Download - Session Adaptation Doses

Ladaptation des doses dinsuline

M. Dubuisson

Coordinateur Maredia

LInsulinothrapie est indique:

Dans le diabte de type 1: Elle concerne environ 200 000 patients en France.

Gnralement duqus en milieu hospitalier lors de sa dcouverte.

Autonomes le plus souvent pour leurs injections.

Mais aussi de plus en plus frquemment dans le diabte de type 2 (plus de 2 millions de patients en France).

Quand envisager linsuline dans le diabte de type 2 ?

INDICATIONS DE LINSULINOTHERAPIE

DANS LE DIABETE DE TYPE 2

Echec des antidiabtiques oraux Lorsque prescrits dose maximale

En bithrapie: Sulfamide + metformine

Ou trithrapie: Sulfamide + metformine + Glitazone ou Inhibiteur des alpha-glucosidases (Glucor) o

incrtines.

Ils ne parviennent pas obtenir une HbA1c < 7%

Contre indications des antidiabtiques oraux (patients trs gs notamment)

Insuffisance rnale :Clairance mesure < 40 ml/min. Insuffisance hpatique

Indications temporaires Grossesse

Infarctus, infections, corticothrapie;

Intervention avec AG et jene 24 h

Lors de toute insulinothrapie:

La dfinition dObjectifs glycmiques est Indispensable:

Pour le mdecin

Pour linfirmire

Pour le patient

Ils doivent tre crits par le mdecin

Sur le carnet pour les patients autonomes

Sur lordonnance pour lIDE domicile

Objectifs glycmiques

Seront adapts au cas par cas

Ralisables

Selon schma thrapeutique

Selon autonomie et comprhension du patient

Selon entourage familial

Rvalus au fil du temps

Selon apparition de complications

Selon survenue dhypoglycmies frquentes

Equilibre strict0.8 1.2 g/l jeun

< 1.6 g/l en post prandial

Diabte de type 1 Diabte de type 2 avec complications dgnratives

micro-vasculaires (rtinopathie, nphropathie, neuropathie douloureuse)

Lobtention de la normo glycmie ncessite: Un schma multi-injection De nombreux contrles glycmiques

< 1 g/l jeun

1 1.4 g/l jeun(< 2 g/l en postprandial)

Indication :

Diabte de type 2 sans complication micro-vasculaire.

Toutefois on considre maintenant que le niveau dquilibration souhaitable est celui qui permet lobtention dune HBA1C infrieure 7%

Objectifs dquilibration modrs

1.5 2 g/l jeun(pas dobjectifs postprandiaux)

Indications : Sujet trs g Alimentation irrgulire Grabatisation Dmence Autre affection de mauvais pronostic thylisme chronique

Objectifs : viter les complications mtaboliques aigus

(hypoglycmie, acidoctose, hyperosmolarit)

Objectifs peu contraignants

Le traitement par Insuline ncessite des

contrles des glycmies capillaires

Technique matrise

Appareil en bon tat, rcent

Deux moments importants :

Glycmie jeun

Glycmie postprandiale (1h30 2h00 aprs le dbut du repas)

Les contrles doivent tre utiles et permettre:

Adaptation des doses

Dtection des hypoglycmies

Lauto surveillance simplement contemplative est inutile et coteuse!

Correspondancemoyenne glycmique HbA1c

1.20 g/l : 6 %

1.50 g/l : 7 %

1.80 g/l : 8 %

2.10 g/l : 9 %

2.40 g/l : 10 %

reflet de la glycmie des 3 derniers mois

1% dHbA1c = 0, 30 g/l de glycmie moyenne.

Cintique des principales insulines

13

20 30 min 4 6 heures 1 heure 12 18 heures

3 4 heures 1 heure 20 24

heures

15 30 min 12 18 heures

Intermdiaires (NPH)(Umuline NPH, Insulatard, Insuman

basale)

Rapides Mlanges ou prmix

(Humalog Mix 25, Humalog Mix 50,

NovoMix 30, NovoMix 50, Novomix 70)

Analogues rapides

(Humalog, NovoRapid,

Apidra)

Analogues lents

(Lantus,Levemir)

ANALOGUES DE L INSULINE

Aprs linsuline dite Humaine obtenue par gnie gntique et qui a reprsent une amlioration importante par rapport aux insulines dorigine animale, les Analogues dinsuline sont de plus en plus utilises.

