Les soins palliatifs à domicile

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D R A N N E C É C I L E B O U R J A L !!!

A M M P P U 2 0 1 3

Les soins palliatifs à domicile Qu’est ce qu’implique la prise en charge palliative à domicile

Les soins palliatifs et accompagnement

  Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte de maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique sociale et spirituelle. Les SP sont interdisciplinaires. Ils s’adressent au malade en tant que personne , à sa famille et à ses proches , à domicile ou en institution.

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Les différents partenaires en SP possible

  Hospitalisation à domicile   Equipe mobile de soins palliatifs   Réseau de soins palliatifs: PALLIDUM

Comme dans toute situation palliative: évaluer

  Evaluer la compréhension de la pathologie par le patient et la famille, de son degré d’ évolution actuelle, être à l’ écoute et disponible pour informer si tel est leurs souhaits.

  Evaluer l’ ensemble des symptômes pénibles lié à la pathologie: douleur, symptômes respiratoires, digestifs, urinaires, neurologiques, se poser des question en terme d’alimentation, d’hydratation

  Evaluer les répercussion psychique de la maladie: souffrance, anxiété, dépression, trouble du sommeil

  Evaluer le retentissement sur la vie quotidienne de la maladie: les nouveaux besoins apparus lié à l’invalidité, le handicap, la perte d’autonomie, les difficultés financières, la vie familiale, le logement

Pour pouvoir maintenir au domicile le patient en

phase palliative ou terminale de la maladie, il faut surtout que la « logistique » suive…

Les moyens humains et techniques restent la base

Les particularités du domicile

  Prendre en compte l’environnement socio familial dans le maintien à domicile:

a.  Degré de dépendance du patient b.  Stabilité ou non de l’ état clinique du patient c.  Capacité de la ou des personnes ressources, Conditions

sociales, isolement d.  Possibilité ou non de mettre des aides humaines

supplémentaires en route: HAD, SSIAD, garde malade…

e.  Utilisation des prestataire de services ou pharmacien pour la mise en place de matériel médical: lit médicalisé fauteuil roulant…

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Répercussion au sein de la famille

  La maladie grave peut avoir des répercussions sociales sur l’individu et son entourage

-> Conséquences Pratiques (démarches pesantes et

contraignantes, fragilisation financière, réorganisation du quotidien lié à la dépendance)

-> Conséquences Relationnelles (modification des

rôles, risque d’isolement, sentiment d’inutilité sociale).

Comment aider le patient et les aidants par une assistante sociale (secteur, HAD, EMSP, ou un réseau)

⇒ un soutien extérieur est proposé aux aidants naturels, souvent épuisés (physiquement et/ou moralement), comme des bénévoles d’accompagnement, garde malade, autre aides humaines

⇒ un accompagnement social de la famille peut être nécessaire après le décès du patient (démarches Administratives, accès aux droits, avenir des enfants…).

Les différentes aides humaines possibles

La prestation « garde à domicile » dans le cadre des soins palliatifs

  La circulaire n°5-2000 du 22/03/2000 : Contribution du FNASS à la mise en place de

mesures de maintien à domicile dans le cadre des soins palliatifs.

-> Dotations spécifiques allouées aux CPAM pour

financer les dépenses liées au maintien à domicile des personnes en fin de vie : - les gardes malades - équipements spécifiques

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La mise en place locale de la garde malade

  Une convention doit être signée avec les HAD ou équipe mobile ou réseau soins palliatifs.

  L’objet de ce partenariat étant le financement par la CPAM de garde malade à domicile, pour les patients en phases évolutives ou terminales de leur maladie.

  Affections concernées : cancers, SIDA, maladies respiratoires, cardiaques, maladie d’alzheimer,…

  Pas de mise en place directe possible par le médecin traitant. La demande doit passer par une équipe de soins palliatifs

Conditions d’ouverture de droit à la garde-malade

  Régime général ou local de la Sécurité sociale   Conditions ressources annuelles : -1er niveau : *25000 E pour une pers seule

(10%) *41250 E pour un couple -2éme niveau: *37500 E ------------------------

(15%) *50000 E --------------------   maladie évolutive ou en phase terminale

  Limites financières : Montant maximum de la participation de la CPAM : ->1er niveau de ressource : 3000Euros (145heures de garde de nuit, 160heures de garde de

jour) ->2éme niveau de ressource : 2600 Euros (124heures de garde de nuit, 137heures de garde de

jour)

Objectifs de la garde malade

  La prestation de garde malade est une aide de dépannage et non une assistance continue.

