpe pour se continuer sous les extenseurs de doigts. Il est accompagné

dans son trajet par les artère et veine radiales proximales (ou artère et veine transverses du

coude), fournit des rameaux pour l’articulation du coude et se termine dans les muscles

extenseurs et supinateurs : muscles brachio-radial (parfois réduit ou absent), extenseur radial

du carpe, extenseur commun des doigts, extenseur latéral des doigts, extenseur ulnaire du

carpe (muscle ulnaire latéral), supinateur, extenseurs des doigts I et II (extenseur long du

pouce et de l’index) et abducteur du pouce (cf. figures 19 et 20).

64


Figure 19 : Innervation du coude droit chez le chien, vue latérale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Chef latéral du muscle triceps brachial ; 2 Chef long du muscle triceps ; 3 Artère collatérale radiale ; 4 Chef médial du muscle triceps ; 5 Muscle brachioradial ; 6 Muscle anconé ; 7 Artère collatérale ulnaire ; 8 Artère interosseuse crâniale ; 9 Chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 10 Muscle extenseur ulnaire du carpe ; 11 Chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 12 Muscle extenseur latéral des doigts ; 13 Muscle fléchisseur profond des doigts : 14 Rameau de l’artère interosseuse palmaire ; 15 Muscle deltoïde ; 16 Chef accessoire du muscle triceps ; 17 Muscle brachiocéphalique ; 18 Muscle brachial ; 19 Artère superficielle du bras ; 20 Muscle supinateur ; 21 Muscle abducteur long du doigt I ; 22 Muscle extenseur radial du carpe ; 23 Muscle extenseur commun des doigts ; 24 Muscle extenseur long du doigt I et propre du doigt II.

65


Figure 20 : Innervation du coude droit chez le chien, vue latérale muscles ôtés. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Ligament collatéral latéral ; 2 Artère interosseuse crâniale ; 3 Artère transverse du coude.

Le rameau superficiel se divise rapidement en deux ou trois branches qui deviennent

superficielles après le bord ventral du chef latéral du triceps brachial. Elles se distribuent à la

peau de la face latérale du bras et de l’avant-bras (cf. figure 21).

Le nerf cutané latéral du bras (destiné à la face latérale du bras) innerve ainsi la face

latérale du bras.

Le nerf cutané latéral de l’avant-bras très développé se distribue au tégument dorso-

latéral de l’avant-bras en s’épuisant en des rameaux médial (fournissant les nerf digital

dorsal commun I et digital dorsal propre II abaxial) et latéral (donnant les nerfs

digitaux dorsaux communs II, III et IV puis les nerfs digitaux dorsaux propres axiaux

et abaxiaux correspondants).

66


Figure 21 : Territoires cutanés des nerfs du membre antérieur chez le chien. D’après Chatelain.(Chatelain E., 1992)

Une lésion de ce seul nerf entraîne de graves difficultés locomotrices avec un membre

porté en permanence en semi-flexion (à la différence des lésions intéressant les autres nerfs

qui n’entraînent qu’une gêne variable selon l’allure).

67


B. Nerf musculo-cutané

C’est un nerf mixte qui assure la flexion du coude et la sensibilité cutanée de la face

médiale de l’avant-bras. Issu chez les carnivores de C7 et C8, il présente un important

contingent de fibres qui accompagne le nerf médian dans une grande partie de son trajet

brachial. L’anastomose avec le nerf médian se fait sous l’artère axillaire et porte le nom

d’anse axillaire. Ce contingent de fibres ne prend son indépendance que vers le milieu du bras

ou à l’extrémité distale de celui-ci. Sous l’anse axillaire, à l’extrémité proximale de

l’humérus, le nerf musculo-cutané envoie le rameau musculaire proximal qui accompagne

l’artère circonflexe crâniale de l’humérus, passe entre les chefs du muscle coraco-brachial et

plonge dans le muscle biceps brachial en étant moteur pour ces deux muscles. Il se divise

alors sous le muscle biceps brachial, à la face crâniale de l’articulation du coude, où il se

termine en un rameau musculaire distal, qui se distribue au muscle brachial (cf. figures 20,

22 et 23), et un nerf cutané médial de l’avant-bras. Ce dernier passe entre le muscle brachial

et le muscle biceps brachial, puis chemine sur la face médiale de l’avant-bras, se distribuant à

son tégument, le territoire concerné s’étendant jusqu’en regard du carpe (cf. figure 21).

(Chatelain E., 1992)

68


Figure 22 : Innervation du coude droit chez le chien, vue médiale. D’après Evans (Evans H. E., 1993). 1 Artère brachiale ; 2 Muscle biceps brachial ; 3 Artère brachiale superficielle ; 4 Muscle brachial ; 5 Tendon du muscle biceps brachial ; 6 Muscle extenseur radial du carpe ; 7 Artère interosseuse commune ; 8 Muscle rond pronateur ; 9 Chef radial du muscle fléchisseur profond des doigts ; 10 Artère antébrachiale profonde ; 11 Artère radiale ; 12 Tendon du muscle fléchisseur radial du carpe ; 13 Artère médiane : 14 Chefs médial et long du muscle triceps ; 15 Muscle tenseur du fascia antébrachial ; 16 Artère collatérale ulnaire ; 17 Origine du muscle rond pronateur ; 18 Origine du muscle fléchisseur radial du carpe ; 19 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts ; 20 Muscle fléchisseur superficiel des doigts ; 21 Artère récurrente ulnaire ; 22 Muscle carré pronateur ; 23 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts ; 24 Chef huméral du muscle fléchisseur ulnaire du carpe ; 25 Chef huméral du muscle fléchisseur profond des doigts.

69


C. Nerf médian

En association avec le nerf ulnaire, le nerf médian est responsable de la flexion de

l’avant-bras, des doigts et de la pronation de l’avant-bras. Il assure d’autre part la majeure

partie de la sensibilité cutanée de la face palmaire de la main. Il est issu de deux racines :

l’une latérale entre C7 et C8 confondue avec celle du nerf musculo-cutané, et l’autre médiale

issue de C8 et Th1 accompagnée par le nerf ulnaire puis croisant médialement l’artère

axillaire au-delà de laquelle elle est rejointe par le contingent de fibres de la racine latérale au

niveau de l’anse axillaire. Les nerfs médian et ulnaire cheminent parallèlement, séparés par

une mince cloison aponévrotique, puis se séparent en région du coude : le médian se place en

avant de l’épicondyle médial et l’ulnaire en arrière. Le nerf médian est typiquement satellite

de l’artère brachiale en son bord crânial, puis de l’artère médiane en sa face palmaire après

avoir décrit une double inflexion à la face du coude. Outre un grêle nerf interosseux de

l’avant-bras, le nerf médian délègue des rameaux musculaires naissant en faisceau à

l’extrémité proximale de l’avant-bras et destinés aux muscles antébrachiaux caudaux :

muscles rond pronateur, carré pronateur, fléchisseur radial du carpe, fléchisseur profond des

doigts, fléchisseur superficiel des doigts (cf. figures 22 et 23). Il s’engage alors à la face

profonde du muscle fléchisseur radial du carpe et se termine quart distal de l’avant-bras en

rameaux qui entrent dans la constitution des nerfs palmaires (rameau cutané pour le tégument

sus-carpien et carpien, rameaux médial et latéral pour le territoire des doigts I à III avec le

nerf ulnaire) (cf. figure 24) (Chatelain E., 1992).

70


Figure 23 : Innervation du coude droit chez le chien, vue médiale muscles ôtés. D’après Evans.(Evans H. E., 1993) 1 Artère brachiale ; 2 Artère brachiale superficielle ; 3 Artère transverse du coude ; 4 Artère médiane ; 5 Artère interosseuse commune ; 6 Artère collatérale ulnaire ; 7 Capsule articulaire ; 8 Artère récurrente ulnaire ; 9 Artère ulnaire ; 10 Artère interosseuse caudale.

D. Nerf ulnaire

C’est un nerf mixte étroitement associé dans sa distribution et ses rôles à ceux du nerf

médian. Il naît avec la racine médiale du nerf médian C8 et Th1 avec une participation

possible deTh2 chez le chien. D’abord accolé au nerf médian, il en est ensuite séparé par

l’artère brachiale dont il suit le bord caudal. Après avoir croisé l’artère profonde du bras il

quitte l’artère brachiale et s’insinue sous le muscle tenseur du fascia antébrachial. Il passe sur

l’épicondyle médial et y rejoint l’artère et la veine ulnaires. Il envoie le nerf cutané caudal de

l’avant-bras en regard du bord crânial du muscle tenseur du fascia antébrachial qui traverse le

muscle pectoral transverse (en lui déléguant quelques rameaux) pour devenir sous-cutané et se

71


distribuer au tégument par deux divisions au bord ulnaire et à la face caudale de l’avant-bras

(cf. figure 24). Des rameaux musculaires sont également émis en regard de l’épicondyle

médial de l’humérus et se distribuent aux muscles fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseur

profond des doigts et fléchisseur profond des doigts. Le nerf ulnaire s’engage avec ses

vaisseaux satellites sous le chef ulnaire du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (muscle ulnaire

médial) puis descend dans l’interstice délimité par les muscles ulnaire latéral et médial pour

se terminer au dessus de l’os pisiforme en un rameau dorsal (destiné au tégument du doigt V)

et un palmaire médialement à l’os pisiforme lui même scindé en rameaux profond (doigts I à

V) et superficiel (doigts IV et V) (cf. figures 22 et 23).

Figure 24 : Territoires cutanés des nerfs du membre antérieur chez le chien. D’après Chatelain.(Chatelain E., 1992)

72


Les nerfs ulnaire et médian ont ainsi un rôle moteur pour la flexion de l’avant-bras et

des doigts, ainsi que pour la pronation de l’avant-bras :

• Le nerf médian assure la contraction du muscle fléchisseur radial du carpe, des

muscles rond et carré pronateurs, du muscle fléchisseur superficiel des doigts,

du chef radial et des parties médiale et distale du chef huméral du muscle

fléchisseur profond des doigts.

• Le nerf ulnaire est moteur des muscles fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseur

superficiel des doigts, du chef radial et des parties latérale et proximale du chef

huméral du fléchisseur profond des doigts.

Leur rôle sensitif est également étendu : le nerf médian assure la sensibilité des régions

profondes de l’avant-bras et de la main, ainsi que la sensibilité tégumentaire de la région

digitale palmaire par l’intermédiaire des nerfs palmaires. Le nerf ulnaire a un territoire cutané

plus étendu puisqu’il correspond à la région caudale de l’avant-bras (nerf cutané caudal de

l’avant-bras), à la face latérale de la région métacarpienne (rameau dorsal) et à une partie de la

région digitale palmaire (rameau palmaire) (cf. figures 21 et 24).(Chatelain E., 1992)

73


74


DEUXIEME PARTIE : Etude des fractures de

Monteggia

75


76


I. Monteggia : un homme, une pathologie.

A. Un peu d’histoire

Physicien et chirurgien italien né le 08 août 1762 à Lago Maggiore (Lavenea),

Giovanni Battista Monteggia occupa à l’âge de 17 ans le poste d’apprenti en chirurgie au

Grand Hôpital de Milan. Il devint assistant en chirurgie et précepteur en anatomie dès 1790,

ainsi que physicien de prison en 1791. En 1795 il devint professeur d’anatomie et de chirurgie

et occasionnellement chirurgien du même hôpital. Ses travaux en chirurgie furent reconnus de

ses contemporains dont Scarpa (1752-1832). La syphilis qu’il contracta en se coupant lors

d’une autopsie l’emporta le 17 janvier 1815 (Ole D. E.).

En 1814, dans son Istituzioni Chirurgiche (Monteggia G. B., 1814), Giovanni Battista

Monteggia décrivit deux cas de fracture du tiers proximal de l’ulna avec une dislocation

concomitante de la tête radiale, observations ajoutées par rapport à l’édition précédente de

1803 (Monteggia G. B., 1803). Cette combinaison porte depuis son nom.

En 1962, Bado regroupa les atteintes ayant pour point commun une luxation de

l’articulation radio-ulnaire et une fracture de l’ulna à quelque niveau que ce soit (Bado J. L.,

1962). Il classa les lésions de Monteggia en quatre types auxquels il a rajouté deux types de

lésions équivalentes selon la direction de la luxation de la tête radiale et de l’angulation de la

fracture ulnaire. Dans les lésions du type 1, la direction de la luxation et son angulation sont

crâniale ; dans le type 2, caudale, et dans le type 3 latérales. Une lésion du type 4 est définie

comme une fracture des deux os de l’avant-bras avec luxation de la tête du radius.

B. Définitions et classification des fractures de Monteggia.

Une fracture de Monteggia se définit comme la coexistence d’une fracture du tiers

proximal de l’ulna, d’une luxation de la tête radiale, et d’une disjonction radio-ulnaire (cf.

figure 25).

77


Figure 25 : Fracture de l’ulna, luxation radiale et disjonction radio-ulnaire (fracture de Monteggia).

En humaine, cette fracture est rare puisqu’elle ne représente que 0.7% des fractures et

luxations du coude, et 7% des fractures du radius et de l’ulna. La fracture de Monteggia est

une fracture à haute énergie chez l’adulte qui est souvent associée à d’autres lésions. Elle est

également décrite chez l’enfant : son activité et son allant sont parfois à l’origine de situations

mettant à mal la capacité de résistance des os jeunes. Cette pathologie n’est cependant pas

rencontrée dans ces mêmes proportions chez les jeunes animaux. Chez nos espèces

domestiques, les fractures de l’avant-bras représentent 18,6% des fractures des os longs, se

décomposant en fractures radiales pour 5,1%, ulnaires pour 3,7%, et des deux os pour 9,8%.

Peu de données existent quant à la fréquence des fractures de Monteggia parmi celles-ci

(Latte Y., 1994; Leonard E. P., 1971). Concernant les jeunes animaux, les données sont

également inexistantes ; il n’y a que 2 animaux de moins de huit mois dans la population

ayant fait l’objet de notre étude rétrospective de 59 cas.

A l’origine, la fracture de Monteggia regroupait les fractures de l’ulna proximal avec

luxation antérieure ou postérieure de la tête radiale. Speed et Boyd y inclurent les luxations

latérales ainsi que les fractures de l’olécrâne (Speed J. S., et al., 1940).

78


La classification communément acceptée à l’heure actuelle est celle de Bado et Boyd

établie en 1962 (et non en 1967 comme il est souvent mentionné : la publication majeure date

en effet de 1967 (Bado J. L., 1967), mais l’étude à l’origine de ces conclusions est bien de

1962 (Bado J. L., 1962)). La classification de Bado a été utilisée par de nombreux chercheurs,

dont la plupart trouvèrent qu’elle n’apportait pas de valeur pronostique significative. Basée

sur des observations, elle n’a pas de base étiologique et est à ce titre controversée.

Régulièrement modifiée dans les publications, elle n’est jamais totalement remise en

question : certains réunissent le type 4 avec le type 1, d’autres excluent certaines fractures

dites « Monteggia-équivalentes ». Chez l’enfant du fait de la capacité des os à plier, il est

également observé des cas de luxation radiale avec disjonction radio-ulnaire (Letts M., et al.,

1985). Certains auteurs préfèrent alors utiliser une classification simplifiée à trois catégories

selon la direction de la tête radiale (Wiley J. J., et al., 1985).

Cette classification de Bado a été utilisée en l’état dans le cadre de notre étude,

autorisant ainsi des comparaisons avec les données publiées.

1. Type I.

La direction de la luxation et son angulation sont dans ce cas crâniales (cf.

radiographie 1). Bado a décrit plusieurs lésions équivalentes au type 1 qui avaient pour point

commun un mécanisme d’extension et de pronation de l’avant-bras. Les lésions équivalentes

les plus répandues sont une fracture de la diaphyse ulnaire et une fracture de la diaphyse ou du

col du radius proximalement à la fracture ulnaire sans luxation de la tête radiale ; une fracture

de la diaphyse ulnaire combinée avec une fracture de l’olécrâne et une luxation crâniale de la

tête radiale ; et une luxation caudale du coude avec fracture ulnaire diaphysaire avec ou sans

fracture du radius proximal.

79


Radiographie 1 : Fracture de Monteggia de type 1 chez un chien. Clichés Service d’imagerie ENVL 2000.

2. Type II.

Dans ce cas, la luxation radiale est caudale. L’angulation observée l’est donc

également avec ouverture du foyer de fracture vers la face palmaire (cf. radiographie 2).

80


Radiographie 2 : Fracture de Monteggia de type 2 chez un chat. Clichés Service d’imagerie ENVL 2002.

3. Type III.

Présentant une luxation latérale de la tête du radius, ces fractures ont été incluses à

posteriori dans le cadre des fractures de Monteggia, bien que celui-ci ne les ait pas décrites à

l’époque : les analogies étant irréfutables, Bado les inclut donc dans cette classification. Les

radiographies 2 et 3 présentées pourraient être classées également comme fractures de type 3,

mais la luxation dans le premier cas est principalement caudale et l’angulation caudale, et

dans le second cas, le fait marquant est la double fracture.

4. Type IV.

Ce type présente une fracture des deux os de l’avant-bras associée à une luxation de la

tête du radius qui est très souvent crâniale. Dans le cas suivant (cf. radiographie 3) celle-ci est

néanmoins latérale.

81


Radiographie 3 : Fracture de Monteggia de type 4 chez un chien. Clichés Service d’imagerie ENVL 2003.

Une autre classification, s’appliquant plus largement aux affections du coude est celle

de Mayo, basée sur le déplacement, la comminution et la stabilité (Morrey B. F., 1997). Dans

cette classification, du fait de la rupture ligamentaire et des déplacements, les fractures de

Monteggia entreraient dans le type III.

Comme pour les fractures de Monteggia, d’autres pathologies remarquables font

l’objet de publications en chirurgie humaine mais restent méconnues du monde vétérinaire.

Les fractures de Galeazzi (décrites par Sir A. Cooper en 1822 puis étudiées par Ricardo

Galeazzi en 1834) associent une fracture du radius et une disjonction radio-ulnaire distale

(Kraus B., et al., 1985; Perron A. D., et al., 2001) ; la triade terrible du coude associe quant à

elle une luxation postérieure du coude, une fracture de la tête radiale et une fracture du

processus coronoïde médial de l’ulna (Ring D., et al., 2002). Ces fractures sont plus

fréquentes chez l’homme puisque les fractures de Galeazzi représentent en médecine humaine

de 5 à 41% des fractures de l’avant-bras, contre 5% pour les fractures de Monteggia

(Goldberg H. D., et al., 1992; Perron A. D., et al., 2001).