ANALOGUES RAPIDES les ultra-rapides

- Lispro HUMALOG ( Ely Lilly)

- Aspart NOVORAPID (Novo Nordisk)

- Glulisine APIDRA (Sanofi-Aventis)

ANALOGUES LENTS les ultra-stables

- Glargine LANTUS (Sanofi-Aventis)

- Detemir LEVEMIR (Novo Nordisk)

Analogues ultra-rapides :

NOVORAPID HUMALOG APIDRA

Avantages :

Ultra-rapide : pas de dlai injection-repas

Meilleur contrle des glycmies postprandiales

Supplments ponctuels dinsuline

Inconvnients

Action rapide mais courte ( r ascension tardive des glycmies).

A faire immdiatement avant le repas

Thr

8

Cys

6

Ile

10

Cys

S

S

Cys

11

Ser

9

Ser

12

Leu

13

Try

14

Gln

15

Tyr

19

S

Leu

16

Glu

17

Asn

18

Asn

21

Cys

S

Gly

8

Leu

6

His

10

Cys

7

Leu

11

Ser

9

Val

12

Glu

13

Ala

14

Leu

15

Cys

19

Tyr

16

Leu

17

Val

18

Glu

21

Gly

20

Arg

22

Gly

23

Phe

24

Pro

28

Phe

25

Tyr

26

Thr

27

Thr

30

Lys

29

S S

Insuline ultra-rapide= insuline monomrique fabrique par gnie gntique

Humalog

}

remplacement

Asn en B3 par Lys

et de la Lys B29

par Glu

ApidraNovorapid

inversion de Lys

et Pro en position

B28-29

Remplacement Pro B28

par Aspart

Analogue lent:Insuline GLARGINE vs NPH

Avantages

Inconvnients

Action prolonge :

Profil plus rgulier : moins dhypoglycmies nocturnes

Solubilit : premire lente utilisable en stylo

Pas toujours assez longue, relative inertie

pH acide (4) : Tolrance locale ?

Mitognicit ?

1 injection par jour (meilleur impact / glycmie jeun)

Analogue lent:Insuline DETEMIR vs NPH

Avantages

Inconvnients

Profil d action + rgulier : moins d'hypoglycmies

Moins de prise de poids

Solubilit : utilisable en stylo

Dure plus longue que dure NPH, suffisamment ?

Mitognicit ?

INSULINOPENIE

Par puisement progressif des capacits dinsulino-

scrtion

= CARENCE RELATIVE et progressive

Apparition progressive

(sur 10-20 ans)

Gntique ++

HYPERINSULINISME

Au stade initial

facteurs gntiques

obsit abdominale

sdentarit

Synth. F. de rsistance (PPAR)

Le diabte de type 2 :

Rappel Physiopathologique :

Une indication de plus en plus pose:

Insulinothrapie au cours du diabte de type 2

06

7

8

9

0 2 4 6 8 10Annes

Glibenclamide

Chlorpropamide

HbA1c

DT2 : la glycmie se dgrade (UKPDS)

Quel que soit le traitement !!!!

Insuline dosefixe

Cas clinique:

Madame L 58 ans

Diabte dcouvert lage de 50 ans en priode post-mnopausique.Surcharge pondrale initiale : 82 kg pour 1m72

Bien quilibre initialement sous rgime et Hypoglycmiants oraux;

Dabord Metformine puis avec adjonction de Glibenclamide (Daonil).Prsente une rtinopathie dbutante.

HTA insuffisamment controle 15/9).

Microalbuminurie 60mg/l

A ramen progressivement son poids 76kg.

Malgr posologie maximale de Metformine (1000*3) et Glibenclamide

(5mg*3)

Constatation dune lvation progressive de lHb glyque 7,4 puis 7.8% sur les six derniers mois

Malgr un rgime renforc ( a vu la ditticienne et est compliante).

Autosurveillance : glycmies jeun avoisinant 2gr ces derniers temps et

1gr 40 vers 19H lors de quelques contrles pisodiques.

Proposition: adjonction au traitement oral un peu diminu pour le

glibenclamide, dune injection dinsuline lente en soire.Objectif: ramener glycmies jeun en dessous de 1.20 g/l et obtenir

terme une HB glyque< 7%.