  Elle a pour but de permettre à l’entourage familial

d’une personne en fin de vie de faire face à une situation temporaire difficile ou de pallier à une absence momentanée…

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Le service attendu par la garde malade

  Le service rendu par la garde malade consiste à veiller au confort physique et moral du patient

  Les activités attendues : - La nuit = - aide au coucher, au lever - changes

- Hydratation orale - Transferts lit-fauteuil-chaise percée - Prise de traitement oral si prescrit et préparé - Assurer une présence, rassurer la personne

-La journée : - similaires aux activités de nuit +

- aide au repas - activités ménagères

Autres aides à domicile

  Aide ménagère   AVS / SSIAD (service de soins infirmiers à domicile:

dans situation de nursing lourd surtout sans soins ide importants)

  Portage de repas   Téléalarme   Aides techniques/Aménagement du logement   Carte invalidité et stationnement

Financement des aides à domicile

  Allocation Personnalisée d’Autonomie (patient de + de 60 ans)/conseil général

  Prestation de Compensation du Handicap (Patient

de - de 60 ans) /Maison Départementale des Personnes Handicapées

Quelques coordonnées pratiques partenaires sociaux

  Pallidum : Réseau Lorrain de Soins Palliatifs A Domicile Tel : 03 87 38 53 06 ou 06 83 38 44 70 (Mme Madej, IDE coordinatrice)   Clic (Comité Local d’Information et de Coordination) Thionville (Géronto-Nord) : 0382887625 / Metz (Gournay) : 0387753487

  Centre Médico-Social du secteur d’habitation (Liste des CMS sur le site internet du CG57)   SSIAD service de soins infirmiers à domicile de Boulay-Bouzonville 1A, rue du General Mewinger 57220 BOULAY Tel: 0387791496   Mairie/CCAS (Centre Communal d’Action Sociale)

  Maison Départementale des Personnes Handicapées Tel: 03 87 21 83 00

  Le Conseil Général/ Direction de la politique de l’Autonomie (APA) Tel: 03 87 56 31 31

  Le Centre Régional de Soins Palliatifs de Thionville Secrétariat Général : 03 82 55 88 26 Secrétariat HAD : 03 82 55 88 25 Service Social : 03 82 55 88 32   L’ équipe mobile de soins palliatifs en Moselle est Hopital de Freyming Merlebach Rue de France 57 800 FREYMING MERLEBACH Mail: [email protected] Tel: 0387818451

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Le congé de solidarité familiale

  Valable pour assister un proche qui souffre d’une pathologie mettant en jeu le pronostic vital ou qui est en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la cause.

  Certificat à établir par médecin traitant, plus lettre de demande de congé de solidarité à fournir à l’employeur.

  Valable pour 3 mois renouvelable 1 fois   Mais rémunéré seulement 3 semaines (53,17euro brut /j)

remplir demande d’allocation journalière d’accompagnement d’une personne en fin de vie pour CPAM (formulaire CNAMTS 7076-01/2011)

La prise en compte de la souffrance psychologique

Le soutien psychologique et l’accompagnement

  Par l’HAD   Par l’EMSP   Par le réseau Pallidum

La prise en charge des symptômes pénibles

à domicile

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Nécessité d’une équipe disponible

  Disponibilité de l’ équipe soignante médecin traitant, infirmière libérale, pharmacie: nécessite un engagement plus important en terme de temps de présence au domicile, déplacement la nuit parfois…

  En lien avec les prestataires   Ou si devient trop médicalisé nécessité de faire appel

à des structure comme l’HAD

  Souvent on se rend compte qu’il n’y a pas besoin de

beaucoup médicaliser les situations de fin de vie en terme médicamenteux, mais dans certain cas la prise en charge peut être très lourde en terme de soins.

CLASSIFICATION - FRÉQUENCE Etude sur 6677 malades admis au St Christopher’s de Londres de 1975 à 1984

  SYMPTOMES GÉNÉRAUX 70% fièvre, asthénie, anorexie, soif, dénutrition   SYMPTOMES RESPIRATOIRES 50% Dyspnée, toux, encombrement   SYMPTOMES DIGESTIFS 40% Dysphagie, hoquet, nausées, vomissements, occlusions   SYMPTOMES URINAIRES 25%   SYMPTOMES CUTANÉS escarres, ulcérations néoplasiques, prurit   SYMPTOMES NEUROPSYCHIQUES anxiété, dépression, confusion, agitation   SYMPTOMES DIVERS 40% transpiration, suppurations, mauvaises odeurs, oedèmes

CLASSIFICATION - FRÉQUENCE Etude sur 6677 malades admis au St Christopher’s de Londres de 1975 à 1984

Outils d’évaluation

  Grille ESAS d’Edmonton ( Bruera)   Grille adaptée par Cécile Bolly

A utiliser comme l’EVA ou l’EVN   PAS DE FATIGUE………………………………………….FATIGUE EXTRÊME   PAS DE SOMNOLENCE…………………………………..SOMNOLENCE

EXTRÊME   PAS DE PRURIT………………………………………PRURIT MAXIMAL   PAS DE NAUSÉES……………………………………NAUSÉES MAXIMALES   PAS DE DIARRHÉE…………………………………..DIARRHÉE CONTINUE   PAS DE CONSTIPATION…………………………….CONSTIPATION MAXI.   EXCELLENT APPÉTIT……………………………….PAS D’APPÉTIT DU TOUT   RESPIRATION NORMALE………………………… ESSOUFFLEMENT MAXI.   ABSENCE DE TOUX…………………………………TOUX CONTINUELLE   ABSENCE D’ANXIÉTÉ………………………………ANXIÉTÉ MAXIMALE   BIEN-ÊTRE PARFAIT……………………………… MAL-ÊTRE TOTAL   AUTRE SYMPTOME À PRÉCISER………………………………………………….

