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Dr François-Xavier DEROUSSEAUX - Service Accompagnement et Soins Palliatifs -

- Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur - Service de Neurochirurgie - C.H.R.U. LILLE

Douleur : Généralités

Définition de l’ I.A.S.P.

« La douleur est une expérience sensorielle

et émotionnelle désagréable liée à une

lésion tissulaire potentielle ou réelle, ou

décrite en terme d’un tel dommage »

Dimension somatique et psychologique de

la douleur

Douleur aiguë – Douleur chronique

DOULEUR AIGUE CHRONIQUEDéfinition Signal symptôme Syndrome douloureux chronique

Plurifactorielle

= Amalgame de nombreux facteurs

qui interviennent dans l'expression

de la douleur

Consultation pluridisciplinaire

Physiopathologie Inflammation - lésion - œdème Etiopathogénie complexe

Réadaptative

Objectifs = vivre avec douleur

résiduelle et réinsertion professionnelle

Participation du patient Nécessaire sinon échec

Origine Monofactorielle

Thérapeutique Curatrice

Il n’existe pas d’évaluation objective

de la douleur

Moyens d ’évaluation :

langage

comportement

Corrélation

Douleur chronique : approche diagnostique

INTERROGATOIRE

= étape essentielle de l’approche diagnostique

nécessite :

temps

climat de confiance

croire le patient

qualité de relation = qualité du traitement

non suggestif

laisser le malade s’exprimer

canaliser (surenchère de détails inutiles)

attention aux patients dépressifs qui parlent peu


INTERROGATOIRE

La douleur, motif de consultation doit être replacée

dans le contexte médical et biographique. Il

convient donc de préciser :

ANTECEDENTS

familiaux

professionnels

personnels

médicaux

chirurgicaux

obstétricaux


INTERROGATOIRE

HISTOIRE DE LA MALADIE

Mode d’installation de la douleur

spontanée

secondaire à :

maladie,

accident,

chirurgie…

repérer la douleur par rapport à certains événements familiaux, sociaux, professionnels, susceptibles de louer un rôle de « choc émotionnel » prédisposant à sa chronicisation


INTERROGATOIRE

HISTOIRE DE LA MALADIE

Evolution initiale

Profil évolutif : atténuation ou rechute

souvent synonyme d’accentuation de l’intensité douloureuse aboutissant à l’aggravation du handicap

parfois rythmée par des circonstances de vie jouant le rôle de facteurs favorisants ou atténuants

Les traitements antérieurs

nature

mode de prescription

effets enregistrés


ASPECTS SENSORI-DISCRIMINATIFS

= mécanismes neuro-physiologiques qui permettent

le décodage des messages nociceptifs

localisation = siège

qualité

durée et fréquence

intensité

= en comparaison avec d’autres systèmes sensoriels,

les performances du décodage des messages

nociceptifs ne sont pas parfaites

(douleurs profondes viscérales, projetées…)



LOCALISATION = SIEGE

trajet précis, irradiations, prolongements à

distance, trajet nerveux (radiculaire, tronculaire,

médullaire, central…)

QUALITE

écoute attentive

crampes, torsion, colique, piqûre, brûlure,

fourmillement, broiement, strictions, lourdeurs,

décharges électriques, coups de poignard, raideur,

bête qui ronge…



DUREE & FREQUENCE

permanente

intermittente

INTENSITE

tonalité (fluctuante…)

facteurs aggravants et atténuants

échelles = disposer d’une méthode

standardisée d’évaluation de l’intensité de la

douleur et du soulagement


EXAMEN CLINIQUE

allongé, assis, marche...

rechercher attitudes antalgiques, impotences

fonctionnelles, mouvements précautionneux…

motricité

tonus

réflexes

sensibilités (tactile, thermo-algique, vibratoire)

signes déficitaires (hypoesthésie, anesthésie)

signes d’hyperesthésie (hyperalgésie, allodynie,

hyperpathie…)


