Soins palliatifs 2018 - eCursus · La vie n’est pas un long ﬂeuve tranquille •Après 24 h...

Soins Pallia*fs Dr Sonny Gene

Pr J.HELENE-PELAGE 19 Janvier 2018

ABC Soins palliatifs Janvier 2018 1

Pa#ente grabataire

ABC Soins pallia-fs Janvier 2018 2

Une mamie choyée

• Elle vit depuis plusieurs années chez sa fille où elle est aimée et choyée à 91 ans, elle s’en sort plutôt bien, hypertendue, elle a eu un AVC à 77 ans avec une hémiplégie séquellaire gauche, elle peut marcher avec un déambulateur, par la suite elle a développé une IRC sévère

• Ce jour nous sommes appelées à domicile car depuis 24h, elle ne se lève plus

• Après l’examen, nous souhaitons l’hospitaliser car on suspecte une pneumopathie fébrile, elle pleure car ne veut pas aller à l’hôpital, nous arrivons à la convaincre en lui promeMant aussitôt bilan et diagnosNc faits, elle entre à la maison (en HAD si nécessaire)

ABC Soins palliaNfs Janvier 2018 3

La vie n’est pas un long fleuve tranquille

• Après 24 h d’hospitalisa1on, elle fait un AVC ischémique droit avec au scanner une hypodensité temporo-occipitale gauche • Finalement, il s’agissait d’une infec1on urinaire qui sera

traitée par Rocéphine* en IV• Après avis neurologique, pas d’inves1ga1on, ni

thérapeu1que cura1ve envisagée, la pa1ente est en soins pallia1fs et un retour à domicile est organisé

ABC Soins pallia1fs Janvier 2018 4

Ordonnance de sor+e de l’hôpital

• Oxygénothérapie nasale : 3l/mn• NaCL 9 °/°° : 1,5 l/j• Rocéphine* : 2g/j pendant 8 jours • Inexium* 40 mg/j • Aérosols de Bricanyl * + Atrovent* maMn et soir• Perfalgan*: 1g/12 h

ABC Soins palliaMfs Janvier 2018 5

Retour à domicile

•Nous sommes de nouveau sollicitées car plusieurs difficultés sont rencontrées par la famille et l’IDE • On ne trouve plus de veines, la poursuite de l’alimenta;on

parentérale ne peut se faire • Poursuite Rocéphine* IV impossible • Somnolente la journée• Geignements nocturnes• Respira;on buccale, langue rô;e

ABC Soins pallia;fs Janvier 2018 6

Le tableau clinique

La pa%ente

Sepsis

« Impiquable »

Escarres

Douleurs nocturnes / mobilisation

Respira%on buccale

Langue rô%e

Insuffisance rénale sévère

Déclin fonc%onnel

Toux provoquée



• Sur quels arguments pouvons-nous dire que ce5e pa6ente est en soins pallia6fs ?

• Sur quelle législa6on reposent les soins pallia6fs ?

• Sur quels principes reposent les soins pallia6fs ?

• Objec6fs des soins pallia6fs ?


Défini&on des soins pallia&fs

Soins ac#fs, con#nus et évolu#fs donnés dans une approche globale aux personnes a6eintes d’une maladie grave évolu.ve ou me0ant en jeu le pronos.c vital ou en phase avancée et terminale. Ils concernent également leur famille et leurs proches.

On entend par maladie grave évolu2ve : cancer, sida, maladies neuro -dégénéra2ves, poly-pathologie médicale, … par exemple.

Concept de « Douleur totale » Cicely Saunders

DOULEURPHYSIQUE

D PO SU YL CE HU OR L O G I Q U E

D SO OU CL IE AU LR E

D SO PU IL RE IU TR U

ELLE

La douleur PHYSIQUE est la partie visible de l’iceberg !