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LA DYSPNÉE

LES SYMPTOMES RESPIRATOIRES

Dyspnée: définition

  1965 Julius COMROE: « sensation désagréable de respiration difficile, laborieuse et inconfortable quoique non douloureuse au sens strict du terme, comprenant à la fois la perception de la sensation et la réaction à cette sensation »

C’est une sensation subjective , sa sévérité n’est pas toujours

corrélée avec la gravité de la pathologie

causale

Dyspnée : traitements

  Moyens thérapeutiques symptomatiques en urgence: détresse respiratoire aigue:   Préserver un espace suffisant autour du patient   Ré-assurance du patient et de son entourage par une présence

apaisante   Oxygénothérapie adaptée   Position semi assise ou de confort   Kiné douce pour prévenir ou soulager l’encombrement   Envisager d’emblée:

  Si crépitants: Furosémide 80 mg en IV   Si sibilants: bronchodilatateurs en aérosols; VENTOLINE 0,5 ml, ou

BRICANYL 1 monodose avec 3 ml de sérum physiologique à renouveler; Si échec associer ATROVENT 1 monodose

Dyspnée : traitement

  Moyens thérapeutiques symptomatiques:

  La corticothérapie :   Réduction de l’œdème péri-tumorale   Effet bronchodilatateur   Voies d’administration variées (IM, IV, SC, et orale)   Doses très importantes (Solu-Médrol 120 à 1000 mg par jour

Médrol 32 à 200 mg/j)   Ne pas mélanger le Solu-Médrol avec la Morphine Lâcher de ballons

pulmonaire

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  Moyens thérapeutiques symptomatiques   La morphine :

 Réduction de la sensibilité des centres respirateurs à l’hypoxie  Réduction de la tachypnée (et de la consommation d ’O2)  Voies d ’administration préférentielle : PSE Continu IV ou SC

  On débute à 10 mg par jour de Morphine chez le sujet non douloureux

  On augmente de 10 à 30 % la dose chez le sujet déjà sous Morphine

 Aerosol de morphine possible mais efficacité non prouvée   A partir de 10mg de Morphine injectable, diluée dans un peu de

sérum physiologique, à renouveler à volonté (maxi 60mg/aérosol)


  Moyens thérapeutiques symptomatiques   Les anxiolytiques

  Molécules à demi-vie d’élimination courte Per os: XANAX; de 1/2 cp à 0,25mg à 2 cp à 0,5 mg par prise En SC ou IV continue: essentiellement le TIAPRIDAL et l’HYPNOVEL

En cas d’épisode dyspnéique paroxystique, sédation à envisager après accord du

patient et information données

« L’anxiété majore la dyspnée et la dyspnée majore l’anxiété… Il faut rompre ce cercle infernal… »

Dyspnée

  L’oxygénothérapie

Quelques règles de base...  On respecte les désirs du patient…

 On se méfie des effets délétères d’une oxygénothérapie

intempestive (dessèchement des muqueuses, hypercapnie…)

 Possibilité de faire livrer du matériel par prestataire: extracteur

O2, appareil aerosol

L’ENCOMBREMENT BRONCHIQUE

LES SYMPTOMES RESPIRATOIRES

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Encombrement : traitements

  Si bronchospasme: bronchodilatateurs   Si hypersécrétion: corticothérapie   Si infection: pas d’antibiotique systématique à

évaluer ( stade évolutif, état clinique, bénéfice escompté) mais antipyrétiques

Encombrement

première question:

Doit-on fluidifier les crachats ou les assécher en utilisant des médicaments anti cholinergiques?

Quelques éléments de réponse:

•  Non réponse à un traitement étiologique(antibiotiques, kiné, fluidifiants, broncho-dilatateurs…) bien conduit depuis 48 heures

•  Prendre en compte l’augmentation des secrétions engendrée •  Au final un consensus patient/soignants

Encombrement

Deuxième question:

Doit on réaliser des aspirations nasotrachéale?

•  Un geste pas anodin: inconfort, majoration des douleurs par la toux provoquée, risque infectieux et traumatique.

•  Quelques éléments pour diminuer le traumatisme: expliquer ce qui va se passer , ce qu’il va ressentir, la durée du

geste prémédication antalgique possible utiliser faible dépression pour l’aspiration •  À n’utiliser qu’en complément d’autres traitements

Encombrement

  D’abord limiter les apports   les moyens médicamenteux asséchants (pas d’effet sur les secrétions déjà accumulées)

La scopolamine: SCOPODERM TTS*: 1 ou plusieurs patchs par 72 h. SCOPOLAMINE COOPER* 0,5 mg: 1 à 6 ampoules par jour SC ou IV

continue. La vois SC directe est possible (/4 à 6 h)

La butylscopolamine : a moins d’effet confusiogène que la scopolamine SCOBUREN* 20 mg: 1 à 2 ampoules SC par jour

L’ atropine : ATROPINE 0,25 mg: 1 à 10 ampoules par jour SC ou IV continue ou non