ECHELLES

= présentent de nombreux avantages pour la

pratique quotidienne

identifier les malades présentant une douleur

faciliter les prises de décisions de traitements antalgiques

contrôler l’efficacité des traitements mis en œuvre

permettre aux équipes soignantes d’utiliser des critères

communs facilitant les prises de décisions homogènes au

sein de l’équipe

améliorer et permettre la transmission de l’information entre

le malade et les soignants

améliorer la relation soignant-malade

information susceptible de figurer dans le dossier du malade


ECHELLES

unidimensionnelle d’auto-évaluation

EVA, EVS (absente, très légère, légère,

modérée, marquée, très marquée,

insupportable), EN

multidimensionnelles

Mc Gill Pain Questionnaire, QDSA

comportementales

Bourrhis, Doloplus

psychologiques


Echelle comportementale de Bourrhis

1. Envahissement du langage par la plainte 0 = pas de plainte, même à l’interrogatoire 1 = plainte uniquement à l’interrogatoire 2 = plainte spontanée, peu fréquente, s’adressant à certaines personnes de l’entourage 3 = envahissement partiel du langage par la plainte à tout le monde 4 = envahissement complet du langage par la plainte 2. Réduction des activités spontanées 0 = activité normale 1 = activité extérieure partielle, le sujet abandonne certains travaux de distractions habituelles 2 = activité intérieure seule 3 = activité de chambre 4 = confinement au lit, malade grabataire 3. Demande quotidienne d’analgésiques 0 = demande nulle 1 = demande inférieure ou égale à 3 fois / 24h d’antalgique per os 2 = demande supérieure à 3 fois / 24h d’antalgique per os 3 = demande inférieure ou égale à 3 fois / 24h d’antalgique injectable 4 = demande supérieure à 3 fois / 24h d’antalgique injectable 4. Consommation d’antalgiques par 24 heures 0 = pas de consommation 1 = antalgiques périphériques per os 2 = antalgiques centraux mineurs 3 = antalgiques centraux majeurs per os 4 = antalgiques centraux majeurs par voie injectable

ASPECTS PLURIDIMENSIONNELS DE

LA DOULEUR

La douleur chronique est plurifactorielle, c’est

un amalgame de nombreux facteurs qui

interviennent dans l’expression de la douleur

d’ou l’intérêt d’une consultation

pluridisciplinaire


A - Les facteurs cognitifs concernent l’ensemble des processus mentaux participant

au traitement des nombreuses informations impliquées

dans la douleur et susceptibles d’influencer la perception

de celle-ci et les réactions comportementales qu’elle

détermine

quelle signification le patient attribue t-il à cette douleur

persistante, véritable menace de l’intégrité corporelle

quelles interprétations fait-il des avis médicaux

référence à des expériences douloureuses antérieures

personnelles ou observées dans sa famille ou entourage

c’est à ce niveau qu’interviennent les mécanismes les plus

élaborés de la pensée humaine, intégrant notamment les

processus de mémorisation, de motivation et d’attention


B - Les facteurs affectifs et émotionnels précisent la qualité du « vécu douloureux »

toute douleur entraîne des affects désagréables et

pénibles pouvant se traduire par des états d’angoisse

quand la douleur est intense , voire des états

dépressifs quand la douleur se prolonge (à évaluer)

la signification de la maladie, l’incertitude sur son

évolution sont autant de facteurs qui vont venir

moduler le vécu douloureux


C - Les facteurs comportementaux englobent l’ensemble des manifestations verbales et

non verbales observables chez la personne qui souffre

= signes directs de la douleur et comportements de

protection du patient

plaintes, mimiques

positions antalgiques de repos

positions antalgiques dans les mouvements (raideur,

évitement…)

gestes de protection de la zone douloureuse

atonie psychomotrice (baisse du plaisir, de l ’intérêt…)

attitude vis à vis de la maladie, examen clinique,

observance des prescriptions


D - Les facteurs biographiques et

environnementaux

y a t-il des modèles douloureux familiaux pernicieux ?