82


II. Etiologie des fracture-luxations huméro-radio-ulnaires.

A. Conformation du coude et pathologies associées

La luxation traumatique du coude est la luxation la plus fréquemment rencontrée après

la luxation traumatique de la hanche (Newton C. D., 1996) mais reste rare en comparaison

(Billings L. A., et al., 1992) puisque ne représentant que le dixième en terme de fréquence

(Bone D. L., 1987). En outre, plus de 90% des luxations sont latérales puisque la lèvre

épicondylaire de l’humérus est large et que la surface épicondylaire médiale s’étend

distalement. L’encastrement du processus anconé dans la fosse olécrânienne prévient toute

luxation en extension, et la présence de ligaments périarticulaires est essentielle pour la

stabilisation passive (Billings L. A., et al., 1992; Bone D. L., 1987; Newton C. D., 1996). Les

translations latérale et médiale, l’abduction et l’adduction de l’avant-bras sont ainsi limitées

par les ligaments collatéraux latéral et médial. Les ligaments annulaire et interosseux assurent

quant à eux la cohésion entre le radius et l’ulna au sein de l’articulation radio-ulnaire

proximale. Les muscles entourant le coude assurent en outre une stabilité active (cf. partie

précédente) (Harrel A. G., 1978; Newton C. D., 1996; Taylor R.-A., 1998). La luxation

traumatique du coude est à ce titre souvent associée à la rupture ou l’avulsion d’un ou des

ligaments collatéraux, autorisant ainsi la luxation du radius et de l’ulna ; l’origine des muscles

extenseurs ou fléchisseurs peut également être désolidarisée du condyle huméral (Billings L.

A., et al., 1992; Komtebeddde J., et al., 1993).

Du fait de cette forte stabilisation, la luxation du coude est principalement due à des

forces de rotation indirectes. Les forces directes ne peuvent provoquer la luxation si le coude

est fléchi à un angle de 45° ou moins (Campbell J. R., 1971; Newton C. D., 1996).

Néanmoins, les forces mises en œuvre sur le coude entraînent plus fréquemment des fractures

que des luxations du fait de la conformation même de l’articulation (cf. partie précédente) qui

se trouve être particulièrement stable. Un choc brutal sur la face caudale de l’ulna peut

engendrer une fracture de Monteggia, avec un déplacement proximal et crânial de la tête

radiale, mais il apparaît que cette étiologie n’est pas majoritaire (cf. infra). L’union entre le

radius et l’ulna est susceptible d’être maintenue si la fracture se situe au niveau de l’incisure

trochléaire de sorte que le ligament annulaire reste intact, auquel cas cette lésion sort du cadre

83


des fractures de Monteggia proprement dites mais reste une fracture équivalente (Newton C.

D., 1996).

L’examen du membre touché montre souvent une suppression d’appui marquée et un

coude porté en légère flexion et abduction (Bone D. L., 1987; Newton C. D., 1996). La

luxation se traduit, à la palpation, par l’existence d’un relief osseux anormal correspondant à

la tête radiale (Komtebeddde J., et al., 1993; Newton C. D., 1996). L’olécrane se retrouve

placé latéralement au condyle huméral (sauf luxation concernant uniquement le radius). La

liberté de mouvement est fortement diminuée, des zones molles et de crépitation peuvent être

perçues distalement au coude. L’examen radiographique peut mettre en évidence des

avulsions-fractures ligamentaires (collatéraux), ainsi que les positions respectives du radius et

de l’ulna (dans la fosse olécrânienne ou non), ce qui permet de différencier la luxation radiale

et la luxation du coude (radius et ulna sont alors tout deux luxés). Il permet en outre de

diagnostiquer la fracture de Monteggia à partir d’une suspicion de luxation du coude (Newton

C. D., 1996).

Des lésions cartilagineuses peuvent être induites lors du traumatisme. La chronicité de

la luxation entraîne chondromalacie, destruction du cartilage articulaire et secondairement

l’installation d’un processus arthrosique (Billings L. A., et al., 1992; Komtebeddde J., et al.,

1993).

B. Etiologie selon le type de fracture de Monteggia

1. Type I.

La pathogénie des fractures de Monteggia de type 1 a été décrite chez l’homme. 3

théories s’affrontent. La première soutient l’hypothèse d’un choc en face caudale de

l’extrémité proximale de l’ulna (Speed J. S., et al., 1940) ; la seconde -vérifiée

expérimentalement- une hyperpronation sur un avant-bras fixé en extension (Evans E. M.,

1949) ; et la troisième d’un réflexe contractile violent du muscle brachial sur un bras en

hyperextension (Soin B., et al., 1995; Tompkins D. G., 1971). Cette pathogénie n’a pas été

déterminée chez les carnivores domestiques, mais il a été suggéré qu’un choc important donné

à la face caudale de l’ulna lorsque l’avant-bras est en extension et supporte du poids puisse en

être à l’origine (Wadsworth P., 1981).

84


2. Type II.

Chez l’homme, un traumatisme direct semble être à l’origine de la plupart des

fractures de type2 (Bado J. L., 1967; Evans E. M., 1949). Il a été également proposé

l’hypothèse d’un traumatisme indirect tel qu’une chute sur un bras avec le coude légèrement

fléchi et l’avant-bras légèrement en pronation (Penrose J. H., 1951). A la différence du type I

et des hautes énergies mises en jeu, il apparaît quelquefois que ce type de fracture puisse se

produire lors de chutes simples en cas d’ostéopénie (Ring D., et al., 1998). Haddad a pour sa

part remarqué que ces fractures étaient plus fréquentes chez les patients sous corticothérapie

(qui diminue la masse osseuse trabéculaire et pourrait rendre l’os moins résistant que les

ligaments), et pense qu’elles pourraient représenter une variante pathologique de luxation du

coude (Haddad E. S., et al., 1996; Krikler S. J., 1996).

3. Type III.

Ce type de lésion est primitivement le résultat d’une adduction simultanée avec une

angulation et mise en jeu de force de rotation (Mullick S., 1977).

4. Type IV.

Ces types de fracture pourraient être une variante du type 1, et des mécanismes

similaires ont été postulés (Bado J. L., 1967).

85


III. Diagnostic et anatomo-pathologie des fractures de Monteggia.

Une fracture –pouvant être complète ou non- est une solution de continuité de l’os.

Des lésions des tissus mous environnants plus ou moins grave et des troubles locomoteurs les

accompagnent.

A. Anatomie pathologique

1. Définition des termes employés

Une fracture est dite ouverte lorsque le foyer de fracture communique avec l’extérieur,

et se trouve de ce fait très exposé à l’infection ; dans le cas contraire elle est dite fermée

(Brinker W. O., et al., 1990).

Les fractures complètes (à la différence des fracture incomplètes comprenant fêlures-

et fractures en bois vert) sont les plus nombreuses et montrent une division complète de l’os.

Elles comportent au moins deux fragments osseux bien distincts dont les extrémités sont

nommées abouts fractuaires, et peuvent comporter des fragments intermédiaires appelés

esquilles. Lorsqu’un des deux fragments est petit, on parlera de fracture parcellaire. Une

fracture transverse présente un trait de fracture horizontal perpendiculaire à l’axe du fût

osseux, tandis que lors d’une fracture en biseau, celui-ci est oblique, ce qui tend à faire glisser

les fragments l’un sur l’autre du fait de la rétraction musculaire, et lors d’une fracture

spiroïde, il est courbe, en spirale autour du fût osseux et les abouts ont alors tendance à glisser

ou à subir une rotation (Brinker W. O., et al., 1990).

Les fractures incomplètes comprennent les fêlures dans lesquelles la continuité

osseuse persiste grâce à l’intégrité conservée du périoste ; la présence sur l’os d’une ou

plusieurs fentes étroites, souvent orientées en spirale ou longitudinalement, divise la corticale.

Les fractures en bois vert, elles aussi incomplètes, intéressent la corticale sans néanmoins

atteindre toute sa circonférence (fractures plutôt longitudinales) : un coté de l’os est brisé,

mais l’autre coté n’est pas atteint. Ces fractures sont occasionnellement observées chez les

jeunes en croissance, le déplacement est réduit et la réparation rapide (Brinker W. O., et al.,

1990).

86


Une fracture simple ne présente qu’un trait de fracture et par conséquent deux abouts

osseux. Dans une fracture comminutive, plusieurs traits de fracture sont observables et il

existe dons plusieurs fragments ou esquilles. Une fracture multiple ou esquilleuse présente un

os divisé en plusieurs fragments et dont les traits de fracture sont non convergents. Une

fracture esquilleuse comporte de trois à quatre fragments, une fracture multi-esquilleuse

environ six fragments, et on parle de fracture comminutive si elle présente une multitude de

petites esquilles (Brinker W. O., et al., 1990).

2. Fractures antébrachiales et fractures de Monteggia

Si la plupart des fractures du radius concernent également l’ulna, la réciproque n’est

pas exacte ; on peut par exemple observer une fracture isolée de l’olécrane. La séparation

radio-ulnaire est très rarement observée puisque la lésion se situe proximalement au ligament

annulaire. Néanmoins ces cas, auxquels appartiennent les fractures de Monteggia objet de

notre étude, sont minoritaires et l’on rencontre plus souvent une atteinte des deux os (9,8%

des fractures). Tous les types d’atteinte sont alors possibles, une large majorité intéressant

néanmoins la moitié distale. Les fractures en bois vert ne sont pas inhabituelles chez le jeune

animal ; les fractures transverses et obliques sont plus la règle que l’exception Les fractures

comminutives se rencontrent plus fréquemment chez les sujets plus âgés. Les éventuelles

fractures proximales du radius sont transverses ou épiphysaires (Alexander J. W., 1985).

B. Pathogénie

1. Généralités

Lors de chocs directs, la fracture, située au point d’impact, sera variable en fonction de

l’énergie du choc. Lors de fracture simple, le trait de fracture sera transverse ou oblique. Les

fractures polyfragmentaires apparaissent suite à un traumatisme très violent, il s’agit de

fractures à haute énergie nous mettant en présence de multiples esquilles et de lésions des

tissus mous (Brinker W. O., et al., 1990).

Lors de chocs indirects, le type de fracture dépend de son mécanisme d’apparition.

Une flexion fait subir à l’os des forces de tension et de compression, le trait de fracture se

situant alors dans la zone de tension pour s’ouvrir vers la zone de compression et peut être

87


total ou en bois vert. Lors de cisaillement, les forces responsables sont des forces reportées à

distance par d’autres rayons osseux sur les surfaces en contact. On observe également des

phénomènes de torsion, d’arrachement (une fracture par arrachement montre un fragment

osseux détaché sous l’action d’une traction puissante exercée par un muscle sur sa zone

d’insertion, ou lors de traction exercée sur un ligament), voire de compression (Brinker W. O.,

et al., 1990).

2. Déplacements

Les déplacements font suite à l’impact lui-même, mais sont surtout dus à la

contracture musculaire réflexe qui apparaît suite à la fracture. Ils s’effectuent donc suivant

l’axe des masses musculaires en présence. Une angulation peut ainsi apparaître entre les deux

abouts osseux, tout comme une translation de ceux-ci. Le chevauchement, à savoir une

translation des deux fragments s’accompagnant d’un glissement de ceux-ci l’un par rapport à

l’autre et donc d’un raccourcissement de l’os, est assez fréquent lors de fractures diaphysaires

des os longs. Peuvent également apparaître un téléscopage des fragments qui les ancre

solidement l’un dans l’autre (la fracture est alors dite engrénée), un écartement (phénomène

inverse), ou encore une rotation axiale entre les fragments principaux (Brinker W. O., et al.,

1990).

Cette diversité n’est pas purement étymologique, puisqu’au sein d’une même fracture

peuvent coexister plusieurs de ces phénomènes, d’où l’importance d’une démarche

diagnostique consciencieuse et rigoureuse, et notamment l’obligation d’effectuer toujours, au

minimum, 2 radiographies en incidence orthogonale.

C. Diagnostic clinique des fractures de Monteggia

Les signes cliniques généraux des fractures comportent un ou plusieurs des éléments

suivants, même s’ils ne sont pas toujours facilement décelables : douleur ou sensibilité

localisée, déformation ou angulation, mobilité anormale associée à un trouble fonctionnel,

tuméfaction locale -immédiate ou non- et crépitation (Brinker W. O., et al., 1990). La

88


particularité des fractures de Monteggia est d’y associer une luxation de la tête radiale qui

entraîne à elle seule douleur, déformation et trouble fonctionnel.

1. Examen orthopédique

Hématome et tuméfaction en regard du site fracturaire sont rarement sévères. La

tuméfaction est souvent plus importante distalement au site de fracture, suite à un phénomène

de gravité et du fait que les lésions intéressant les tissus mous péri-fracturaires ont interféré

avec la circulation locale et en particulier avec le retour veineux. Douleur et crépitations sont

constants (Alexander J. W., 1985). On notera par exemple la tuméfaction des tissus mous sur

les clichés radiographiques 1 et 2.

Le membre est toujours porté en suppression d’appui avec une légère flexion du coude

et du carpe. Une incurvation à concavité crâniale est généralement observable, avec rotation

externe et adduction distale à la fracture. Lors de fracture olécrânienne, un méplat est noté à la

face caudale du coude, que l’animal fléchit difficilement. Le membre est souvent porté de

manière rigide et en légère abduction (Alexander J. W., 1985).

Dans le cadre de la luxation, l’examen du membre touché montre souvent une

suppression d’appui marquée et un coude porté en légère flexion et abduction (Bone D. L.,

1987; Newton C. D., 1996). La luxation se traduit à la palpation par l’existence d’un relief

osseux correspondant à la tête du radius (Komtebeddde J., et al., 1993; Newton C. D., 1996).

La liberté de mouvement est fortement diminuée. Des zones molles et de crépitation peuvent

être perçues distalement au coude.

Au même titre que l’observation, la palpation est particulièrement importante dans le

diagnostic clinique des fractures : on recherche alors un mobilité anormale d’un rayon osseux

en zone non articulaire associée à une crépitation osseuse et une douleur variable (Genevois

J.-P., 2003). Le diagnostic clinique peut sembler ainsi évident lorsqu’une fracture intéresse

l’avant-bras, mais dans le cadre de ces fractures de Monteggia, la luxation de la tête radiale

peut fausser l’examen palpatoire et masquer la fracture ulnaire. Ainsi, une mobilité latérale

pourra être interprétée à tort comme une laxité ligamentaire due à la luxation. Comme

toujours, mais encore un peu plus ici, la réalisation de clichés radiographiques s’impose donc.

Ceux-ci permettront de se faire une idée des lésions, du pronostic, du type de réparation

pouvant être mis en place.

89


2. Examen radiographique

Deux incidences réalisées dans des plans perpendiculaires (incidence médio-latérale

ou latéro-médiale et incidence crânio-caudale ou caudo-crâniale) sont nécessaires pour

permettre une visualisation correcte, dans l’espace, du trait de fracture et du déplacement des

fragments, chose impossible avec l’examen palpatoire. Eu égard aux divers déplacements

possibles (qui peuvent se combiner en des « figures » complexes), à la complexité anatomique

de la zone concernée (cf. partie I), et au caractère articulaire des fractures de Monteggia, des

incidences dites obliques peuvent être nécessaires. Il est également nécessaire de visualiser

l’intégralité du rayon radio-ulnaire en incluant coude et carpe : l’appréciation de la longueur

des os peut s’avérer utile. L’observation d’un chevauchement ou d’une angulation résultant en

un raccourcissement d’un os implique en effet la présence d’une fracture ou d’une luxation

épiphysaire sur le second. De plus ; la présence d’une mobilité anormale n’exclue pas la

présence d’un autre trait de fracture, voire d’un trait de refend

Le trait de fracture radio-transparent et interrompant les corticales sur les clichés

radiographiques est ainsi visualisé, et la présence de trait de refend peut être mise en évidence

lorsqu’il est présent.

L’anesthésie peut s’avérer nécessaire lors des clichés radiographiques afin de mettre

en évidence une instabilité de la tête radiale, ceci via des clichés en hyperextension ou en

hyperflexion. Sur une incidence latérale, l’axe du radius doit passer au centre du condyle

huméral latéral.

En région articulaire, on recherchera également d’éventuelles images d’avulsion

osseuse, de lésion cartilagineuse, d’esquilles articulaires dont la connaissance est utile au

choix thérapeutique.

3. Lésions associées.

Les tissus mous environnant peuvent se trouver lésés par le choc lui-même ou le

déplacement des fragments qui s’ensuit, voire par l’acte chirurgical. Nous avons pu voir

précédemment la complexité de la région articulaire du coude tant pour ce qui est du système

artério-veineux que du système nerveux.

L’hématome fracturaire est ainsi potentiellement important dans cette zone. Celui-ci

est à éliminer lors d’ostéosynthèse avec foyer ouvert, puisqu’il constitue un milieu de culture

90


qu’affectionnent les germes sources de complications osseuses. Il est à noter que lors

d’ostéosynthèse biologique (sans abord direct du foyer de fracture, ce qui n’est pas le cas ici),

on le respecte : non souillé il reste le lieu de départ de la réparation osseuse comme il sera

expliqué par la suite (Fossum T. W., 2002).

Les lésions nerveuses sont à rechercher particulièrement dans le cadre qui nous

intéresse. La lésion du nerf radial ou du nerf interosseux est en effet possible, avec des

conséquences sur le pronostic post-opératoire. Elle fait l’objet de la plupart des publications

en chirurgie humaine (Stein F., et al., 1971). Des cas de paralysie des fléchisseurs sans perte

de sensibilité ont ainsi été observés lors de compression du nerf interosseux (Casey P. J., et

al., 1997). Les tests de sensibilité sont donc à réaliser. Des résultats nuls ne permettent pas

d’estimer la possibilité ou non de récupération nerveuse. L’acte chirurgical doit donc être

réalisé dans cet espoir. En effet, l’intervention ne peut attendre les premiers signes permettant

de différencier la neuropraxie (simple paralysie temporaire due à une contusion nerveuse

réversible rapidement) de l’axonotmèse (lésion d’axones au sein du nerf réversible par

régénération axonique qui s’effectue au rythme de 1 à 2 mm par jour mais n’est pas toujours

complète) ou la neurotmèse (pas de récupération possible en raison d’un section nerveuse

complète) (Genevois J.-P., 2003; Killingsworth C. R., 1993). Il apparaît que les lésions

rencontrées en chirurgie humaine sont le plus souvent liées à une axonotmèse (Jessing P.,

1975). Aucune donnée n’existe en chirurgie vétérinaire.

Bien que situées à distance de la zone qui concerne directement les signes cliniques

(boiterie…) et qui motive la visite des propriétaires de l’animal, la possibilité de lésions

pulmonaires ou abdominales doit rester présente à l’esprit du praticien, notamment en raison

de l’étiologie du traumatisme (souvent accidentel) (Fossum T. W., 2002).

91


IV. Traitement des fractures de Monteggia.

A. Buts du traitement.

L’objectif du traitement des fractures tel que le préconisent « l’Arbeitsgemeinschaft

für Osteosynthesefragen » et « the Association for the Study of Internal Fixation »

(AO/ASIF), pionniers dans l’étude de la fixation interne, est d’obtenir une reprise rapide de la

locomotion et une récupération fonctionnelle complète à terme. La réduction et

l’immobilisation de la fracture doivent être entreprise au plus tôt, dès que l’état de l’animal le

permet (Brinker W. O., et al., 1990).