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ASCITE

SYMPTOMES DIGESTIFS

Ascite : prise en charge

  Médical 1.  Diminuer perfusion, restriction hydrique à adapter au

contexte:1l à 1,5l 2.  Diuretique SPIRONOLACTONE 100 à 400mg/24H,

FUROSEMIDE 40 80mg/24h

  Ponction +/- Perfusion d’albumine

CONSTIPATION

SYMPTOMES DIGESTIFS

Constipation : traitement

 Mobilisation, hydratation   Laxatifs lubrifiants: huile de paraffine   Laxatifs stimulants: anthraceniques, laxatif salins   Laxatifs osmotiques: lactulose, macrogol   Laxatifs péristaltogène: prostigmine (1/2 à 1 Amp SC 2 à 4x/j)

alternative à constipation résistante à laxatifs sous opioides: relistor

  Laxatif par voie rectale sorbitol, lavement hypertonique

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HOQUET

SYMPTOMES DIGESTIFS

Hoquet

  Anti flatulent: charbon   Chlorpromazine : largactil 10 à 25mgx3/j (15 gouttes)

  Utilisation des antiémétiques utilisés dans les nausée : antidopaminergiques

NAUSÉES VOMISSEMENTS

SYMPTOMES DIGESTIFS Nausées et Vomissements

  Généralités

  Symptômes retrouvés chez de nombreux patients en fin de vie (30% des cas)

  Les nausées sont plus difficilement supportées que les vomissements

  Leur traitement n’est pas toujours très facile… Il est utile d’avoir quelques notions de physiopathologie...

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Nausées et Vomissements

  Traitement

Centre du vomissement

Zone gâchette Origine chimique

(opiacés, urée, chimio…)

Phenothiazines !• Largactil • Nozinan (25 - 150 mg/j) Butyrophenone!

• Haldol (2 à 10 mg/j) Antiserotonine!

• Zophren (8 mg 2/j) • Kytril

Meninges et cortex HIC, méningite, etc. CORTIOIDES !

• Solu-Médrol (120 à 500 mg/j)

SCOPOLAMINE!• Scopolamine 0,5mg (1 à 5 amp./j)

Appareil vestibulaire Tumeurs ORL,

mouvements • Scopoderm (1 à 2 patch/j) • Scopolamine 0,5mg scoburen

Tractus Digestif Afférences ε et para ε

(compression, irritation…) Metoclopramide !

• Primpéran (2 à 10 amp./j) Domperidone!

• Motilium

Nausées et Vomissements

  Quelques remarques  Le mode d’action des corticoïdes sur les nausées et les

vomissements dépasse le simple effet anti-œdémateux cérébral.

 On pensera également à soigner d’éventuelles ulcérations gastriques (Mopral, Raniplex, etc.)

 Dans les cas difficiles on est contraint d’associer successivement ces différents médicaments...

OCCLUSIONS DIGESTIVES

SYMPTOMES DIGESTIFS

Les occlusions digestives

  Fréquentes, compliquant les cancers abdominaux (10 à 28% des cancers colo-rectaux) et pelviens (5 à 51% des cancers de l ’ovaire) mais aussi extra- abdominaux

  symptômes pénibles (douleur +++) <=> patients fragilisés

  prise en charge médicale possible

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Prise en charge

  Indications chirurgicales au cas par cas   savoir proposer le stent de dilatation et la

gastrostomie   Patients inopérables: 5 à 60%   mais contrôle des symptômes possible par un

traitement médical

Prise en charge médicale

  Contrôler les symptômes pénibles: douleur, nausées et vomissements

  lien avec la distension abdominale

Contrôles des nausées et vomissements

  Antiémétiques 1.  actifs sur le CTZ: halopéridol et dropéridol 2.  pas de métoclopramide: effet

prokinétique renforçant les douleurs


 Antisécrétoires 1. atropiniques:

bromhydrate de scopolamine (SCOPOLAMINE*) et butylbromure de scopolamine (SCOBUREN*) (effet antispasmodique)

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  Octréotide somatostatine: recommandation de l ’AFFSAPS

1.  posologie initiale de 300 µg/jour 2.  en l ’absence d ’efficacité à cette posologie=> 600 µg/ jour

3.  pas d ’indication à poursuivre au delà de 600µg/jour en cas d ’inefficacité


  Octréotide: relais par une forme LP

1.  nausées et vomissements contrôlés par 300 µg/jour d ’octréotide => 20 mg LP voie IM/ 4 semaines

2.  nausées et vomissements contrôlés par 600 µg/jour d ’octréotide => 30 mg LP voie IM/ 4 semaines


  Octréotide: efficacité rapide mais coût élevé => quelle place pour l ’octréotide en 1ère intention?

1.  Occlusions hautes 2.  épisodes sub-occlusifs à répétition avec

vomissements chez des patients dont l’alimentation orale est encore possible


  Place de la sonde naso-gastrique: 1.  à la phase initiale pour un soulagement rapide des

symptômes 2.  utilité à réévaluer +++ 3.  peut-être une solution acceptée par le patient, au long

cours (occlusions hautes+++)

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Contrôle des douleurs

  Choix de la voie d ’administration: SC, IV, transdermique?