Ordonnance

IDE domicile tous les jours, mme week-end et fris, pour Lantus 12 units avant le dner

Augmenter la dose de 2 en 2 tous les 3 jours tant que la glycmie du matin est suprieure 1.5 g/l

Baisser la dose de 2 en 2 tous les jours si la glycmie est infrieure 0.8 g/l

Il ny a pas de dose minimale ni maximale

Une premire tape

Plus facile accepter

Moins de contraintes (autosurveillance rduite,

adaptation des doses facilite )

Poursuite du traitement oral avec ses effets

indsirables ventuels

L insuline au coucher : schma une injection

L insuline au coucher

Avec une insuline semi lente (NPH):

Permet de normaliser la glycmie au rveil .

Avec un analogue lent:

Apporte linsuline correspondant la scrtion basale.

Les antidiabtiques oraux se chargent du reste, parce quil reste une capacit rsiduelle dinsulino-scrtion.

Petit djeuner Djeuner Dner

Insulatard

Umuline NPH

Insuman basale

Schma 1 semi-lente en soire(Dner ou coucher)

Lantus

Schma combin :

ADO + analogue lent


Secretion rsiduelle sous ADO

L insuline au coucheren pratique

Dose initialeSouvent 10 12 U ou 0.2 U /KG /J

Puis adaptation de la dose

Augmenter la dose de 2 en 2 tous les 2 jours

avec NPH et LEVEMIR et tous les 3 jours avec LANTUStant que la glycmie du rveil est suprieure 1.2 g/l

Parfois de 1 en 1unit si on est prs de l objectif

Baisser la dose de 2 U ds le lendemain si la glycmie est infrieure 0.80 g/l

L insuline au coucheren pratique

Adaptation de la dose

Il ny a pas de dose standard ni de dose minimale ni maximale

Rassurer le patient en insistant sur ce point.

La glycmie de fin d aprs-midi sert notamment dpister les hypoglycmies dues aux sulfamides hypoglycmiants sils sont maintenus.

Schma deux injections

Lorsquune seule injection ne suffit pas Du fait ,par exemple dune hyperglycmie persistante en priode diurne malgr des glycmies de fin de nuit correctes ou basses:

Envisager le passage deux injections, au lever et avant le repas du soir.

Linsuline Levemir ou NPH sera alors souvent indique. Mais la Lantus peut aussi tre dlivre en deux injections.


Insulatard

Umuline NPH

Insuman basale

Insulatard

Umuline NPH

Insuman basale

Schma 2 semi-lentes

Scrtion rsiduelle

Ordonnance

IDE domicile tous les jours, mme week-end et fris, pour NPH 34-0-28 units

Adapter les doses de 2 en 2 pour viser des glycmies jeun et avant le repas du soir entre 1 et 1.5 g/l

Il ny a pas de dose minimale ni maximale.

2 injections dintermdiaire aussi

Chez le patient ag

M.C, 84 ans, contre-indication des ADO

Objectifs thrapeutiques :

prvenir les complications aigus

prserver la qualit de vie

faire disparatre les symptmes

Avantages de la surveillance biquotidienne par linfirmire dans

le cadre du maintien domicile!!

2 injections d intermdiaireou une injection de lente

L adaptation est

rtrospective : on tient compte des glycmies prcdentes

et non de la glycmie au moment de linjection.

Ncessite une lecture verticale du carnet

Pas dadaptation instantane

Rveil Matine MidiAprs-

midiDner Soire Nuit

Lundi

1.10 1.20

12un

Mardi

1.80 1.40

12un

Mercredi

2.00 1.60

14un

Jeudi

1.10 1.30

Lecture horizontale

Lecture verticale

Rsultats matin

pour dose du soir

Adaptation dune dose de semi lente du soir

Lecture verticale

Rsultats matin pour

dose du soir


midiDner Soire Nuit

Lundi

2.10 1.60 1.50

18

Mardi

2.30 1.80 1.50

18

Mercredi

2.20 1.50 1.60

?

