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A . Dalmasso IADE bloc urologie 1

LE ROLE DE L’INFIRMIER(E) ANESTHESISTE EN

UROLOGIE


SOMMAIRE :

� Généralités.

� Adénome prostatique :

�� R.T.U.P. : Turp syndrome.

Lavage vésical continu post-opératoire.

Adénomectomie.


� Laser pour calculs des voies excrétrices :

U.R.S ( Urétéroscopie ) + Laser.

NLPC ( Néphrolithotomie percutanée ).

� Prostatectomie Totale Elargie.

� Néphrectomie.

� Transplantation rénale.

� Conclusion.A . Dalmasso IADE bloc urologie 4

GENERALITES

� L’urologie est une spécialité chirurgicale intéressant tout l’appareil urinaire et incluant les organes génitaux.

� La diversité des impératifs d’anesthésie rendent la spécialité intéressante et variée.

� Liste non exhaustive :

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A . Dalmasso IADE bloc urologie 5 A . Dalmasso IADE bloc urologie 6

� Tous les âges de la vie sont concernés :

Les enfants : Lithotritie extra-corporelle (L.E.C ) = Immobilité nécessaire lors de la procédure

Les adultes jeunes, ASA 1 :

Les lithiases

L’exploration de stérilité masculine

Les patients plus âgés, ASA 3, ASA 4 :

La chirurgie carcinologique.


� Tous les terrains sont possibles :

� �� Spécificité : Insuffisant rénal :

La pose de cathéter de Temckhoff : Pose de cathéter de dialyse péritonéale.

La transplantation rénale.


� Toutes les positions per-opératoires� avec leurs conséquences et leurs impératifs de

surveillance :� Décubitus dorsal :

AdénomectomieProstatectomie totale élargieToutes les interventions sur l’appareil

génital masculin : Traitement de l’impuissance sexuelle masculine : Pose de prothèse pénienne.

Traitement de l’incontinence masculine après P.T.E. : Pose de sphincter artificiel.

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� Position de lithotomie :

Traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme : Pose de bandelette de soutien de l’urètre T.V.T ou T.O.T.

Résection de tumeur prostatique (RTUP) ou vésicale (RTUTV)…


� Décubitus latéral :

Ablatherm : Traitement des cancers de prostate ( 40 g ) par ultra sons ( ondes à haute fréquence ) par voie endo-rectale.

Néphrectomie par lombotomie

sous coelioscopie…

� Décubitus ventral :

Néphro-lithotomie per-cutanée.


� Trendelembourg : très important pour les interventions pratiquées sous coelioscopie.

Curage ganglionnaire

Prostatectomie totale élargie ( P.T.E ).


� Toutes les techniques chirurgicales :� la chirurgie par voie endoscopique� ��Spécificité :

R.T.U.P. / R.T.U.T.V. / NLPC et le risque de TURP SYNDROME

� Chirurgie à ciel ouvert :Néphro-urétérectomieCystectomie partielle ou totale et réimplantation

des uretèresCystoprostatectomie avec reconstruction

Briecker…� �� Spécificité : Risque de saignement important sans

possibilité de récupération du sang per-opératoirecar présence d’urineschirurgie carcinologique

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� Chirurgie sous coelioscopie ( robotisée ou non ) :Interventions de plus en plus fréquentes =

Risque hémorragique moins important Douleur post-opératoire moindre Suites opératoires plus simples:

Curage ganglionnaire P.T.E. NéphrectomieSyndrôme de jonction pyélo-urétérale


� L’intervention de référence en urologie : La chirurgie avec résection par voie endoscopique de la prostate ou de la vessie, avec le risque de Turp Syndrome et le lavage vésical continu post-opératoire.

� R.T.U.P. ( Résection trans-urétrale de prostate)

� R.T.U.T.V ( Résection trans-urétrale de tumeur de vessie ) : Exérèse d’une ou plusieurs tumeurs vésicale par l’intermédiaire d’un résecteur.

� Impératifs et surveillance identiques (si R.T.U.T.V. = risque de résorption de liquide -, mais risque de perforation + élevé.


ADENOME PROSTATIQUE OU HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA

PROSTATE

� Diagnostic de l’adénome : PBP sous Échographie endo-rectale

� Volume estimé, en pré-opératoire par :

Toucher rectal.

Echographie endo-rectale.

� Résection ( R.T.U.P. ) : Adénome < 60 g

� Adénomectomie : Adénome > 60 gA . Dalmasso IADE bloc urologie 16

� Diagnostic de

l’adénome :

La ponction

biopsie de prostate

trans- rectale sous

échographie endo-

rectale.