La réduction devient plus difficile en cas d’attente en raison de la contracture

musculaire et de la tuméfaction des tissus mous liée à l’inflammation. Il est en outre

déconseillé d’attendre la déturgescence tissulaire pour opérer car l’organisation de

l’hématome et du cal seraient bien avancés. De même, il est préférable d’intervenir avant

l’hypervasvularisation qui est présente au quatrième jour suivant le traumatisme (Brinker W.

O., et al., 1990).

Dans le cas des fractures de Monteggia, une réduction à foyer ouvert s’impose afin

d’obtenir un réduction articulaire parfaitement anatomique, et dont la stabilité est maximale.

Ces conditions sont en effet indispensables à une bonne récupération fonctionnelle (Brinker

W. O., et al., 1990). Une intervention rapide est en outre essentielle afin d’éviter les

complications liées au caractère articulaire de cette fracture.

B. Réparation osseuse

La réparation osseuse est un processus biologique s’opérant lors de solution de

continuité osseuse afin de restaurer la continuité tissulaire nécessaire à sa fonction. Le but du

traitement des fractures est d’encourager cette réparation, de rétablir la fonction de l’os atteint

et des tissus mous environnants, et d’obtenir un aspect acceptable, ce qu’il convient de garder

à l’esprit lors des choix opératoires (Fossum T. W., 2002). Il convient au préalable d’évaluer

le potentiel de réparation de l’os, qui dépend de l’âge, de la taille, de la race de l’animal, de

l’état général, des lésions tissulaires, de l’infection potentielle et du caractère du patient

92


(Brinker W. O., et al., 1990), mais aussi de la localisation et du type d’os concerné (Fossum

T. W., 2002). Le potentiel de réparation est à évaluer en fonction de la réparation souhaitée

selon le type de fracture (primaire ou secondaire, mais les deux peuvent coexister dans une

fracture) (Brinker W. O., et al., 1990).

1. Apport vasculaire

Il est primordial dans ce processus. Ce dernier consiste sur les os longs comme le

radius et l’ulna en un apport afférent de l’artère nourricière principale et de l’artère

métaphysaire, ainsi que des artères périostées qui investissent l’os dans les zones de forte

attache de fascia. Le flux sanguin est centrifuge dans la diaphyse, et l’irrigation périostée

n’intéresse que le tiers externe de la corticale diaphysaire. L’apport sanguin épiphysaire

irrigue les zones de croissance tandis que les artères métaphysaires intéressent les zones

d’ossification enchondrale (Fossum T. W., 2002). Une nécrose de quelques millimètres des

extrémités osseuses apparaît dans les heures suivant le traumatisme, en raison d’une

thrombose des canaux de Havers et de Volkmann (Brown G. S., et al., 1993). La circulation

médullaire est le plus souvent interrompue lors de fractures. En réponse, la vascularisation

existante est stimulée afin d’alimenter la région lésée, puis un réseau vasculaire extraosseux

se développe dans les tissus mous environnants afin de nourrir le cal en formation (Brown G.

S., et al., 1993; Fossum T. W., 2002). Le développement de cette circulation locale peut être

retardé lors de lésions de vaisseaux en amont ou de lésions importantes des tissus mous

environnant (Brown G. S., et al., 1993). Pendant le processus de réparation, l’apport

médullaire se trouve rétabli et remplace ce réseau qui régresse.

Une réduction à foyer fermé et la mise en place de plâtre ou de fixateur externe va

permettre de préserver au mieux cette vascularisation tandis que la réduction à foyer ouvert

altère soit le réseau médullaire (lors d’embrochage centromédullaire), soit le réseau externe en

formation ( par manipulation des tissus mous), ou son adhésion corticale (par présence de

matériel au contact de la corticale, même si d’un autre coté la stabilité offerte par les plaques

permet la réparation rapide de la circulation médullaire, et si les plaques LC-DCP à contact

limité, sous utilisées en chirurgie vétérinaire, sont à même de minimiser cet effet). En outre, la

mobilité d’implants comme des cerclages rompus altère la vascularisation en formation, de

même qu’une mobilité excessive du site fracturaire défavorise l’établissement de la

vascularisation médullaire. Sauf lors de fracture ouverte, des fragments osseux de grande

taille et dénués de tissu mou peuvent être utilisés pour une reconstruction anatomique, mais

93


ces derniers devront être immobilisés de manière rigide pour permettre une revascularisation

rapide (Brown G. S., et al., 1993; Fossum T. W., 2002; Prieur W. D., et al., 1984b).

2. La réparation osseuse secondaire

Ce mode de réparation (dit classique), aussi dénommée ossification réparatrice est une

réparation par le biais d’un cal osseux. Les fractures avec espace interfragmentaire de plus de

1 mm ou mobiles se réparent selon ce mode (Brinker W. O., et al., 1990; Prieur W. D., et al.,

1984a). Une rupture du tissu osseux initie une série de réactions tissulaires qui assureront la

réparation (cf. figure 26). Des facteurs de croissance induisent la différenciation de cellules

souches mésenchymateuses en cellules matures, d’autres permettant la prolifération de ces

cellules et le développement d’une vascularisation (Brinker W. O., et al., 1990; Brown G. S.,

et al., 1993). La néovascularisation primaire du cal est centripète, issue du périoste ou des

tissus mous adjacents (Brinker W. O., et al., 1990), la vascularisation centrifuge

centromédullaire étant minoritaire (Genevois J.-P., 2003). Des cellules souches se

différencient ainsi en ostéoblastes, chondroblastes ou fibroblastes selon le

microenvironnement, qui dépend de la mobilité, de la tension en oxygène, de la

vascularisation, du nombre de cellules souches et des facteurs de croissance. Dans un

environnement fortement oxygéné et à faible mobilité, on observera l’apparition

d’ostéoblastes, alors qu’un milieu hypoxique et présentant une certaine mobilité mènera à une

évolution fibroblastique (Brinker W. O., et al., 1990; Kraus K. H., 1993). La variation d’écart

entre les abouts, dite contrainte, limite en effet l’apparition de certains tissus : chaque tissu

possède sa propre résistance à l’élongation et se trouve donc rompu lorsque la contrainte

l’excède, phénomène modéré par le fait que l’apparition d’un cal augmente la rigidité par

l’augmentation de diamètre qu’il entraîne (pour un même type tissulaire) et permet ainsi la

progression de la réparation (Fossum T. W., 2002; Perren S. M., 1993; Prieur W. D., et al.,

1984a). Apparaissent ainsi successivement l’hématome et le tissu de granulation, puis le tissu

fibreux (tolérant 40° d’angulation et 100% d’élongation), puis soit le tissu fibrocartilagineux

(tolérance de 5° et 10%, et besoins en oxygène faibles) suivi par la minéralisation du

fibrocartilage en os, soit directement de l’os primitif (nécessitant un pression partielle en

oxygène plus importante, et tolérant une mobilité très réduite : angulation nulle et élongation

maximale de 2%) (cf. figure 26) (Fossum T. W., 2002; Genevois J.-P., 2003). Un

remaniement osseux du même type que celui décrit dans le phénomène d’ossification en

94


première partie rétablit la structure classique en os cortical et os lamellaire, et l’on observe

alors l’apparition d’un cal osseux Haversien. Par ailleurs, il est à noter qu’un remodelage

s’effectue parallèlement : suivant la loi de Wolff, les parties non sollicitées se trouvent

résorbées, ce qui contribue à l’amincissement du cal et au recreusement de la cavité

médullaire. La forme initiale ornée d’un léger épaississement n’est retrouvée qu’après un

temps assez long (en mois) (Autefage A., 1993).

(1) Formation de l’hématome fracturaire

(2) Prolifération cellulaire

95


(3) Formation du cal conjonctif

(4) Front d’ossification et cal cartilagineux

96


(5) Cal osseux

(6) Remodelage du cal

Figure 26 : Différentes phases de la réparation osseuse par seconde intention. D’après Genevois. (Genevois J.-P., 2003)

97


3. Réparation osseuse primaire

Cette réparation, dite aussi angiogène primaire, se caractérise par l’absence de cal

osseux. Elle nécessite un alignement anatomique parfait, une stabilité idéale, un espace

interfragmentaire inférieur à 0.8mm ou un contact direct, la stérilité du foyer et l’intégrité de

tissus mous périphériques (Brinker W. O., et al., 1990; Fossum T. W., 2002; Genevois J.-P.,

2003; Prieur W. D., et al., 1984a). Les systèmes de Havers assurent la réparation en traversant

le trait de fracture, réalisant dans le même temps l’union et le remaniement de la fracture

(Brinker W. O., et al., 1990; Perren S. M., 1993). Ce remaniement débute par une résorption

ostéoclasique et la formation de cavités de résorption qui pénètrent longitudinalement à

travers les extrémités des fragments et l’os néoformé. Les ostéoclastes sont suivis de

faisceaux vasculaires de cellules mésenchymateuses et de précurseurs ostéoblastiques qui

secrètent des ostéoïdes ensuite minéralisés en os (Fossum T. W., 2002). Cette vague

d’ostéoclastes suivis par un néocapillaire et d’ostéoblastes forment une unité de remaniement

osseux que certains on comparé à une véritable « tête foreuse » du tissu osseux (cf. figure 27)

(Genevois J.-P., 2003; Perren S. M., 1998). Lorsqu’un espace minime existe, celui-ci est

préalablement comblé par un réseau osseux fibreux relativement fragile qui subira un

remaniement Haversien dans les 7 à 8 semaines suivantes, réorientant l’os lamellaire selon sa

structure longitudinale normale (cf. figure 28) (Fossum T. W., 2002; Perren S. M., 1993).

L’os lamellaire ne tolérant qu’un contrainte de 2,5% maximum, les ostéons ne peuvent agir

ainsi qu’après une bonne stabilisation (Perren S. M., 1993). L’apport vasculaire dans ce type

de réparation est issu de la vascularisation intramédullaire classique (Brinker W. O., et al.,

1990). Les fractures métaphysaires intéressant l’os trabéculaire se réparent différemment :

l’activité ostéoblastique s’effectue plus rapidement que pour l’os cortical, et l’espace

fracturaire est comblé par de l’os trabéculaire et spongieux (Fossum T. W., 2002). La

tolérance à la contrainte est néanmoins comparable à celle de l’os cortical tant en élongation

(2.5%) qu’en pression (celle-ci se trouve repartie sur une surface plus importante, bien que

plus fragile ponctuellement) (Perren S. M., 1993).

98


Figure 27 : Unité de remaniement osseux : coupe histologique et représentation schématique

Figure 28 : Réparation par première intention avec espace. (Tibia de mouton, Brown 1993)

99


4. Support de la réparation osseuse

Il est également possible d’aider la réparation osseuse en lui fournissant un support. La

stimulation de la production osseuse prend ainsi tout son intérêt lors de non-unions,

d’ostéomyélites, mais également dans le cadre d’arthrodèse, d’allongements, de

neurochirurgie… Si le respect des structures environnantes est primordial, des techniques

adjuvantes se sont développées. La greffe d’os spongieux reste la référence mais pose des

problèmes de douleur au site de prélèvement, de perte sanguine, de durée du temps opératoire.

Des techniques biophysiques utilisées en chirurgie humaine sont envisageables

(ultrasonographie pulsée, stimulation électriques, ondes de chocs extracorporelles) mais guère

accessibles à l’heure actuelle. De nombreux biomatériaux sont actuellement en

développement : le plâtre de Paris initialement utilisé est un bon ostéoconducteur, mais il s’est

vu supplanté par un mélange d’hydroxyapathite (activité de quelques jours à quelques

semaines) et de phosphate tricalcique (activité en années), tandis qu’actuellement l’intérêt se

porte sur les céramiques. La technique sera donc à choisir en fonction de l’état du patient

(Griffon D. J., 2002; Kutty S., et al., 2004).

Dynamisation Ostéogénése par distraction

Stabilisation chirurgicale

Mobilité fracturaire

Réparation osseuse Angiogénèse

Greffes : Tissus mous sains os, biomatériaux

Ostéosynthèse biologique

Figure 29 : Triade relationnelle de réparation des fractures. (Diagramme dérivé de Marsh et Li 1999)

100


De manière simple, le processus secondaire repose sur un environnement menant à la

réparation osseuse par l’apport vasculaire, cellulaire, et par une rigidité raisonnable. L’union

primaire nécessite des conditions parfaites, avec mise en place d’une compression du trait de

fracture souvent au prix de l’apport sanguin périosté et du nettoyage de l’hématome

fracturaire (Brinker W. O., et al., 1990). La réparation primaire est jolie radiologiquement

(Brinker W. O., et al., 1990; Fossum T. W., 2002), demande de 9 à 12 semaines pour être

obtenue, alors que la fracture est souvent solidement réparée dès 6 semaines lors de présence

d’un cal osseux. Ce dernier peut néanmoins incorporer ou gêner les tissus mous environnants

et la récupération fonctionnelle peut en être allongée (Brinker W. O., et al., 1990). La

réparation osseuse répond ainsi à un équilibre entre mobilité des abouts, processus réparateur

du tissu osseux et vascularisation (cf. figure 29).

C. Principes et méthodes de réparation

Un montage stable avec réduction anatomique et compression interfragmentaire

autorise une cicatrisation par première intention sans cal. A l’inverse, un montage instable ou

présentant un défaut de réduction amènera à un réparation par seconde intention avec

formation d’un cal osseux (Prieur W. D., et al., 1984a; Prieur W. D., et al., 1984b).

Les méthodes de réparation s’appuient sur ces deux voies réparatrices. Le principe de

l’ostéosynthèse était il y a quelques années de procéder à un abord chirurgical complet du site

de fracture, de procéder à un nettoyage, de replacer en position anatomique les fragments

présents afin de parvenir si possible à une réparation primaire. La dynamisation du foyer de

fracture poursuit le même but, suivant les principes de l’AO (Prieur W. D., 1984; Prieur W.

D., et al., 1984a; Prieur W. D., et al., 1984b). Comme précisé précédemment, cette méthode

présente l’avantage de fournir une réparation élégante et anatomique, mais la solidité est

difficile à évaluer avant le retrait du matériel puisque le trait de fracture est de toute manière

rapidement invisible.

Cette ostéosynthèse mécanique s’oppose au principe actuellement développé

d’ostéosynthèse biologique : la priorité est de respecter les tissus mous environnants en

effectuant un abord minimal du foyer de fracture. La réduction parfaite n’est pas recherchée,

même si le respect de la longueur du rayon osseux correspondant et l’alignement des

101


fragments l’est tout de même. Les montages par plaque sont positionnés en neutralisation, ou

des pontages externes sont utilisés. La réparation s’effectue alors par seconde intention, les

tissus mous sont respectés et les lésions iatrogènes minimes. Néanmoins, la réparation est plus

longue, inesthétique, parfois même non anatomique, un alignement incorrect pouvant persister

(Aubanel-Chambon S., 2000; Olmstead M. L., 1995).

Face à une fracture donnée, le type de réparation à obtenir devrait donc être déterminé

avant d’entamer la chirurgie. Il n’est pas souhaitable d’effectuer un abord en vue d’effectuer

une réduction anatomique parfaite avec rigidité absolue et dynamisation suivant un nettoyage,

puis de laisser persister un espace et de ne pas procéder une réduction parfaite : cela ne

permettrait pas d’obtenir une réparation primaire et compromettrait la guérison parla voie

secondaire (Brinker W. O., et al., 1990).

D. Voies d’abord et types de montages

1. Voies d’abord

La réparation d’une fracture-luxation de Monteggia impose une réduction ouverte et

une fixation interne de mise en place rapide. Si certains auteurs envisagent un unique abord

caudal dans un premier temps (Binnington A. G., et al., 1998; Harrison J. W., 1984; Probst C.

W., 1998), il est souvent nécessaire de réaliser un abord double :

L’accès à la tête radiale repose sur une incision caudo-latérale en regard de

l’articulation du coude qui débute proximalement à l’épicondyle huméral latéral et se termine

au quart proximal du radius Après avoir récliné peau et tissu sous-cutané, les fascia brachial et

antébrachial sont incisés selon une même courbe. L’élévation périostée du muscle anconé,

après avoir récliné le fascia du triceps, autorise l’accès à la partie caudo-latérale de

l’articulation. L’origine du muscle ulnaire latéral est sectionnée tout en laissant suffisamment

de tendon pour permettre sa suture (Piermattei D. L., et al., 2004). La visualisation de la

réduction de la tête radiale est ainsi possible, et la stabilité radio-humérale vérifiée. Le muscle

anconé sera ensuite suturé aux muscles extenseurs, le muscle ulnaire latéral est réinséré, les

fascia suturés, avant de refermer les plans sous-cutané puis cutané (cf. figure 30).

102


Figure 30 : Voie d’abord face latérale de l’avant-bras. D’après Piermattei (Piermattei D. L., et al., 2004)

L’ulna est abordée caudalement par une incision partant de l’olécrâne et suivant le

bord caudal de l’ulna. Après dissection des tissus mous, le fascia antébrachial profond est

incisé entre les muscles extenseur ulnaire du carpe et fléchisseur ulnaire du carpe. Ces deux

muscles sont élevés du périoste ulnaire et écartés afin de visualiser l’aspect caudal de l’ulna

(cf. figure 31) (Alexander J. W., 1985). Il est également possible d’inciser le muscle anconé

(Piermattei D. L., et al., 2004).

103


Figure 31 : Voie d’abord face caudale de l’avant-bras. D’après Piermattei (Piermattei D. L., et al., 2004)

104


2. Types de montages

a) Fracture ulnaire

Un paramètre important intervient dans le cadre de l’exercice de la chirurgie chez les

carnivores domestiques : la variabilité du poids du patient. De ce fait, le traitement ne sera pas

le même pour un dogue allemand adulte ou un yorkshire terrier. La solidité radiale est à même

de supporter le poids de l’animal chez les petites races, et un vissage radio-ulnaire seul pourra

s’avérer suffisant, le radius faisant office de tuteur pour la réparation ulnaire, tandis qu’à

l’inverse, chez les grandes races ou les races géantes, le soutien ulnaire -fut-il secondaire- est

important, et il convient de procéder au traitement de la fracture ulnaire comme décrit ci-

dessous.

Lorsque la fracture concerne l’olécrâne, la réalisation d’un hauban s’impose : après

réduction de la fracture, une ou deux broches de Kirschner sont introduites proximalement

dans l’olécrâne et dirigées distalement dans le corps osseux sur une longueur équivalent au

tiers de l’os. Un canal est foré de manière transverse dans la moitié caudale de l’ulna, sous le

trait de fracture, à une distance égale à 1 ou 1,5 fois la longueur du fragment proximal. Un fil

métallique y est passé et mis en place autour des broches de manière à former un 8. Le fil est

torsadé de manière à mettre la fracture sous pression, les forces en tension mises en jeu par le

triceps étant converties en forces de compression s’exerçant sur le trait de fracture (Brinker

W. O., et al., 1990; Prieur W. D., 1984). Lors de pose d’un hauban, il n’est pas mis en place

de support externe et une mobilisation rapide est encouragée, ce qui permet de transformer les

forces exercées en forces de compression sur le trait de fracture et de favoriser la cicatrisation

osseuse (Alexander J. W., 1985; Boudrieau R. J., 2003; Latte Y., 1994).