Jeudi

ADO

Lantus le soir


midiDner Soire Nuit

Lundi

2.10 1.60 1.50

18

Mardi

2.30 1.80 1.50

18

Mercredi

2.20 1.50 1.60

20

Jeudi

ADOLantus le soir


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.30 1.40 1.50

18

Mardi

1.10 1.20 1.10

18

Mercredi

0.60 1.50 1.60

?

Jeudi

ADO

Lantus le soir


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.30 1.40 1.50

18

Mardi

1.10 1.20 1.10

18

Mercredi

0.60 1.50 1.60

16

Jeudi

ADO

Lantus le soir

Exemple: 2 injections d intermdiaire patient g

M.C, 84 ans

Objectifs glycmiques

1,3 2 g/l jeun et avant le diner

2 injections d intermdiaire

M.C, 84 ans

Adaptation des doses- 2 Inj dintermdiaire

Si glycmie au rveil > 2 g/l,2 jours de suite, augmenter deun la dose

Si glycmie au rveil < 1.30 g/l, diminuer de ..la dose

Si glycmie au diner > 2 g/l, 2 jours de suite, augmenter de .. un la dose d

?

2 injections d intermdiaire

M.C, 84 ans

Adaptation des doses

Si glycmie au rveil > 2 g/l,2 jours de suite, augmenter de 2 U la dose de NPH du

soir ( adaptation rtrospective )

Si glycmie au rveil < 1.30 g/l, diminuer de 2 U la dose de NPH du soir

Si glycmie au diner > 2 g/l, 2 jours de suite, augmenter de 2 U la dose de NPH du

lendemain matin ( adaptation rtrospective )

Rveil Dose

NPH

Midi Aprs-

midi

Dner Dose

NPH

Nuit

Lundi 1.40 10 1.60 8

Mardi 1.20 10 2.10 8

Mercredi 0.80 10 2.40 ?

Jeudi 1.30 ?

Autre exemple; Objectif glycmique:

I gr 1.20 gr au rveil

< 1.60 gr avant dner

Rveil Dose

NPH

Midi Aprs-

midi

Dner Dose

NPH

Nuit

Lundi 1.40 10 1.60 8

Mardi 1.20 10 2.10 8

Mercredi 0.80 12 2.40 6

Jeudi 1.30 12

Autre exemple; Objectif glycmique:




midiDner Soire Nuit

Lundi

1.80 1.90

34 28

Mardi

1.90 2.10

36 30

Mercredi

2.00 2.00

36 32

Jeudi

0.90 1.40

? ?

Objectif glycmique:



Quand la scrtion rsiduelle spuise..

Il faut adjoindre au schma par analogue lente ou intermdiaire, de la rapide (ordinaire ou analogue rapide) pour viter llvation glycmique postprandiale!

Cette insuline rapide peut tre injecte avec lIntermdiaire en mlange pr conditionn (Prmix).

Ou sparment dun Analogue lent ou dune Intermdiaire.

Les prmix

Mlanges analogue-intermdiaire

Humalog Mix et Novo Mix

Mlanges rapide-intermdiaire

Insuman Comb

Nombre affich = pourcentage de rapide

InconvnientImpossible d adapter sparment

dose de rapide et dose d intermdiaire

Schmas 2 prmix

en pratique

On adapte comme dans un schma 2 intermdiaires mais en tenant compte du risque d hypoglycmie postprandiale li la rapide.


Humalog Mix 50 Humalog Mix 50

Schma 2 prmix


Humalog Mix 50 Humalog Mix 50Humalog Mix 50

Schma 3 prmix


Humalog Mix 50 Humalog Mix 25Humalog Mix 25

Schma 3 prmix

Le schma Basal -Bolus

Correspond une ncessit dquilibration stricte: Grossesse

Limiter lvolution de complications : rtinopathie nphropathie etc.

Ncessite un patient duqu et cooprant.

Mais finalement plus simple adapter qu'un schma par 2 ou 3 prmix.

Convient particulirement aux patients jeunes, actifs.

LantusHumalog

Novorapid

Apidra

Humalog

Novorapid

ApidraHumalog

Novorapid

Apidra

Schma basal-bolus


Adaptation immdiate et adaptation prospective

Aprs ladaptation rtrospective qui reste dactualit pour linsuline lente (Insuline pour vivre).

