Session Adaptation Doses

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    05-Oct-2015
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  • Ladaptation des doses dinsuline

    M. Dubuisson

    Coordinateur Maredia

  • LInsulinothrapie est indique:

    Dans le diabte de type 1: Elle concerne environ 200 000 patients en France.

    Gnralement duqus en milieu hospitalier lors de sa dcouverte.

    Autonomes le plus souvent pour leurs injections.

    Mais aussi de plus en plus frquemment dans le diabte de type 2 (plus de 2 millions de patients en France).

  • Quand envisager linsuline dans le diabte de type 2 ?

  • INDICATIONS DE LINSULINOTHERAPIE

    DANS LE DIABETE DE TYPE 2

    Echec des antidiabtiques oraux Lorsque prescrits dose maximale

    En bithrapie: Sulfamide + metformine

    Ou trithrapie: Sulfamide + metformine + Glitazone ou Inhibiteur des alpha-glucosidases (Glucor) o

    incrtines.

    Ils ne parviennent pas obtenir une HbA1c < 7%

    Contre indications des antidiabtiques oraux (patients trs gs notamment)

    Insuffisance rnale :Clairance mesure < 40 ml/min. Insuffisance hpatique

    Indications temporaires Grossesse

    Infarctus, infections, corticothrapie;

    Intervention avec AG et jene 24 h

  • Lors de toute insulinothrapie:

    La dfinition dObjectifs glycmiques est Indispensable:

    Pour le mdecin

    Pour linfirmire

    Pour le patient

    Ils doivent tre crits par le mdecin

    Sur le carnet pour les patients autonomes

    Sur lordonnance pour lIDE domicile

  • Objectifs glycmiques

    Seront adapts au cas par cas

    Ralisables

    Selon schma thrapeutique

    Selon autonomie et comprhension du patient

    Selon entourage familial

    Rvalus au fil du temps

    Selon apparition de complications

    Selon survenue dhypoglycmies frquentes

  • Equilibre strict0.8 1.2 g/l jeun

    < 1.6 g/l en post prandial

    Diabte de type 1 Diabte de type 2 avec complications dgnratives

    micro-vasculaires (rtinopathie, nphropathie, neuropathie douloureuse)

    Lobtention de la normo glycmie ncessite: Un schma multi-injection De nombreux contrles glycmiques

  • < 1 g/l jeun
  • 1 1.4 g/l jeun(< 2 g/l en postprandial)

    Indication :

    Diabte de type 2 sans complication micro-vasculaire.

    Toutefois on considre maintenant que le niveau dquilibration souhaitable est celui qui permet lobtention dune HBA1C infrieure 7%

    Objectifs dquilibration modrs

  • 1.5 2 g/l jeun(pas dobjectifs postprandiaux)

    Indications : Sujet trs g Alimentation irrgulire Grabatisation Dmence Autre affection de mauvais pronostic thylisme chronique

    Objectifs : viter les complications mtaboliques aigus

    (hypoglycmie, acidoctose, hyperosmolarit)

    Objectifs peu contraignants

  • Le traitement par Insuline ncessite des

    contrles des glycmies capillaires

    Technique matrise

    Appareil en bon tat, rcent

    Deux moments importants :

    Glycmie jeun

    Glycmie postprandiale (1h30 2h00 aprs le dbut du repas)

    Les contrles doivent tre utiles et permettre:

    Adaptation des doses

    Dtection des hypoglycmies

    Lauto surveillance simplement contemplative est inutile et coteuse!

  • Correspondancemoyenne glycmique HbA1c

    1.20 g/l : 6 %

    1.50 g/l : 7 %

    1.80 g/l : 8 %

    2.10 g/l : 9 %

    2.40 g/l : 10 %

    reflet de la glycmie des 3 derniers mois

    1% dHbA1c = 0, 30 g/l de glycmie moyenne.

  • Cintique des principales insulines

    13

    20 30 min 4 6 heures 1 heure 12 18 heures

    3 4 heures 1 heure 20 24

    heures

    15 30 min 12 18 heures

    Intermdiaires (NPH)(Umuline NPH, Insulatard, Insuman

    basale)

    Rapides Mlanges ou prmix

    (Humalog Mix 25, Humalog Mix 50,

    NovoMix 30, NovoMix 50, Novomix 70)

    Analogues rapides

    (Humalog, NovoRapid,

    Apidra)

    Analogues lents

    (Lantus,Levemir)

  • ANALOGUES DE L INSULINE

    Aprs linsuline dite Humaine obtenue par gnie gntique et qui a reprsent une amlioration importante par rapport aux insulines dorigine animale, les Analogues dinsuline sont de plus en plus utilises.

    ANALOGUES RAPIDES les ultra-rapides

    - Lispro HUMALOG ( Ely Lilly)

    - Aspart NOVORAPID (Novo Nordisk)

    - Glulisine APIDRA (Sanofi-Aventis)

    ANALOGUES LENTS les ultra-stables

    - Glargine LANTUS (Sanofi-Aventis)

    - Detemir LEVEMIR (Novo Nordisk)

  • Analogues ultra-rapides :

    NOVORAPID HUMALOG APIDRA

    Avantages :

    Ultra-rapide : pas de dlai injection-repas

    Meilleur contrle des glycmies postprandiales

    Supplments ponctuels dinsuline

    Inconvnients

    Action rapide mais courte ( r ascension tardive des glycmies).