Chez les grandes races ou dans le cadre de fractures comminutives, une plaque semi

tubulaire peut être mise en place en face postérieure de l’ulna (cette technique n’a pas été

utilisée dans notre étude) (Alexander J. W., 1985).

Dans les autres cas, plus fréquents, la fracture ulnaire est réparée à l’aide d’un clou

centromédullaire ou d’une plaque (cf. figure 32) (Binnington A. G., et al., 1998; Harrison J.

W., 1984; Olmstead M. L., 1995; Prieur W. D., 1984). Ces méthodes de réparation répondent

aux mêmes contraintes que pour les fractures classiques. L’enclouage n’est ainsi indiqué que

dans le cas de fractures en biseau afin que le déplacement ou la rotation ne soient pas

possibles. La pose d’une plaque sera préférentiellement réalisée en compression (nous

sommes ici dans le cadre d’un ostéosynthèse mécanique), sauf si la dynamisation est assurée

105


par une vis transverse au trait de fracture passant ou non par la plaque, auquel cas la plaque

est posée en soutien (Prieur W. D., 1984; Simpson N. S., et al., 1996).

Il est à noter que, chez l’enfant, la réduction fermée est souvent préconisée, sauf

récidive ou cas chronique, la fracture ulnaire n’étant alors que réduite (Devnani A. S., 1997;

Letts M., et al., 1985; Stoll T. M., et al., 1992; Wiley J. J., et al., 1985). Une étude récente de

Ring et al. a montré, chez l’homme adulte, l’efficacité d’un montage par fixation externe

articulé associé, quand nécessaire, a une prothèse de tête radiale (Ring D., et al., 2004), tandis

que Jeon et al ont appliqué avec succès une méthode mini-invasive sous scintigraphie (Jeon I.-

H., et al., 2004).

106


Figure 32 : A. Fracture de Monteggia ; B. Suture du ligament annulaire et enclouage centromédullaire ; C. Plaque en compression et vissage radio-ulnaire. D’après Harrison et Latte (Harrison J. W., 1984; Latte Y., 1994)

107


b) Disjonction radio-ulnaire

Certains auteurs précisent que le traitement de la fracture ulnaire est suffisant pour

restaurer la stabilité radiale quand le ligament annulaire est intact (cas de fractures hautes)

(Boudrieau R. J., 2003; Probst C. W., 1998), mais ces fractures n’entrent alors pas dans le

cadre des fractures de Monteggia stricto sensu.

Le traitement de choix des fractures de Monteggia repose sur une stabilisation efficace

de la jonction radio-ulnaire. La tête radiale est réduite, et la réduction est maintenue par une

ou deux vis corticales placées de l’ulna vers le radius, soit selon une direction palmaro-

dorsale, en profitant de l’abord ulnaire (Alexander J. W., 1985). La mise en place de telles vis

en regard du trait de fracture lors de la mise en place de la plaque n’est pas souhaitable

puisqu’elles ne seraient pas positionnées perpendiculairement au plan interosseux, mais est

possible au delà (cf. figure 32 C). Chez le jeune, cette solution est néanmoins à éviter afin

d’éviter des troubles de la croissance. Pour éviter les synostoses proximales radio-ulnaires, il

est possible d’interposer des tissus graisseux, qui permettent en outre une bonne récupération

des mouvements de pronation et supination (Jupiter J. B., et al., 1998), et le matériel peut être

à cet effet retiré environ 4 semaines après implantation (Boudrieau R. J., 2003).

Ce type de montage est utilisable seul sur des animaux de petite taille. Il faut

cependant que le fragment ulnaire proximal soit suffisamment grand. On obtient ainsi

simultanément la stabilité de l’articulation radio-humérale, la liaison radio-ulnaire, le radius

servant de tuteur à la cicatrisation de l’ulna. Pour des animaux de plus grand gabarit, l’ulna

doit faire l’objet d’un traitement particulier.

Chez l’enfant en cas d’instabilité radio humérale, il est parfois mis en place de manière

temporaire une broche de Kirschner huméro-radiale, ce qui présente l’avantage de respecter le

cartilage de croissance (Stoll T. M., et al., 1992).

Il est parfois possible de procéder à la suture du ligament annulaire afin de

maintenir la réduction de la tête radiale (cf. figure 32 B), ou d’utiliser une bande de fascia lata

ou une prothèse synthétique passée autour du radius et fixée sur les faces latérale et médiale

de l’ulna (Binnington A. G., et al., 1998; Bojrab M. J., et al., ; Harrison J. W., 1984).

Néanmoins, comme nous le ferons remarquer par la suite, la suture du ligament annulaire

s’est avérée inefficace dans le cadre d’une précédente étude rétrospective (Schwarz P. D., et

al., 1984).

108


Dans les cas anciens, un tissu fibreux peut empêcher la réduction, et l’excision de la

tête radiale est alors une solution à envisager (Billings L. A., et al., 1992). Lorsqu’une fracture

concomitante de la tête radiale est présente (même si celle-ci est rare), il devient difficile de

restaurer une congruence articulaire correcte, et l’exérèse est également nécessaire, bien que

se pose alors un problème majeur de support du poids (Ring D., et al., 1998).

Ainsi, le traitement des fractures de Monteggia tel qu’il s’effectue actuellement et tel

qu’il l’a été dans notre étude s’appuie sur les principes suivants : deux voies d’abord sont

utilisées, une voie ulnaire caudale, le radius étant dégagé par abord caudo-latéral du coude.

Un vissage radio-ulnaire quasi systématique est mis en place selon une direction palmaro-

dorsale. Le traitement, ou non, de la fracture de l’ulna est fonction du poids de l’animal, le

type de traitement est choisi en fonction de la localisation du trait de fracture.

E. Contrôle et soins post-opératoires

Il faut savoir être critique sur la réparation effectuée. Chaque montage pourrait être

amélioré, et c’est en portant ce regard que le chirurgien améliore sa technique. Si le traitement

visait une réparation primaire, la radiographie post-opératoire doit montrer un alignement

parfait et une apposition des traits de fracture. Les forces agissant sur le foyer de fracture

(tension, torsion, flexion…) doivent être évaluées, chaque force devant être neutralisée (Kraus

K. H., 1997; Newton C. D., 1996).

Le montage doit en outre respecter des règles bien précises. Il est communément

admis que la taille de la plaque doit être suffisante au vu des contraintes prévisibles, et que 6

corticales doivent être prises de chaque coté du trait de fracture. Le diamètre des broches

intramédullaires doit être suffisant (1/2 à 1/3 du diamètre de la cavité intramédullaire), et elles

doivent être enfoncées jusqu’au deux métaphyses. Les cerclages doivent être utilisés dans des

indications précises de stabilisation, leur serrage effectué de manière régulière et symétrique

(enroulement des deux brins). Un hauban sera placé sur la face de tension, avec pose de 2

broches afin de contrer la rotation : celles-ci sont positionnées parallèlement à l’axe de

compression, fixées dans la corticale opposée, et la distance entre le point d’entrée de la

ligature métallique en 8 et le trait de fracture sera égale à la longueur du fragment ou à 1,5

fois celle-ci (Bojrab M. J., et al., ; Newton C. D., 1996).

109


Dans le cas où une réparation secondaire est souhaitée, les extrémités proximales et

distales doivent être alignées et stable dans toutes les directions. L’espace interfragmentaire

doit être aussi faible que possible, et jamais supérieur à 50-75% du diamètre de l’os sans mise

en place de greffe d’os spongieux autogène (Newton C. D., 1996).

En ce qui concerne les soins post-opératoires, ceux-ci peuvent faire appel à la

physiothérapie passive, à l’application locale de chaud et de froid, et aux pansements :

• L’application de froid est utilisée pendant la phase aiguë ou pendant les 2 ou 3 premiers jours suivant la chirurgie. Le but est le contrôle de l’inflammation et l’analgésie. Le froid peut être appliqué en utilisant de la glace pilée ou des packs réfrigérants du commerce, en applications locales de 20 minutes trois fois par jour (Fossum T. W., 2002).

• L’application de chaud sous la forme de compresses chaudes est indiquée pendant la phase chronique de réparation. Ses effets incluent une analgésie modérée et une circulation améliorée. La chaleur ne diminue pas l’inflammation et ne devrait donc pas être utilisée dans les 3 ou 4 jours qui suivent l’acte chirurgical. La chaleur est plus facilement appliquée avec des serviettes chaudes et humides. La chaleur à également cet effet bénéfique de créer un relâchement musculaire avant la physiothérapie (Fossum T. W., 2002).

• La physiothérapie passive est décrite comme un étirement des muscles, tendons et ligaments. L’articulation du coude est doucement fléchie et étendue. L’ampleur du mouvement est augmentée progressivement jusqu’à obtention d’une amplitude de mouvement quasi normale, ou jusqu’à la limite d’une douleur tolérable, et ceci pendant 2 à 3 minutes. La physiothérapie est efficace dans le maintien de la mobilité articulaire et du confort de l’animal mais n’améliore ni le tonus musculaire ni sa force. La physiothérapie passive devrait donc être combinée avec une thérapie physique active : sa forme de réalisation la plus simple est de laisser ou d’aider l’animal à se lever, ce qui devrait commencer pendant la première semaine post-opératoire. Le poids peut-être reporté progressivement sur le membre opéré en soulevant doucement le membre opposé intact ; pendant 1 à 2 minutes, temps qui pourra être progressivement augmenté. La natation est également une bonne forme de physiothérapie active si elle est possible (lieu et température compatibles) : elle encourage les mouvements articulaires et le renforcement musculaire sans mise en charge. De séances de 2 à 3 minutes, le temps de nage pourra être progressivement augmenté selon les capacités de l’animal. Il convient de surveiller l’entrée et la sortie de l’eau afin de ne pas léser le membre opéré. De courtes marches en laisse seront poursuivies jusqu’à récupération et réparation complètes (Fossum T. W., 2002).

• Les pansements assurent plusieurs fonctions comme la protection de la plaie, l’application de topiques, la compression des tissus mous, l’amélioration du bien-être du patient et l’immobilisation sélective de tissus et d’articulations. Un pansement rembourré de type Robert-Jones est souvent utilisé à cette fin dans les jours suivant l’intervention. L’utilisation rapide, bien que modérée, du membre opéré étant préconisée, un pansement collé simple suffit ensuite

110


généralement si aucun œdème n’est noté ou si aucune immobilisation particulière n’est nécessaire (Fossum T. W., 2002).

F. Pronostic

Dans le cadre de cette pathologie, le pronostic dépend tout autant de la composante

fracturaire que de la luxation. En effet, même si la fracture peut faire l’objet de complications

classiques non spécifiques, la composante articulaire des fractures de Monteggia implique de

restaurer une congruence parfaite et permettre une mobilisation rapide pour éviter les

complications articulaires.

Lors de luxation du coude, le pronostic chez le chien est souvent basé sur l’ancienneté

et la sévérité de cette dernière. Ainsi, une luxation aigue –soit datant de quelques jours au

plus- traitée par réduction fermée sera de pronostic excellent pour peu que la stabilité post-

réductionnelle ait été vérifiée. A l’inverse, lors de luxation plus chronique –soit de plus d’une

semaine- traitée comme souvent en pareil cas par réduction ouverte présentera un pronostic

plus réservé quant à la récupération fonctionnelle. Un déficit de flexion est ainsi observé dans

15% des cas et une douleur présente dans 45% : si la récupération est bonne pour un animal

de compagnie, elle est variable en cas d’exercice poussé (Billings L. A., et al., 1992).

Toujours en cas de luxation isolée, il convient de tester la stabilité articulaire :

lorsqu’une réduction ouverte s’avère nécessaire, il s’avère que les ligaments sont toujours

rompus, ainsi que les origines musculaires dans la moitié des cas (Billings L. A., et al., 1992;

Campbell J. R., 1969). Lorsque les ligaments collatéraux sont intacts, les mouvements de

rotation et d’abduction sont prévenus lorsque le membre est en extension du fait de

l’engagement du processus anconé dans la fosse olécranienne, mais lors de flexion à 90°, la

rotation carpienne met les ligaments sous tension. Ces derniers autorisent alors 60 à 70° en

rotation médiale et 40° en rotation latérale ; en cas de lésion, on observera respectivement des

mouvements de 120 à 140° et 90 à 100 (Campbell J. R., 1969).

111


G. Complications

1. Retard de consolidation et pseudarthrose

Les causes les plus fréquentes de ces troubles dont les définitions suivent sont (Brinker

W. O., et al., 1990) :

Une immobilisation insuffisante ou insuffisamment prolongée

Une réduction insuffisante

Une diminution de l’irrigation sanguine résultant du traumatisme initial ou d’un

traumatisme chirurgical

Une infection (une fracture peut guérir en présence d’infection, mais sa réparation est

pour le moins retardée)

Des pertes de substances osseuses liées à des fractures ouvertes ou à des interventions

chirurgicales

a) Retard de consolidation

Le retard de consolidation est l’absence de réparation d’une fracture dans les délais

habituels. La cause la plus fréquente de ce retard est une stabilisation insuffisante ou

interrompue des fragments osseux. A la radiographie, le trait de fracture est évident, la

formation du cal pouvant être insignifiante, et le foyer de fracture a un aspect plumeux ou

laineux. Des signes d’activité ostéogène sont visibles (notamment une augmentation de la

densité du trait de fracture) (Brinker W. O., et al., 1990; Fossum T. W., 2002).

b) Pseudarthrose

La pseudarthrose –ou « non-union » en anglais- est un état stable de non consolidation

d’un foyer de fracture. Une mobilité persiste au niveau de ce dernier qui ne peut plus se

consolider sans intervention chirurgicale (Brinker W. O., et al., 1990). Le diagnostic est

généralement radiologique. Les pseudarthroses sont plus souvent le fruit d’un mauvais choix

de montage ou d’une erreur technique de la part du chirurgien que d’un défaut biologique

attribuable au patient (Fossum T. W., 2002). Il existe deux types principaux de

pseudarthrose :

112


Pseudarthrose hypertrophique ou en « patte d’éléphant ». C’est la plus fréquente. Elle

se rencontre lorsque l’immobilisation d’un foyer de fracture (aux fragments correctement

irrigués) est insuffisante, malgré une réduction qui peut être satisfaisante. (Genevois J.-P.,

1997) L’exemple le plus classique est la stabilisation d’une fracture fémorale oblique ou

transverse par un enclouage centromédullaire et des cerclages ne prévenant pas suffisamment

l’instabilité rotatoire. Le mouvement permanent au site fracturaire empêche la minéralisation

du cartilage (Fossum T. W., 2002). On observe le développement d’un cal abondant

vascularisé autour de chaque about, mais il reste non unitif du fait des mouvements persistants

qui empêchent la progression des néocapillaires, et favorisent une évolution fibroblastique ou

chondroblastique (cf. réparation osseuse) (Kaderly R. E., 2003).

Pseudarthrose biologiquement inactive ou hypovasculaire. Elle présente un défaut de

vascularisation du foyer de fracture dont l’origine peut être traumatique. L’activité

ostéoblastique est inhibée, et les abouts osseux sont le siège d’une modification de forme,

souvent vers un affinement (Genevois J.-P., 1997; Kaderly R. E., 2003).

Dans le cas de pseudarthroses infectées, l’infection accroît les phénomènes

inflammatoires, la résorption des extrémités fracturaires et les dégâts vasculaires par les

toxines bactériennes. Elle aggrave donc la nécrose osseuse ainsi que la mobilité fracturaire, ce

qui aggrave le retard de cicatrisation. La mobilité fracturaire a, elle-même, des conséquences

sur la vascularisation locale : elle aggrave la nécrose osseuse post-fracturaire. De plus, elle

peut accroître la résorption osseuse et inhiber la différenciation du tissu fibreux en os ou

cartilage et perpétrer la pseudarthrose, ce qui favorise l’infection, nous mettant ainsi en

présence d’un cercle vicieux (Esculier W., 1993).

2. Ostéomyélite

Le terme d’ostéomyélite désigne une inflammation de l’os se traduisant par une

suppuration diffuse non circonscrite et atteignant tous les compartiments osseux que sont le

périoste, la corticale et la cavité médullaire (Esculier W., 1993). Les ostéomyélites non

infectieuses sont rares et souvent iatrogènes, conséquence d’un corps étranger certes stérile

mais non constitué de biomatériau au contact de l’os. Les ostéomyélites infectieuses sont très

rarement fongiques et plus souvent bactériennes (Genevois J.-P., 2003). L’ostéomyélite

hématogène (maladie systémique de forte mortalité, mais rare chez nos carnivores

domestiques (Ythier Y., 1994)) et l’infection de plaie sont à différencier de l’ostéomyélite

113


post-traumatique aiguë ou chronique (Alexander J. W., 1985; Braden T. D., et al., 1991;

Brinker W. O., et al., 1990; Jacobs R. R., 1980; Smith C. W., et al., 1980).

L’ostéomyélite représente la complication septique la plus redoutable en chirurgie

osseuse. Elle n’est pas spécifique des fractures de Monteggia, nous ne la développerons donc

pas plus ici. Sa prévention repose sur une intervention effectuée dans des règles d’asepsie très

strictes et sur l’utilisation éventuelle d’une antibioprophylaxie.

3. Ankylose

Etymologiquement blocage total d’une articulation, l'ankylose est une disparition

complète ou partielle des mouvements d'une articulation. Elle est due soit à une inflammation

de l'articulation de type arthrite ou arthrose puisque les ostéophytes peuvent limiter le

mouvement articulaire comme décrit par la suite, soit à une immobilisation prolongée de

celle-ci (suite à une fracture, une lésion musculaire, une paralysie). Les mouvements

articulaires stimulant la nutrition du cartilage, leur disparition est délétère ; lorsque le cartilage

n’est pas nourri, il se fragilise et s’érode rapidement, laissant l’os chondral à nu. L'ankylose

doit donc être combattue par une rééducation motrice (reprise rapide spontanée de la

locomotion après intervention, kinésithérapie, massages), dès que l'état de l’animal le permet

(cf. supra paragraphe traitant des soins post-opératoires et de la physiothérapie).

A l’examen radiographique, on observe généralement une diminution de l'interligne

articulaire qui signe le plus souvent une destruction du cartilage articulaire.

4. Arthrose

L’arthrose est classiquement consécutive à une lésion cartilagineuse de type

dégénératif (chondromalacie puis dénudation cartilagineuse).La dégénérescence articulaire,

qui caractérise le processus arthrosique, est souvent la conséquence du traumatisme articulaire

sensu stricto, mais également de perturbations biomécaniques (immobilisation, instabilité)

(Fayolle P., 1997). Ces deux éléments se rencontrent lors de fracture de Monteggia,

114


notamment lorsque la réparation ne permet pas de rétablir une parfaite congruence des

surfaces articulaires.