Lutilisation de linsuline rapide (insuline pour manger) permet :

Une adaptation immdiate

Une adaptation prospective

Ladaptation immdiate

Jadapte la dose au moment de la glycmie : Hyperglycmie : je fais un peu plus dinsuline que ce que le

calcul prospectif prvoit.

Hypoglycmie : je fais un peu moins dinsuline ce que le calcul prospectif prvoit.

Adaptation facile

ne prvient pas la rcidive des hypo ou des hyperglycmies

Ne vaut que pour une injection donne. Lajout ou la diminution peut tre indiqu de la faon suivante: dose

thorique habituelle + 2 un ou 2 un:

Ex: 24 +2


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.10 1.30

24 12

Mardi

1.20 1.20

24 12

Mercredi

1.20 2.40

24 12+4

Jeudi0,80

Avec une premix , jaugmente la dose de fraction rapide mais aussi la semi lente : danger !


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.10 1.20 1.30

8 6 6 18

Mardi

0.90 1.10 danse 0.50

8 6 6-2 18

Mercredi

1.00 2.60 1.20

8 6+4 6 18

Jeudi

Adaptation prospective

Jadapte la dose en fonction de ce qui va se passer pendant la priode dactivit de linsuline : Apport glucidique

Activit physique

Adaptation plus difficile

Ncessite la ralisation de contrles pour dterminer si les prvisions ont t bonnes


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.40 0.90

20 10

Mardi

1.30 rando 0.50 1.80

20 10

Mercredi

1.50 rando 0.70 1.20

20-4 10

Jeudi

1.20 rando 1.10 1.10

20-6 10


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.40 0.90

20 10

Mardi

1.30 1.30

20 10

Mercredi1.50 1.20 resto 2.60

20 10+2

Jeudi

2.10 1.10

20+2 10

Le schma Basal-Bolus

Plus physiologique.Permet dadapter linsuline la vie et non la vie linsuline

pour lalimentation prserve la libert des heures et des contenus des repas

Plus facile grer: La lente est responsable des glycmies distance de lalimentation

(rveil fin daprs midi). Chaque injection de rapide couvre un apport alimentaire Contrle de

ladquation de la dose en postprandial.

Mais contraintes: Ncessite de multiples contrles en auto surveillance. Ncessite la coopration du patient.

LantusHumalog

Novorapid

Apidra

Humalog

Novorapid

ApidraHumalog

Novorapid

Apidra

Schma basal-bolus :Collation


Humalog

Novorapid

Apidra

LantusHumalog

Novorapid

ApidraHumalog

Novorapid

Apidra

Schma basal-bolus :Rveil tardif


LantusHumalog

Novorapid

Apidra

Humalog

Novorapid

Apidra

Schma basal-bolus :Repas saut


Lantus

Humalog

Novorapid

Apidra

Humalog

Novorapid

Apidra

Humalog

Novorapid

Apidra

Schma basal-bolus :Repas dcal

Petit djeuner Midi Dner

Conclusion

Possibilit dutiliser les diffrents types dadaptation

Ladaptation rtrospective est la plus importante et doit tre prescrite par le mdecin

Importance des objectifs glycmiques

Objectifs non atteints malgr adaptation : Avis spcialis

Changement de schma thrapeutique

Savoir corriger les hypoglycmies

resucrage immdiat ni trop ni trop peu

Environ 15 g :

3 morceaux de sucre n4

1 pte de fruit

1 briquette de jus de fruit

3 cuilleres caf de confiture

Aprs le resucrage immdiat

Avancer le repas si on en est proche ou prendre une collation

Rechercher la cause de lhypoglycmie

Erreur de dose, de technique dinjection, dapport glucidique, danticipation pour lactivit physique

Stress, alcool jeun

En cas de coma

injecter du glucagon

Kit Glucagen

ou ( hpital ou Samu ) G 30

Le patient doit en disposer non prim.

Cest surtout lentourage quil faut duquer!


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.80 1.90

34 28

Mardi

1.90 2.10

36 30

Mercredi

2.00 2.00

36 32

Jeudi

0.90 1.40

38 ?


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.80 0.90

34 28

Mardi

2.40 1.10

34 30

Mercredi

2.90 1.20

34 32

Jeudi

3.10 1.10

34 34

?