Apprentissages antérieurs : y a t-il eu des événements

médicaux ou extra-médicaux pouvant expliquer la

douleur ?

= gratter l’histoire de la douleur du patient et la replacer

dans le contexte


E - Les facteurs ethniques exprimer la douleur pour un japonais est une honte

méditerranéen

F - Les facteurs religieux sublimation de la douleur

rédemption de la douleur


G - Le contexte socioprofessionnel situation de conflit avec la sécurité sociale

expertise médicale en cours

demande de réévaluation d’une pension d’invalidité

quelle relation existe t-il entre la demande de consultation

et ce contexte socioprofessionnel ?

Y a t-il une recherche inconsciente ou inavouée de

bénéfices secondaires ?

affectifs = réaction de l’environnement

financiers :

réparation du préjudice corporel en France

mise en invalidité 1ère ou 2ème catégorie

reconversion professionnelle par le biais de la COTOREP


CONCLUSION

L’évaluation

= objectiver, rendre visible la douleur et

aider à la décision thérapeutique

= considérer :

mécanisme de la douleur

niveau de détresse psychologique, sociale

niveaux d’incapacité

impact sur la qualité de vie

doit être répétée tout le long du suivi

= temps et disponibilité


CONCLUSION

Passer un contrat avec le patient

nécessité d’avoir une adhésion et une

participation du malade à son traitement

contrat avec des objectifs réalistes

modalités de prise en charge

le patient doit donner toutes les informations

but : atténuation et non guérison

motivation du patient


En fonction des données séméiologiques et étiologiques, le thérapeute peut établir des distinctions essentielles

Douleurs par excès de stimulation

nociceptive

Douleurs neuropathiques par

désafférentation sensitive

Douleurs par dysfonctionnement

sympathique = SDRC

Douleurs psychogènes

Les douleurs par excès de nociception

Trois étapes se succèdent

Élaboration de l’influx au niveau du nocicepteur et

son passage dans la fibre nerveuse périphérique

Relais et modulation au niveau de la corne

postérieure de la moelle épinière (convergence,

amplification, blocage des influx)

Intégration au niveau du cerveau qui le

transforme en message conscient avec sensation

précise et retentissement émotionnel et affectif


1. Genèse de la douleur au niveau des tissus lésés

Soupe inflammatoire

Libération de médiateurs algogènes (bradykinine,

sérotonine, histamine, ions H+ et K+, prostaglandines…)

Sensibilisation des nocicepteurs et stimulation des fibres

sensitives myéliniques de petit calibre (Aδ) responsables

de la douleur localisée et précise et des fibres sensitives

amyéliniques (C) responsables de la douleur diffuse tardive

Diffusion du message jusqu’à la corne postérieure de la

moelle


2. Intégration de la douleur au

niveau médullaire

Convergence sur les neurones

spinothalamiques de la corne

postérieure

Le contrôle inhibiteur spinal : théorie

du « portillon » de Wall et Melzack


3. Intégration de la douleur au niveau cérébral

Convergence sur les neurones spinothalamiques

de la corne postérieure

Les contrôles supraspinaux :

Les contrôles inhibiteurs diffus induits par la

nociception

Les mécanismes sous-corticaux : Noyaux Gris

Centraux, les structures limbiques

Le contrôle cortical +++

Traitement des douleurs par excès de stimulation nociceptive

Les 3 paliers de l’O.M.S.

Le premier palier repose sur une

prescription d’antalgiques non opioïdes

Le deuxième palier est constitué par les

antalgiques opioïdes faibles

Le troisième palier est représenté par les

opioïdes forts


Le 1er palier de l’O.M.S.

Le premier palier repose sur une

prescription d’antalgiques non opioïdes

Acide acétylsalicylique

A.I.N.S.

Paracétamol


Le 2ème palier de l’O.M.S.

Le deuxième palier est constitué par les

antalgiques opioïdes faibles

Dextropropoxyphène

Tramadol

Codéine

Dihydrocodéine

Palier II bis : buprénorphine, nalbuphine


Le 3ème palier de l’O.M.S.