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� Appréciation du

volume de la

prostate :

Le Toucher

rectal


LA RESECTION TRANS-URETRALE DE PROSTATE:

R.T.U.P.

A . Dalmasso IADE bloc urologie 19 A . Dalmasso IADE bloc urologie 20

DEFINITION ET PRINCIPE DE L’OPERATION

Cette intervention consiste, sous contrôle visuel et irrigation permanente avec une solution non conductrice ( Glycocolle, Purisol ou mannitol-sorbitol ), à débiter en copeaux l’adénome de la prostate, à l’aide d’un résecteur endoscopique muni d’une anse coupante d’électrochirurgieintroduit par les voies naturelles.

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� Avant résection

� Après résection


� Les copeaux sont refoulés dans la vessie en cours d’intervention et récupérés en fin d’intervention pour analyse anatomo-pathologique.

� Une hémostase soigneuse est effectuée au fur et à mesure de l’intervention.

� A la fin, un drainage vésical par sonde vésicale à double courant, de gros calibre est mis en place avec lavage continu au sérum physiologique jusqu’à l’obtention d’un retour clair du liquide d’irrigation.


CARACTERISTIQUES ET IMPERATIFS LIES A LA

CHIRURGIE� CARACTERISTIQUES :

� Chirurgie par voie endoscopique

� Chirurgie réglée et fonctionnelle : corrige les troubles mictionnels

� Anesthésie : A.G ou R.A

� Complication majeure = Turp Syndrome ou syndrome d’hémodilution


� C’est une complication de plus en plus rare : respect des indications chirurgicales :

� Adénome = 60g

� Durée d’intervention limitée : 60 à 90 mn

� Risque hémorragique proportionnel au volume d’adénome réséqué

� Chirurgie propre contaminée : Altémeier II

� Installation du patient en position de lithotomie (membres inf. surélevés,jambes fléchies sur les cuisses (90°), cuisses fléchies sur le bassin (80°).

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� Risque thromboembolique :

Chirurgie du petit bassin

Déambulation retardée (sonde vésicale et lavage continu)

� Modérément hypothermisante : liquide d’irrigation, mais durée limitée

� Douleur modérée : Intolérance de la SVD, contractions vésicales, envie d’uriner


IMPERATIFS

� Patient préparé, à jeun, prémédiqué� Anesthésie générale : IOT normale� Si RA : �� remplissage vasculaire = HEAfusine 500ml

avant la ponction� Stratégie transfusionnelle :

2 groupages ABO Rh, RAI2 CGR à dispositionVVP de gros calibre


� Pertes sanguines difficiles à évaluer (lavage) = microhématocrite ou bilan post-op si besoin

� Antibioprophylaxie ou antibiothérapie selon bandelette sous prescription médicale

� Position de lithotomie : Manipulations douces et progressives des membres inférieurs sous contrôle de la P.A.S

Vérification de la position (absence d’étirement ou de compression, géloses de protection…)

� Couverture chauffante de haut de corps

� H.B.P.M en post-op sous prescription médicale


� Analgésie débutée en per opératoire sous prescription médicale : antalgique, antispasmodique , morphinique…

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STRATEGIE ANESTHESIQUE� Chek list d’ouverture de la salle effectuée et feuille

signée par MAR.� Accueil du patient et installation en décubitus dorsal� Patient à jeûn, préparé et prémédiqué.� Vérifier identité, dossier complet, absence d’allergie� Bras sur appuis-bras et géloses.� V.V.P. de gros calibre + monitorage, alarmes réglées� Constantes notées sur feuille d’anesthésie� Anesthésie générale + / - curarisation.� I.O.T normale (masque laryngé possible si petite

résection ou simple biopsie)� Rachi-anesthésie : Remplissage vasculaire HEAfusine

500, ml avant la ponction. A . Dalmasso IADE bloc urologie 30

� Installation du patient en position de lithotomie :

�� Précaution lors de la manipulation des genoux, hanches

Vérification de la position, absence de point de compression, ni d’étirement

� Couverture air chaud pulsé : Haut de corps.

� Antibioprophylaxie ou Antibiothérapie sous prescription médicale

� Traitement antalgique per opératoire sous prescription médicale

� SVD double courant + mise en route du lavage continu post-opératoire => éviter formation de caillots


SURVEILLANCE PER-OPERATOIRE

� Surveillance spécifique :� TURP SYNDROME =

Hypervolémie et Intoxication au glycocolle� Définition : Ensemble des manifestations

cliniques liées au passage du liquide d’irrigation dans la circulation systémique.

� De larges sinus veineux sont ouverts par le résecteur

� Résorption de liquide d’irrigation possible si différence pression/pression sang veineux >15 cm d’eau A . Dalmasso IADE bloc urologie 32

� Les solutions d’irrigation sont non ionisées (électriquement neutres) afin de ne pas disperser le courant venant du résecteur

soit à base de glycine (acide aminé) : Glycocolle.

soit un mélange de Sorbitol et Mannitol (Purisol).

