Soins palliatifs Soins palliatifs gériatriquesgériatriques

DU SP 2012 DU SP 2012 Sources documentaires :

MG Depuydt (Lille)

Dr A. Gentry (Aix en Provence)

1) Définitions 1) Définitions Définition de la SFAPDéfinition de la SFAP

Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave évolutive ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.

1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 1 décès sur 2 concerne une personne de plus de 75 ans75 ans

Dépendantes du tissu et de l’environnement Dépendantes du tissu et de l’environnement socialsocial Nécessite au minimum Nécessite au minimum

Un logement adapté (ou adaptable) (lit Un logement adapté (ou adaptable) (lit médicalisé, etc.).médicalisé, etc.).

Un environnement médicalisé : accès au Un environnement médicalisé : accès au médecin (jour et nuit), aux médecin (jour et nuit), aux paramédicaux, SSIAD, Réseaux etc. paramédicaux, SSIAD, Réseaux etc. Grandes Disparités territoriales.Grandes Disparités territoriales.

Une relative stabilité des symptômes Une relative stabilité des symptômes (évaluation +++)(évaluation +++)

Où meurent les PA à Où meurent les PA à domicile ? domicile ?

Où meurent les PA à l’ Où meurent les PA à l’ Hôpital ? Hôpital ?

2/3 des français meurent à 2/3 des français meurent à l’hôpital ou en institution :l’hôpital ou en institution : Soins de longue durée Soins de longue durée

50 % de DC dans l’année qui suit 50 % de DC dans l’année qui suit l’admission !l’admission !

EHPAD, Urgences , Service EHPAD, Urgences , Service d’aigu, SSR d’aigu, SSR

Problèmes de PEC Problèmes de PEC Manque de tempsManque de temps Peu de formation, environnement Peu de formation, environnement

parfois peu favorable (condition parfois peu favorable (condition matérielle ++) ….matérielle ++) ….

Particularisme gériatriqueParticularisme gériatrique PA : Situation très hétérogène : PA : Situation très hétérogène :

Sur le plan physiologique : PA si > 65, 75, 90 ans ?Sur le plan physiologique : PA si > 65, 75, 90 ans ? Sur le plan social (isolement +++)Sur le plan social (isolement +++) Sur le plan économique etc.Sur le plan économique etc.

Faible nombre de Structures de SP gériatriques Faible nombre de Structures de SP gériatriques = > Accès limités aux USP= > Accès limités aux USP

Quand proposer la PEC palliativeQuand proposer la PEC palliative Maladies graves mais pas mortelles=> Evolution ? Maladies graves mais pas mortelles=> Evolution ? Etat décompensé => Temps ? Etat décompensé => Temps ? Comment respecter les volontés de la PA (ex : mourir chez Comment respecter les volontés de la PA (ex : mourir chez

eux) ?eux) ?

Réserve d’organe et Réserve d’organe et adaptationadaptation

d’aprèsd’après J.P.BouchonJ.P.Bouchon

Seuil de défaillance

1

3

23

Age1 Vieillissement physiologique2 Pathologie d’organe3 Facteur de décompensation extérieur à l’organe

Réserve Réserve fonctionnelle fonctionnelle d’organed’organe

Réserve fonctionnelle

20

Un particularisme du Un particularisme du « terrain » lié à : « terrain » lié à :

Troubles neuropsychiatriques :Troubles neuropsychiatriques : confusion, agitation, hallucinations, délire, démence confusion, agitation, hallucinations, délire, démence

Entraves à la communication :Entraves à la communication : troubles audition, vision, langage (AVC, Démence, troubles audition, vision, langage (AVC, Démence,

etc.)etc.) difficultés d’évaluation de la douleur, des autres difficultés d’évaluation de la douleur, des autres

symptômes, de la douleur morale.symptômes, de la douleur morale. =>>> Place de l’évaluation ++++=>>> Place de l’évaluation ++++

Absence d’entourage : Absence d’entourage : Projet de maintien ou retour à domicileProjet de maintien ou retour à domicile Référent, personne de confiance ?Référent, personne de confiance ?