Echelle de performance pour patients en soins palliatifs(PPSv2) version 2 – Victoria Hospice


Niveau de performance

Mobilité Activité et intensité de la

maladie

Autonomie pour les soins

personnels

Alimentation Niveau de conscience

100 % Complete

Activite et travail: normaux Aucune manifestation de maladie

Autonome Normale Normal

90 % Complete

Activite et travail: normaux Certains signes de maladie

Autonome Normale Normal

80 % Complete

Activite normale avec effort Certains signes de maladie

Autonome Normale ou diminuee Normal

Échelle de performance pour pa0ents en soins pallia0fs(PPSv2) version 2 – Victoria Hospice




maladie


personnels


70 % Reduite

Incapable de travailler normalement Maladie evidente

Autonome Normale ou diminuee Normal

60 % Reduite

Incapable d’accomplir passe- temps/taches menageres Maladie evidente

Aide necessaire occasionnellement

Normale ou diminuee

Normal ou confusion

50 % Surtout assis/couche

Incapable de faire tout travail Maladie avancee

Beaucoup d’aide necessaire

Normale ou diminuee

Normal ou confusion





maladie


personnels


40 % Surtout alite

Incapable d’accomplir la majeure partie de ses activites Maladie avancee

Assistance requise la plupart du temps

Normale ou diminuee

Normal ou somnolence +/- confusion

30 % Toujours au lit N’accomplit aucune activite Maladie avancee

Soins complets Normale ou diminuee



Soins complets Reduite a des gorgees






maladie


personnels



Soins complets Soins de la bouche seulement

Somnolence ou coma+/- confusion

0% Mort - - -

Translation by Dr Sandra Legault, Dr Carroll Laurin, Maryse Bouvette, RN

Moment opportun pour la mise en œuvre des soins pallia2fs

Ils peuvent être envisagés précocement dans le cours d’une maladie grave évolu6ve quelle que soit son issue et coexister avec des traitements cura6fs spécifiques à la maladie causale .

La mise en œuvre doit faire l’objet d’un consensus entre l’équipe soignante, le pa4ent et ses proches s’il le désire.

Deux lois à connaître impérativement !

q Loi du 22 avril 2005 (loi J. Léonetti) relative aux droits des malades et à la fin de vie :

Une évolution législative majeure

• Dans les suites de l’affaire Humbert• Commission parlementaire• Proposition de loi• Unanimité politique lors du vote à l’AN• Un dispositif encore mal connu et peu appliqué …

Loi Léone( - Refus de l’obs-na-on déraisonnable - Obliga-on de dispenser des SP - Double effet - Procédure d’arrêt ou de limita-on de traitement du malade en fin de vie - Collégialité de la décision de l’arrêt de traitement du malade inconscient - Procédure d’arrêt ou de refus de traitement - Respect par le médecin de la volonté du malade en fin de vie - Désigna-on de la personne de confiance - Direc-ves an-cipées rela-ves à la fin de vie

Deux lois à connaître impérativement !

q Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 (loi Clayes- Léone/) parue au JO n° 0028 du 3 février 2016 : « Loi créant de nouveaux droits pour les

personnes malades en fin de vie »

Les mo'fs de ce+e nouvelle loi ?

En s'appuyant sur différents travaux (rapport de la "commission Sicard" de décembre 2012, avis 121 du Comité consulta@f na@onal

d'éthique (CCNE) du 28 juin 2013) et sur leur rapport rédigé à la demande du Premier ministre le 20 juin 2014, les deux députés …

Deux lois à connaître impéra4vement !

q Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 (loi Clayes- Léone/) parue au JO n°0028 du 3 février 2016 : « Loi créant de nouveaux droits pour les

personnes malades en fin de vie »

Les mo'fs de ce+e nouvelle loi ?

… les deux députés (Léone0 et Claeys) proposent de faire évoluer la loi du 22 avril 2005, dite Loi Léone0, notamment pour perme+re

l'accès à la séda'on en phase terminale et pour affirmer le caractère contraignant des direc'ves an'cipées.

Loi Clayes -LéonettiLe texte comporte 11 articles dont :

- L'affirmation des droits des malades en fin de vie et des devoirs des médecins à l'égard de ces patients (article 1er) ;

- La définition d'un droit à la sédation profonde et continue à la demande du patient accompagnant l'arrêt de traitement (article 3) ;

- L'affirmation du droit du malade à un refus de traitement, en rappelant le médecin à ses obligations de suivi du patient par l'application de soins palliatifs (article 5)

Loi Clayes-Léone.