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A. LES SIGNES D’HEMODILUTION = HYPERVOLEMIE, INTOXICATION A L’EAU :

� Surcharge volémique aigue :Troubles cardio-vasculaires :Hypertension ArtérielleBradycardieŒdème pulmonaire : O.A.P.Troubles du rythme (QRS élargie)Ischémie myocardique.Détresse respiratoireChoc.


� Troubles neurologiques et hyponatrémie : en fonction dela quantité de liquide résorbé

Confusion

Agitation

Convulsion

Somnolence

Coma

Œdème cérébral

� Bilan biologique : Hyponatrémie.


B. LES SIGNES D’INTOXICATION AU GLYCOCOLLE ( toxicité propre ) :

Nausées, vomissementsBaillement, agitationTroubles ventilatoiresHypotension ArtérielleConvulsion par toxicité propreAmaurose transitoire toujours réversible (vision brouillée, cécité transitoire toujours réversible, mydriase)Anurie par insuffisance rénale : nécessitant une épuration extra-rénale par dialyse.


� FACTEURS DE RISQUES :

Durée d’intervention trop longue

Forte pression dans la cavité opérée : hauteur de la colonne

Utilisation du glycocolle

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MOYENS DE PREVENTION:� Limiter la quantité de liquide passé : Durée

d’intervention < ou = 60 mn.

� Limiter l’étendue de la résection : Volume de tissus réséqués < 60 g .

� Limiter la pression hydrostatique intra-cavitaire : Poche à 60 cm au dessus de la vessie(jamais + de 1 m)

� Drainage continu, par résecteur à double courant : Aspiration chirurgicale fonctionnelle


� Hémostase chirurgicale soigneuse, la plus efficace possible.

� Bilan des Entrées et des Sorties per opératoire

� Utiliser un soluté d’irrigation autre que le Glycocolle : Purisol, Sorbitol / Mannitol.

� Passer au sérum physiologique dès que le geste chirurgical est terminé.


SURVEILLANCE� Bilan des entrées/sorties : bilan négatif impose

d’interrompre rapidement l’intervention

� Surveillance de l’état de conscience du patient = intérêt de la R.A

� Surveillance des constantes hémodynamiques


PERIODE POST-OPERATOIRE� Transfert en SSPI.

� Monitorage.

� Réchauffement.

� Antalgiques selon E.V.A sous prescription médicale.

� Surveillance ++ au moment de la levée de la R.A. : Saignement + important.

� Surveillance du lavage continu

� Retour en unité de soins normale si R.A.S.

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SURVEILLANCE DU LAVAGE CONTINU POST-OPERATOIRE

� A l’arrivée en SSPI :Changer le liquide de lavage : sérum

physiologique.Les comptes sont repris à 0.Établir la feuille de surveillance post-

opératoire = comptabilisation des entrées et des sorties

Vérifier le bon fonctionnement de la sonde : sonde non déplacée durant les manipulations, ballonnet crevé…


Surveillance clinique du patient :

Abdomen souple, non algique à la palpation

EVA

Surveillance de la conscience

Surveillance hémodynamique

Surveillance du lavage.


SURVEILLANCE DU LAVAGEDébit du lavage: maximum sauf avis chirurgicalDébit identique à l’entrée et à la sortie: Un

copeau ou un caillot peut obstruer la sonde, la vessie continue de se remplir mais ne se vidange pas.

Lavage doit être continu: Tubulure à double voie = l’interruption du lavage favorise le saignement et la formation de caillots


Bilan des entrées = ou > sorties

Surveillance de la couleur du liquide recueilli :

Couleur idéale : Rosée.

Hémorragique = risque de formation de caillot.

Incolore = lavage inefficace

Saignement plus important au moment de la levée de RA

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CONDUITE A TENIR :� STOPPER LE LAVAGE.� FAIRE PREVENIR LE CHIRURGIEN� EFFECTUER UN LAVAGE VESICAL A LA

SERINGUE + SERUM PHYSIOLOGIQUE +/-DECAILLOTAGE.

� LE CHANGEMENT DE LA SONDE EST REALISE PAR LE CHIRURGIEN.

� L’HEMOSTAGE PEUT ETRE OBTENUE EN AUGMENTANT LE VOLUME DU BALLONNET (100 ml) +/- LA MISE EN TRACTION DE LA SONDE.

� REPRISE CHIRURGICALE EST POSSIBLE.A . Dalmasso IADE bloc urologie 46

REANIMATION SYNDROME D’HEMODILUTION

� Surveillance de la conscience

� Perfusion avec du sérum physiologique uniquement

� Limiter les apports hydriques.

