Standards de la prise en charge chirurgicale des CBNPC · prise en charge preoperatoire type de...

StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC

PrJalalASSOUADDrHarryEtienne

ServicedeChirurgieThoraciqueetVasculaireSorbonneUniversité-APHP

HôpitalTenonParis

Conflitsd’intérêt

Référentpour:MedtronicEthiconFrésénius

StandardsinchangésNouveauxstandards

delapriseenchargechirurgicaledesCBNPC

IntroductionCritèresspécifiquesdelachirurgied’exérèsecarcinologiquedesCBNPC1,2

•  Exérèseanatomiquerégléemonoblocsanseffractioncapsulaire

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•  Respectdemargessainesmacroscopiquesetmicroscopiques

•  Curageganglionnaireradical

Ladéfinition,trèsdiscutable,ducurageganglionnaireradicalselonIASLC:

•  “Dissectionauminimumdetroisgroupesganglionnaires(dontlegroupe7)etl’exérèseauminimumdesixganglionsdanschaquegroupe“

≠

5

• «Sampling»:onneprélèveque lesganglionsvisibleset/ou paraissant pathologiques (à proscrir dans unestratégiechirurgicalecurative)•  Curage extensif: il consiste à prélever également lesganglionscontro-latéraux(pasd’intérêtprouvé)

Définitionducurageganglionnairedansle

traitementduCBNPC:

Evidementdesstationsganglionnaires

homolatérales,enmettantenévidenceseslimites

anatomiquessanslimitationennombrede

ganglions

6

•  LeNdansla8èmeclassificationTNMdesCBNPC22:

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•  Laqualitéducurageganglionnairenedoitdépendreenaucuncasdelavoied’abord(thoracotomie,VATSouRATS)


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8theditionTNMclassificationN=7theditionconcerningAnatomicdefinition

(23)

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•  PourunCBNPCdroit:lesgroupes2R,4R,7,8,9et10.

•  PourunCBNPCgauche:lesgroupes5,6,7,8,9et10

•  11,12,13et14sontemportésaveclapièceopératoire

BilanPréopératoire•  Diagnostic:

–  Evaluationclinique–  TDM/TAP–  Bronchoscopiesouplesystématiqueetbiopsiesétagées–  Diagnostichistologiquepréopératoire:PTT,EBUS,autres)

•  Extension:–  18FDGPETscan–  TDMouIRMcérébrale–  EBUS,mediastinoscopie

cTNM

Biland’opérabilité

•  20-25%descancersdupoumonopérables

•  Mortalité:1.6-2.3%pourleslobectomieset3.7-6.7%pourlespneumonectomies

•  Prévalencede11-17%descardiopathiesischémiques

•  Morbi-Mortalitécardiologiquepéri-opératoiresde2-3%

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Evaluationdurisquecardiologique3AntécédentsExamphysiqueECGThRCRI

ThRCRI>2ou:1.Pathologiecardiaquesous-jacentesuspectée2.Impossibilitédemonter2étages

Consultationcardiologique(AHA/ACC)

Revascularisationcoronarienne

Délaide6semprlachirurgie

Optimisationdutraitementmédical

Evaluationdelafonctionrespiratoire

Non

Oui

ThoraciRevisedCardiacRiskIndex(ThRCRI):1.  Chirurgieàhautrisque(pneumonectomie)=1.5pts2.ATCDdecardiopathieIschémique=1.5pts3.ATCDdepathologiescérébro-vasculaires=1.54.Créatinine>176µmol/Lou2mg/dL=1pt

Evaluationdurisquerespiratoire4>80%*2VEMS

DLCORisquecardiaquefaibleoupatienttraité

<80%1fois

CPETVO2max

35-75%ou10-20mL/min/kg

ppoVEMSppoDLCO

<30%1fois

ppoVO2max

>35%ou10mL/kg/min

Résectionpossible

>30%*2

PeumonectomieautoriséePieoulobectomienonrecommandées

<35%ou10mL/kg/min

<35%ou10mL/kg/min

>75%ou20mL/kg/min

Anesthésie:standardsinchangés

Ventilation uni-pulmonaire

Ventilation uni-pulmonaire

Protocoled’anesthésie:nouveauxstandards

TYPEDEMESURE QUOI POURQUOI COMMENTAIRE

INDUCTION Dexamethasone8mg

Lidocaïne1mg/kg

Ketamine0,2mg/kg

Analgésie

antihyperalgésie

Antihyperalgésie

PréventionNVPO/épargneOpiacés

Prév.doul.Chronique

Prév.doul.chronique

ANTIBIOTHERAPIE AUGMENTIN2G Diminuerisqueinfect. Répéter1Gaprès2H

MONITORAGE BIS40-60

Temp.oeso.