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.80 0.90

34 28

Mardi

2.40 1.10 0.80

34 30

Mercredi

2.90 1.20

34 32

Jeudi

3.10 1.10

34 34


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.80 0.90

34 28

Mardi

2.40 1.10 0.80

34 30

Mercredi

2.90 1.20 0.60

34 32

Jeudi

3.10 1.10

34 34


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.80 0.90

34 28

Mardi

2.40 1.10 0.80

34 30

Mercredi

2.90 1.20 0.60

34 32

Jeudi

3.10 1.10 0.50

34 34


midiDner Soire Nuit

Lundi

1.80 0.90

34 28

Mardi

2.40 1.10 0.80

34 30

Mercredi

2.90 1.20 0.60

34 32

Jeudi

3.10 1.10 0.50

34 34

Hyperglycmie du matin par effet rebond

Le diabte du sujet gle traitement en pratique

Au del de 75 ou 80 ans, voire avant, en

fonction de lge physiologique, des contre-

indications ( insuffisance rnale ) et des

comorbidits (dmence, cancer..)

Il faut prfrer ..

Le diabte du sujet gle traitement en pratique

.linsulineen raison :

du risque thrapeutique accru des antidiabtiques oraux

de la ncessit de prvenir le coma hyperosmolaire

de lintrt dun passage infirmier quotidien

Le diabte du sujet glinsuline

chez ces patients au del de 75 ou 80 ans

un schma thrapeutique simplifi :

1 Lantus ou 2 NPH ou Levemir

un objectif glycmique revu la hausse

glycmie jeun >1,20 g/l et < 1,80 g/l


midiDner Soire Nuit

Lundi2.24 2.28 2.35

36 32 38

Mardi2.01 2.31 1.97

36 32 38

Mercredi2.87 1.86 1.95

36 32 38

Jeudi 1.95 2.40 pltre 2.68

36 32 38

Vendredi2.39

Mme B., 55 ans se prend en charge habituellement seule pour son diabte de type 2 insulinorequrant. Elle fait

3 injections / j de Novomix 30. Elle vit seule, sest cass le poignet et fait appel vous pour faire sesinjections le temps de son immobilisation pltre. Elle pse 104 Kg pour 165 cm et a un bon coup de

fourchette Voici son carnet. Lobjectif est la normo glycmie car elle a une rtinopathie dbutante.

1) Que pensez-vous de lauto-prise en charge de cette patiente ?2) Faut-il modifier les doses dinsuline ? Lesquelles ?3) De combien en combien allez-vous modifier les doses ?

4) Tous les combien de jour allez-vous modifier les doses ?

5) Quelle limite allez-vous vous fixer dans vos modifications de dose ?

6) Que pouvez-vous faire dautre pour cette patiente ?

Rveil Matine Midi Aprs-midi Dner Soire Nuit

Lundi0.65 2.15 1.90 1.32 0.96 1.34

8 NPH + 5 Hg 7 Hg 12 NPH + 6 Hg

Mardi0.60 1.88. 1.60 1.24 0.72 1.51

10 NPH + 5 Hg 7 Hg 12 NPH + 5 Hg

Mercredi1.01 1.93 1.52 0.98 0.54 2.32

14 NPH + 5 Hg 7 Hg 10 NPH + 0 Hg

Jeudi 2.00

Vendredi

Mme C., 21 ans est diabtique de type 1 depuis lge de 15 ans. Elle na jamais vraiment accept sa maladie.Elle tait auparavant traite par Humalog mix 50 : 2 fois par jour. Elle dbute une grossesse depuis

quelques semaines et sort de lhpital avec un schma multi-injection (NPH matin et soir et Humalog avantchaque repas) pour viser des glycmies parfaites dans le cadre de sa grossesse : 0.7 1 g/l avant les

repas et moins de 1.4 gr. aprs les repas. Aprs quelques jours la maison, elle ne sen sort pas pouradapter les doses. Vous la prenez en charge. Voici son carnet.

1) Que pensez-vous de laugmentation de la NPH du matin ?2) Y-a-t-il une autre mesure pour amliorer la glycmie du midi ?

3) Que pensez-vous de ladaptation des doses du mercredi soir ?4) Quauriez-vous fait mercredi soir si vous aviez pris la patiente en charge ?5) Que proposez-vous pour les doses de jeudi matin ?