� Augmenter la diurèse par Lasilix

� Surveillance biologique.


RESECTION TRANS URETRALE DE TUMEUR DE VESSIE

� Même caractéristiques et mêmes impératifs� Risque de perforation + élevé :

Patient laissé à jeunGlace sur le ventreDiminution du débit du lavage si pertes

trop importantesDouleur + importante

� En cas de résection de tumeur face latérale de vessie : courant généré par résecteur peut stimuler le nerf obturateur => abduction de la cuisse


ADENOMECTOMIE

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DEFINITION ET PRINCIPE DE L’INTERVENTION

� Pratiquée dans le cas d’hypertrophie bénigne de la prostate.

� Volume de l’adénome > 60 g.

� Exérèse de l’adénome prostatique laissant en place la glande prostatique (seul l’adénome est retiré).

� Techniques chirurgicales : trans-vésicale

trans-capsulaireA . Dalmasso IADE bloc urologie 50

� Enucléation au doigt de l’adénome.

� Après hémostase , fermeture sur 2 redons.

� Sondage vésical, en fin d’intervention : gros calibre, à double courant pour lavage continu en post-opératoire, pour éviter le caillotage.


CARACTERISTIQUES ET IMPERATIFS LIES A LA CHIRURGIE

CARACTERISTIQUES� Chirurgie réglée� fonctionnelle� sous péritonéale� Incision sous ombilicale� Chirurgie propre, contaminée :Altémeier II� Position du patient : Décubitus dorsal� Durée de l’intervention : 1 à 1 h 30


� Enucléation = Temps douloureux et réflexogène

� Chirurgie hémorragique : Pertes sanguines 300 à 800ml brutales au moment de l’énucléation

� Douleur plus importante en post-opératoire que la résection

� Risque thrombœmbolique : chirurgie du petit bassin, déambulation retardée (S.V.D + lavage continu)

� Peu hypothermisante

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IMPERATIFS

� Patient à jeun, préparé, prémédiqué� A.G + curarisation + I.O.T normale� R.A possible (remplissage vasculaire avant

ponction)� Antibioprophylaxie ou antibiothérapie selon

bandelette urinaire sous prescription médicale

� Stratégie transfusionnelle :2 groupages A.B.O + Rh, R.A.I 2 C.G.R à disposition V.V.P de gros calibre


� Surveillance du saignement au niveau de l’aspiration chirurgicale

� Enucléation : Temps douloureux, réflexogène = Patient bien analgésié

� Couverture air chaud pulsé : haut de corps

� Prévention de la maladie thromboembolique : HBPM en postopératoire sous prescription médicale


STRATEGIE ANESTHESIQUE� Techniques d’anesthésie :

� AG + curarisation + IOT normale

� RA possible

� Au moment de l’énucléation : Lasilix 20 mg si transvésicale = visualiser les orifices urétéraux au moment de la suture vésicale

� Surveillance du saignement

� Traitement antalgique débutée en per opératoire

� SVD en fin d’intervention et lavage vésical continu


PERIODE POST-OPERATOIRE� Transfert en S.S.P.I., Réchauffement� Surveillance :

CliniqueConstantes hémodynamiquesDrainages et pansementLavage vésical continu ( aspect,

diurèse… ).� E.V.A. : Titration morphinique + relais

morphine s / c.� Retour en service si R.A.S.� Complication tardive : Ejaculation rétrograde

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� L’éxérèse de calcul par voie chirurgicale :

Urétérolithotomie : ouverture de l’uretère.

Pyélolithotomie : ouverture de la face postérieure du bassinet.

� A été remplacée par :

U.R.S. + laser

Néphro-lithotomie per-cutanée ( N.L.P.C. ) pour les calculs pyélo-caliciels


LASER POUR CALCULS DES VOIES EXCRETRICES

URETEROSCOPIE LASER +/- LITHOCLAST


DEFINITION ET DEROULEMENT DE L’INTERVENTION

� Fragmentation et /ou évacuation d’un ou plusieurs calculs urétéraux ou rénaux, sous contrôle visuel par l’intermédiaire d’un urétéroscope et du laser et / ou lithoclast

� Urétéroscopie

� Visualisation du/des calculs

� Montée de la fibre laser

� Destruction du/des calculs

� Récupération des fragmentsA . Dalmasso IADE bloc urologie 60

� Mise en place d’une sonde JJ en fin d’intervention = draine le rein

� +/- SVD

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CARACTERISTIQUES ET IMPERATIFS LIES A LA CHIRUGIE

CARACTERISTIQUES :

� Chirurgie pratiquée en urgence après échec de L.E.C

� Chirurgie endoscopique : voies naturelles

� Intervention pratiquée sous scopie et contrôles radiologiques

� Durée d’intervention : 1 h à 4h.