Avec l’âge apparaît plus souvent une Avec l’âge apparaît plus souvent une augmentation de la morbidité : augmentation de la morbidité : Insuffisances d’organes,Insuffisances d’organes, Maladies neuro-dégénératives :Maladies neuro-dégénératives :

troubles de la relation-communication +++troubles de la relation-communication +++ CancersCancers Maladies cérébro-vasculaires : AVC, Maladies cérébro-vasculaires : AVC,

1ère cause de handicap1ère cause de handicap

En gériatrie : fins de vie variables… souvent multiples

Un particularisme du Un particularisme du « terrain » lié à : « terrain » lié à :

Polypathologies :Polypathologies : 5 pathologies à l’entrée en LS 5 pathologies à l’entrée en LS Pathologies intriquées : Pathologies intriquées :

aucune n’est mortelle à elle seuleaucune n’est mortelle à elle seule Polyhandicap : Polyhandicap :

Arthrose, ostéoporose fracturaire, Arthrose, ostéoporose fracturaire, les chutes …les chutes …

Isolement social, familial, Isolement social, familial, amical : amical : Solitude, dépression, « placement Solitude, dépression, « placement

»…»… Difficultés psychologiquesDifficultés psychologiques

Insuffisance de ressourcesInsuffisance de ressources Institutionnalisations ….Institutionnalisations ….

Un particularisme du Un particularisme du « terrain » lié à : « terrain » lié à :

« Long mourir » : « Long mourir » : Durée de fin de vie > 6 moisDurée de fin de vie > 6 mois Epuisement des familles, des équipesEpuisement des familles, des équipes

Alternance de phases d’aggravation-Alternance de phases d’aggravation-stabilisation avec perte progressive des stabilisation avec perte progressive des fonctions et de l’élan vital :fonctions et de l’élan vital : Famille et équipe soignante doivent se Famille et équipe soignante doivent se

repositionner par rapport aux soinsrepositionner par rapport aux soins Risque d’épuisementRisque d’épuisement

Symptômes Symptômes d’expression clinique différente : d’expression clinique différente :

Observation, compétence des équipes soignantesObservation, compétence des équipes soignantes Evaluation difficileEvaluation difficile

Un particularisme …de la fin Un particularisme …de la fin de Viede Vie

Le passage du curatif au palliatif ?

Comment déterminer ce qui relève de l’ultime pathologie « terminale » de la énième complication potentiellement réversible ? Pneumopathie dans le cadre d’une démence

sévère etc.… Quand opter pour une PEC palliative ? Souvent intrication des soins curatifs et

soins palliatifs pendant des périodes parfois prolongées, notion de « long mourir » Difficile pour le patient Pour la famille Pour les soignants

Palliatifs? Curatifs?Patient

dois-je poursuivre?

Proches que dire ? quand ..

Soignants Acharnement thérapeutique? Abandon ?

PA et fin de vie: Des problématiques spécifiques

Quelle démarche+++

Aide à la décision Aide à la décision (Dr(Dr Renée Sébag-Lanoë) Renée Sébag-Lanoë)

Pour aider la décision Du curatif au palliatif :Pour aider la décision Du curatif au palliatif : Les 10 questions pour prendre une décisionLes 10 questions pour prendre une décision

1 ) Quelle est la maladie principale de ce patient ?1 ) Quelle est la maladie principale de ce patient ? 2 ) Quel est son degré d’évolution ?2 ) Quel est son degré d’évolution ? 3 ) Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?3 ) Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ? 4 ) Est-il facilement curable ou non ?4 ) Est-il facilement curable ou non ? 5 ) Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés 5 ) Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés

ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses ?ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses ? 6 ) Que dit le malade, s’il peut le faire ?6 ) Que dit le malade, s’il peut le faire ? 7 ) Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa 7 ) Qu’exprime-t-il à travers son comportement corporel et sa

coopération aux soins ?coopération aux soins ? 8 ) Quelle est la qualité de son confort actuel ?8 ) Quelle est la qualité de son confort actuel ? 9 ) Qu’en pense sa famille ?9 ) Qu’en pense sa famille ? 10 ) Qu’en pensent les soignants ?10 ) Qu’en pensent les soignants ?

Symptômes et Soins Symptômes et Soins PalliatifsPalliatifs

DouleurDouleur

Evaluation : caractéristiques : Evaluation : caractéristiques : intrication fréquente à de l ’angoisse intrication fréquente à de l ’angoisse

donc analyser ce que recouvre la donc analyser ce que recouvre la plainte douloureuseplainte douloureuse

association fréquente à d ’autres association fréquente à d ’autres symptômes symptômes

métabolismes modifiés : rein et foiemétabolismes modifiés : rein et foie voie orale impossiblevoie orale impossible prévention douleur iatrogèneprévention douleur iatrogène

Asthénie, ImmobilitéAsthénie, Immobilité

Ménager forces et préserver Ménager forces et préserver capacités d ’autonomiecapacités d ’autonomie

Corticoïdes, Amphétamines, Acétate Corticoïdes, Amphétamines, Acétate de Mégestrol en cures courtes de Mégestrol en cures courtes parfoisparfois