  Antalgiques des 3 paliers de l ’OMS   Oser les opioïdes (péthidine +++)   penser aux antispasmodiques: butylbromure de

scopolamine ( 60 à 380 mg/j)

Place des corticoïdes

  Antiémétique, antioedémateux, co-antalgique   efficacité non prouvée dans la résolution de

l ’épisode occlusif   reste un traitement empirique   utilisés surtout les premiers jours

En conclusion

  Pas de réelles recommandations   La maîtrise des symptômes est une priorité=>

accompagnement   antalgiques + antisécrétoires + antiémétiques

TROUBLES DE LA DÉGLUTITION

SYMPTOMES DIGESTIFS

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Troubles de la déglutition dysphagie

  Entraine fausse route, encombrement bronchique,pneumopathie, dyspnée…

  Sur le plan personnel et social: déplaisir et crainte de prendre per os

  Perte de repères …..

SYMPTOMES URINAIRES

Problèmes urinaires

1/ VESSIE INSTABLE:   Étiologies: tumeurs vésicales, radiothérapie, causes neurologiques

(compression médullaires,…)   Traitement: action sur la vessie > DITROPAN

>AINS (myorelaxants) action sur l’urètre > COLPOTROPHINE ovule > antidépresseurs tricycliques

2/ RÉTENTION URINAIRE:   Généralités: passe souvent inaperçue ( patient sous antalgiques, dément,…)

responsable d’état d’agitation, de confusion rechercher une cause curable: fécalome, infection, medication..

  Traitement: sonde urinaire évacuatrice dans un premier temps traitement étiologique si possible ensuite

Problèmes urinaires

3/ INCONTINENCE URINAIRE:   Proscrire la sonde à demeure au profit d’un change complet ou d’une

protection   Toutefois certains adultes jeunes ou actifs préfèrent une sonde à

demeure ou des sondages itératifs   Penser aux « calendriers mictionnels »

4/ HÉMATURIE:   Étiologies: tumeurs, infections,…   Traitement: étiologiques tant que possible

symptomatique: hémostatiques généraux (DICYNONE, EXACYL)

  Attention à la rétention urinaire par les caillots sanguins (mise en place d’un dispositif de lavage vésical)

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Fièvre

  DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Infection+++, paranéoplasie, déshydratation, F.centrale; dosage de la PROCALCITONINE

  TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE

- Antibiothérapie: souvent légitime; Pas de demi-mesure / voie d’administration efficace / durée

suffisante… - Réhydratation à discuter

  TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

- Antipyrétiques (paracétamol,aspirine) - Corticoïdes ( fièvre paranéoplasique) - Petits moyens ( vessies de glace, aérer la pièce…)

La fièvre inquiète (informer…). La fièvre gène-t-elle le patient ? Penser aux conséquences de l’hyperthermie (déshydratation / sécheresse de bouche).

PARACETAMOL 500mg à 1000mg Toutes les 4 à 6 h

4g/j maximum Douloureux en IM SC possible

ASPIRINE

500mg à 1000mg Toutes les 4 à 6h

4g/j maximum Pb. tolérance gastrique

CORTICOÏDES Médrol, 32mg/j Solumedrol, 40à 80 mg/j

F. Paranéoplasique F. Centrale (tumeur..)

AINS Ibuprofène Naproxène

Advil, 4x1à 4x2/j. Nureflex 400 à 1200 mg/j. Naprosyne 1000, 1/j

Pb. tolérance gastrique

CIMETIDINE Tagamet 400mg/j Maladie Hodgkin

  Fréquente +++ si SIDA, cancers   Parfois responsable de détresse psychologique sévère   Étiologies nombreuses, notamment:

dénutrition, déshydratation, anémie, troubles métaboliques, troubles du sommeil, douleur, dépression…

  Traitement: I.  Etiologique si possible II.  Symptomatique:

o  Les corticoïdes (0,25 à 0,5 mg/kg/j), en cure courte de 10 jours maximum

o  Plus rarement, les amphétamines (RITALINE 10 à 60 mg/j progressivement)

o  Kinésithérapie pour préserver les muscles et l’autonomie o  Adaptation de la vie quotidienne o  Amélioration de l’état nutritionnel o  Éviter les traitements « asthéniants » o  Dans l’anémie, non en phase terminale et encore sous chimiothérapie,

EPO ?

Asthénie 3-Anorexie dénutrition

déshydratation

  Généralités o  66 % des patients en fin de vie se plaignent d’anorexie

  Étiologies

o  Elles sont multiples: en cancérologie, rôle des médiateurs chimiques produits par la tumeur: Cytokines, P.I.F.,…Impliqués également dans le SIDA, la BPCO et l’insuffisance cardiaque.