� Position lithotomie :


� Chirurgie douloureuse et réflexogène : Montée de urétéroscope dans uretèreLaserMontée de la sonde JJ

� Curarisation obligatoire :Facilite le geste chirurgicalEvite l’apparition de spasmeDiminue le risque de fausse route

� Chirurgie propre, contaminée : Altémeier II � Peut être classée Altémeier III ou IV si pyélonéphrite

avec risque de choc septique = Antibiothérapie adaptée sur prescription médicale

� Non hémorragique� Pas d’hypothermie


IMPERATIFS� AG + curarisation +analgésie adaptée

� IOT normale, fixation soigneuse sonde et raccords.

� Installation du patient sur table radiologique en position de lithotomie : manipulations douces coordonnées sous contrôle de la P.A.S

� Antibioprophylaxie ou antibiothérapie selon bandelette urinaire sous prescription médicale


� Intervention pratiquée sous contrôles radiologiques :

Tabliers de protection et protège-thyroïde pour le personnel.

�� Attention aux tuyaux du respirateur (contrôles radiologiques nécessitent la mobilisation de la table ).


� Analgésie commencée en per opératoire sous prescription médicale

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PERIODE POST-OPERATOIRE

� Surveillance : CliniqueHémodynamique

� Surveillance de la diurèse, aspect des urines.

� Douleur modérée = EVA.

� Alimentation légère le soir si absence de complication.


POSE D’UNE SONDE DOUBLE J OU JJ



� Pose d’une prothèse interne réno-vésicale : Permet l’écoulement des urines à partir du rein.

� Après un geste chirurgical sur l’uretère : œdème post-opératoire.

� Intervention pratiquée en urgence : Lithiases sur patient infectés ( risques de choc septique )

� J rénal : Assure le positionnement au niveau du rein.

� J vésical : Evite la migration.A . Dalmasso IADE bloc urologie 68

� Anesthésie générale + curarisation.

� Position de lithotomie

� Intervention de courte durée

� Sous scopie : Protection du personnel contre les rayonnements ( tabliers de plomb et protège thyroïde ).

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CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE PERCUTANEE POUR CALCULS

DANS LE BASSINET

N.L.P.CA . Dalmasso IADE bloc urologie 70



� Chirurgie endoscopique des calculs du haut appareil urinaire

� Ablation d’une ou plusieurs lithiases intra-rénales après fragmentation ( laser et/ou lithoclast)

� Pratiquée si echec de LEC

� Pose d’une sonde JJ en fin d’intervention

� Drain de néphrostomie laissé en place 4 à 5 j, sur poche de drainage

� Patient remis en DD dans son lit + pose de SVD A . Dalmasso IADE bloc urologie 72

CARASTERISTIQUES ET IMPERATIFS LIES A LA CHIRUGIE

CARACTERISTIQUES :� Chirurgie programmée� Voie d’abord trans-cutanée par sonde de

néphrostomie (posée la veille, en salle de radio interventionnelle, sous scopie, en DV, sous anesthésie locale et sédation )

� Intervention réalisée sous scopie� Par voie endoscopique nécessitant une irrigation

au sérum physiologique = Risque de TurpSyndrome

� Durée d’intervention : 2 à 4 h

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� Chirurgie + / - hémorragique

� Position du patient : décubitus ventral

� Chirurgie propre, contaminée: Altémeier II

� Chirurgie +/- douloureuse

� Risque thromboembolique : chirurgie du petit bassin

� Hypothermisante : liquide d’irrigation


IMPERATIFS� Patient préparé, à jeun et prémédiqué� Scopie : tabliers de plomb et protège thyroïde pour le

personnel� Risque de turp syndrome : surveillance

hémodynamique + ECG� Stratégie transfusionnelle :

2 Gr Rh + RAI2 CGR à dispositionVVP de gros calibre

� Pertes sanguines difficiles à évaluer à cause du lavage: microhématocrite ou bilan en fin de procédure si besoin


� Toujours AG + curarisation

� IOT armée : fixation soigneuse de la sonde des raccords

� Protection oculaire ++

� Prévoir des billots aisselles, crêtes iliaques, chevilles

� Prévoir des géloses pour l’installation des bras


� Surveillance hémodynamique au moment du retournement (hypoTA, collapsus) : manipulations douces et coordonnées, drogues vasopressives à disposition

� Auscultation pulmonaire après changement de position

� Vérifier absence d’étirement , de compression seins, organes génitaux …

� Antibioprophylaxie ou antibiothérapie selon bandelette urinaire, sous prescription médicale