Le troisième palier est représenté par les opioïdes forts

Agonistes purs se fixent sur les 3 types de récepteurs µ, к et δ situés

dans le système nerveux central

corne postérieure de la moelle

régions sous corticales

Tronc cérébral

(morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, dextromoramide,

méthadone, péthidine = Dolosal)

Agonistes partiels se fixent sur un ou plusieurs récepteurs

(buprénorphine)

Agonistes antagonistes, agoniste pour un type de récepteurs et

antagoniste pour un autre (pentazocine = Fortal, nalbuphine,

naltrexone)

TITRATION du traitement morphinique

per os

par forme à libération prolongée

par forme à libération normale (immédiate)

10 mg / prise / 4 heures chez adulte

5 mg / prise / 4 heures ou plus chez sujet à risque

0.5 mg / kg / jour chez enfant de plus de 6 mois

les posologies et les prises sont révisées en fonction de la

qualité de l’analgésie et les paliers d’augmentation sont

progressifs (30 à 50 %) pour passer chez l’adulte de 60 mg à 90

puis 120 puis 180 mg/jour…

relai avec forme LP après équilibration stable de la douleur

Les opioïdes forts agonistes purs


Morphine per os (sulfate de morphine)

à libération prolongée

sur 12 heures, délai d’action = 2 heures

MOSCONTIN ® (comprimés enrobés) 10, 30, 60, 100 et 200 mg

SKENAN ® (microgranules en gélule) 10, 30, 60, 100 et 200 mg

sur 24 heures, délai d’action = 2 heures

KAPANOL ® (microgranules en gélule) 20, 50 et 100 mg


Instabilité des douleurs

évolutivité de la pathologie causale

mauvaise évaluation de la dose journalière

totale efficace

douleurs intermittentes parfois très intenses

douleurs incidentes (soins, transfert du patient…)

= douleurs prévisibles

douleurs intercurrentes = «breakthrough pain»

= douleurs non prévisibles


Interdoses ou doses de secours

posologie

1/6ème à 1/10éme de la dose journalière de

morphine LP

nécessité de réévaluation de la dose globale

journalière de morphine LP si recours trop

fréquent


Morphine per os

Sulfate de Morphine à libération normale

(immédiate)

ACTISKENAN ® (microgranules en gélule)

5, 10, 20 et 30 mg

délai d’action = 45 mn, durée d’action = 4 heures

SEVREDOL ® (comprimés non sécables)

10 et 20 mg


ORAMORPH ®

récipients unidoses à 10 mg / 5 ml, 30 mg / 5 ml

et 100 m / 5 ml

flacon compte-gouttes de 20 ml à 20 mg / ml

une goutte = 1,25 mg


Chlorhydrate de Morphine à libération normale

MORPHINE COOPER ®

Solution buvable à 0,1 et 0,2 % (10 mg / 10 ml,

20 mg / 10 ml)

Les ADP Accès Douloureux Paroxystiques

Surviennent sans lien ni avec la dose ni avec le rythme d’administration

du traitement de fond

Les patients prenant au moins l’équianalgésie de 60 mg de sulfate de

morphine pendant au moins une semaine sont concernés

Paroxysme atteint en moins de 3 minutes

Durée supérieure à 30 minutes dans plus de 50 % des cas

Justifient l’utilisation de morphiniques d’action rapide par voie

transmuqueuse sur un traitement de fond stabilisé

Quatre médicaments sont actuellement disponibles dans cette indication.