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Anorexie dénutrition déshydratation

 Étiologies (suite)

o  Mais d’autres causes existent : Douleur non contrôlée, compression gastrique, troubles du transit, nausées et vomissements (chimiothérapie, morphine…), asthénie, dépression, dyspnée,troubles de l’odorat et du goût, bouches en mauvais état, traitements anorexigène (chimiothérapie, opiacés,…), …

ÉVALUATION CLINIQUE:

1 /L ’ÉTAT NUTRITIONNEL •  LA PERTE DE POIDS; ELLE EST SIGNIFICATIVE SI:

> 1 0 % A U C O U R S D E S 6 D E R N I E R S M O I S > 5 % A U C O U R S D E S 3 D E R N I E R S M O I S

•  L ’ INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC)

P O I D S ( K G ) / T A I L L E 2 ( M ) : < 2 1 E T A P R È S 7 0 A N S : D É N U T R I T I O N M O D É R É E < 1 8 , 5 E T A V A N T 7 0 A N S : D É N U T R I T I O N M O D É R É E < 1 6 : D É N U T R I T I O N S É V È R E

En cancérologie, la nutrition parentérale permet d’améliorer:

  Les paramètres nutritionnels si la durée de survie estimée est > 3 mois

  La qualité de vie si Karnofsky > 50% ou Performance Status < ou = 2

SOR 2001

La biologie : 1/ L’albuminémie: < 30 g/l = mauvais pronostic 2/ NRI : Nutritionnal Risk Index (Indice de Buzby) 1,519 x albumine g/l + Pds actuel/Pds habituel

>ou= 97,5: pas de dénutrition 83,5 <NRI> 97,5: dénutrition modérée <ou= 83,5: dénutrition sévère

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La biologie : 3/ Le PINI : Pronostic Inflamatory and Nutritionnel

Index (Orosomucoïde mg/l x CRP mg/l) / (Albumine g/l x

Préalbumine mg/l)

PINI <1 patient non infecté non dénutri 1<PINI<10 patient à faible risque 11<PINI<20 patient à risque modéré 21<PINI<30 patient à haut rique de complications PINI>30 patient à risque vital

Anorexie - dénutrition déshydratation

  La conduite à tenir:

1/ La voie orale  Elle reste la voie royale, à privilégier  Accessible jusqu’au bout dans plus de 90% des

cas  À adapter aux goûts, possibilités et désirs du

patient  Doit être un moment de plaisir, d’échange


 Quelques petits trucs pour favoriser l’appétit :

  Surtout s’assurer d’un état buccal correct, aspect trop souvent négligé dans nos soins

Mycose buccale à Candida Albicans

Etat buccal

  Soins de bouche essentiels   Favoriser le confort et prévenir les complications: douleur, gêne à

l’alimentation, à la prise de médicaments, mauvaises odeurs, perte du plaisir et du goût

  Les moyens:   Secheresse : hydratation: breuvage pétillant, fruis frais, eau gélifiée,

pulvérisation buccale Artisial, Aequasial, hydropulseur, éviter bains de bouche classique plutôt asséchants (glycothymoline)

  Si situation moins favorable: ananas, coca cola, bicarbonate de sodium 1,4% X6/j

  Pour les lèvres: vaseline huile d’amande douce, vaseline , pommade vit A   Mycose: antifongique local : gel ou dilué dans bicar ou cp   Bouche ulcerée, douloureuse: biacr+ Sucralfate (Ulcar) +/- morphine; bicar

et Xylocaine+/- Solumedrol   Bouche hemorragique: Etamsylate (dycinone), acide Tranexamique

(Exacyl)   Bouche malodorante: serum phy 0.9% 3/4+ Metronidazole (Flagyl) 1/4

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  « L’apéro »: le plus vertueux!

  Les corticoïdes: posologie optimale? effet limité dans le temps

 Acétate de mégestrol (MEGACE): 1 à 3cp/j effet plus durable

 Acétate de médroxyprogestérone (FARLUTAL): 1 à 2cp/j effet plus durable

Pas d’AMM

Pas d’AMM

AMM

Eh non, pas d’AMM !!

Quelques petits trucs pour favoriser l’appétit : Les orexigènes


o  La perfusion sous-cutanée : l ’hypodermoclyse

 Manipulation simple  Peu d ’effets secondaires  Site sous-claviculaire à préférer  Recouvrir d’un film transparent  N’apporte qu’une hydratation


Quel moyen ? À quel moment ? (1/3) 1/ Phase pré-terminale :

espérance de vie supérieure à 2 mois; albumine sérique correcte (> 30g/l) ; l’objectif est d’améliorer le pronostic

  Voie orale+++ ; alimentation enrichie; corticoïdes si nécessaire (ou autre orexigène)

  Alimentation artificielle si « obstacle » digestif


Quel moyen ? À quel moment ? (2/3)

2/ Phase terminale : espérance de vie inférieure à 2 mois; albumine sérique diminuée (<30g/l) ; l’objectif est d’éviter les complications

 Voie orale +++, en favorisant le confort et le plaisir

 Alimentation artificielle uniquement pour passer un cap aigu;

 Objectifs précis et évaluations fréquentes

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Quel moyen ? À quel moment ? (3/3) 3/ Phase ultime : espérance de vie de quelques jours  Voie orale à maintenir tant que possible pour

le plaisir  Soins de bouche+++  Alimentation artificielle à proscrire, souvent

source d ’encombrement bronchique...