Le texte comporte 11 ar-cles dont :

- Le renforcement de la portée des direc-ves an-cipées (ar-cle 8)

- La précision du statut du témoignage de la personne de confiance (ar-cle 9)

- La redéfini-on de la hiérarchie des modes d'expression de la volonté du pa-ent (ar-cle 10)

- Les soins palliatifs et l’accompagnement sont interdisciplinaires et nécessitent une approche multidisciplinaire

- Considérer le patient comme un être vivant et la mort comme un processus naturel

- Veiller au respect du confort, du libre arbitre et de la dignité du patient

- Savoir identifier la souffrance globale du patient en vue d’un accompagnement (écoute, réconfort, communication, …) et d’une prise en charge thérapeutique éventuelle

- Veiller à la coordination et à la continuité des soins (projet de soins, dossier patient, réunion pluridisciplinaire, protocoles d’urgence et/ou prescriptions anticipées)

- Eviter les investigations et les traitements déraisonnables et refuser de provoquer intentionnellement la mort

- Etre dans « l’ici et maintenant »

- Veiller à la qualité de l’accompagnement et de l’abord relationnel du patient et de ses proches

- Evaluer et suivre l’état psychique du pa5ent pour mieux reconnaître une crise existen.elle quand il se voit confronter à l’approche de la mort

- Préparer les proches au deuil afin de prévenir une situa.on de deuil pathologique

- An5ciper la prise en charge de la phase terminale et de l’agonie en termes de lieu de soins le plus adapté au pa.ent


• Sur quels arguments pouvons-nous dire que cette patiente est en soins palliatifs ?

• Sur quelle législation reposent les soins palliatifs ?

• Sur quels principes reposent les soins palliatifs ?

• Objectifs des soins palliatifs ?

ABC Soins pallia>fs Janvier 2018 28

- Apprendre aux soignants à cibler la popula,on concernée par les soins pallia,fs

- Placer au centre de la démarche de soin le pa,ent et ses proches

- Etre à l’écoute réelle du pa2ent dans ses demandes, ses souhaits (désirs) et ses projets de vie

- Assurer en amont et en fin de vie la meilleure qualité de vie et la plus grande autonomie possible au malade et à sa famille

- Prendre en charge de façon continue des patients qui ne répondent pas /plus à des traitements curatifs et anticiper les risques de complications

- Favoriser et encourager l’information et la communication avec le patient et ses proches

- Préparer le patient mourant, ainsi que sa famille, à la fin inéluctable

- Permettre, dès que cela est possible et en accord avec le patient, la préparation et l’organisation du retour à domicile

- Faire appel aux bénévoles, formés à l’accompagnement en fin de vie

- Prendre en charge les principaux symptômes en situation palliative.

Ces symptômes ont comme caractéristique d’être associés voire intriqués, d’autant que l’on approche de la phase terminale

En pra'que ?


Les pistes thérapeu-ques …

La patiente

Sepsis

« Impiquable »

Escarres talonnières,

sacré

Douleurs à la mobilisa<on

Respiration buccale

Langue rô<e

Toux provoquée


Perf S/C

Arrêt per osNeQoyage

ordonnance

SoinsCoussins

AntalgieOxygéno-thérapie

Soins buccaux

AB s/c

Compétences requises

• Prescrip(on soins bouche

• Prescrip(on d’une Hypodermoclyse

ABC Soins pallia(fs Janvier 2018 34

Perfusion sous-cutanée( Revue Prescrire mai 2004 n°250)

• Hypodermoclyse • Employée dès le 19 éme

siècle dans le traitement du choléra • Abandon en 60 : accidents

graves • Efficace pour réhydrater les

pa@ents âgés modérément déshydratés

ABC Soins pallia@fs Janvier 2018 35

Liste pour le matériel • Patch EMLA

• Nécessaire à perfusion avec régulateur de débit

• Aiguille à ailettes (épicrânienne) 22 G ( aiguille de 0,7mm de diamètre , 2 cm de long montée sur une tubulure

fine de 30 cm que l’on relie à la tubulure classique ), petit cathlon mais risque d’escarre si la zone de raccord à

la tubulure est soumise à pression lors des nursing positionnels

• Nous utilisons ce procédé pour les injections discontinues .