On observe des craquements et une raideur articulaire d’abord relative et liée à la

douleur, puis réelle par butée des épiphyses remaniées, ainsi qu’en raison de remaniements

capsulaires et de rétractions tendineuse. Il n’y a jamais d’ankylose totale.

A l’examen radiographique, une diminution de l'interligne articulaire signe le plus

souvent une destruction du cartilage articulaire. Une distension de la capsule articulaire puis

un épaississement capsulaire sont parfois visibles. L’ostéocondensation sous-chondrale est

plus tardive mais caractéristique, associée à des plages d’ostéolyse. Enfin les ostéophytes se

situent en marge de l’articulation (Fayolle P., 1997; Johnston S. A., 1997).

115


116


TROISIEME PARTIE : Etude rétrospective de 59

cas de fracture de Monteggia chez le chien

et le chat.

117


118


I. Objectifs de l’étude

Nous nous proposons de présenter une étude reposant sur les cas de fracture de

Monteggia qui ont été diagnostiqués, traités et suivis par les Docteurs Jean-Luc Chancrin et

Jean-Louis Trouillet dans leur structure privée respective. Comme nous l’avons évoqué

précédemment, si de nombreuses publications font état de ce type particulier de fracture en

chirurgie humaine, les données concernant nos carnivores domestiques sont des plus réduites :

il n’existe qu’une seule publication, de Schwarz et Schrader en 1984. Elle porte sur 28 cas

diagnostiqués dont seulement 16 ont fait l’objet d’un suivi. (Schwarz P. D., et al., 1984)

Cependant, cette pathologie n’est pas inconnue du monde vétérinaire puisqu’il y est

fréquemment fait allusion dans les ouvrages spécialisés comme un type particulier de

fractures de l’ulna proximal, qui fait alors l’objet de quelques lignes descriptives. Nous

essaierons donc, dans le cadre de cette étude rétrospective, d’analyser ce nombre de cas

conséquent, afin de déterminer quels doivent être les principes thérapeutiques particuliers et

quels sont les risques spécifiques. Nous nous intéresserons donc surtout au suivi clinique et

radiologique de ces cas de fracture-luxation de Monteggia, et à l’observation des

complications. Nous exposerons par la suite la méthode d’étude retenue et ses critères, puis

les résultats, avant de confronter ces derniers aux conclusions de l’étude vétérinaire

précédemment citée et aux données bibliographiques disponibles en médecine humaine.

II. Matériel et méthode.

A. Critères d’inclusion des cas.

Ces 59 cas de fracture de Monteggia font partie de dossiers cliniques aimablement mis

à notre disposition par les Docteurs Chancrin (Clinique vétérinaire, 83190 Ollioules) et

Trouillet (Clinique Vétérinaire de Lameilhé, 81100 Castres)et recrutés sur une période qui

s’étale sur une vingtaine d’années. Les animaux inclus dans l’étude bénéficient parfois de

119


données légèrement incomplètes. Les statistiques présentées par la suite ne porteront donc pas

toujours sur la totalité des cas (59).

B. Méthode et critères d’étude.

Les conditions de réalisation des interventions sont des conditions rigoureuses

d’asepsie, d’anesthésie et d’analgésie ; les Docteurs Chancrin et Trouillet exerçant une

activité principale de référé en chirurgie des petits animaux, l’équipement adéquat a été utilisé

afin de garantir des chances de guérison optimales

1. Anamnèse et commémoratifs :

Les paramètres relevés sont l’espèce (puisque l’étude s’intéresse à la fois aux chiens et

aux chats), le sexe, le poids et l’âge, ainsi que les conditions d’apparition de la fracture

lorsque c’était possible.

2. Caractéristiques cliniques :

Les fractures-luxations rencontrées ont été classées selon la classification de Bado

décrite dans notre deuxième partie, et détaillées dans leur caractéristiques orthopédiques

(localisation ; fracture simple ou comminutive ; fracture articulaire simple, articulaire

complexe ; présence ou non de fracture de la tête radiale ; fracture ouverte ou fermée ;

présence de lésions associées, notamment du nerf radial). La méthode de réparation choisie

pour la fracture ulnaire comme pour la disjonction radio-ulnaire étaient également notées.

Etaient considérées comme fractures articulaires les fractures dont le trait de fracture ulnaire

intéressait l’articulation, étant entendu que dans tous les cas, du fait de la luxation radiale, les

fractures de Monteggia présentent un caractère articulaire.

120


3. Suivi :

Ont été relevés la durée du suivi (temps écoulé jusqu’à la dernière visite

orthopédique), l’existence d’un contrôle radiographique et le cas échéant ses conclusions

(débricolage, déplacement, arthrose, ostéomyélite), ainsi que le contrôle clinique et ses

conclusions (instabilité, boiterie, perte de flexion ou d’extension, atteinte radiale).

Ces différents paramètres ont été consignés dans une fiche de renseignements

identique pour les deux chirurgiens (cf. annexe 1).

C. Méthode statistique

Les tableaux de contingences établis ayant montré des fréquences souvent faibles, le

test du χ² n’a pu être utilisé directement. En effet, celui-ci se base sur la normalité des

fréquences observées, condition non remplie dans la mesure où les fréquences rencontrées

sont trop faibles. Les analyses statistiques ont donc été réalisées selon le principe suivant :

Pour un degré de liberté supérieur à 1, le test du χ² aurait été applicable dans la mesure

ou aucune fréquence n’était nulle et ou 80% d’entre-elles dépassaient 5, ce qui n’a jamais été

le cas ; Le test exact de Fisher a alors été utilisé.

Pour un tableau de contingence de degré de liberté unitaire, l’effectif étant moyen, le

test du χ² auquel était appliquée la correction de continuité de Yates a été appliqué si les

fréquences théoriques s’avéraient supérieures à 5, ce qui ne fut le cas que quatre fois,

concernant l’étude de la corrélation entre le chirurgien et l’espèce, le sexe, le poids et le choix

du traitement de la fracture ulnaire par plaque. Dans tous les autres cas, le test exact de

Fisher était utilisé pour l’analyse des données, avec calcul de l’odd ratio (OR) et de

l’intervalle de confiance à 95% (IC) s’y rapportant lorsque les fréquences restaient faibles.

Tous les critères soumis à appréciation subjective ou susceptibles de subir une

influence du fait des clientèles ont ainsi été croisés avec le critère « chirurgien » avant de

regrouper les données et d’éliminer le biais du à la différence d’opérateur. Différents critères

121


d’études ont également été étudiés deux à deux selon cette méthodologie, les résultats étant

présentés par la suite.

Pour l’analyse de variables numériques, le test de Shapiro a été utilisé afin de vérifier

la normalité de la répartition des données. Les données numériques des Docteurs Chancrin et

Trouillet se sont ainsi toujours avérées être de répartition non normale et ont donc été

comparées à l’aide d’un test non paramétrique entre variables non appariées, en l’occurrence

le test de Wilcoxon.

Nous avons utilisé pour tous ces tests le programme statistique nommé R, développé

par « The R Foundation for Statistical Computing » (Copyright 2004, Version 1.9.0 (2004-04-

12), ISBN 3-900051-00-3).

122


123

III. Résultats

A. Epidémiologie

1. Chirurgien

Chancrin58%

Trouillet42%

Les Docteurs Chancrin et Trouillet sont intervenus sur respectivement 34 et 25 cas

(soit 58% et 42%).

Figure 33 : Répartition des cas par chirurgien (n=59).

2. Espèce

Les cas recensés par le Docteur Chancrin (28 chiens pour 4 chats) et le Docteur

Trouillet (15 chiens pour 10 chats) présentent une différence significative (χ²=4.3404,

p=0.03722). Néanmoins, en rapprochant les données, une majorité de chiens a été observée

(73.7% soit un ratio de 3.1/1).

Chiens74%

Figure 34 : Espèce des animaux de l’étude (n=57).

Chats26%

0 5

10 15 20 25 30 35 40 45

Chiens Chats


3. Sexe

Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée (χ²=0.1208,

p=0.7282). Les mâles étaient plus fréquemment représentés parmi les cas rencontrés (68.4%).

4. Age

Ce critère n’ayant pas été systématiquement relevé, les statistiques présentées ne se

rapportent qu’à la moitié des cas (32 cas). L’âge moyen de ces animaux était de 5,6 ans avec

un maximum de 12 ans et un minimum de 2 mois (répartition normale, σ²=7,43). Seuls deux

animaux étaient âgés de moins de 8 mois.

0

2

4

6

8

10

12

1,00 3,00 5,00 7,00 9,00 11,00 ouplus...Age (an)

Fréq

uenc

e

Figure 35 : Age des animaux de l’étude.

5. Poids

Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les cas des Docteurs

Chancrin et Trouillet pour ce critère (pour des classes de poids de plus ou de moins de 10kg,

nous avons calculé χ²=0.704 avec p=0.3417), le poids moyen étant de 13.36kg avec des

extrêmes de 2 et 37 kg.

124


-202468

1012

Classe

s0,0

03,0

06,0

09,0

012

,0015

,0018

,0021

,0024

,0027

,0030

,0033

,0036

,0039

,00

ou pl

us...

Poids (kg)

Fréq

uenc

e

Chancrin Trouillet

Figure 36 : Répartition pondérale des animaux de l’étude par chirurgien.

B. Etiologie

L’analyse des données groupées n’a pas permis de mettre en évidence de différence

significative entre les chirurgiens (p=0.6822)

1. Accident de la voie publique (AVP)

Les accidents de la voie publique auxquels ont été adjoint les chutes, représentent 78%

des causes lésionnelles.

2. Morsure

Les morsures ont représenté 12% des cas, se classant comme deuxième cause, tout de

même loin derrière les accidents de la voie publique et les chutes.

3. Arme à feu

Avec 3 cas recensés sur les 50 à l’étiologie connue, les fractures de Monteggia faisant

suite à une blessure par arme à feu représentent 6% des cas.

125


4. Autre

Les cas d’étiologie hors-cadre ou anecdotique furent au nombre de 2, soit 4% des cas

et correspondent à des animaux coincés par une porte.

Arme6%

Autre4%

AVP78%

Morsure12%

Figure 37 : Etiologie des factures de Monteggia dans la série étudiée (n=50).

5. Sexe et étiologie

L’analyse des résultats n’a pas permis de mettre en évidence d’influence du sexe

(p=0.603).

C. Anatomie pathologique

1. Classification selon Bado

Les cas de fractures classées selon le type 1 de la classification de Bado ont représenté

la majorité des cas opérés avec 68.6% des cas (35 animaux sur 51), devant celles de type 3 et

4 qui rassemblaient toutes deux 6 cas soit (11.8%), les plus rares ayant été les fractures de

type 2 avec 5.9% (3 cas recensés sur 51). Un cas a été mis en marge de cette classification,

puisque comportant en plus une luxation de l’ulna (2% des cas).

126


Bado168%

Bado 26%

Bado 312%

Bado412%

Autre2%

Figure 38 : Répartition des fractures de Monteggia selon la classification de Bado (n=50)

2. Localisation

Les fractures intéressaient largement (à 69.2%) l’avant-bras proximal puisque 36 cas

sur 52 s’y rapportaient, devant les tiers moyen (9 cas soit 17.3%) et distal (7 cas soit 13.5%).

3. Fracture ouverte ou fermé

Les cas rencontrés par le Dr Trouillet ont été à 24% des fractures ouvertes ; le Dr

Chancrin n’en a pas observé. L’ensemble porte les fractures ouvertes à 20.7% (6 sur 29).

4. Fracture simple ou comminutive

La répartition entre fracture simple et comminutive s’avère être homogène puisque ces

deux catégories regroupent sensiblement le même nombre de cas : 26 cas de fracture simple

(soit 51%) pour 25 cas de fracture comminutive (49%).

5. Fracture articulaire ou non

Les cas de fracture non articulaire sont largement majoritaires puisque avec 37 cas sur

52, ils représentent 72.5% des observations. Les fractures articulaires simples (6 cas soit

11,8%) sont ensuite minoritaire derrière les fractures articulaires complexes présentes chez

15.7% des sujets (8 cas).

127


Fracture non

articulaire72%

Fracture articulaire

simple12%

Fracture articulaire complexe

16%

Figure 39 : Caractère articulaire de la fracture (n=52).

6. Fracture de la tête du radius

Rencontrée dans 20% des cas (10 animaux sur 50), elle est le plus souvent incomplète

(dans 79% des cas elle atteint moins de 50% de la circonférence radiale) et correspond alors à

un fragment osseux arraché à la tête du radius.

Incomplète16%

Complète4%

Présente20%

Absente80%

Figure 40 : Fréquence de fracture de la tête radiale (n=50).

7. Lésions associées

Des lésions associées du membre n’ont été notées qu’en une unique occasion (2% des

cas), et la lésion du nerf radial n’a jamais été rencontrée. Des lésions à distance étaient

présentes chez 3.9% des patients (2 cas sur 51).

128


D. Traitement

1. Traitement de la fracture ulnaire

Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée concernant le choix

d’une plaque (χ²=0.5276, p=0.4676), mais il existe une différence significative concernant le

traitement de la fracture ulnaire par brochage (p=0.01094, OR= 0.08224, 0.002<IC<0.689).

Le choix de la mise en place d’une plaque est ainsi intervenu pour le traitement de la

fracture de 29 sujets sur 51 (soit 56.9%). Concernant le choix de la mise en place d’une

broche, il a été fait par le Dr Trouillet dans 4% des cas (1 fois sur 25 cas) contre 34.6% (avec

9 réalisations sur 26) pour le Dr Chancrin.

29 1613

10 1 9

12 84

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

JLT+JLC JLT JLC

rienbrocheplaque

Figure 41 : Choix du traitement ulnaire par chirurgien (n=51).

2. Traitement de la fracture radiale

Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée quel que soit le

montage choisi pour le traitement de la fracture du radius (p=0.0509 et p=0.2353).

Le traitement par plaque ou par broche d’une fracture radiale a été mis en œuvre dans

7.8% des cas (4 sur 51) contre 2% par vis (1 sur 51) et représente à ce titre 80% des cas de

traitement lors de fracture radiale (ratio de 4/1).

129


41

46

0%

10%

20%

30%

40%50%

60%

70%

80%

90%

100%

absence defracture radialevis

plaque oubroche

Figure 42 : Fréquence et traitement des fractures radiales associées (n=51).

3. Traitement de la luxation radiale

Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée (p=1 ; OR=0,

0<IC<40.56) concernant ce critère particulier.

Il a été mis en place par 39 fois sur 51 (76.5% des luxations) un vissage solidarisant

radius et ulna. En ajoutant les cerclages (2 soit 4% des cas) et sutures de ligament annulaire

(4, soit 8% des cas), cela porte à 45 (88.2%) le nombre de traitements permettant de

solidariser les deux os antébrachiaux suite à la réduction de la luxation.

Vissage76%

Cerclage4%

Suture8%

Aucun traitement

12%

Figure 43 : Méthode de traitement de la luxation radiale (n=51).

130


E. Suivi clinique

1. Contrôle post-opératoire

Le contrôle clinique a pu être réalisé dans 42 cas (soit 71.2% des animaux traités),

répartis comme suit : 18 par le Docteur Jean-Luc Chancrin (52.9% de suivi) et 24 par le

Docteur Jean-Louis Trouillet (96% de suivi). La date des contrôle ne suit pas une loi normale

et s’est avérée différente avec une moyenne de 3.20 mois pour le Docteur Trouillet contre

13.56 mois pour le Docteur Chancrin. Le contrôle était ainsi effectué en moyenne à 7.64 mois

en post-opératoire.

2. Instabilité

Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée pour l’observation

de ce paramètre. (p=0.2474 ; OR=infini, 0.31<IC<infini). 3 cas d’instabilité radio-ulnaire ont

été observés lors de ce suivi sur les 42 cas (7.1%).

3. Boiterie post-opératoire

Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée (p=0.5009). Aucune

boiterie n’a été observée dans 57.1% des cas (24 sur 42), une boiterie légère est notée dans

26.2% des cas (11 cas sur 42), une boiterie moyenne dans 9.5% des cas (4 cas) et une boiterie

sévère dans 7.1% (3 cas). Une boiterie était considérée comme légère lorsqu’elle n’était mise

en évidence qu’à l’exercice, et sévère lorsqu’elle était constamment présente.

Boiterie absente

57%Boiterie

légère 26%

Boiterie moyenne

10%

Boiterie sévère 7%

Figure 44 : Boiterie post-opératoire (n=42).

131


4. Perte de mobilité

Une différence significative entre chirurgiens a été observée concernant le paramètre

clinique de perte de flexion (p=0.005944). Le Docteur Chancrin n’a pas noté de perte de

flexion sur ses suivis, tandis que le Docteur Trouillet a noté 9 pertes de flexion allant de

minime (1 cas à 15° de perte) à modérée (7 cas à 30° de perte de flexion) et importante (1 cas

à 60°). 21.4% des animaux étudiés et suivis ont ainsi manifesté une perte de flexion.

Si une différence est également visible au vu des données concernant l’extension,

celle-ci n’est pas significative (p=0.2474) : le Docteur Chancrin n’a pas noté de perte

d’extension sur ses suivis, tandis que le Docteur Trouillet en a observé 4 allant de minime (1

cas à 20° de perte) à modérée (3 cas à 30° de perte de flexion). Ceci porte à 9.5% la

proportion de modifications.

5. Atteinte du nerf radial

Aucune lésion du nerf radial n’a été observée post-chirurgicalement.

F. Suivi Radiologique

1. Contrôle radiographique

Une différence significative entre chirurgiens a été observée (p=0.000968 ; OR=20.03,

2.29<IC<979). Des clichés ont ainsi été réalisés chez 10 des 18 cas suivis par le Docteur

Chancrin contre 24 des 25 cas du Docteur Trouillet.

2. Débricolage

Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée quant à la survenue

de cette complication. (p=1 ;OR=infini, 0.011<IC<infini). Celle-ci n’est apparue que dans un

cas

132


3. Incongruence articulaire

Ce problème a été noté à 4 reprises (11.76% des animaux ayant fait l’objet de clichés

radiographiques) sans qu’il existe de différence entre chirurgiens (p=0.5748 ; OR=0.42 ;

0.02<OR<6.63).

4. Arthrose

Aucun signe d’arthrose n’a été observée dans 70.59% des cas (24 sur 34), une arthrose

minime dans 26.47% des cas (9 cas sur 34), une arthrose moyenne dans 2.94% des cas (1 cas)

et jamais d’arthrose sévère. Aucune différence significative entre chirurgiens n’a été observée

pour ce paramètre (p=0.7712).

Arthrose absence

71%

Arthrose légère 26%

Arthrose moyenne

3%

Figure 45 : signes d’arthrose post-opératoire observés (n=34).

5. Ostéomyélite

3 individus ont présenté un phénomène ostéomyélitique. Aucune différence

significative entre chirurgiens n’a été observée (p=0.1 ; OR=0.91, 0.042<IC<58.9).