    A faire immdiatement avant le repas

  • Thr

    8

    Cys

    6

    Ile

    10

    Cys

    S

    S

    Cys

    11

    Ser

    9

    Ser

    12

    Leu

    13

    Try

    14

    Gln

    15

    Tyr

    19

    S

    Leu

    16

    Glu

    17

    Asn

    18

    Asn

    21

    Cys

    S

    Gly

    8

    Leu

    6

    His

    10

    Cys

    7

    Leu

    11

    Ser

    9

    Val

    12

    Glu

    13

    Ala

    14

    Leu

    15

    Cys

    19

    Tyr

    16

    Leu

    17

    Val

    18

    Glu

    21

    Gly

    20

    Arg

    22

    Gly

    23

    Phe

    24

    Pro

    28

    Phe

    25

    Tyr

    26

    Thr

    27

    Thr

    30

    Lys

    29

    S S

    Insuline ultra-rapide= insuline monomrique fabrique par gnie gntique

    Humalog

    }

    remplacement

    Asn en B3 par Lys

    et de la Lys B29

    par Glu

    ApidraNovorapid

    inversion de Lys

    et Pro en position

    B28-29

    Remplacement Pro B28

    par Aspart

  • Analogue lent:Insuline GLARGINE vs NPH

    Avantages

    Inconvnients

    Action prolonge :

    Profil plus rgulier : moins dhypoglycmies nocturnes

    Solubilit : premire lente utilisable en stylo

    Pas toujours assez longue, relative inertie

    pH acide (4) : Tolrance locale ?

    Mitognicit ?

    1 injection par jour (meilleur impact / glycmie jeun)

  • Analogue lent:Insuline DETEMIR vs NPH

    Avantages

    Inconvnients

    Profil d action + rgulier : moins d'hypoglycmies

    Moins de prise de poids

    Solubilit : utilisable en stylo

    Dure plus longue que dure NPH, suffisamment ?

    Mitognicit ?

  • INSULINOPENIE

    Par puisement progressif des capacits dinsulino-

    scrtion

    = CARENCE RELATIVE et progressive

    Apparition progressive

    (sur 10-20 ans)

    Gntique ++

    HYPERINSULINISME

    Au stade initial

    facteurs gntiques

    obsit abdominale

    sdentarit

    Synth. F. de rsistance (PPAR)

    Le diabte de type 2 :

    Rappel Physiopathologique :

    Une indication de plus en plus pose:

    Insulinothrapie au cours du diabte de type 2

  • 06

    7

    8

    9

    0 2 4 6 8 10Annes

    Glibenclamide

    Chlorpropamide

    HbA1c

    DT2 : la glycmie se dgrade (UKPDS)

    Quel que soit le traitement !!!!

    Insuline dosefixe

  • Cas clinique:

    Madame L 58 ans

    Diabte dcouvert lage de 50 ans en priode post-mnopausique.Surcharge pondrale initiale : 82 kg pour 1m72

    Bien quilibre initialement sous rgime et Hypoglycmiants oraux;

    Dabord Metformine puis avec adjonction de Glibenclamide (Daonil).Prsente une rtinopathie dbutante.

    HTA insuffisamment controle 15/9).

    Microalbuminurie 60mg/l

    A ramen progressivement son poids 76kg.

    Malgr posologie maximale de Metformine (1000*3) et Glibenclamide

    (5mg*3)

    Constatation dune lvation progressive de lHb glyque 7,4 puis 7.8% sur les six derniers mois

    Malgr un rgime renforc ( a vu la ditticienne et est compliante).

    Autosurveillance : glycmies jeun avoisinant 2gr ces derniers temps et

    1gr 40 vers 19H lors de quelques contrles pisodiques.

    Proposition: adjonction au traitement oral un peu diminu pour le

    glibenclamide, dune injection dinsuline lente en soire.Objectif: ramener glycmies jeun en dessous de 1.20 g/l et obtenir

    terme une HB glyque< 7%.

  • Ordonnance

    IDE domicile tous les jours, mme week-end et fris, pour Lantus 12 units avant le dner

    Augmenter la dose de 2 en 2 tous les 3 jours tant que la glycmie du matin est suprieure 1.5 g/l

    Baisser la dose de 2 en 2 tous les jours si la glycmie est infrieure 0.8 g/l

    Il ny a pas de dose minimale ni maximale

  • Une premire tape

    Plus facile accepter

    Moins de contraintes (autosurveillance rduite,

    adaptation des doses facilite )

    Poursuite du traitement oral avec ses effets

    indsirables ventuels

    L insuline au coucher : schma une injection

  • L insuline au coucher

    Avec une insuline semi lente (NPH):

    Permet de normaliser la glycmie au rveil .

    Avec un analogue lent:

    Apporte linsuline correspondant la scrtion basale.

    Les antidiabtiques oraux se chargent du reste, parce quil reste une capacit rsiduelle dinsulino-scrtion.

  • Petit djeuner Djeuner Dner

    Insulatard

    Umuline NPH

    Insuman basale

    Schma 1 semi-lente en soire(Dner ou coucher)

  • Lantus

    Schma combin :

    ADO + analogue lent

    Petit djeuner Djeuner Dner

    Secretion rsiduelle sous ADO

  • L insuline au coucheren pratique

    Dose initialeSouvent 10 12 U ou 0.2 U /KG /J

    Puis adaptation de la dose