� Couverture chauffante air chaud pulsé de haut de corps

� Temps opératoires douloureux = Analgésie adaptéeDilatation progressive de l’orifice de

néphrostomieUtilisation du laser

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� Anagésie débutée en per-opératoire, poursuivie en post-opératoire selon E.V.A et sous prescription médicale : titrationmorphine possible

� Surveillance saignement au niveau du drain et des urines

� Surveillance de la diurèse : Levée d’obstacle� Prévention de la maladie

thromboembolique : H.B.P.M en post-opératoire sous prescription médicale

� Retour dans le service : Score d’Aldrète = 8


PROSTATECTOMIE TOTALE ELARGIE

P.T.E.


DEFINITION ET PRESENTATION DE L’INTERVENTION

� Traitement chirurgical du cancer de la prostate

� Exérèse de toute la glande prostatique, des vésicules séminales et des ampoules déférentielles, avec rétablissement de la continuité de la voie excrétrice par anastomose vésico-urétrale +/- curage ganglionnaire

� Chirurgie à ciel ouvert du bas appareil urinaire


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� Chirurgie réglée : Patient à jeun, préparé et prémédiqué

� Chirurgie sous péritonéale

� Incision sous ombilicale : AG + curarisaion

� SNG mise en syphonnage

� Durée d’intervention 3 à 4 h

� Position du patient : Décubitus dorsal,position circonflexe


� Hypothermisante :

Couverture air chaud pulsé haut de corps

Réchauffement des solutés de perfusion

Ventilation en circuit fermé

Monitorage de la température

� Chirurgie propre, contaminée, Altémeier 2 : pas d’ATB si urines stériles


� Hémorragique = temps de dissection de la vessie et de la prostate 500 ml

� Stratégie transfusionnelle :

2 Gr RH + RAI

2 CGR à disposition

1 VVP de gros calibre + VVC dès que le patient est endormi

� Surveillance et compensation des pertes sanguines

� Douleur importante en post opératoire :

Analgésie débutée en per opératoire sous prescription médicale

Infiltration de la plaie opératoire :A . Dalmasso IADE bloc urologie 84

� Surveillance EVA en post opératoire = titration morphine et PCA

� Risque thromboembolique : chirurgie du petit bassin = HBPM en post opératoire sous prescription médicale

� Fermeture sur drainage sur redons

� SVD

� Patient extubé en SSPI, normotherme

� Rx pulmonaire de contrôle

� Transfert au STC pour surveillance

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PTE SOUS COELIOSCOPIE ET ROBOT

� Position décubitus dorsal, trendelembourgmaximum : Mobilisations douces

Bras le long du corps = 2 VVP + prolongateurs

Epaulières

� Vérifier absence de compression ni d’étirement

� A.G. + curarisation.

� I.O.T. sonde d’intubation normale, mélange anesthésique O2/AIR.


� Chirurgie en coelioscopie : Création d’un pneumopéritoine par l’insufflation de CO2 à pression contrôlée et à débit constant après mise en place d’un trocard d’insufflation et de canules permettant le passage de la caméra et des instruments chirurgicaux = Surveillance +++ des constantes respiratoires : Sa O2, capnie, pression, compliance, volume…VPC peut être nécessaire

� Risque hémorragique : Stratégie transfusionnelle mais transfusion exceptionnelle


� Surveillance et compensation des pertes sanguines

� Fermeture sur drainage par redons

� SVD + diurèse horaire

� La diffusion importante du dioxyde de carbone dans l’espace rétropéritonéal ( emphysème sous-cutané ), impose une ventilation contrôlée 1 h environ, en S.S.P.I.

� Extubation patient décurarisé, normotherme

� Douleur moins importante que chirurgie ouverte


� Radio thorax

� Patient laissé à jeun, S.N.G. en siphonage

� Prévention maladie thromboembolique : H.B.P.M en post-opératoire sous prescription médicale

� Transfert du patient au S.T.C.O.P. pour surveillance 48 h.

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NEPHRECTOMIE


DEFINITION ET PRESENTATION DE L’INTERVENTION

� Consiste en l’ablation chirurgicale du rein pathologique ( exérèse du rein pour tumeur bénigne ou maligne, pour maladie polykystique, pour rein détruit …).

� L’installation est fonction de la voie d’abord:

Voie antérieure ( D Dorsal )

Lombotomie ( D Latéral )


CARCTERISTIQUES ET IMPERATIFS LIES A LA CHIRURGIE

CARACTERISTIQUES :

� Chirurgie à ciel ouvert du haut appareil urinaire

� Durée de l’intervention : 2 à 4 h.