• Compresse non stérile

• Antiseptique cutané

• Pansement adhésif transparent

• Sérum salé isotonique (maximum 1L/24h)


Le matériel en images


Matériels et méthodes

• Matériel non spécifique : cathéters souples • Introduit dans le tissu sous

cutané en direction de la partie supérieure du corps parallèlement au fascia sans toucher le muscle sous-jacent • Perfusion de sérum salé

isotonique et de sérum glucosé à 2.5% avec 4.5 g de NaCl /L


• En cas d’uQlisaQon de solutés hyper ou hypo- toniques changer plus souvent le site d’injecQon en cas de produits à pH bas garder un débit faible de 0,3 à 1 ml/mn ( 1ml/mn = 20 gouXes/mn)

Méthodes

• Sites : faces externes des cuisses et faces latérales de l’abdomen • Volume maximale est de 1L 500• Rythme 1L en 2 à 4 heures • Perfusions nocturnes afin de

libérer le paDent dans la journée

ABC Soins palliaDfs Janvier 2018 39


Perfusion sous-cutanée - effets indésirables

•Collapsus solu9on hypertonique • Infec9on•Hématomes•Œdème au site d’injec9on•Contre-indica9on : troubles de l’hémostase

Anticiper les situations d’urgence

•À domicile, il est ainsi indispensable :• de prévoir les relais pour le week-end • de rédiger des prescrip:ons an:cipées • d’élaborer des fiches de signalement pour le Samu • d’iden:fier les situa:ons d’urgence poten:elles

ABC Soins pallia:fs Janvier 2018 41

Sœur d’un confrère


HDM • Un confrère vous appelle afin d’avoir le nom d’un pneumologue qui

pourrait voir en urgence sa sœur qui présente une fièvre persistante à 38-39° après une pneumopathie objectivée à la radiographie et traitée successivement par Orelox* et Oroken* pendant 20 jours • Vous sentez que cette situation est difficile à gérer

émotionnellement par votre confrère et vous lui proposer de prendre le relais si sa sœur est d’accord, compte tenu des délais d’obtention des RDV de spécialité • Vous allez voir ce que vous pouvez faire !

ABC Soins palliaRfs Janvier 2018 43

La Première rencontre •Patiente de 66 ans logorrhéique, enseignante à la retraite, elle

vous raconte avec force détails toute l’histoire de la maladie la pneumopathie qui l’a fatiguée mais depuis elle a du mal à digérer, elle n’a pas d’appétit et elle maigrit (-5kgs). Elle attribue cette anorexie à la metformine qu’elle prend pour son diabète, elle l’a arrêté depuis quelques jours.

• Le bilan biologique rapporté montre une VS qui s’élève au fur à mesure •Mars 2017 : 47 , Mai : 98 , Juin : 95


Première rencontre

• Consultation longue, c’est l’occasion pour la patiente de s’épancher et de raconter des événements de vie qui l’ont marqués voire secoués • Divorce • Gestion d’un fils dont le parcours a connu des hauts et des bas • Dépression secondaire lors du décès de sa meilleure amie dans un AVP• Deuil pathologique lors du décès maternel • Cancer du sein en 2015

• ATCD: • 1978:HTA 1992 :Hystérectomie totale pour fibrome • 1982: Diabète gestationnel 2015: Cancer sein (tumorectomie +chimio+radio)• 2007: Diabète type 2 traité

ABC Soins palliaPfs Janvier 2018 45

Examen clinique

• Traitement de fond :

• Amarel *1mg,

• Cosimprel* 5mg,

• Stagid* 2,

• Kardegic*75

• Examen clinique pauvre

• PC 57 Kgs, T : 1m68, IMC 20.3, TA 141/81

• Que faites –vous ?

• Que demandez-vous ?


