MARIADE le 11 Juin 2015

Claire CHALUMEAU

CHARGE GLUCIDIQUE PREOPERATOIRE

ET REHABILITATION RAPIDE :

NOUVELLE APPROCHE DANS LA

CHIRURGIE COLIQUE

PROBLEMATIQUE DE LA CHIRURGIE

COLIQUE

Complications post opératoires

Reprise du transit

Douleurs et inconfort du patient

Durée hospitalisation allongée (DMS)

ERAS

ENHACED RECOVERY AFTER SURGERY

Premier programme en 2005

Objectif de réhabilitation précoce = FAST

TRACK

Ensemble de mesures :

○ Analgésie sans opiacé

○ Coelioscopie, One Port

○ Réchauffement

○ Contrôle du remplissage, mobilisation à J0

○ Réalimentation à J0…

Exemple de diminution des voies

d’abord

Mini invasif….

ERAS

Parmi les mesures phares, on retrouve la réalimentation immédiate avec à J1 une alimentation normale versus J6 ou J7

Permet une reprise de transit précoce

Le jeûne préopératoire restait sacré par crainte de l’inhalation

ERAS

Pour optimiser les premiers

programmes ERAS, on est revenu sur

les bases physiologiques de l’agression

chirurgicale.

Le stress chirurgical induit des voies

inflammatoires

Lien entre le taux insuline post opératoire

et le taux IL-6

Dans certaines études, il existe une

diminution de la CRP post opératoire et

des taux d’IL-6 avec une charge glucidique

préopératoire

PHYSIOLOGIE DE L’AGRESSION

CHIRURGICALE

Stress chirurgical induit aussi:

Une baisse des réserves glycogéniques

dans le foie et dans les muscles striés

Une libération d’acides aminés des

muscles striés.

Et une insulinorésistance…qui est

majorée par le Jeûne

PHYSIOLOGIE DE L’AGRESSION

CHIRURGICALE

INSULINORESISTANCE

L’insulinorésistance est un facteur prédictif

de l’allongement de la durée

d’hospitalisation en chirurgie (Nygren,

Thorell)

Dure habituellement 5 jours et jusqu’à 3

semaines

L’adaptation glycémique par insuline est un

facteur de réduction de la mortalité et de

sepsis (Berghe, NEJM 2001)

QUELLE SOLUTION ?

Etude du glucose IV avant les études per

os

Amélioration de l’insulinorésistance en post

op pour des cholécystectomies (Awad)

Bénéfice en dehors de la chirurgie

digestive, arthroplastie de hanche,

chirurgie cardiaque

ET LE PASSAGE PEROS ?

Efficacité majorée du glucose en per os

Problématique : le risque d’inhalation.

Contrôlé si:

○ Pas de prise de solides

○ La vidange gastrique pour les liquides clairs

est de moins de 2 h

○ Quand l’osmolarité du liquide est plus élevée,

la vidange gastrique est plus élevée.

○ Pas de contexte occlusif

ETUDES CLINIQUES

REVUE COCHRANE 2014 :

Prise pré opératoire per os d’hydrates de carbones

(POC), étude des effets cliniques

1976 patients

27 essais :

○ 17 Essais en chirurgie digestive

○ 4 Essais en orthopédie

○ 4 Essais en chirurgie cardiaque

○ 1 Essai en chirurgie thyroidienne

REVUE COCHRANE 2014

On retrouve la notion d’insulinorésistance

abaissée

La durée de séjour est abaissée (0,30 jours)

Cela est encore plus significatif sur les chirurgies

abdominales majeures (2 jours)

Pas d’effet cependant sur les complications qui ne

semblent pas diminuées…

PAS D’ACCIDENT D’INHALATION dans la

série.

REVUE COCHRANE 2014

L’inconfort digestif lié à la reprise du transit a été

évalué

Reprise des gaz plus précoce (durée de séjour)

Retrouvée dans d’autres études, même sur des

cholécystectomies coelio (Sada 2014, Singh 2015)

REVUE COCHRANE 2014

PLACE DE LA CHARGE GLUCIDIQUE

PREOPERATOIRE DANS ERAS

La prise de POC permet la réalimentation dès le

soir même (Nygren , Curr Op Anesth, 2015)

La prise de POC semble réduire les besoins IV

avec des suites plus simples (Gustafsson, Arch

Surg 2011). Effet sur l’ EQUILIBRE DE LA

BALANCE DES FLUIDES.

POC et ERAS

2300 patients dans 13 centres (Ann Surg, 2015,

ERAS compliance group)

La prise de POC est un des facteurs de réduction du

temps d’hospitalisation

Recommandation au final de l’ERAS au même titre

que les autres mesures

EN PRATIQUE

A Chalon sur Saône

Environ 20 patients depuis septembre

2014

2 chirurgiens

Utilisation du Preload :

400 ml X 2 le soir

400 ml le matin

Contenant distribué par les aides

soignantes

Participation et motivations des équipes ++

A intégrer dans les protocoles de fast track

Bonne compliance même pour les patients

âgés

EN PRATIQUE

Utilisation du Preload :

Bonne compliance sur les volumes

Il faut se souvenir que les gens absorbaient une

préparation colique (par litre!) la veille de la chirurgie

il n’y a pas si longtemps…..

Préprogrammation depuis la consultation de

chirurgie avant entrée en service

Voire en CS anesthésique

EN PRATIQUE

Gaz en moyenne à J1 ou J2…

Pas de Brassage digestif ni de

ballonements.

Alimentation NORMALE à J1(même si

peu abondante en pratique)

Déperfusion à J3 après une CRP de

contrôle.

EN PRATIQUE

DIFFICULTES DE LA MISE EN

PRATIQUE

Les habitudes ont la vie dure

Rompre le sacro saint jeûne…

Déterminer qui donne quoi

Contrôle par l’équipe diététique des réserves

Attention aux insuffisants rénaux et cardiaques

A QUI PROPOSER ?

CHIRURGIE COLORECTALE :

Standardisée

Programmée

Aussi aux personnes âgées qui sont les premières

bénéficiaires des protocoles de réhabilitation

précoce

CONCLUSION

Diminution de la durée de séjour

Pas de majoration de risque d’inhalation

Impact sur les complications infectieuses?

Reprise du transit plus précoce

Facilité de mise en place dans les équipes

quand il existe déjà un travail sur le FAST

TRACK

MERCI DE VOTRE ATTENTION