Tous ont le fentanyl pour principe actif, mais les formes galéniques

différent

ABSTRAL ® (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 µg) Cp sublingual à dissolution rapide

ACTIQ ® (200, 400, 600, 800, 1200 ou 1600 µg) Cp avec applicateur buccal

EFFENTORA ® (100, 200, 400, 600 ou 800 µg) Cp gingival utilisant la technique de

diffusion de principe actif Oravescent ®

INSTANYL ® (50, 100 ou 200 µg/dose

Morphine per os (sulfate de morphine)

Pharmacocinétique

Biodisponibilité de 20 à 40%

Métabolisation hépatique :

Glycuroconjugaison en M3G, M6G (puissant

analgésique)

Sulfoconjugaison

N-déméthylation

Elimination urinaire

½ vie d’élimination plasmatique : 2 à 6 heures


Douleurs cancéreuses mal calmées par la morphine orale

Changer de VOIE D’ADMINISTRATION

(voie parentérale, intra-thécale, intra-cérébro-ventriculaire…)

Changer de MODE D’ADMINISTRATION

(analgésie auto-contrôlée, PCA, PCEA…)

Changer d’ OPIOIDE

Concept de la rotation des opioïdes


Concept de la rotation des opioïdes

Remplacement d’un opioïde

par un autre à dose

équianalgésique

Validé par le bénéfice obtenu

en pratique clinique

Théorie des métabolites

Théorie des récepteurs

Chlorhydrate d’oxycodone :

Oxycontin LP ®

Cp pelliculé à action prolongée

5, 10, 20, 40 et 80 mg

OxyNorm ®

Gélules à libération normale (durée d’action 4 H)

5, 10 et 20 mg

équivalence de doses : 1 mg chlorhydrate d’oxycodone = 2 mg

de sulfate de morphine



Chlorhydrate d’oxycodone :

OxyNorm ® 10 mg/ml, solution injectable

Équivalence de doses entre

Voie orale SC IV

1 mg 0,5 mg 0,5 mg

Ne pas utiliser par voie intrathécale

Eubine ®

Suppo à 20 mg (durée d’action 4 heures)

Chlorhydrate d’oxycodone

pharmacocinétique

Biodisponibilité PO 87%

Meilleure biodisponibilité que la morphine

Métabolisation hépatique

Elimination rénale

½ vie d’élimination plasmatique 3 à 5 heures


Chlorhydrate d’hydromorphone :

Sophidone ®

microgranules en gélule

4, 8, 16 et 24 mg

équivalences de doses

1 mg chlorhydrate

d’hydromorphone = 7,5 mg

de sulfate de morphine


Fentanyl : Durogésic ®

patch

12, 25, 50, 75 et 100 µg/h


25 µg/h de fentanyl = 60 mg de sulfate de

morphine

Prescription limitée à 28 jours et délivrance

fractionnée pour 14 jours


Fentanyl : Durogésic ®

Délivrance systémique continue de fentanyl pendant

72 heures

Absorption de façon relativement constante, rôle de

réservoir de la peau

Nécessité d’une peau non irradiée, non rasée, non

irritée, glabre plane, propre et sèche. Le changement

se fait sur un emplacement différent

Métabolisation hépatique


60 mg

Morphine LP

120 mg Morphine LP

180 mg Morphine LP

240 mg Morphine LP


Fentanyl : Matrifen ®

patch

12, 25, 50, 75 et 100 µg/h


25 µg/h de fentanyl = 60 mg de sulfate de

morphine

Prescription limitée à 28 jours et délivrance

fractionnée pour 14 jours


Concept de la rotation des opioïdes Autres pays

Méthadone

Diacétylmorphine

...

Changer la voie d’administration

Morphinothérapie sous cutanée

(chlorhydrate de morphine)

moitié de la dose orale préalablement administrée

dose de début = 0,5 mg/kg/24h

dose efficace : 1 à 3 mg/kg/24h

Morphinothérapie intraveineuse

(chlorhydrate de morphine)