Evitex3low

Réchauffementmatelasairpulsé

Triplelowaugmentemortalité

VENTILATION VT<5ml/kg

FiO280%

EXTUBATIONFININTERVENTION

Réduitmorbiditéresp.

Réduc.risqueatélect.

PHRCTenon

Sipossible(Sa02)

APPORTSHYDROSODES Colloïdes500ml

Cristalloïdes<500ml


ANALGESIE BPV ropivacaïne 5mg.ml-1 10

ml.h-1

PERITHOR

Analgésie

Sibi-thoracotomie

Réduitmorbidité

Réduit dysfonction respiratoire

postop

Lesvoiesd’abords

a.Lathoracotomie(ancienstandard)

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•  Voied’abordderéférenceavecplusieursvariantes5

•  Avantages:Ø LargechampvisuelØ PalpationmanuelleduparenchymepulmonaireØ Contrôlevasculairefacilité

•  Inconvénients:Ø Voiesd’aborddélabrante

b.Lavidéo-chirurgiethoracique(VATS)nouveaustandard

Lesvoiesd’abords

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•  Plusieursapprochesdécrites:

Ø  AntérieurparHansen6Ø  Postérieure7Ø  Uniportale8Ø  TotalementendoscopiqueparGossot9

=>Diminutiondelamorbiditépéri-opératoireetladuréed’hospitalisation10,11,12,13

=>Recommandéen1èreintentionpourlestumeursstadeprécoce14(ACCP)

WiththekindauthorizationofReneHorsleben-PetersenfortheuseofESTSwebinarslides

c.Lachirurgieavecassistancerobotique

Lesvoiesd’abords

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•  Limites:

Ø  CoûtØ  PersonneladéquatforméØ  Absencedebénéficeprouvéentermedemorbi-mortalité

Lobectomiesupérieuredroite

Curageganglionnairemédiastinal2Ret4R

LetypederésectionLobectomie Segmentectomie

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•  Lobectomie=>TraitementderéférencepourlesCBNPC5(EtudeLCSG)

•  Regaind’intérêtpourlesrésectionsinfra-lobaires(segmentectomie+++):

Ø  Lésionsenverredépoli15Ø  NouvelleclassificatonIASLCdesadénocarcinomespulmonaire16

=>2étudesrandomiséesencourspourstatuerlobectomiesvssegmentectomies17

RésectionatypiqueLésionsenverredépoli15

Nouveaustandard?

Lobectomyvssegmentectomy

InternationalEarlyLungCancerActionProgram(I-ELCAP)databaseAltorkiNKetal.JThoracCardiovascSurg2014-feb;147(2):754-62.

Prospectivemulti-institutionalstudy

Pneumonectomies Sleeve-Lobectomies

Letypederésection

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•  Indications:Ø  Tumeurcentralavecenvahissment

hilaireouscissuralimportantØ  Cancerpériphériquefranchissantles

scissuresØ  Adénopathieshilairesnondissécables

desstructuresbroncho-vasculairesØ  Doublelocalisationlobairesupérieureet

inférieure

•  Indications:Ø  CBNPCstadeIouIIdelocalisation

centrale18•  Adroite,surtoutlabroncheconcernée•  Agauche,surtoutl’artèrepulmonaire

concernée

=>Réductiondelamorbi-mortalité comparéeàlapneumonectomie19,20

LachirurgiedestumeursT4

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•  GroupehétérogèneappartenantauStadeIII

•  Envahissementd’unevertèbrethoracique,delaparoi,desstructuresmédiastinales,desvaisseauxsous-claviers

•  Chirurgielourdelongtempscontre-indiquée•  Intérêtenl’absencedeN2associéauseind’unepriseenchargemultimodale

=>EtudeESPATUE21:absencededifférencesignificativedanslasurviesansprogressionà5anslegroupechirurgieetlegrouperadio-chimiothérapie(N2)

ProgrammedeRécupérationAmélioréeAprèsChirurgie(RAAC)

pulmonairemajeure

Nouveaustandarddepriseenchargepostopératoire

•  Uneorganisationspécifiquedessoins•  Selonlanotionde«cheminclinique»centréautourdupatientqui

joueunrôleactif;sonadhésionétantindispensables•  Elleimpliquelamiseenplacedecoordinationstransversaleset

longitudinales•  Ceparcoursestréfléchiàchaqueétapesousl'anglede

l'optimisationdelapriseencharge•  Sapratiqueestmultidisciplinaireetnécessitedoncdesefforts

combinésdel’ensembledeséquipesmédicales(pneumologue,médecinsanesthésistes,chirurgiens,rééducateurs,infirmiers,kinésithérapeutes,aidesoignants...)