Physiopathologie de la cachexie cancéreuse // physiopathologie du jeûne

Réduction des apports protéino-

energétiques

Perturbations du métabolisme

glucidique

Augmentation du métabolisme

lipidique

Augmentation du métabolisme

protéique

Hypercatabolisme en lien avec les complications intercurrentes

Caractère souvent réfractaire de la dénutrition en l’absence de destruction tumorale, malgré

apports nutritionnels conséquents

AVANTAGES DESAVANTAGES

  Sécrétions d’endorphines induites par le jeûne Elévation du seuil nociceptif   Expérience sur rat après

jeune>24h   Augmentation cétonémie

  Diminution sensation faim et soif

  Diminution du métabolisme de base et donc des sécrétions bronchiques et digestives

  Etat de bien-être ou euphorie induit par le jeûne

  Introduction glucides au cours d’un jeûne prolongé restaurerait une sensation de faim douloureuse??

  Diminution de l’absorption digestive, de la mobilité intestinale et de la protection villositaire   Diarrhées de malabsorption,

translocation bactérienne   Signes de dénutrition:

amyotrophie, troubles trophiques…

Conséquences de l’arrêt de la nutrition

AVANTAGES DESAVANTAGES

  Effet antalgique   Augmentation de la

sécrétion d’opioïdes endogène (beta endorphine, dynorphine)

  Accumulation de corps cétoniques

  Diminution des:   débit urinaire   Œdèmes et ascite   Sécrétions pulmonaires et

digestives

  Troubles neurologiques: troubles de la vigilance, confusion,…

  Insuffisance rénale fonctionnelle: surdosage médicamenteux…

  Asthénie, hypotension orthostatique, fièvre…

Conséquences de l’arrêt de l’hydratation

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Sensation de faim et de soif

  En résumé:

  Sensation de faim rare ○  Soulagée par de faibles prises alimentaires

  Sensation de soif fréquente, MAIS: ○  Indépendante du degré de déshydratation ○  Indépendante du volume d’hydratation IV ou SC dispensé ○  Soulagée par les soins de bouche

Dans tous les cas, les sensations de soif et faim ont été soulagées par de petites quantités de nourriture, d’eau , de glace ou lubrification des lèvres

  Intrication de nombreux facteurs:

Balance bénéfice-risque Survie estimée

Impact sur la qualité de vie

Populations non superposables Peu d’études chez le patient en SP après arrêt des ttt

spécifiquesdifficultés éthiques posées par la recherche en SP

Qualité de vie

  Au total:   Résultats disparates en raison de l’hétérogénéité de la

population des patients en SP   Bénéfice si:

○  Survie supérieure à 3 mois ○  Traitement à visée carcinologique poursuivi

  Pas de données fiables si: ○  SP pur, arrêt des ttt carcinologiques ○  Survie estimée inférieure à 3 mois

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RECOMMANDATIONS

GUIDELINES 1996 EAPC 1- Définir les huit éléments indispensables à la prise de décision Etat général et évolution oncologique Symptômes liés à la dénutrition Espérance de vie Importance de la dénutrition Importance de l’alimentation orale Etat psychologique vis-à-vis de la prise en charge nutritionnelle Fonction digestive et voie d’administration Besoins et disponibilité des structures pour le support envisagé

2- Evaluer globalement les avantages et inconvénients afin de prendre la meilleure décision sur la base de buts clairement définis, en lien avec le patient et sa famille

3- Réévaluer régulièrement la pertinence du maintien du support nutritionnel

Aspect légal

  Loi du 22 avril 2005   Modification :

 Article L.1111-4 du code de santé publique par l’article 3

 Article L.1111-10 par article 6

  La loi garantit le droit de la personne à refuser « tout » traitement.

  La nutrition et l’hydratation artificielle = légalement considérée comme des traitements

Patient capable d’exprimer sa

volonté

Refus du patient d’un ttt

par NA

Information des conséquences de son choix

Respect de la volonté du

patient

Aspect légal

Patient incapable d’exprimer sa

volonté

Recherches de directives anticipées

Recherche avis personne de

confiance

Recherche avis des proches

Procédure collégiale

  Conditions de limitation ou d’arrêt de traitement chez le patient incapable d’exprimer sa volonté   Traitement inutile   Traitement

disproportionné   Ou n’ayant pour objet

que la prolongation artificielle de la vie

DECISION MEDICALE

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Cadre éthique: principes universels

  Principe de bienfaisance et de non malfaisance   Faire du bien   Ne pas nuire au patient

  Principe d’autonomie du patient   Respect de la volonté du patient

  Principe de proportionnalité   Trouver un équilibre entre moyens investis et les

bénéfices ○  Moyens financiers, mais surtout risques, et effets

indésirables …

Cadre éthique: principes universels

  Principe de futilité   Le but des ttt est améliorer pronostic, confort, bien-être ou état

de santé général.   Si aucun de ces bénéfices ttt considéré comme futile et ne

devrait pas être instauré

  Principe de l’achèvement d’une vie   Lorsqu’il n’est plus possible de renverser le processus de mort,

il n’est pas indiqué d’initier des ttt qui ne font que prolonger l’agonie

1/ LES ESCARRES:   Concerne les patients alités surtout, donc

intérêt +++ de la prévention

  Grande fréquence en stade terminale   La prise en charge de l’escarre constituée en

phase terminale se limite à des soins de propreté, car l’objectif n’est plus de guérir l’escarre mais de réaliser des soins les moins algiques possibles (intérêt des pansements type colloïdes réduisant la fréquence des soins, et de la prévention de la douleur induite par les soins).