tiers de la dose orale préalablement administrée

Oxycodone en sous cutané et en intraveineux

moitié de la dose orale préalablement administrée

Changer la voie d’administration

Les pharmacothérapies locales

Proposées dans les douleurs chroniques,

intenses, directement liées à une évolutivité

cancéreuse

La morphinothérapie intrathécale lombaire

douleurs sous-diaphragmatiques uni ou

bilatérales

solution hyperbare de morphine

La morphinothérapie intra-cérébro-ventriculaire

douleurs O.R.L., stomatologiques…

solution normobare de morphine

Effets secondaires des morphiniques

Gastro-intestinal Nausées +++

Vomissements +++

Constipation +++

Cutané Prurit –démangeaison

transpiration

SN autonome Sécheresse buccale

Rétention urinaire

Hypotension orthostatique

SN central Somnolence +++

sédation

Troubles cognitifs +++

hallucinations

cauchemars – délire

confusion +++

Excitation – agitation

Dépression respiratoire

Myoclonie

Hyperalgésie

Effets secondaires des morphiniques

LA DEPRESSION RESPIRATOIRE

Douleur = antagoniste naturel de l’action des opiacés au niveau des centres respiratoires

Conséquence surdosage

insuffisance rénale méconnue

diminution majeure de la douleur

Surtout chez patients naïfs d’opioïdes

Naloxone

Toujours liées à une atteinte du système

nerveux périphérique ou central

Secondaires à des perturbations des

systèmes inhibiteurs physiologiques de

la nociception

Diagnostic par données anamnestiques,

cliniques et électrophysiologiques (EMG,

PES, PEN)

Les douleurs neuropathiques

Fait appel à différentes stratégies

1. Limiter l’activité des fibres au niveau de la blessure nerveuse

2. Limiter le réflexe d’axone et la prolifération antidromique de SP

3. Renforcer les contrôles centraux

4. Utiliser le contrôle du portillon s’il reste des fibres sensitives de

gros calibre à stimuler

5. Utiliser des antiépileptiques en cas de décharges spontanées

traduisant l’embrasement épileptique des neurones de la corne

postérieure désafférentée

6. Stimulation du gyrus central

Traitement des douleurs neuropathiques

Antalgiques usuels classiquement

inefficaces

Blocs nerveux sans effet durable et

aggravent la désafférentation



Thymo-analeptiques à action sérotoninergique

amitriptyline (Laroxyl ®, Elavil ®)

clomipramine (Anafranil ®)

Anti-épileptiques

clonazépam (Rivotril ®)

carbamazépine (Tégrétol ®)

gabapentine (Neurontin ®)

prégabaline (Lyrica ®)

Autres

Baclofène (Liorésal ®)

Kétamine (Kétalar ®)

Lidocaïne ® (Versatis ®)

Duloxétine (Cymbalta ®)


CYMBALTA ® : chlorhydrate de duloxétine

Traitement de la douleur neuropathique diabétique

chez l’adulte ou épisodes dépressifs majeurs

Gélule gastro-résistante à 30 (blanc/bleu) et 60 mg

(vert/bleu)

60 mg 1 à 2 fois par jour

Non recommandé chez enfants et adolescents

C.I. : hypersensibilité au principe actif ou à l’un des

excipients, association aux IMAO, insuffisance

hépatique, insuffisance rénale sévère, HTA non

équilibrée (effet noradrénergique de la duloxétine)

L’arrêt brutal doit être évité (limite le risque de

réactions de sevrage)


LYRICA ® : prégabaline

Traitement des douleurs neuropathiques périphériques

et centrales chez l’adulte, crises épileptiques partielles

avec ou sans généralisation secondaire, trouble anxieux

généralisé

Gélule à 25, 50, 75, 100, 150, 200 et 300 mg

150 à 600 mg/j en 2 ou 3 prises

L’arrêt brutal doit être évité (syndrome de sevrage)

C.I. : hypersensibilité à la substance active ou à l’un

des excipients.