Immobilité : évaluer précocement Immobilité : évaluer précocement ADL ; anticiper et prévenir ; causes ADL ; anticiper et prévenir ; causes réversibles ? (douleur, fracture réversibles ? (douleur, fracture pathologique ? …)pathologique ? …)

Anxiété, dépression et Anxiété, dépression et troubles du sommeiltroubles du sommeil

Anxiété et peur : écoute, Anxiété et peur : écoute, pharmacologie, techniques pharmacologie, techniques corporelles (isolées, sd confusionnel)corporelles (isolées, sd confusionnel)

Dépression : critères diagnostiques Dépression : critères diagnostiques habituels modifiés : habituels modifiés : désinvestissement persistant ; cause désinvestissement persistant ; cause (douleur…)(douleur…)

Approche pharmaco sur durée (3 Approche pharmaco sur durée (3 sem) et intensitésem) et intensité

Troubles digestifsTroubles digestifs

- - Nausées, vomissementsNausées, vomissements : : plurifactoriel (médicaments, plurifactoriel (médicaments, occlusion, hypercalcémie, œdème occlusion, hypercalcémie, œdème cérébral…) supprimer les stimuli, cérébral…) supprimer les stimuli, fractionner les repas, ré-hydrater fractionner les repas, ré-hydrater si nécessaire…si nécessaire…

Antiémétiques : Antiémétiques : - Prokinétiques (métoclopropamide - Prokinétiques (métoclopropamide

ou dompéridone) si stase gastrique ou dompéridone) si stase gastrique ou obstacle à la vidangeou obstacle à la vidange

Troubles digestifs (2)Troubles digestifs (2)

- Anxiété : anxiolytiques- Anxiété : anxiolytiques - Origine centrale : neuroleptiques et - Origine centrale : neuroleptiques et

sétrons si CT ou RTsétrons si CT ou RT - irritation péritonéale : - irritation péritonéale :

antispasmodiques et scopolamine en antispasmodiques et scopolamine en cas d ’écheccas d ’échec

- si vomissements incoercibles ou - si vomissements incoercibles ou fécaloïdes : octréotides, SNG ou fécaloïdes : octréotides, SNG ou gastrostomiegastrostomie

Troubles digestifs (3)Troubles digestifs (3)

Constipation : Constipation : Prévenir (activité physique, fibres, Prévenir (activité physique, fibres,

laxatifs systématiques associés à laxatifs systématiques associés à la morphine : stimulants tels que la morphine : stimulants tels que anthracéniques avec sorbitol puis anthracéniques avec sorbitol puis peristaltine)peristaltine)

Recherche fécalome, devant Recherche fécalome, devant diarrhée soudaine, RAU…diarrhée soudaine, RAU…

Laxatif de contact si (docusate Laxatif de contact si (docusate sodique) ou osmotiquesodique) ou osmotique

Soutien psychologique

++++ Situation difficile : difficile à

évaluer et à soulager, Démences, Grabatisation, Image / aux autres etc.…

Spécificités de l’abord psychologique ? .

L’accompagnement psychologique du sujet âgé mourant

La dernière étape de leur vie « Mon père est mort, mon grand père est mort …. Je « Mon père est mort, mon grand père est mort …. Je

crains que ce ne soit héréditaire… » (Tristan Bernard) crains que ce ne soit héréditaire… » (Tristan Bernard)

Une mort plus sereine, mieux préparée que chez le malade plus jeune ?

Une psychopathologie riche en gériatrie anxiété, dépression, confusion, démence, troubles

comportement)

L’accompagnement c’est aussi

Le soutien spirituel Le soutien social Les bénévoles

d’accompagnement en soins palliatifs

ConclusionConclusion Les soins palliatifs gériatriques Les soins palliatifs gériatriques

s’inscrivent le plus souvent dans une s’inscrivent le plus souvent dans une continuité de prise en charge de continuité de prise en charge de pathologies multiples s’accompagnant pathologies multiples s’accompagnant d’une perte d’autonomie physique et d’une perte d’autonomie physique et psychique importantepsychique importante

Les besoins, les symptômes seront évalués Les besoins, les symptômes seront évalués en équipe pluridisciplinaire lors de en équipe pluridisciplinaire lors de réunions de synthèseréunions de synthèse

Ils nécessitent un sens de Ils nécessitent un sens de l’observationl’observation

Une évaluationUne évaluation Les prises de décision se font en équipeLes prises de décision se font en équipe

Quelques situations Quelques situations

Film ….Film ….