La Deuxième rencontre

• Elle rapporte le bilan biologique demandé

et le scanner

• Leuco: 6890

• PN: 4644

• Lympho: 1800

• Hb 10 .VGM:88 VS : 104

• Creat : 108 microm/l Clair Creat : 66

ml/mn

• Transa : 38/38

• Scanner TAP: 26/06/17 mulNples nodules pulmonaires surtout droit, lésion arc antérieure de K 6 droite

ABC Soins palliaNfs Janvier 2018 47

La Deuxième rencontre

• Qu’est ce que j’ai docteur ?• Vous faites une annonce nuancée en disant que vous pensez que

c’est sérieux, il y a peut être un retour de la maladie du sein dans un autre territoire et qu’il est nécessaire que vous preniez l’avis de l’oncologue et vous faites un courrier dans ce sens • Quelle surprise le lendemain lorsque vous avez l’appel de son frère

médecin qui vous dit que vous vous êtes trompée, comment j’ai pu lui dire que son cancer avait récidivé, il fallait que je la ménage parce qu’elle est fragile!


Silence radio• Un suivi non coordonné en poin/llé , le confrère vous appelle de nouveau car la

pa/ente souffre et l’évalua/on des douleurs EVA est à 8 , pas de courrier de l’oncologue

• Mise en place d’un traitement antalgique : morphinique + Profenid • Skenan • Ac/skenan en interdose

• Interven/on de l’oncologue au bout de 21 jours alors que la douleur de la pa/ente était maitrisée qui a remplacé le Skenan* par des patchs afin de diminuer le nombre de comprimés, la pa/ente a dans l’après-midi un malaise avec des vomissements

• Que pensez-vous ? Que faites-vous ? ABC Soins pallia/fs Janvier 2018 49

La glycémie fait des siennes

• Nouvel appel car les glycémies s’envolent à 2,52 g/l alors que la patiente mange très peu • Réintroduction du Stagid *(metformine ) mais nausées et

maldigestion sont apparues • Que préconisez-vous ?• Que faites-vous ?


Une piste, insulinothérapie

• Introduc)on d’un )ers : IDE

• Arrêt des ADO

• Surveillance dextro par IDE

• Protocole insulinothérapie par Lantus*

• Faire pra)quer par IDE à domicile une injec)on sous-cutanée d’insuline avec contrôle préalable de la glycémie ma)n midi et soir tous les jours dimanche et jours fériés compris• Selon le protocole• 6h-12h-18 h : dextro• Lantus* 10 UI le ma)n • Si dextro supérieur à 1,30 g/l pendant 3

jours augmenter de 2 UI • Si < 0.7 g/l diminuez de 2 UI

• Appel médecin tous les 3 jours ABC Soins pallia)fs Janvier 2018 51

Une piste, insulinothérapie

• Malgré l’introduction de la Lantus *, les glycémies restent élevées dans la journée• Changement de stratégie mise en

place d’un protocole insulinothérapie optimisée avec adjonction d’une insuline rapide • Lantus*• Apidra*

• Faire pra>quer par IDE à domicile une injec>on sous-cutanée d’insuline avec contrôle préalable de la glycémie ma>n midi et soir tous les jours dimanche et jours fériés compris• Selon le protocole suivant

• 6h-12h-18 h : dextro si • 2-2,5g/l : 4UI Apidra• 2;5-3g/l: 6 UI • 3-3.5 g/l: 8UI• >3,5g/l: 10 UI

• Appel médecin tous les 48h


Pistes de réflexion

• Qu’est-ce qu’un pronos/c vital engagé à court terme en situa/on pallia/ve ?

• Comment évaluer qu’un pronos/c vital est engagé à court terme en situa/on pallia/ve ?


Défini'on d’un pronos'c vital engagé à court terme en situa'on pallia've

Un pronos(c vital engagé à court terme correspond à une espérance de vie de quelques heures à quelques jours.


Fiche repère SFAP – Mai 2017

Evalua&on d’un pronos&c vital engagéAfin d’approcher au mieux l’évalua5on du pronos5c dans l’ensemble des situa5ons pallia5ves, il faudrait donc apprécier l’évolu5on clinique plutôt par un faisceau d’arguments cliniques basé, entre autres, sur : � la rapidite du déclin fonc5onnel� l’a@einte d’organes cibles (vitaux)� la présence de symptômes tels que : anorexie-cachexie, dysphagie, œdèmes, dyspnée, oligoanurie voire anurie, ...; � l’altéra5on des signes vitaux (baisse de tension artérielle, pouls faible, respira5on irrégulière, désatura5on, extrémités froides ou marbrées); � la chute rapide du score Pallia5ve Performance Scale ini5alement de 40 ou 30 % et passant à 20% en 3 jours.