133


G. Analyse groupée des données

1. Relations avec la classification de Bado

a) Etiologie

Aucune relation significative n’a été mise en évidence (p=0,4331). 24 AVP sur 36 ont

néanmoins entraîné une atteinte de type 1 selon la classification de Bado, et 100% des

morsures également.

b) Localisation

Aucune relation significative entre le type de fracture selon la classification de Bado et

la localisation de la fracture n’a été notée tant pour le tiers proximal (p=0.5495) que pour les

tiers moyen (p=1) ou distal (p=0.7381).

c) Fracture simple ou complexe

L’étiologie comme le type de fracture selon la classification de Bado n’ont pas montré

de relation significative avec le caractère simple ou comminutif de la fracture (respectivement

p=0.1181 et p=0.8460).

2. Relations avec le caractère articulaire de la fracture ulnaire

a) Etiologie

L’étiologie et le caractère non articulaire présentent un lien significatif (p=0.0103),

tout comme avec le caractère articulaire complexe (p=0.0078). En revanche, ceci n’est pas le

cas pour les fractures articulaires simples (p=1). Les 3 cas de blessure par arme à feu

présentaient ainsi un caractère de fracture articulaire complexe, tandis que les 5 cas de

morsure étaient non articulaires.

134


b) Fracture de la tête radiale

Aucune différence significative n’a été observée avec le caractère articulaire

(p=0,1198). 50% des fractures de la tête radiale présentaient ainsi un caractère articulaire.

Par ailleurs, aucune relation significative n’a été mise en évidence entre ce critère et

l’étiologie fracturaire (p=0.6125). 88,9% de ces fractures sont ainsi dues à des accidents de la

voie publique. La répartition des fractures de la tête radiale suit la répartition générale.

c) Localisation

34,3% des fractures situées dans le tiers proximal étaient articulaires sans qu’un lien

significatif avec le caractère articulaire puisse être mis en évidence (p=0,1417).

3. Relation avec la présence de lésions non ostéoarticulaires

a) Caractère ouvert ou fermé et étiologie

De manière significative (p=7,432.10-5), les fractures ouvertes étaient représentées

pour l’une par un AVP et pour les autres par morsures et blessures par arme à feu (100% de

ces cas respectifs).

b) Lésions du membre et étiologie

Absolument non significatif (p=1), ce critère présente une unique occurrence d’origine

accidentelle (AVP).

c) Autre lésions et étiologie

De la même manière (p=1), les 2 lésions recensées sont dues à des accidents de la voie

publique.

135


4. Incidence de la réparation de la jonction radio-ulnaire

a) Boiterie

L’étude parallèle de ces deux paramètres n’a pas mis en évidence de relation probante

(p=0,3843). Une boiterie est apparue chez 11 des 30 animaux traités par vissage radio-ulnaire

(36,7%). De manière comparative, 3 des 4 cas de suture du ligament annulaire présentaient

une boiterie par la suite (75%).

b) Instabilité, subluxation

La présence d’instabilité ou de subluxation ne présente pas de lien significatif avec la

méthode de réparation de la jonction radio-ulnaire (p=0.3097). Une instabilité est apparue

chez 2 des 31 animaux traités par vissage radio-ulnaire (6,5%) et chez 1 des 4 cas de suture du

ligament annulaire (25%).

c) Ankylose

Aucune relation significative entre la présence d’ankylose et la méthode de réparation

de la jonction radio-ulnaire (p=0.1314). Une perte de mobilité est apparue chez 5 des 31

animaux traités par vissage radio-ulnaire (16,1%), dans la moitié des cas de suture du

ligament annulaire (2 cas sur 4) et dans 2 des 5 cas de non traitement (40%)

d) Arthrose

Aucune différence significative à 5% n’a pas été établie, même si les résultats en ont

été proches (p=0,076). Dans tous les cas, les réparations par vissage radio-ulnaire ou suture

ligamentaire ont été suivies de pas (noté 0) à peu (noté x) de signes radiographiques

d’arthrose.

e) Incongruence articulaire

De manière non significative (p=0,2809), 50% des cas d’incongruence articulaire du

coude (soit 2 cas) ont fait l’objet d’un vissage radio-ulnaire et 25% d’une suture ligamentaire.

136


Ce sont ainsi 8,33% des cas de vissage radio-ulnaire qui se sont ensuivis d’incongruence,

contre 25% des sutures du ligament annulaire.

5. Influences sur la présence de boiterie

a) Mobilité

Tant pour la perte de flexion que la perte d’extension, l’analyse croisée des données

s’est avérée présenter un différence significative (avec respectivement p=7,1.10-6 et

p=5,55.10-4). Dans 100% des cas d’absence de boiterie il y avait absence de perte de mobilité,

alors que la perte de flexion de30° était accompagnée dans tous les cas de boiterie sévère et la

perte d’extension dans 50% des cas. Toute perte de flexion s’accompagne de la présence

d’une boiterie au moins minime (dont 33% de boiteries sévères) et toute perte d’extension

d’une boiterie au moins modérée (dont 50% de boiteries sévères).

b) Instabilité radio-ulnaire

La présence d’instabilité entre radius et ulna s’est toujours accompagnée de boiterie

modérée (2 animaux sur 3) à sévère (1 animal), ces résultats étant statistiquement significatifs

(p=0,001721).

c) Arthrose

Dans 73,9% des cas ne présentant aucun signe d’arthrose, aucune boiterie n’était

notée, mais lorsque l’arthrose était importante, la boiterie l’était également (un cas unique).

Ces résultats sont significatifs (p=0,00152).

d) Incongruence articulaire

La comparaison statistique de ces 2 paramètres n’a pas permis de mettre en évidence

de relation de manière significative (p=0,1427).

137


e) Ostéomyélite

De manière significative (p=0,000836), on met en évidence que dans 100% des cas

d’ostéomyélite, une boiterie sévère était présente.

6. Influences sur la présence d’arthrose

a) Incongruence articulaire

Aucune relation probante entre incongruence et arthrose n’a pu être mise en évidence

(p=1).


Dans tous les cas de fracture de la tête radiale, les signes radiographiques d’arthrose

notés étaient nuls (5 cas sur 8) ou minimes (3 cas), sans que ceci soit toutefois significatif

(p=0,7383).

L’étude du choix de la méthode de traitement des fractures ulnaire ou radiale n’a par

ailleurs montré aucune interaction exploitable (p>0,3 dans tous les cas).

IV. Discussion des résultats.

A. Epidémiologie

1. Espèce

Si ce paramètre n’est pas influencé directement par le chirurgien, il peut l’être

néanmoins par le lieu d’exercice du praticien : en fonction de critères comme l’emplacement

de la clinique (urbaine ou plus rurale), la clientèle et son environnement socio-économique

(plus ou moins disposée à investir dans des soins pour un animal domestique quelquefois

138


animal de ferme), les cas rencontrés peuvent varier, comme nous l’observons ici avec une

différence significative entre les proportions de chiens et de chats suivis.

2. Sexe

Les mâles étaient plus fréquemment atteints. Une tentative d’explication pourrait

reposer sur le caractère plus explorateur et sportif des mâles, mais ce critère ne semble pas

fiable puisque variable selon les études : lors d’études vétérinaires concernant des luxations

du coude O’Brien (O'Brien M. G., et al., 1992) observe une tendance similaire, tandis que

Billings (Billings L. A., et al., 1992) note la proportion inverse.

3. Age

Les animaux rencontrés dans le cadre de cette étude rétrospective étaient en grande

majorité adultes (âge moyen de 5.6 ans, de 12 ans et minimum de 2 mois). Dans leurs étude

sur 18 et 44 cas de luxation, Billings (Billings L. A., et al., 1992) et O’Brien (O'Brien M. G.,

et al., 1992) avaient également surtout rencontré des animaux adultes.

4. Poids

Comme souvent dans le cadre d’études rétrospectives vétérinaires, l’échelle de poids

était très étendue. Le pic observé dans les poids faibles est explicable par le nombre de chats

inclus dans l’étude dont la masse se situe généralement autour de 4 kilogrammes. Si la

fracture de Monteggia est une fracture à haute énergie, il convient de le rapporter au gabarit

de sujet : la surcharge Newtonienne est à comparer à la taille des os et donc à leur capacité à

supporter les forces. On notera par ailleurs que les petits animaux ne sont pas pour autant les

plus touchés, avec un poids moyen de 13.36 kg. Les auteurs précédemment cités rapportent

quant à eux une plus grande proportion de chiens de grande race, ce qui n’a pas été observé

ici.

139


-5

0

5

10

15

20

25

0,00 3,00 6,00 9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00 33,00 36,00 39,00 ou plus...

Figure 46 : Répartition pondérale des animaux de l’étude (n=57).

B. Etiologie

1. Accident de la voie publique (AVP)

Cette étiologie est également majoritaire dans la littérature pour les luxations du coude

(Billings L. A., et al., 1992; O'Brien M. G., et al., 1992). Pour ce type de fracture, l’étiologie

ne semble pas particulièrement compatible avec les chutes (fréquentes chez le chat).

Néanmoins, lors de leur étude, Schwarz et Schrader avaient observé 11 cas de chute sur les 12

félins qui leur avaient été présentés. Dans nos accidents de la voie publique répertoriés, cette

proportion n’a pas été retrouvée puisque seuls 5 cas de chute ont été intégrés aux 19 AVP

précisés.

2. Morsure

En se classant comme deuxième cause, tout de même loin derrière les accidents de la

voie publique et les chutes, cette étiologie peut intriguer. En effet, comment expliquer une

telle fracture par ce processus sinon par une lutte inégale opposant une mâchoire trop

puissante pour le membre touché. Les luttes inter ou intraspécifiques semblent ravageuses.

140


3. Arme à feu

Ces 6% de cas restent peu nombreux mais sont moins étonnants : notre noble

compagnon canin, camarade et outil de chasse n’est que trop souvent la cible malencontreuse

de quelque balle perdue. L’énergie cinétique du projectile correspond largement aux

grandeurs énergétiques évoquées dans la partie précédente pour expliquer ces fractures

particulières. La luxation pourrait même alors être secondaire lors de l’appui suivant

immédiatement l’impact (et la perte de résistance consécutive à la fracture ulnaire). Cette

étiologie reste a priori particulière à la pratique vétérinaire.

4. Autre

Les 2 « coups de porte » rencontrés ont le même effet dynamique qu’un accident de la

voie publique : choc d’énergie variable en direction toute aussi variable, mais

vraisemblablement crânio-caudale ou caudo-crâniale. Une rotation du membre lors du choc

peut être envisagé également. Cette étiologie est donc compatible avec les postulats de

mécanismes évoqués précédemment.

C. Anatomie pathologique

1. Classification selon Bado

De manière cohérente avec les observations anatomiques, la grande majorité des cas

de fractures de Monteggia rencontrés allaient de pair avec une luxation antérieure ou latérale.

Billings (Billings L. A., et al., 1992) observa quant à lui une orientation plutôt latérale à

caudo-latérale des cas de luxation simple.

Si l’ordre est respecté, les proportions de fracture-dislocation de type I observées dans

notre étude sont moins écrasantes : 68.6% contre les 82% de la publication de Schwarz

(Schwarz P. D., et al., 1984), les chiffres concernant les autres types restant comparables (cf.

tableau 1).

Un cas atypique associant une luxation huméro-ulnaire en plus de la triade fracture-

luxation-disjonction a été rencontré. Il serait susceptible de rentrer dans les fractures

141


« Monteggia-apparentées » de la littérature de chirurgie humaine, prouvant s’il en était besoin

que la médecine et la chirurgie ne sont pas des sciences exactes que l’ont peut facilement

enfermer dans des cadres rigides.

Etude :

Type de Bado : Schwarz et Schrader Trouillet et Chancrin

Bado 1 82% 68.6%

Bado 2 3.5% 5.9%

Bado 3 11% 11.8%

Bado 4 3.5% 11.8%

Autre 2%

Tableau 1 : Type lésionnel : comparaison des résultats selon les études vétérinaires.

2. Localisation

Les données obtenues (69.2%) sont comparables avec celles obtenues par Schwarz

(85%) (Schwarz P. D., et al., 1984), ce qui était attendu au vu du tableau lésionnel théorique.

La luxation radiale et la disjonction radio-ulnaire sont plus compatibles avec une fracture du

tiers proximal de l’ulna, qui est même parfois intégrée à la définition.

3. Fracture ouverte ou fermé

La proportion de fractures ouvertes observée (20.7%) est plus élevée que dans l’étude

de nos confrères (7%) (Schwarz P. D., et al., 1984) ce qui peut s’expliquer par la différence

concernant l’étiologie : nos données ont rapporté bien plus de morsures et blessures par arme

à feu, ce qui augmente d’autant les plaies au voisinage du site lésionnel.

4. Fracture simple ou comminutive

Les proportions observées sont comparables à celle de Schwarz (Schwarz P. D., et al.,

1984) avec des proportions égales de fractures simples ou comminutives. Il en est de même de

142


ce fait de l’obliquité du trait de fracture (proportions complémentaires), paramètre d’étude

équivalent.

5. Fracture articulaire ou non

Aucune donnée n’est disponible quant à ce paramètre dans la littérature vétérinaire.

Les proportions observées ne semblent pas dégager de particularité liée précisément à ce type

de fracture.

6. Fracture de la tête du radius

Rencontrée dans 20% des cas contre 11.4% chez Schwarz et Schrader (Schwarz P. D.,

et al., 1984), la différence existe sans être probante. Son incidence dépend certainement de

l’étiologie. Sa non réparation est cependant péjorative quant à la récupération anatomique et

par voie de conséquence fonctionnelle. (cf. radiographie 4).

Radiographie 4 : Cas de fracture de la tête radiale non traitée. Clichés Service d’imagerie ENVL 2002.

143


7. Lésions associées

Une lésion du seul nerf radial entraîne de graves difficultés locomotrices avec un

membre porté en permanence en semi-flexion. Décelable à l’aide des territoires cutanés

sensitifs, elle n’a jamais été observée dans notre étude quand Schwarz en trouva une seule.

Cette lésion grave lorsqu’elle est irréversible reste ainsi fort heureusement anecdotique en

terme de fréquence, ce qui ne doit pas l’occulter pour autant.

Les lésions annexes ont été observées en faible proportion (3.9%) comparativement à

l’étude citée en référence 82% (Schwarz P. D., et al., 1984). Ce fait peut être du pour une part

au moindre taux de chutes de chat (au tableau lésionnel souvent fourni) malgré un taux

d’AVP tout aussi important, mais également au fait que la plupart de ces cas ont été recensés

à posteriori à partir de dossiers orthopédiques où les pathologies associées n’étaient pas

toujours recensées. En outre, dans le cadre d’une activité principale de référé en chirurgie

comme l’exercent les Docteurs Trouillet et Chancrin, les complications relevant de l’urgence

et de la réanimation ont souvent été déjà prises en charge par le confrère référant. Le

pneumothorax, majoritaire chez Schwarz, lorsqu’il est minime à l’admission au sein de la

clinique, peut ainsi ne pas avoir été consigné.

D. Traitement

1. Traitement de la fracture ulnaire

La plaque reste une méthode de choix pour la réparation des fractures, mais dans le

cadre des fractures de l’ulna –et plus particulièrement de l’olécrâne- la mise en place de

broches trouve toute son indication avec éventuellement un hauban. Le choix de la méthode

réparatrice est principalement fonction du niveau proximo-distal de la fracture, mais que

l’expérience et les préférences personnelles du chirurgien peuvent parfois influencer comme

le montre l’analyse statistique des données. Aucune incidence de ce choix sur le pronostic

(tant sur la réparation que sur les complications éventuelles) n’a été mise en évidence.

144


2. Traitement de la fracture radiale

Aucune autre donnée comparative vétérinaire n’est présente dans la littérature. La

réparation éventuelle de la fracture radiale obéit certainement aux mêmes lois générales. Un

cas observé à l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon avait ainsi nécessité comme pour 4 de

nos animaux la mise en place d’une plaque radiale, la fracture ulnaire n’ayant de ce fait pas

été traitée par ostéosynthèse mais réduite (l’abord utilisé a été un abord trans-olécranien) (cf.

radiographie 5 pré et post-opératoire).

Radiographie 5 : Fracture de Monteggia de type 4 avec réparation radiale par plaque. Clichés Service d’imagerie ENVL 2003.

3. Traitement de la luxation radiale

Si Billings tenta une réduction fermée de la tête radiale en première intention, il du se

résoudre à effectuer une réduction à foyer ouvert dans 7 des 10 cas après observation d’une

instabilité, mais ceci dans le cadre de luxations simples. Les Docteurs Trouillet et Chancrin

optèrent pour une réduction ouverte profitant de l’ostéosynthèse, avec abord double tel que

décrit précédemment, la stabilité pouvant alors être également testée. La suture du ligament

145


annulaire qui fut une option de traitement dans notre étude (chez 8% des sujets) avait été celle

de choix pour Schwarz et Schrader (17.6% de sutures et 11% de prothèses synthétiques)

(Schwarz P. D., et al., 1984). Celle-ci n’est pas très répandue dans la littérature (Billings ne la

réalisa que dans 2 cas sur 10), les auteurs lui préférant comme ici le vissage entre radius et

ulna (Billings L. A., et al., 1992; Campbell J. R., 1969) ou le haubanage (Billings L. A., et al.,

1992) (cf. Radiographie 6). Campbell (Campbell J. R., 1969) annonce ainsi que les ligaments

autres que collatéraux (annulaire, oblique et olécranien) ne nécessitent pas de reconstruction,

même en cas de rupture totale. Il s’attacha ainsi à reconstruire les ligaments collatéraux par

suture (quelquefois sur le ligament annulaire) ou prothèse. Une capsuloraphie est souvent

réalisée, bien que non précisée.

L’altération des ligaments collatéraux n’a pas été mentionnée bien qu’il soit probable

que les déplacements importants qui accompagnent la pathologie qui nous intéresse soient

délétères pour ceux-ci. Leur reconstruction n’a pas été réalisée l’accent étant mis sur

l’articulation radio-ulnaire dont la conformation restaurée assurait la stabilité.

Radiographie 6 : Vissage radio-ulnaire. Clichés Service d’imagerie ENVL 2000.

146


Le vissage radio-ulnaire a été dans notre étude la méthode de base du traitement –voire

le seul- de la fracture de Monteggia (cf. radiographie 6). Le pourcentage d’instabilité comparé

entre les deux études en prouve l’intérêt.

E. Suivi clinique

1. Contrôle et date

Avec 59 cas recensés dont 42 cas avec suivi clinique, notre étude représente à ce jour

la plus grande étude de cas de fractures de Monteggia faisant l’objet d’une publication

(conférences réalisées par le Docteur Trouillet, et publication prévue suite à ce travail). Celle

de Schwarz et Schrader (Schwarz P. D., et al., 1984) avait en effet porté sur 28 individus dont

16 avec suivi. Il est à noter que ces 16 cas étaient composés de 10 animaux revenus pour

problème (boiterie, perte de mobilité, arthrose), de 3 contacts téléphoniques avec le

propriétaire et de 3 dossiers cliniques consultés à posteriori. Les 42 cas de notre étude étaient

pour la plupart présentés en contrôle de routine (motivé ou non par un problème existant) et

furent tous examinés, les données étant consignées dans leur dossier sur lequel se fondent les

données recueillies sur la fiche citée en annexe (cf. annexe1).