Symptômes cutanés

Intérêt des matelas anti-escarre

Symptômes cutanés

2/ ULCÉRATIONS NÉOPLASIQUES SURINFECTÉES -MAUVAISES ODEURS:

  On utilise des antiseptiques par voie locale de type BETADINE, CHLORHEXIDINE …

  En cas de lésions malodorantes, instaurer une bi-antibiothérapie par voie générale, par exemple:

une céphalosporine de seconde génération (type ZINNAT 250mg cp 2/j, ou 125mg sirop 2cuillères 2x/j) et

Métronidazole (type FLAGYL 500mg cp 3/j, ou 125mg sirop 4cuillères 3X/j) actif sur les germes anaérobies et protozoaires responsables des mauvaises odeurs.

  Si besoin, instillation directement sur le pansement de FLAGYL injectable.

  Pansement au charbon, type ACTISORB.

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Symptômes cutanés

3/ PRURIT   Traitement symptomatique (suite):

4/ autres traitements utilisés: COLCHICINE HOUDE 1mg :1 cp/j (action anti-inflammatoire) NARCAN (antagoniste de la morphine et donc de ses effets secondaires

notamment le prurit): ampoule injectable prise per os :0,2 à 0,4 mg 3x/j

  Traitement de l’ictère cholestatique o  Reflux de bilirubine conjuguée et de sels biliaires dans le sang o  Étiologies: néoplasmes du foie, du pancréas..; obstruction des voies

biliaires, cirrhose o  Traitement symptomatique: Cholestéramine (QUESTRAN 2 sachets 3x/

j) o  Chirurgie palliative: endoprothèse, ou dérivation chirurgicale des voies

biliaires (si cholestase extra-hépatique)

Symptômes neuro-psychiques

  Concernent plus d’un tiers des patients en fin de vie mais ce pourcentage s'accroît en phase terminale voire ultime.

  Souvent considérés comme faisant partie du processus d’intégration normale

  S’accentuent souvent à la tombée du jour   parfois à l’origine de manifestations sévères nécessitant un

traitement symptomatique   Dans ce cas préférer les molécules à demi-vie d’élimination courte


LA DÉPRESSION: o  Fait aussi partie du processus d’adaptation o  Ne pas confondre avec la tristesse classique à ce

stade o  Soutien psychologique fondamental, parfois

spécialisé (psychologue, psychiatre) o  Traitement anti-dépresseur à discuter o  Le risque suicidaire en soins palliatifs est rare


LES TROUBLES DU SOMMEIL, L ANXIETE: o  Souvent banalisés o  Peuvent être en lien avec anxiété, dépression, voire syndrome confusionnel o  Sensation de non repos au moment du réveil o  En évaluer les répercussion à type d’asthénie, d’anorexie; évaluer aussi les

répercussions sur l’entourage (à domicile) o  Traitement de base: hygiène de vie améliorant le confort et l’environnement à

l’endormissement du patient (respect des habitudes et des rites d’endormissement) o  Traitement symptomatique éventuel:

somnifère à courte demi-vie

anxiolytique si anxiété associée; anti-dépresseur si dépression associée; neuroleptiques dans certaines situation incoercibles.

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LES SYNDROMES CONFUSIONNELS: o  Fréquents en fin de vie, ils annoncent parfois la phase ultime

o  Source de réactions inadaptées de la part de soignants (contentions physiques ou chimiques excessives), et de l’entourage (fuite, colère,…)

o  Étiologies multiples: médicamenteuse (opiacés,corticoïdes, benzodiazépines,…); métabolique (déshydratation, hyperammoniémie, hypercalcémie,…);

mécanique (rétention d’urines, fécalome,…);

organique (métastases cérébrales, …); psychogènes (changement de

cadre de vie, …).

o  Traitement urgent: étiologique si possible; symptomatique souvent nécessaire: - environnement calme et adapté

- neuroleptiques +/- anxiolytiques Dans tous les cas, expliquer (patient et entourage) pour rassurer.

P R A T I Q U E R D E S S O I N S P A L L I A T F S A D O M I C I L E N E C E S S I T E U N I N V E S T I S S E M E N T

P L U R I D I S C I P L I N A I R E P O U R P E R M E T T R E U N E P R I S E E N C H A R G E A D A P T E E P O U R L E P A T I E N T

E T L A F A M I L L E M A I S E S T T O U T A F A I T R E A L I S A B L E E T S O U H A I T A B L E

S O U V E N T L E S L I M I T E S S O N T S U R T O U T

I M P O S E E S P A R D E S D I F F I C U L T E L O G I S T I Q U E E T L E P U I S S E M E N T D E S A I D A N T S Q U I O N T U N E

P A R T P R E N A N T E D A N S C E M A I N T I E N A D O M I C I L E

D I F F E R E N T E S S U R T U R E S S O N T L A P O U R

A C C O M P A G N E R L A P R I S E E N C H A R G E

CONCLUSION

Les soins palliatifs à domicile

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