ABC Soins palliatifs Janvier 2018 55Fiche repère SFAP – Mai 2017

Pistes de réflexion

• Doit – on soigner ses proches ?• Rela3on soignant et entourage « médecins »: triangula3on

par3culière• Annonce en ambulatoire • Cota3on en Médecine générale • Prise de RDV : MUT • RDV en Urgence • Consulta3on longue (Annonce )


Direc&ves an&cipées 57Mort-Culture 2018

Mort-Culture 2018 58

Défini&on

• Document écrit exprimant la volonté de la personne rela5ve à sa fin de vie, concernant les condi5ons de la poursuite, de la limita.on, de l’ arrêt ou du refus de traitement ou d’actes médicaux • U5lisé pour une situa5on où la personne serait hors d’état

d’exprimer sa volonté


Personnes concernées

• Toute personne majeure • La personne majeure sous tutelle avec l’autorisa4on du juge ou du

conseil de famille s’il a été cons4tué• La rédac4on des D.A. n’est pas une obliga4on


Cas par'culiers

• Si la personne est en incapacité physique d’écrire elle - même ses Direc:ves An:cipées• Elle peut le faire en présence de 2 témoins, dont l’un sera sa

personne de confiance si déjà désignée


Rédaction

• Document écrit, daté et signé par leur auteur majeur, dument

iden5fié par l’indica5on de ses nom, prénom, date et lieu de

naissance

• Rédige sur un papier libre ou sur un formulaire spécifique qui est mis

à disposi5on sur le site de l’HAS, la SFAP et de la Sécurité Sociale...

• L’HAS propose deux modèles selon :

– La personne qui se sait aIeinte d’une maladie grave

– La personne n’ayant pas de maladie grave


Validité

• Valables sans limite de temps • Révisables et révocables à tout moment • Si plusieurs écrits, le document le plus récent l’emporte


Conservation

• Par le pa(ent lui-même • Par le médecin traitant ou le médecin de ville choisi par le pa(ent • Par la personne de confiance, à défaut, la famille ou les proches • En cas d’hospitalisa(on, dans le dossier médical ; Dans l’espace de

son dossier médical partagé • Les DA doivent être aisément accessibles pour le médecin appele à

prendre une décision de limita(on ou d’arrêt de traitement dans le cadre de la procédure collégiale


Informa(on

• L ’auteur doit faire connaitre : • Leur existence • Leur lieu de conserva4on • L’iden4fica4on (noms, prénoms, coordonnées) de ou des personnes

détentrices • Ces informa4ons doivent être transmises au médecin traitant, la

personne de confiance et aux proches du pa4ent afin qu’elles soient facilement accessibles au moment voulu


Rôle du médecin traitant

• Le médecin traitant est engagé à aider chaque pa4ent à comprendre

l’intérêt de la réalisa4on des Direc4ves An4cipées

• Mission importante du médecin traitant, car il reprend avec les

pa4ents les informa4ons parfois techniques qui leurs sont

communiquées en milieu hospitalier, en vue d’une meilleure

compréhension


Rôle des Direc,ves An,cipées

• L’objec(f de la rédac(on des DA :

• Perme7re au pa(ent d’exprimer ce qu’il veut et ce qu’il ne veut pas par rapport à sa fin de vie, ce qui lui fait peur par rapport à sa mort

• D’ouvrir le dialogue pa(ents/soignants

• Ces dernières peuvent fluctuer mais sont nécessaires pour respecter au mieux le pa(ent

• Les u(liser comme ressources afin de donner un sens commun au projet d’accompagnement en soins pallia(fs basé sur l’autonomie du pa(ent et l’intégra(on de l’entourage


Rôle du soignant

• Informer le pa,ent et son entourage sur les DA

• Si existence des DA : en faire une copie, prévenir le médecin et l’équipe

• Etre à l’écoute des pa,ents et de leur entourage

• Etre disponible à l’autre afin de permeBre la rencontre

• Répondre à leurs interroga,ons

• Retranscrire les propos et les souhaits du pa,ent au reste de l’équipe

• Accompagner le pa,ent à l’écriture de ses DA si telle est sa demande (équipe pluridisciplinaire)


Nous vous remercions


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