� Chirurgie programmée

� Chirurgie propre :Altémeier I

� Chirurgie + / - hémorragique :

� Risque augmenté si néphrectomie partielle, pour polykystose, pour cancer


� Risque d’embol : si envahissement tumoral

� Risque thromboembolique élevé

� Chirurgie hypothermisante : Durée du geste, taille et siège de l’incision réchauffement du haut du corps limité

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NEPHRECTOMIE VOIE ANTERIEURE

� Abord antérieur trans-péritonéal.

� Décubitus dorsal + billot sous la pointe des omoplates.

� Incision sous-costale.

� Risque hémorragique :Abord du pédicule rénal (ligature puis section de l’artère, puis de la veine et de l’uretère : saignement 500ml environ) =

� Risque de brêche pleurale : pneumothorax

� Risque d’atteinte de la surrénale A . Dalmasso IADE bloc urologie 94

� Si néphrectomie gauche : risque de lésion de la rate.

� Si néphrectomie droite : risque de lésion de la veine porte.

� Drainage aspiratif type van kemel + / - lame ou redon.

� Douleur importante en post-opératoire


NEPHRECTOMIE PAR LOMBOTOMIE

� Abord rétro-péritonéal� Décubitus latéral du côté opposé au rein à

opérer ( prévoir appuis sacré et pubien, sangle, géloses, 1 appui-bras surrélevé…)

� Incision en regard de la 11 ou 12 ème côte.� Résection et section de la côte.� Abord de la loge rénale.� Ligature de l’artère, puis de la veine, puis de

l’uretère.� Vérification de l’hémostase� Drainage aspiratif. A . Dalmasso IADE bloc urologie 96

IMPERATIFS� AG + curarisation imposée par la position,

le relâchement musculaire, le risque de brêche pleurale jusqu’au clampage du pédicule

� Pas d’antibioprophylaxie : selon recommandation

� Stratégie transfusionnelle: 2 groupages ABO Rh + RAI2 CGR à disposition1 VVP gros calibre + VVC (u côté à

opérer)

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� Mobilisation et installation du patient : Manipulations douces et coordonnées sous contrôle de la PAS

� Vérification et protection des points d’appui (absence de compression, d’étirement, alignement de l’axe tête / rachis

� Auscultation pulmonaire après mobilisation


� Pose de S.N.G et laissé à jeûn� Surveillance des constantes

hémodynamiques, ventilatoires� Surveillance du saignement et compensation

des pertes sanguines per-opératoire� Exsufflation en fin d’intervention : suture

pleurale +/- drainage� Patient ventilé en S.S.P.I� Extubation du patient décurarisé,

normotherme� Rx pulm de contrôle post-opératoire


� Sous prescription médicale : Analgésie débutée en per-opératoire + infiltration d’A.L de la cicatrice au moment de la fermeture

� EVA = Titration morphine + P.C.A en post-opératoire

� Risque thromboembolique élevé : HBPM post op sous prescription médicale

� Patient transféré au S.T.C.P.O pour surveillance


� La néphrectomie peut être pratiquée sous coelioscopie, avec ouverture en fin d’intervention de type mac burney, pour sortir la pièce opératoire.

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TRANSPLANTATION RENALE



� Mise en place d’un greffon en fosse iliaque, le plus souvent à droite, sans néphrectomie préalable du ou des reins non fonctionnels, chez un patient en insuffisance rénale chronique

�� Exception : polykystose

� Le greffon est prélevé, le plus souvent, sur un sujet en comas dépassé ( il existe la possibilité de prélever sur un donneur vivant ).


� Veine puis artère rénales du greffon sont respectivement anastomosées sur les veine et artère iliaques du patient

� Implantation urétéro-vésicale, avec mise en place d’une sonde JJ

� Fermeture après hémostase de la loge et drainage par 2 redons



CARACTERISTIQUES :

� C’est une urgence relative : le greffon supporte une durée de conservation de 36 h = temps

d’ischémie froide

=> plus le temps d’ischémie froide est raccourci = meilleur est le pronostic fonctionnel

� Chirurgie extra péritonéale :

Relachement musculaire = curarisation

Pas de S.N.G

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� Durée d’intervention : 2 à 4 h� Position du patient : Décubitus dorsal� Chirurgie +/- hémorragique si difficulté au

niveau des anastomoses : Stratégie transfusionnelle

2 Gr ABO + Rh + RAI2 CGR à disposition

� Chirurgie propre : Aseptie +++ car patient sous traitement immuno-suppresseur = Anyibioprophylaxie systématique (Ceftriaxone= 1 g)


� Risque thromboembolique élevé : Héparine per et post opératoire sous prescription médicale

� Chirurgie peu hypothermisante : couverture chauffante de haut de corps

� Extubation sur table, en fin d’intervention

� Douleur moyenne en post-opératoire : antalgique sous prescription médicale

titration morphine en S.S.P.I possible


CARACTERISTIQUES LIES AU TERRAIN

� �� Patient souvent dialysé, porteur de fistule artério-veineuse :

� Protection de la F.A.V +++

� Brassard de P.N.I. et V.V.P. + valve anti-retour sur le bras opposé.