•  Ainsiqu’unenvironnementadministratifetorganisationnelfavorables

HAS. NOTE DE CADRAGE: Programmes de réhabilitation rapide en chirurgie : état des lieux et perspectives Rapport d’orientation. Date de validation par le collège : juillet 2014

RécupérationAmélioréeAprèsChirurgieRAAC

Objectifs: •  Diminuer la morbidité et la mortalité liées à la chirurgie •  Réduire la durée d’hospitalisation et le coût économique Principe: •  Préparer les patients à la chirurgie •  Faciliter la récupération fonctionnelle postopératoire

RécupérationAmélioréeAprèsChirurgieRAAC

69e Congrès de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire - Nantes – 15/18 Juin 2016 34

Chemin clinique de la RAAC

Protocole multidisciplinaire Collaboration avec l’équipe d’anesthésie

PRISEENCHARGEPREOPERATOIRETYPEDEMESURE QUAND COMMENT COMMENTAIRE

ARRETTABAC CONSULTPNEUMO

CONSULTCHIR

CONSULTANESTH

ADRESSER PATIENT CONSULT ANTI

TABAC

PARDEFAUTPATCHNICOTINE

REDUCTIONDEMONTREE

MORBIMORTALITEMEMEPOURUN

DELAICOURT

MAXEFFET6-8SEMAINES

NUTRITION CONSULTANESTH Oralimpact®

3briquettesparjourpendant5-7

j o u r s ( o r d o n n a n c e d e

médicamentd’exception)

Groupe GN2 : patients non

dénutrischirurgieàrisqueélevée

demorbidité

RecOSFARSNFCP2011

CORRECTIONANEMIE CONSULTANESTH Prescription fe serique voire

erythropoïétine

Diminuelamorbidité

Transfusionhospitaliser

KINESITHERAPIERESPIRATOIRE CONSULTPNEUMO

CONSULTCHIR

CONSULTANESTH

3séancesparsemaine

Préciserobjectifpréopératoire

Spirométrieforcée

Pourtouslespatients

EVouàl’hôpital

RéseauRECUPAIR

VNI CONSULTANESTH Enexterne

SociétéXXX

5-7jours

Se ra pour su i v i e en pos t -

opératoire

ENTRETIENDESDENTS CONSULTPNEUMO

CONSULTANESTH

Consultationdentiste

Brossagedesdents6foisparjour

durant les 3 jours précédent la

chirurgie

R édu c t i o n d e l ’ i n o c u l um

bactérien

JEUNEPREOPERATOIRE Seulement 2 heures avant la

chirurgie(liquides)

Prescriptionpréopératoire Contribue àminorer catabolisme

postop;

MESURESPEROPERATOIRESpouraméliorerlapriseenchargedespatientsdechirurgiethoracique

TYPEDEMESURE QUOI POURQUOI COMMENTAIRE

INDUCTION Dexamethasone8mg

Lidocaïne1mg/kg

Ketamine0,2mg/kg

Analgésie

antihyperalgésie

Antihyperalgésie

PréventionNVPO/épargneOpiacés

Prév.doul.Chronique

Prév.doul.chronique

ANTIBIOTHERAPIE AUGMENTIN2G Diminuerisqueinfect. Répéter1Gaprès2H

MONITORAGE BIS40-60

Temp.oeso.

Evitex3low

Réchauffementmatelasairpulsé

Triplelowaugmentemortalité

VENTILATION VT<5ml/kg

FiO280%

EXTUBATIONFININTERVENTION


Réduc.risqueatélect.

PHRCTenon

Sipossible(Sa02)