La date du contrôle en post-opératoire apparaît extrêmement variable, comme pour nos

prédécesseurs. Le suivi est moins aisé en chirurgie vétérinaire : il dépend de la clientèle et de

sa gestion (bonnes habitudes de suivi ou non) ; en outre, le retrait de matériel n’est pas

systématique en chirurgie vétérinaire et n’est souvent réalisé que chez les animaux jeunes ou

en cas de gêne apparente. Ainsi, le Docteur Trouillet demande un contrôle à 8 semaines lors

de ses interventions comme nous avons pu le constater lors de notre séjour durant 6 mois au

sein de la structure. Quelques échappements expliquent une moyenne à 3.2 mois. La moyenne

de suivi du Docteur Chancrin est plus élevée, ceci étant à corréler avec les facteurs précités,

ce qui a pu avoir pour conséquence de perdre quelques cas pour le suivi.

2. Instabilité

9 des cas suivis par Schwarz (Schwarz P. D., et al., 1984) présentaient une luxation ou

subluxation récurrente (56%). Ce taux important peut être expliqué par la forte proportion de

visites ayant pour motif de consultation l’apparition d’un problème parmi leurs cas de suivi.

147


Rapporté à l’ensemble des cas pour éliminer ce qui peut être considéré comme un biais, ce

taux descend à 28%. Les instabilités que nous avons rencontrées représentent 5% des

fractures opérées (7.1% des suivis). Ces données sont à rapporter à la méthode de traitement

(cf. analyse groupée des données ci infra) montrant l’intérêt du vissage radio-ulnaire.

3. Boiterie

Les résultats observés seront analysés en les croisant avec d’autres paramètres par la

suite. On peut néanmoins déjà noter le bon pronostic clinique de cette pathologie lorsqu’un

traitement adéquat est mis en place (83.3% de boiterie nulle à minime).

4. Perte de mobilité

Les pertes de mobilité observées portaient surtout sur le mouvement de flexion. Les

lésions d’instabilité expliquent cette incidence sur un mouvement orienté crânialement.

L’arthrose engendre aléatoirement une limitation selon sa localisation.

5. Atteinte du nerf radial

Contrairement à l’étude de Schwarz (Schwarz P. D., et al., 1984), aucun cas de lésion

de ce nerf n’a été notée. Les structures ont donc été respectées lors de l’abord chirurgical.

F. Suivi Radiologique

1. Contrôle radiographique

Comme précisé précédemment, le Docteur Trouillet demande un contrôle à 8 semaines

lors de ses interventions, contrôle au cours duquel des clichés radiographiques sont alors

réalisés. Ceci est moins systématiquement réalisé pour les cas du Docteur Chancrin.

148


2. Débricolage

Apparu en une unique occasion, ce débricolage n’est pas spécifique de ce type de

lésion ni de la méthode de réparation.

3. Incongruence articulaire

Difficile à évaluer en péri-opératoire, la restauration parfaite de la congruence

articulaire est l’objectif de la chirurgie pour restaurer une fonctionnalité parfaite à

l’articulation et donc au membre. En comparaison du caractère toujours articulaire de cette

pathologie (luxation) et éventuellement doublement articulaire (fracture articulaire), ces

résultats sont satisfaisants.

4. Arthrose

Avec 97% de signes d’arthrose absents ou minimes, les fractures de Monteggia

peuvent être qualifiées de peu arthrogènes lorsque la réparation est effectuée correctement.

5. Ostéomyélite

2 des 3 cas d’ostéomyélite (contre 1 pour Schwarz) peuvent être expliqués par les

morsures (l’étiologie du 3° n’est pas consignée) : ces affections faisaient en effet suite à cette

étiologie (et donc à une fracture ouverte contaminée).

G. Analyse groupée des données

1. Relations avec la classification de Bado

a) Etiologie

Les AVP majoritaires ont logiquement entraîné des fractures de type 1 majoritaires

également. Devant la diversité des impacts possibles, aucun mécanisme pathogénique ne peut

être avancé.

149


b) Localisation

Les fractures de Monteggia intéressant surtout le tiers proximal et s’accompagnant

d’une luxation radiale, la localisation n’est logiquement pas liée au type lésionnel.

c) Fracture simple ou complexe

L’étiologie ne présente pas de lien avec ce caractère, mais ces composants à haute

énergie augmentent sensiblement (bien que non significativement) le nombre de fractures

comminutives.

2. Relations avec le caractère articulaire

a) Etiologie

Il ressort de manière significative que tous les cas de morsure ont entraîné des

fractures non articulaires tandis qu’à l’inverse les blessures par arme à feu ont entraîné des

fractures articulaires complexes à chaque fois. Ces résultats étaient prévisibles quant aux

morsures : celles-ci sont souvent situées sur les zones aisées de prise, soit en dessous du coude

sur la longueur de l’avant-bras.

Concernant les blessures par arme à feu, ce résultat radical est plus étonnant : si le

caractère complexe est logique (haute énergie d’impact), il faut imaginer le processus

pathogénique pour justifier le caractère systématiquement articulaire. Ainsi, ceci peut

éventuellement être du au fait qu’un tel impact situé plus distalement aurait créé une fracture

complexe sans luxation radiale et que le fait que nous rencontrions cette origine du problème

dans notre étude signifie que l’impact était situé directement en regard de l’articulation, lésant

l’articulation radio-ulnaire en même temps que l’ulna. La luxation serait ainsi directe et non

due à une répercussion à distance de forces ou du report soudain de poids sur le radius seul.

150



Si aucune différence significative n’a été mise en évidence concernant le caractère

articulaire de la fracture ulnaire, 50% des fractures de la tête radiale présentaient un caractère

articulaire, ce qui n’est pas négligeable. Ceci dépend bien entendu de la hauteur du trait de

fracture de la tête radiale. L’exérèse s’avère parfois nécessaire afin de retrouver un

congruence articulaire correcte (Ring D., et al., 1998), mais du fait de la part importante

qu’occupe le radius dans le support pondéral, il est délicat d’y recourir chez des sujets de

taille moyenne à importante.

c) Localisation

Le fait qu’une fracture soit haute n’augurait en rien du caractère articulaire, celui-ci

dépendant comme précédemment du site fracturaire.

3. Relation avec la présence de lésions non ostéoarticulaires

a) Caractère ouvert ou fermé et étiologie

Les morsures et blessures par arme à feu sont systématiquement à caractère ouvert

(100% de ces cas respectifs), ces résultats étant attendus. Les accidents de la voie publique

n’ont en revanche fourni qu’un cas de fracture ouverte, ce qui est peu mais assujetti aux

circonstances exactes (choc initial, orientation du trait de fracture…).

b) Lésions et étiologie

Les accidents de la voie publique furent responsables des lésions annexes, sans que

ceci soit significatif, eu égard au faible nombre de cas observés.

151


4. Incidence de la réparation de la jonction radio-ulnaire

a) Boiterie

Une boiterie est apparue plus fréquemment suite à une suture du ligament annulaire

(75%) que lors de vissage radio-ulnaire (36,7%), sans que ces résultats soient

significativement différents. Ceci est à corréler avec perte de mobilité et signes d’arthrose (cf.

infra).

b) Instabilité, subluxation

La présence d’instabilité ou de subluxation à été observée moins fréquemment chez les

animaux traités par vissage radio-ulnaire (6,5%) que ceux traités par suture du ligament

annulaire (25%). Cette différence majeure s’est néanmoins avérée non significative, mais on

peut penser qu’un plus grand effectif aurait confirmé cette tendance. Lors de non réparation

(et donc de ligament annulaire intact a priori ou de stabilité vérifiée), aucun cas d’instabilité

n’a été noté lors du suivi, de manière logique.

c) Ankylose

Sans relation significative (p=0.1314), il apparaît que la perte de mobilité est moindre

chez les animaux traités par vissage radio-ulnaire (16,1%) que chez ceux ayant bénéficié

d’une suture du ligament annulaire (50%). Le vissage radio-ulnaire semble montrer là encore

tout son intérêt.

d) Arthrose

Dans tous les cas, les réparations par vissage radio-ulnaire ou suture ligamentaire ont

été suivies de pas (noté 0) à peu (noté x) de signes radiographiques d’arthrose, ceci avec une

marge d’erreur de 7.6%. Un nombre de cas plus important aurait peut-être permis de rendre

ces observations significatives. Il apparaît en tout cas subjectivement que lors de réparation

adéquate, cette pathologie est peu arthrogène.

152


e) Incongruence articulaire

De manière non significative (p=0,2809), 50% des cas d’incongruence articulaire du

coude (soit 2 cas) correspondaient à un vissage radio-ulnaire et 25% à une suture

ligamentaire. Ce sont ainsi 8,33% des cas de vissage radio-ulnaire qui se sont ensuivis

d’incongruence, contre 25% des sutures du ligament annulaire. Aucun traitement ne peut être

préconisé plus particulièrement au regard de ces résultats, même si le vissage radio-ulnaire

semble là encore montrer son intérêt ; ces différentes méthodes ne sont en tout cas pas

péjoratives quant à la récupération anatomique articulaire.

5. Influences sur la présence de boiterie

a) Mobilité

Toute perte de flexion sensible (plus de 15°) s’accompagne de boiterie, parfois sévère,

tout comme la perte d’extension dans laquelle la boiterie est souvent plus marquée. Lors de la

marche comme lors d’allures plus rapides, la flexion de l’articulation du coude reste limitée,

n’exploitant pas toute la gamme de mobilité disponible ; à l’inverse, l’extension est proche de

son maximum à chaque mouvement. Le handicap procuré par une perte de mobilité est plus

rapidement à l’origine d’une limitation locomotrice et donc d’une boiterie.

b) Instabilité radio-ulnaire

La présence d’instabilité entre radius et ulna s’est toujours accompagnée de boiterie

modérée (2 animaux sur 3) à sévère (1 animal), de manière significative.

Comme nous l’avons précisé dans les parties précédentes, le radius est le support

principal de la masse reportée sur l’avant-bras. L’instabilité observée dans les trois cas est

donc péjorative au transfert de masse comme à la stabilité du membre lors de son appui,

entraînant une boiterie marquée, comme le confirment significativement les résultats de notre

étude.

153


c) Arthrose

Dans près de 3/4 des cas ne présentant aucun signe d’arthrose, aucune boiterie n’était

notée, mais lorsque l’arthrose était importante, la boiterie l’était également (un cas unique).

Ces résultats sont significatifs.

La présence d’arthrose s’accompagne de boiterie directement proportionnelle à sa

sévérité. La réciproque est cependant fausse. La différence significative observée vient ainsi

étayer un aspect clinique communément admis.

d) Incongruence articulaire

De manière inattendue aucune différence significative n’est apparue quant à la

présence de boiterie suite à une incongruence articulaire. Néanmoins, l’importance de celle-ci

n’a pas été prise en compte, et il est probable que si elle est d’origine ulnaire, les

répercussions dynamiques sont moins importantes (en raison du rôle prépondérant du radius

chez nos carnivores domestiques).

e) Ostéomyélite

Dans tous les cas d’ostéomyélite, une boiterie sévère était observée. Le caractère

particulièrement handicapant de cette pathologie est confirmé par les données observées.

6. Influences sur la présence d’arthrose

a) Incongruence articulaire

Aucune relation probante n’a pu été mise en évidence. Le résultat du croisement des

données avec la présence d’incongruence est relativement décevant et peu en accord avec les

attentes cliniques.

154



Une fracture de la tête radiale ne semble pas prédisposer à l’apparition d’un

phénomène arthrosique. Ceci est de bon augure dans le cadre de cette pathologie dont le

tableau lésionnel semble de prime abord assez péjoratif quant à la récupération fonctionnelle

et anatomique. Comme dans l’étude de Schwarz (Schwarz P. D., et al., 1984), les cas observés

n’étaient cependant pas suffisamment nombreux pour que ces résultats soient significatifs.

L’étude du choix de la méthode de traitement des fractures ulnaire ou radiale n’a par

ailleurs montré aucune interaction exploitable (p>0,3 dans tous les cas).

H. Résultats globaux

1. Méthode de classement

Dans une étude récente sur 31 cas de luxation du coude (incluant 5 cas de fracture de

Monteggia), les critères utilisés pour évaluer les résultats cliniques étaient la perte de mobilité,

le degré d’arthrose, l’activité post-chirurgicale et la douleur (Schaeffer I. G. F., et al., 1999).

De manière similaire, et afin de bénéficier d’une base comparative, les données ont été

reprises en regroupant les paramètres retenus par Schwarz (Schwarz P. D., et al., 1984) :

gamme de mobilité, douleur ou boiterie, et signes d’arthrose. Les résultats ont donc été classés

comme suit :

Résultat excellent : 90% de la mobilité physiologique ; absence de boiterie ; pas

d’arthrose.

Résultat bon : plus de 75% de mobilité ; boiterie absente ou minime ; pas ou peu

d’arthrose.

Résultat moyen : plus de 50% de mobilité ; boiterie intermittente ou persistante ;

arthrose modérée.

Résultat mauvais : moins de 50% de mobilité, boiterie sévère à suppression d’appui ;

arthrose sévère.

155


2. Résultats

Les résultats suivant cette méthode de classement se sont avérés excellents dans 24 cas

sur les 42 suivis (57.14%). Dans la catégorie bons ont été classés 12 animaux (28.57%),

contre 2 d’évolution moyenne (4.76%) et 4 médiocre (9.52%).

3. Discussion

Les résultats observés ont été satisfaisant puisque dans 86% des cas, ceux-ci ont été

excellents ou bons. Ce chiffre est supérieur à celui obtenu par la principale étude vétérinaire à

ce jour (Schwarz P. D., et al., 1984).

Les cas d’instabilité ont été peu fréquents, ce qui peut être imputé à la prépondérance

du choix d’un vissage radio-ulnaire. Si la suture du ligament annulaire ne peut être impliquée

de manière certaine dans la différence de fréquence de cette complication par comparaison

aux résultats de Schwarz, l’application systématique d’une méthode de réparation peut l’être.

En effet ces derniers avaient parfois jugé un moyen complémentaire d’union non nécessaire,

et avaient aussi opté dans 3 cas pour une réduction fermée avec fixateur externe, ce qui a pu

augmenter leurs échecs par récidive de la luxation.

Si on ne peut affirmer la supériorité d’une méthode de réparation sur une autre, il

apparaît néanmoins qu’elle est essentielle dans la gestion de ces fractures-luxations

particulières, et le vissage radio-ulnaire montre ainsi une réelle efficacité tant dans la

prévention des récidives de luxation que des complications. En chirurgie humaine, la

controverse existe sans être majeure : tous s’accordent finalement sur la nécessité d’une

réduction ouverte lorsque la stabilité post-réductionnelle n’est pas obtenue (par simple

réduction fermée). Celle-ci s’avère très souvent nécessaire chez l’adulte et au contraire inutile

chez l’enfant (Devnani A. S., 1997; Evans E. M., 1949; Goldberg H. D., et al., 1992; Hohn R.

B., 1971; Joshi R. P., et al., 1997; Jupiter J. B., et al., 1998; Jupiter J. B., et al., 2002; Letts

M., et al., 1985; Llusà Perez M., et al., 2002; May V. R., et al., 1961; Mullick S., 1977;

O'Brien M. G., et al., 1992; Penrose J. H., 1951; Ring D., et al., 1998; Ring D., et al., 2002;

Schwarz P. D., et al., 1984; Speed J. S., et al., 1940; Stoll T. M., et al., 1992; Tompkins D. G.,

1971; Warnock D. S., et al., 1997; Wiley J. J., et al., 1985).

156


Les complications observées le furent dans de faibles proportions. Outre celles

présentées par Hohn (Hohn R. B., 1971), des cas d’ostéomyélite ont été rencontrés. Le nerf

radial, malgré son emplacement à risque dans la zone lésée, n’est finalement que rarement

touché.

Les processus pathogéniques présentés en seconde partie n’ont pu être vérifiés, mais

dans tous les cas, les forces mises en jeu semblaient importantes sans que l’hypothèse d’un

choc caudal direct puisse être étayée. Les renseignements apportés par nos patients ne

pourront être aussi exhaustifs qu’en chirurgie humaine, les propriétaires n’étant pas toujours

présents au moment du traumatisme, et l’on mesure ici toute la difficulté à établir la

pathogénie des processus lésionnels dans les espèces canine et féline. A notre sens, la

connaissance de ces mécanismes permettrait certes d’évaluer les microtraumatismes

articulaires éventuellement présents et pouvant être à l’origine d’un processus arthrosique,

ainsi que les lésions des tissus mous, mais ne changerait pas l’attitude thérapeutique des

chirurgiens. En outre il est apparu que la triade lésionnelle était relativement peu arthrogène et

peu handicapante.

Le traitement de choix des fractures de Monteggia repose ainsi sur une stabilisation

efficace de la jonction radio-ulnaire qu’assure parfaitement le vissage radio-ulnaire. Utilisable

seul sur des animaux de petite taille, il faut dans ce cas que le fragment ulnaire proximal le

permette par sa taille. On assure ainsi simultanément la stabilité de l’articulation radio-

humérale, la liaison radio-ulnaire, le radius étant utilisé comme tuteur pour la cicatrisation de

l’ulna. Pour de plus grands gabarits, un traitement particulier de l’ulna est nécessaire.

L’application du vissage radio-ulnaire a montré son efficacité dans le traitement de

cette pathologie par sa faible incidence sur les paramètres de boiterie, d’arthrose, d’ankylose

et de récidive de luxation. Une tendance à une moindre efficacité de la suture du ligament

annulaire s’est manifestée systématiquement mais n’a pu être mise en évidence de manière

significative.

157


CONCLUSION

Les fractures de Monteggia sont rares chez les carnivores domestiques,

mais néanmoins souvent citées comme un cas particulier de fracture de l’ulna. Si

les auteurs indiquent souvent une méthode de réparation basée sur leurs

connaissances et expérience chirurgicale, il est rarement fait allusion aux

complications et au suivi.

La composante double luxation du coude et fracture de l’ulna supporte des

analogies liées à la connaissance de ces deux pathologies indépendamment, mais

apporte son lot de particularités : il importe ainsi de combiner une stabilité et

une récupération fonctionnelle totale et rapide du coude avec une réparation

optimale du site de fracture. La réduction ouverte se double en outre de la

nécessité de rétablir la contiguïté entre le radius et l’ulna, fréquemment

disjoints : la méthode principale fut un vissage radio-ulnaire proximal qui

présente l’inconvénient de compromettre la mobilité du radius et par là même

limite les mouvements de pronation et supination, mais prévient de manière

fiable la récidive de luxation de la tête radiale.

Les quatre types décrits par Bado ont été rencontrés, un cinquième type

avec luxation huméro-ulnaire ayant toutefois été observé. Peu de lésions

associées étaient présentes, ce qui est paradoxal vu l’étiologie principale (AVP

et chute).