VERSATIS ® : lidocaïne à 5 %

1er traitement topique des douleurs neuropathiques post-

zostériennes

Compresses imbibées de lidocaïne à 5 %

Une fois par jour pendant une période maximale de 12

heures

Jusqu’à 3 compresses simultanément selon l’étendue de la

zone douloureuse

Adaptation à l’étendue de la zone douloureuse en

découpant la compresse

Prendre une douche, un bain ou se baigner uniquement en

période de non-application de l’emplâtre


Techniques de neurostimulation

Directement issue de la “ théorie du portillon ” développée par Wall et Melzack, la neurostimulation transcutanée a pour objectif d’accentuer le potentiel inhibiteur des interneurones de la substance gélatineuse de Rolando et de fermer ainsi la “ porte ” au message douloureux, conséquence d’un déséquilibre entre activités excitatrices et inhibitrices

NEUROSTIMULATION TRANSCUTANEE

Directement issue de la “ théorie du portillon ” développée par Wall et Melzack, la

neurostimulation transcutanée a pour objectif d’accentuer le potentiel inhibiteur

des interneurones de la substance gélatineuse de Rolando et de fermer ainsi

la “ porte ” au message douloureux, conséquence d’un déséquilibre entre

activités excitatrices et inhibitrices


Douleurs neuropathiques par désafférentation sensitive

dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central

mécanisme physiologique générateur = neurogène

interrogatoire :

sensation douloureuse permanente à type de brûlures, de torsion, d’arrachement, de prurit douloureux…

sensation douloureuse intermittente sous forme de douleurs spontanées, fulgurantes ressenties comme de véritable décharges électriques « en éclair »

examen clinique :

authentifie l’atteinte du système nerveux

perturbations plus ou moins marquées des sensibilités élémentaires (tactile, thermique, douloureuse, profonde)



Le diagnostic est évoqué par :

données anamnestiques

données séméiologiques

données anatomiques : “ lésion nerveuse ”

données électroneurophysiologiques

étude du seuil de perception sensitive

analyse des potentiels évoqués somesthésiques (P.E.S.)

analyse des potentiels évoqués nociceptifs par stimulation laser (P.E.N.)

==> appréciation de la perméabilité des grosses et des petites fibres sensitives



Traitement :

classiquement rebelles aux antalgiques usuels et même majeurs

justifient le recours à des médications dont l’action est centrale

thymoanaleptiques à action sérotoninergique

antiépileptiques

représentent l’indication préférentielle de la stimulation électrique à visée analgésique :

cutanée

médullaire

thalamique

corticale


INDICATIONS = Douleurs neuropathiques partielles et modérées, d’origine

périphérique, de topographie mono ou biradiculaire

Douleurs post-zostériennes

Radiculalgies par désafférentation (ex : post hernie discale)

Douleurs post amputation (algohallucinose)

Mononeuropathies métaboliques (ex : cruralgie du diabète)

Douleurs après “ libération ” dans un contexte de syndrome canalaire

Douleurs après lésion nerveuse périphérique

Douleurs tronculaires (ex : post prothèse de hanche)

Douleurs post stripping

Douleurs des étirements plexulaires (pas les avulsions plexulaires)

Syndromes douloureux régionaux complexes de type I & II

CONTRE-INDICATIONS Stimulateur cardiaque

gravidité


Prescription

Elle se fait dans le cadre d’une hospitalisation de courte durée d’une journée ou de quelques jours.

Après réalisation d’un test d’efficacité préalable avec :

Explications (bonne compréhension des modalités d’utilisation…)

Objectifs

Motivation du patient

Evaluation par le médecin, les soignants et le patient


Prise en charge sociale possible

après réalisation d’un test d’efficacité préalable

prescription médicale par un médecin exerçant dans une structure de lutte contre les douleurs chroniques labellisée par les Agences Régionales d’Hospitalisation


MATERIEL Appareil de stimulation

portable

2 canaux avec générateurs

d’impulsions

Fréquence haute comprise

entre 70 et 100 hertz

Largeur d’impulsion comprise

entre 0.5 et 1 msec

Electrodes en carbone siliconé

ou hypoallergisantes

Gel (diminue l’impédance et

augmente la conduction)