APPORTSHYDROSODES Colloïdes500ml

Cristalloïdes<500ml



ml.h-1

PERITHOR

Analgésie

Sibi-thoracotomie

Réduitmorbidité

Réduit dysfonction respiratoire

postop

REHABILITATIONPOSTOPERATOIRE

TYPEDEMESURE COMMENT POURQUOI COMMENTAIRE

DRAINAGE(valisesautonomes) 1SEULDRAINTHORACIQUE Ablationleplusrapidepossible


ml.h-1

PERITHOR

Analgésie systémique non

opiacéeassociée

Meilleure adaptation à la

réhabilitationpostopératoire

Analgésie régionale pendant 3

jours

NUTRITION ORALE

Boisson le jourmême, solide le

lendemain

R é d u i t t e m p s i l é u s

postopératoire

KINESITHERAPIE 3SEANCESPARJOUR

Spirométrieforcée

Diminuemorbiditérespiratoire

VNI 3SEANCESPARJOUR

THROMBOPROPHYLAXIE Enoxaparine40mg/J

Déambulationavecdraindes le

lendemain

PRISEENCHARGEPEROPERATOIRE

•  Chirurgiemini-invasive

•  Undrain•  Analgésielocorégionale:Cathéterpara-vertébral

•  Extubationsurtable•  2-3hensallederéveil•  TransfertenUSCC(unitédédiée)•  Optimisationdel’analgésie(anesthésiste)•  Enfonctiondel’étatdupatient:

– Miseaufauteuil(IDE,ASetKinésithérapeute)–  Débutdel’alimentation(Kinésithérapeuteetanesthésiste)–  Pédalier(Kinésithérapeute)–  Premièreséancedekinésithérapie(Kinésithérapeuteetanesthésiste)

–  Premierlevé(IDE,AS,Kinésithérapeuteetanesthésiste)

REHABILITATIONPOSTOPERATOIRE:J0

•  Douche•  Petitdéjeuneraufauteuil•  Ablationdessondes,desperfusions(obturateur)

•  Optimisationdutraitementantalgique•  Premièreséancedekinésithérapie•  Premierlevé•  Ablationdudrainlaplusrapidementpossible

REHABILITATIONPOSTOPERATOIRE:J1

Systèmesdedrainagethoraciqueautonomes

PremièremarchepostopératoireAvantH12

Cette photo a été prise 20h00 après une LIG par

thoracotomie avec clampage de l’artère pulmonaire

Le patient est sorti à J4

Conclusion

•  StandardsdelapriseenchargechirurgicaledesCBNPC:– Evaluationcardio-respiratoirerigoureuse(S.inchangé)

– Résectionanatomiquemonobloc+curageradical(S.inchangé)

–  Lasegmentectomie:nouveaustandard?– Chirurgiemini-invasive:nouveaustandard– ApplicationduprotocolesRAACsystématique:nouveaustandard

Bibliographie1.  Rami-PortaRetal.Completeresectioninlungcancersurgery:proposeddefinition.LungCancer2005.2.  RuschVWetal.TheIASLClungcancerstagingproject:aproposalforanewinternationallymphnodemapintheforthcomingseventheditionoftheTNMclassificationforlungcancer.

JThoracOncol20093.  BrunelliA,etal.Recalibrationoftherevisedcardiacriskindexinlungresectioncandidates.AnnThoracSurg20104.  BrunelliAetal.ERS/ESTSclinicalguidelinesonfitnessforradicaltherapyinlungcancerpatients(surgeryandchemo-radiotherapy).EurRespirJ2009.5.  GinsbergRJetal.RandomizedtrialoflobectomyversuslimitedresectionforT1N0non-smallcelllungcancer.LungCancerStudyGroup.AnnThoracSurg1995.6.  HansenHJetal.Video-assistedthoracoscopicsurgery(VATS)lobectomyusingastandardizedanteriorapproach.SurgEndosc2011.7.  YanTD.Surgicalatlasofthoracoscopiclobectomyandsegmentectomy.AnnCardiothoracSurg2014.8.  Gonzalez-RivasDetal.Single-portvideo-assistedthoracoscopicanatomicsegmentectomyandrightupperlobectomy.EurJCardiothoracSurg2012.9.  GossotDetal.[Fullthoracoscopiclobectomyandsegmentectomyforbenignormetastaticconditions].RevMalRespir2008. 10.  FalcozPEetal.Video-assistedthoracoscopicsurgeryversusopenlobectomyforprimarynon-small-celllungcancer:apropensity-matchedanalysisofoutcomefromtheEuropean

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randomizedclinicaltrial.JThoracCardiovascSurg2010.13.  SmithCBetal.ComparativeoutcomesofelderlystageIlungcancerpatientstreatedwithsegmentectomyviavideo-assistedthoracoscopicsurgeryversusopenresection.JThorac

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CancerAfterInductionChemotherapyandConcurrentChemoradiotherapy(ESPATUE).JClinOncol22.  AsamuraHetal.TheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancerLungCancerStagingProject:ProposalsfortheRevisionoftheNDescriptorsintheForthcoming8hEdition

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Dec;154(6):2084-90.27.  FioreJF,Jr.,BejjaniJ,ConradK,etal.Systematicreviewoftheinfluenceofenhancedrecoverypathwaysinelectivelungresection.JThoracCardiovascSurg2016

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