Il n’a pu être mis en évidence de relation entre un type lésionnel et une

méthode réparatrice particulière ; l’analyse lésionnelle particulière (tant en ce

qui concerne la classification de Bado que la complexité de la fracture) dans son

contexte (animal, environnement) reste essentielle.

158


Le suivi a montré des résultats bons à excellents dans 86% des cas avec

peu de boiteries, prouvant l’intérêt du vissage radio-ulnaire, mais la gestion des

rares échecs (par débricolage, instabilité ou ostéomyélite) rappelle l’importance

d’une démarche thérapeutique rigoureuse.

Le Professeur responsable Vu : Le Directeur de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon Professeur J-P GENEVOIS Le Président de la thèse Professeur A MORIN Vu et permis d’imprimer

159


BIBLIOGRAPHIE

1. Alexander J. W., (1985) Leonard's Orthopedic Surgery of the Dog and Cat, 3rd ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 242 p. 2. Aubanel-Chambon S., (2000) Les fractures du radius et de l'ulna chez le chien et le chat: étude bibliographique et étude rétrospective sur 75 cas Thèse de doctorat vétérinaire, Université Claude Bernard, Lyon, 65 p. 3. Autefage A., (1993) Consolidation des fractures Encyclopédie vétérinaire, Orthopédie 3100; 4; Paris, pp. 8. 4. Bado J. L., (1962) The Monteggia Lesion, Charles C. Thomas Publisher, Springfield, Ill. 5. Bado J. L., (1967) The Monteggia lesion Clin. Orthop., 50, pp. 71-86. 6. Barone R., (1996) Anatomie Comparée des mammifères domestiques. Tome 5: Angiologie., 2ème ed. Vigot Frères, Paris, 904 p. 7. Barone R., (1999) Anatomie Comparée des mammifères domestiques.Tome 1: Ostéologie, 4ème ed. Vigot Frères, Paris, 761 p. 8. Barone R., (2000) Anatomie comparée des mammifères domestiques.Tome 2: Arthrologie et myologie., 4ème ed. Vigot Frères, Paris, 1020 p. 9. Billings L. A., Vasseur P. B., Todoroff R. J. and Johnson W., (1992) Clinical results after reduction of traumatic elbow luxations in nine dogs and one cat J. Am. Anim. Hosp. Assoc., 28, pp. 137-143. 10. Binnington A. G. and Miller C. W., (1998)

160


Monteggia fractures In: Brinker W. O., Hohn R. B., Prieur W. D. and Sumner-Smith G. (eds). Manual of internal fixation in small animals, 2nd ed., Springer-Verlag Berlin, pp. 145-146. 11. Bojrab M. J., Ellison G. W. and Slocum B., (1998) Current techniques in small animal surgery, 4th ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1340 p. 12. Bone D. L., (1987) Chronic luxations Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract., 17; 4, pp. 923-942. 13. Boudrieau R. J., (2003) Fractures of the radius and ulna In: Slatter D. (ed). Textbok of small animal surgery, 3rd ed., W. B. Saunders Philadelphia. 14. Braden T. D. and Heatley F. W., (1991) Posttraumatic Osteomylitis. Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract., 21; 4, pp. 781-812. 15. Brinker W. O., Piermattei D. L. and Flo G. L., (1990) Handbook of small animal orthopaedics and fracture treatment, 2nd ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 582 p. 16. Brown G. S. and Kramers P. C., (1993) Indirect (secondary) bone healing In: Bojrab M. J. (ed). Disease Mechanisms in Small Animal Surgery, 2nd ed., Lea & Febiger, pp. 671-677. 17. Campbell J. R., (1969) Nonfracture injuries to the canine elbow J. Am. Vet. Med. Assoc., 155, pp. 735-744. 18. Campbell J. R., (1971) Luxation and ligamentous injuries of the elbow of the dog Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract., 1, pp. 429. 19. Casey P. J. and Moed B. R., (1997) Fractures of the forearm complicated by palsy of the anterior interosseous nerve caused by a constrictive dressing J. Bone Joint Surg., 79-A; 1, pp. 122-123. 20. Chatelain E., (1992) Système nerveux périphérique. Innervation des membres. Document pédagogique interne à l'Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon. 21. Chatelain E., (1997) Disposition générale des vaisseaux sanguins. Irrigation des membres. Document pédagogique interne à l'Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon.

161


22. Devnani A. S., (1997) Missed Monteggia fracture dislocation in children Injury, Vol. 28; No. 2, pp. 131-133. 23. Dyce K. M., Sack W. O. and Wensing C. J. G., (2002) Textbook of Veterinary Anatomy, 3rd ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 840 p. 24. Esculier W., (1993) Les ostéomyélites infectieuses du chien: étio-pathogénie et démarche thérapeutique. Thèse de doctorat vétérinaire, Université Paul Sabatier, Toulouse, 134 p. 25. Evans E. M., (1949) Pronation injuries of the forearm J. Bone Joint Surg., 31B, pp. 578-588. 26. Evans H. E., (1993) Miller's anatomy of the dog, 3rd ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 1113 p. 27. Fayolle P., (1997) Arthrose Encyclopédie vétérinaire, Orthopédie 0200; 4; Paris, pp. 15. 28. Fossum T. W., (2002) Small Animal Surgery, 2nd ed. Mosby, St Louis, 1400 p. 29. Genevois J.-P., (1997) Retards de consolidation, pseudarthroses, cals vicieux In: Latte Y. and Meynard J.-A. (eds). Manuel de fixation externe, PMCAC Paris, pp. 171-180. 30. Genevois J.-P., (2003) Cours magistral E.N.V.L., Document pédagogique interne à l'Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon. 31. Goldberg H. D., Young J. W. R., Reiner B. I., Resnik C. S. and Gillespie T. E., (1992) Double injuries of the forearm: a common occurence Radiology, 185; 1, pp. 223-227. 32. Griffon D. J., (2002) Enhancing bone formation: an evolving concept. 12th annual veterinary symposium ACVS San Diego, pp. 193-196. 33. Haddad E. S., Manktelow A. R. J. and Sakar J. S., (1996) The posterior Monteggia: a pathological lesion? Injury, Vol. 27; No. 2, pp. 101-102. 34. Harrel A. G., (1978)

162


Reduction of lateral luxation of the elbow joint Small Anim. Clinician, pp. 1156-1157. 35. Harrison J. W., (1984) Monteggia fractures In: Brinker W. O., Hohn R. B. and Prieur W. D. (eds). Manual of internal fixation in small animals, Springer-Verlag Berlin, pp. 147-149. 36. Hohn R. B., (1971) Fractures of the radius and ulna J. Am. Anim. Hosp. Assoc., pp. 403-405. 37. Jacobs R. R., (1980) Complications of musculoskeletal trauma In: Heppenstall R. B. (ed). Fracture treatment and healing, W. B. Saunders Philadelphia. 38. Jeon I.-H., Oh C.-W. and Kim P.-T., (2004) Minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis for complex monteggia fracture with type III coronoid process fracture. Injury, Int. J. Care Injured, 35, pp. 631-633. 39. Jessing P., (1975) Monteggia lesions and their complicating nerve damage Acta orthop. scand., 46, pp. 601-609. 40. Johnston S. A., (1997) Osteoarthritis Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract., 27; 4, pp. 699-961. 41. Joshi R. P. and Heatley F. W., (1997) Dislocation of superior tibio-fibular joint in association with fracture of the tibia: "Monteggia" injury of the leg Injury, Vol. 28; No. 5-6, pp. 405-407. 42. Jupiter J. B. and Ring D., (1998) Operative treatment of post-traumatic proximal radioulnar synostosis J. Bone Joint Surg., 84-A; 2, pp. 248-257. 43. Jupiter J. B. and Ring D., (2002) Treatment of unreduced elbow dislocations with hinged external fixation J. Bone Joint Surg., 84-A; 9, pp. 1630-1635. 44. Kaderly R. E., (2003) Delayed union, non union, and malunion In: Slatter D. (ed). Textbook of small animal surgery, 3rd ed., W. B. Saunders Philadelphia. 45. Killingsworth C. R., (1993) Repair of injured peripheral nerves, tendons, and muscles In: Harari J. (ed). Surgical Complications and Wound Healing in the Small Animal Practice, W. B. Saunders Philadelphia, pp. 169-202.

163


46. Komtebeddde J. and Vasseur P. B., (1993) Elbow luxation In: Slatter D. (ed). Textbook of small animal surgery, 2nd ed., W. B. Saunders Philadelphia. 47. Kraus B. and Horne G., (1985) Galeazzi fractures J. Trauma, 25; 11, pp. 1093-1095. 48. Kraus K. H., (1993) Healing of bone fractures In: Harari J. (ed). Surgical Complications and Wound Healing in the Small Animal Practice, W. B. Saunders Philadelphia, pp. 203-221. 49. Kraus K. H., (1997) How to critique your fracture repair. Proceedings of The North American Veterinary Conference. Orlando, Florida, January 11-15, pp. 459-460. 50. Krikler S. J., (1996) The posterior Monteggia: a pathological lesion? (commentaries) Injury, Vol.27; No. 9, pp. 678. 51. Kutty S., Anto B. and Mulcahy D. P., (2004) Osteogenic Protein-1TM in the treatment of Monteggia fracture non-union Injury, article in press. 52. Latte Y., (1994) Fractures du radius et de l'ulna Encyclopédie vétérinaire, Orthopédie 4200; Paris, pp. 11. 53. Leonard E. P., (1971) Othopedic surgery of the dog and cat., 2nd ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 512 p. 54. Letts M., Locht R. and Wiens J., (1985) Monteggia fracture-dislocations in children J. Bone Joint Surg., 67-B; 5, pp. 724-727. 55. Llusà Perez M., Lamas C., Martinez I., Pidemunt G. and Mir X., (2002) Monteggia fractures in adults. Review of 54 cases. Chirurgie de la main, 21, pp. 293-297. 56. May V. R. and Mauk W., (1961) Dislocation of the radial head with associated fracture of the ulna South. Med. J., 54, pp. 1255-1260. 57. Monteggia G. B., (1803) Istituzioni Chirurgiche, Pirotta e Maspero, Milano. 58. Monteggia G. B., (1814)

164


Istituzioni Chirurgiche, Pirotta & Maspero, Milano. 59. Morrey B. F., (1997) Complex instability of the elbow J. Bone Joint Surg., 79-A; 3, pp. 460-469. 60. Mullick S., (1977) The lateral Monteggia fracture J. Bone Joint Surg., 59A, pp. 543-545. 61. Newton C. D., (1996) Dislocations: Elbow joint. In: Lipowitz A. J., Caywood D. D., Newton C. D. and Schwarz A. (eds). Complications in Small Animal Surgery: diagnosis, management, prevention., Williams & Wilkins Baltimore, pp. 633-335. 62. O'Brien M. G., Boudrieau R. J. and Clark G. N., (1992) Traumatic luxation of the cubital joint (elbow) in dogs: 44 cases (1978-1988) J. Am. Vet. Med. Assoc., 201; 11, pp. 1760-1765. 63. Ole D. E., (Page consultée le 17 août 2004) Who Named It?, [en ligne] Adresse: http://www.whonamedit.com 64. Olmstead M. L., (1995) Small animal orthopedics, Mosby, St Louis, 591 p. 65. Penrose J. H., (1951) The Monteggia fracture with posterior dislocation of the radial head J. Bone Joint Surg., 33B, pp. 65-73. 66. Perren S. M., (1993) Primary bone healing In: Bojrab M. J. (ed). Disease Mechanisms in Small Animal Surgery, 2nd ed., Lea & Febiger Philadelphia, pp. 664-670. 67. Perren S. M., (1998) Scientific background to internal fixation In: Brinker W. O., Hohn R. B. and Prieur W. D. (eds). Manual of internal fixation in small animals, 2nd ed., Springer-Verlag Berlin, pp. 8-47. 68. Perron A. D., Hersh R. E., Brady W. J. and Keats T. E., (2001) Orthopedic Pitfalls in the ED: Galeazzi and Monteggia Fracture-Dislocation Am. J. Emerg. Med., 19, pp. 225-228. 69. Piermattei D. L. and Johnson K. A., (2004) An Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat, 4th ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 400 p. 70. Prieur W. D., (1984)

165


Implants and their use in rigid internal fixation In: Brinker W. O., Hohn R. B. and Prieur W. D. (eds). Manual of internal fixation in small animals, Springer-Verlag Berlin, pp. 33-84. 71. Prieur W. D. and Sumner-Smith G., (1984a) Fundamentals of the AO/ASIF technique In: Brinker W. O., Hohn R. B. and Prieur W. D. (eds). Manual of internal fixation in small animals, Springer-Verlag Berlin, pp. 8-28. 72. Prieur W. D. and Sumner-Smith G., (1984b) Principles of the AO/ASIF technique In: Brinker W. O., Hohn R. B. and Prieur W. D. (eds). Manual of internal fixation in small animals, Springer-Verlag Berlin, pp. 29-32. 73. Probst C. W., (1998) Stabilization of fractures of the radius and ulna In: Bojrab M. J. (ed). Current techniques in small animal surgery, Williams & Wilkins Baltimore, pp. 1021-1031. 74. Ring D., Hannouche D. and Jupiter J. B., (2004) Surgical Treatment of Persistent Dislocation or Subluxation of the Ulnohuméral Joint After Fracture-Dislocation of the Elbow J. Hand Surg., 29A, pp. 470-480. 75. Ring D. and Jupiter J. B., (1998) Fracture-dislocation of the elbow J. Bone Joint Surg., 80-A; 4, pp. 566-580. 76. Ring D., Jupiter J. B. and Zilberfarb J., (2002) Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid J. Bone Joint Surg., 84-A; 4, pp. 547-551. 77. Schaeffer I. G. F., Wolvekamp P., Meij B. P., Theijse L. F. H. and Hazewinkel H. A. W., (1999) Traumatic Luxation of the Elbow in 31 Dogs Vet. Comp. Orthop. Trauma., 12; 1, pp. 33-39. 78. Schwarz P. D. and Schrader S. C., (1984) Ulnar fracture and dislocation of the proximal radial epiphysis (Monteggia lesion) in the dog and cat : a review of 28 cases J. Am. Vet. Med. Assoc. 79. Simpson N. S., Goodman L. A. and Jupiter J. B., (1996) Contoured LCDC plating of the proximal ulna. Injury, Vol. 27; No. 6, pp. 411-417. 80. Smith C. W. and Schiller A. G., (1980) Osteomyelitis in the dog J. Vet. Orthop., 2, pp. 11.

166


81. Soin B., Hunt N. and Hollingdale J., (1995) An unusual forearm fracture in a child suggesting a mechanism for the Monteggia injury Injury, Vol. 26; No. 6, pp. 407-408. 82. Speed J. S. and Boyd H. B., (1940) Treatment of fractures of ulna with dislocation of head of radius J. Am. Med. Assoc., 115, pp. 1699-1705. 83. Stein F., Grabias S. L. and Deffer P. A., (1971) Nerve injuries complicating Monteggia lesions J. Bone Joint Surg., 53; A, pp. 1432-1436. 84. Stoll T. M., Willis R. B. and Paterson D. C., (1992) Treatment of the missed Monteggia fracture in the child J. Bone Joint Surg., 74-B; 3, pp. 436-440. 85. Taylor R.-A., (1998) Treatment of elbow luxations In: Bojrab M. J. (ed). Current techniques in small animal surgery, 4th ed., Willams & Wilkins Baltimore, pp. 1101-1102. 86. Tompkins D. G., (1971) The anterior Monteggia fracture J. Bone Joint Surg., 53; A, pp. 1109-1114. 87. Wadsworth P., (1981) Biomechanics of the luxation of joints In: Bojrab M. J. (ed). Pathophysiology in Small Animal Surgery, Lea & Febiger Philadelphia, pp. 604-605. 88. Warnock D. S., Simpson N. S. and Jupiter J. B., (1997) The adult anterior Monteggia fracture dislocation: long-term results of plate fixation Injury: Proceedings of the British Trauma Society, Vol. 28; No. 3, pp. 236-237. 89. Wiley J. J. and Galey J. P., (1985) Monteggia injuries in children J. Bone Joint Surg., 67-B; 5, pp. 728-731. 90. Ythier Y., (1994) Infection osseuse Encyclopédie Vétérinaire, Orthopédie-5200, pp. 12 p.

167


ANNEXES

168


Annexe 1 : Fiche de renseignements des cas de fracture de Monteggia.

Nom propriétaire Nom animal Espèce Age <=8 mois Age >8 mois Poids (kg) Sexe AVP Morsure Arme à feu Autre Bado 1 Bado 2 Bado 3 Bado 4 Autre Fracture 1/3 proximal Fracture 1/3 médial Fracture 1/3 distal Fracture simple Fract. comminutive Fract. non articulaire Fract. articulaire simple Fract. articulaire complexe Fract. tête du radius Fract. Ouverte/fermée Lésions assoc. du membre Autres lésions Atteinte du n. radial Ttt ulna par plaque Ttt ulna par broche Ttt solidarisant radius/vis Ttt radius par plaque Ttt radius par vis Date du contrôle (mois) Contrôle radio Débricolage Incongruence-Instabilité Arthrose 0 Arthrose X Arthrose XX Arthrose XXX Ostéomyélite Contrôle clinique Instabilité radius ulna Boiterie 0 Boiterie X Boiterie XX Boiterie XXX Perte flexion Perte extension Atteinte radiale

169

BLIEUX Vincent André Edgar DES FRACTURES DE MONTEGGIA CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT : ETUDES ANATOMIQUE, CLINIQUE ET RETROSPECTIVE DE 59 CAS DE FRACTURES DE L’ULNA AVEC LUXATION DE LA TETE RADIALE. Thèse Vétérinaire : Lyon, 25 mars 2005 RESUME :

La fracture de Monteggia est une fracture assez rare et mal connue du monde vétérinaire.

Dans ce travail, l’auteur présente dans une première partie un rappel des bases anatomiques nécessaires à la compréhension de la pathogénie, de l’aspect clinique et des méthodes de traitement de cette pathologie présentés dans une deuxième partie. Une étude rétrospective à partir de 59 cas permet ensuite à l’auteur de tirer des conclusions concernant les différents traitements chez lez carnivores domestiques. Le vissage radio-ulnaire a ainsi prouvé son efficacité dans la prévention des récidives de luxation avec de bons résultats en terme de suivi (boiterie, ankylose…). MOTS CLES :

-Chien -Luxation -Chat -Fracture ulna -Coude -Fracture Monteggia

JURY :

Président : Monsieur le Professeur MORIN 1er Assesseur : Monsieur le Professeur GENEVOIS 2ème Assesseur : Monsieur le Professeur FAU Membre Invité : Monsieur le Docteur TROUILLET

DATE DE SOUTENANCE :

25 Mars 2005 ADRESSE DE L’AUTEUR :

472, rue du chaufour 80150 MARCHEVILLE

Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat : tude ...

Documents

Transcript of Des fractures de Monteggia chez le chien et le chat : tude ...