� Dialyse pré-opératoire : Vérifier que les résultats du bilan sanguin post-dialyse soient présents dans le dossier.


� Mise en route du traitement immuno-suppresseur, si non passé dans le service = Solumédrol 1 g.

� Remplissage vasculaire :

Uniquement cristaloïdes = NaCl 0,9%, G 5% et Albumine Humaine 4%

��Jamais de Ringer lactate ni d’amidon

� Surveillance de la P.V.C > 10 cm d’eau (idéal entre 12 et 15) au déclampage artériel et P.A = 120 mm hg

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STRATEGIE ANESTHESIQUE

� A.G + Curarisation en S.A.P: stoppée 1 h avant la fin = anastomose urétéro-vésicale

� I.O.T sonde normale

� Entretien de l’AG : gaz anesthésique = Desflurane

� Pose d’1 V.V.C + P.V.C


� Antibioprophylaxie obligatoire

� Epreuve de compatibilité ultime donneur /receveur (carte pré transfusionnelle archivée dans dossier transfusionnel du patient)


PERIODE PER-OPERATOIRE

� Temps à noter sur la feuille d’anesthésie :

Temps d’ischémie chaude :

� Début : moment où le greffon est mis sur le champ opératoire

� Fin : Déclampage artériel.

Heures de clampage et déclampagerespectives de la veine puis de l’artère au moment des anastomoses.

� Surveillance du saignement et compensation des pertes sanguines


� Contrôle de la recoloration et de la tension immédiate du greffon.

� Anastomose urétéro-vésicale + mise en place d’une sonde double J : Lasilix 250 mg en 30 mn

� Curarisation stoppée 1 h avant la fin

� Analgésie per-opératoire sous prescriptionmédicale

� Réveil et extubation sur table en fin d’intervention


PERIODE POST-OPERATOIRE

� Surveillance P.A.S., P.V.C., diurèse horaire, drainages.

� Radio pulmonaire de contrôle : V.V.C.

� Douleur post-opératoire : selon EVA = titration morphine en S.S.P.I. et installation de PCA possible.

� Transfert du patient en S.T.C.P.O., pris en charge par les néphrologues.

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CONCLUSION

� Les urgences chirurgicales en urologie sont :

� La transplantation rénale

� La torsion testiculaire

� La reprise pour hémostase, décaillotage

� La montée de sonde JJ ou sonde urétérale pour lithiase


� L’intervention de référence en urologie : R.T.U.P avec le risque de Turp syndrome et la surveillance du lavage continu post-opératoire

� Les techniques chirurgicales évoluent et les interventions pratiquées en urologie sous coelioscopie sont de plus en plus fréquentes :

Diminution du risque hémorragiqueDiminution de la douleur post-opératoireSuites opératoires plus simples

� mais la conversion en chirurgie ouverte est toujours possible si complication opératoire


� De nouvelles techniques chirurgicales moins invasives :

K.T.P laser (adénome sans résection)ablatherm (traitement cancer de

prostate par voie endo rectale)Permettent de traiter des patients ASA 3, sous

anti coagulant par les voies naturelles et remplacent des interventions lourdes, hémorragiques

� Prochainement le changement de sexe de l’homme en femme (dysphorie du genre)


REFERENCES

� Cours d’anesthésie en urologie : B. Malzac.

� Cours des I.B.O.D.E

� Référentiel d’anesthésie C.H.U.N.

� Expérience personnelle.

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FIN


� Torsion testiculaire : Manœuvre chirurgicale de détorsion puis fixation du testicule en position anatomique. Chirurgie effectuée en urgence afin d’éviter une nécrose testiculaire.

� T.V.T ( Tension free Vaginal Tape ) : Dispositif destiné à être utilisé comme bandelette de soutien de l’urètre pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort.

� T.O.T : Mise en place d’une bandelette de polypropylène en sous urétral pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme.


� Cystoprostatectomie avec reconstruction Briecker : Exérèse chirurgicale de toute la glande prostatique, de la vessie, des vésicules séminales et des ampoules déférentielles, et réimplantation des 2 uretères dans la jéjunostomie droite.

� Varicocèle : Intervention qui consiste à ligaturer les veines spermatiques qui sont dilatées et qui peuvent entrainer des douleurs et une stérilité.

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