Un matériel d’emploi facile la position des électrodes le

long du trajet nerveux doit être rigoureuse avec respect de la métamérie sauf en cas de syndrome douloureux régional complexe de type I ou II où la position des électrodes est loco-dolenti

consiste à réaliser une stimulation sensitive préférentielle des fibres proprioceptives du tact avec un minimum d’influence sur les fibres nociceptives

induction de paresthésies dans le territoire douloureux pendant la stimulation


Neurostimulateurs

Les douleurs par dysfonctionnement sympathiques

Ou syndromes régionaux douloureux complexes

font suite à un traumatisme orthopédique

(intervention chirurgicale, fracture, entorse…)

mais peuvent aussi être idiopathiques

= réponse réflexe somatique et végétative par

activation des neurones préganglionnaires situés

dans la colonne intermédio-latérale de la

substance grise libération de noradrénaline au

niveau du site lésé à l’origine d’une augmentation

supplémentaire des influx nociceptifs

Les douleurs par dysfonctionnement sympathiques

SDRC de type 1 ou algodystrophie :

Généralement sur un membre

Traitement : calcitonine, bétabloqueurs, blocs

locorégionaux sympatholytiques…

SDRC de type 2 ou causalgie :

Généralement sur un territoire neurologiques car lésion

nerveuse associée

Traitement : idem douleurs neuropathiques

(antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants,

neuromodulation) + ou – blocs si composante sympathique

importante

Les douleurs psychogènes

Leur réalité est discutée

= douleurs sans lésion apparente malgré un bilan

étiologique attentif

= douleur vécue dans le corps mais dont la cause

essentielle serait dans le psychisme

= abaissement du seuil nociceptif lié à des

désordres thymiques

Autres thérapeutiques

Les antidépresseurs

Les psychotropes

Les corticoïdes antalgiques,

anti-inflammatoires,

psychostimulants,

antitumoraux,

orexigènes)

Autres thérapeutiques

Les AINS

Les antispasmodiques

Les myorelaxants

Vitamines B

Les antihypercalcémiants Diphosphonates (Clastoban®, Arédia®)

Quelques techniques neurochirurgicales

Les méthodes d’interruption des voies

de la nociception

la cordotomie antéro-latérale de la moelle

la tractotomie pédonculaire stéréotaxique

La DREZotomie microchirurgicale

Les techniques de neurostimulation

Douleur et Soins Palliatifs

Prévalence

Sensation complexe et multidimensionnelle

cognitifs

thymiques

comportementaux

culturels

sociaux

Douleur physique et souffrance morale

La douleur chronique intense

est destructrice

Lutter contre

Respect de la vie

Respect des capacités relationnelles



Notre devoir est de permettre

« à chaque mourant de rester jusqu’au bout, pour lui même et pour son

entourage, un homme ou une femme vivant, c’est à dire un être capable

d’exprimer un désir qu’il faut pouvoir entendre et satisfaire, un être épris d’une

dignité qu’il faut savoir respecter »

Quelles techniques proposer ?

Impose une évaluation de la douleur préoccupation constante

évaluation instantanée

évaluation permanente

évaluation prévisionnelle

pathologie initiale

mécanismes générateurs

effets des traitements

effets secondaires indésirables

prise de conscience souvent tardive

Evaluation de la douleur

Indispensable avec analyse séméiologique

précise

climat de confiance

restituer l’histoire de la douleur

évaluer le profil psychologique

examen clinique complet et minutieux

préciser le degré d’évolution et d’évolutivité

lésionnelle

traitements antalgiques déjà entrepris et

leurs effets

Douleur chronique = phénomène dynamique

EVALUATION CONTINUELLE

Echelles

* échelle visuelle analogique

* échelle verbale simple

* échelle comportementale de Bourrhis

* autres...

Quel que soit le stade évolutif de la maladie, le choix de l’antalgique est guidé par :

L’intensité de la douleur

Le type de douleur

L’échec des autres thérapeutiques

Pas par un pronostic sombre à court

terme

Soins de prévenance

Installation du patient au lit

Mobilisation douce

Adaptation du milieu ambiant au confort du malade

Création d’un climat de sécurité

Qualité de la communication par les gestes ou la

parole

Prévention des gestes d’inconfort

Adaptation de l’alimentation

Thérapies cognitivo-comportementales...

Conclusion

« Guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours » Ambroise Paré

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