TRAITEMENT DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS · • Efficacité sur l’allodynie ++ • CI :...

TRAITEMENT DE LA

DOULEUR EN SOINS

PALLIATIFS Dr Stanislas Velliet

USP, Maison Médicale Jean XXIII, Lomme

[email protected]

BUT

•Soulager la douleur tout en maintenant au maximum le patient autonome, lucide et valide : attention aux Effets Indésirables

•Mais en phase terminale, au cas par cas, le soulagement peut être prioritaire sur la vigilance si le patient est d’accord

Recherche de l’étiologie

• Traitement étiologique : souvent le plus efficace

• Possible même en soins palliatifs

• Exemples :

• infection urinaire : antibiothérapie (Ceftriaxone si pas de prise PO)

• occlusion digestive (avis chirurgical, sinon traitement médical dont

SNG en drainage libre)

• compression tumorale +/- oedème périlésionnel (chirurgie,

corticoides),

• fracture (orthopédie, immobilisation)

• métastase osseuse (radiothérapie)

• lésions cutanées (pansements techniques, topiques locaux, SVD)

• ankylose, spasticité (kinésithérapie)

• Etc…

Douleur nociceptive : palier 1, 2, 3 (appellation

bientôt obsolète ?)

• Douleur par excès de nociception

• Palier 1 :

• Paracetamol

• AINS

• « Palier 1-2 »

• Acupan

• Lamaline

• Palier 2:

• Codéine +/-paracetamol

• Tramadol +/-paracetamol

• Palier 3: opioides forts : morphine, oxycodone, fentanyl, sufenta,

sophidone…

PALIER 1

• Paracétamol : peu d’E.I. Possible avec des métastases

hépatiques, Contre-Indiqué seulement en cas

d’insuffisance hépatique sévère. Oral, rectal, IV. SC en

cours d’étude.

• AINS : céphalées, douleurs ostéoarticulaires (dont

métastases osseuses - mais corticoïdes efficaces aussi).

Risque gastrique au long cours. Risque infectieux si

abcès

• Association possible paracetamol+AINS

PALIER 1-2

• Acupan: palier 1 mais efficacité proche du palier 2,

souvent prescrit en oncologie abdominale.

• 20 mg/4 à 6h, en perfusettes sur 45 min, max 120mg/j

• Effets secondaires = atropiniques : rétention urinaire, glaucome,

tachycardie, hallucinations, convulsions, sueurs, somnolence,

nausées, vomissements, sécheresse buccale, palpitations…

• Donc surtout IV lente, parfois per os (sur un sucre)

• Peut être associé aux autres antalgiques (AINS , épargne

morphinique )

• Lamaline : opium, dont environ 10% est métabolisé en

morphine. Relative imprécision du dosage. Constipation.

PALIER 2

• Tramadol : mal toléré par de nombreux patients, en particulier >75 ans : nausées, vomissements, confusion, hallucinations, vertiges, somnolence, sécheresse buccale, céphalées, constipation, euphorie.. Cependant, s’il est bien toléré au départ, il le restera avec des doses plus élevées. LI, LP, IV, SC

• Codéine : somnolence (effet qui peut être recherché le soir) , constipation++, nausées, confusion... PO uniquement .

• ! Ne pas les associer !

• Pour l’un comme pour l’autre, association avec le paracétamol possible et efficace. Durée d’action plus courte du paracétamol (3-4h) : codeine 4-5h, tramadol 4-6h

• Nubain, Temgesic : je ne les utilise pas en USP (antagonistes de la morphine : utilisation pas pratique)

MEOPA

• Palier 2-3

• L’effet apparaît en 5mn, puis se stabilise en plateau durant l’administration, puis disparaît en 5mn à l’arrêt de l’administration

• Ne pas dépasser 60mn cumulées/jour

• Nécessite que le patient supporte le masque et accepte le lâcher-prise

• Effet anxiolytique associé

• Contre-Indiqué si poche de gaz : pneumothorax, pneumopéritoine, météorisme important sur occlusion, gaz oculaires (rare)

• Prévenir de la sensation vertigineuse vers la 30e seconde. Parler au patient tout au long de l’administration (lieu agréable, bons souvenirs)

PALIER 3

• en première intention : Morphine

• Oxycodone en 2e intention. Equivalence: Diviser la dose

de morphine PO ou SC par 2. Pas de meilleure efficacité

sur les douleurs neuropathiques.

• Fentanyl : patch si douleur stabilisée et traitement

équilibré. Galénique bien pratique. Attention à la FIEVRE,

au délai d’action (6-12h), à l’action prolongée après

ablation (6-12h)

MORPHINE

• Pour titrer correctement, c’est-à dire être efficace mais éviter les surdosages : d’abord L.I. (ou injections itératives), puis LP (ou SAP ou PCA) en un second temps si bien toléré. Plus difficile à mettre en pratique en ville…

• Les nausées (30 à 50% !) régressent le plus souvent en 3 à 10 jours. (primpéran ou haldol en début de traitement?)

• Posologie « repère » pour un jeune adulte sain : • PO 60 mg/24h (L.I. 10 mg toutes les 4h, ou LP 30 matin et soir)

• SC 30 mg/24h (5 mg toutes les 4h, ou 1,25mg/h)

• IV 20 mg/24h (3-3,5 mg toutes les 4h, ou 0,8 mg/h)

• Réduire si Sujet Agé

• Adapter au poids, dose de départ : 0,5 à 1 mg/kg/j par voie orale

MORPHINE, Oxycodone, Fentanyl

• Constipation 100%, dose dépendante => coprescription

systématique de laxatif (rares exceptions)

• Action respiratoire (bradypnée), psychomotrice

(somnolence), psychoaffective (euphorie, confusion) , sur

les muscles lisses (constipation, RAU), émétisante

(nausées)

• Parfois, somnolence initiale due à une dette de sommeil

en lien avec la douleur

• Métabolisme hépatique, élimination rénale. Risque

d’accumulation en cas d’insuffisance rénale : espacer les

prises.

Règles de prescription

• Sur ordonnances sécurisées

• Prescription en toutes lettres

• Durée maximale de 28 jours, ou 7 jours pour la morphine

injectable (PCA)

• L’ordonnance est effective le jour ou la patient va à la

pharmacie

Rotation des opioides

• En cas de:

• effets secondaires trop présents

• antalgie insuffisante, tolérance, risque de

surdosage

• Cf table d’équianalgésie

Surdosage morphinique en Soins Pall.

• Surdosage : dépression respiratoire FR<12 (urgence si FR<10), trouble profond de la vigilance,…(pas myosis = signe d’imprégnation). Eventuellement confusion, cauchemars, hallucination, rétention urinaire

• Selon la situation (pas en phase préagonique…): Arrêt temporaire de la morphine (4h, 12h selon galénique) puis nouvelle titration à posologie inférieure par L.I. ou injections itératives (ou palier 2 si posologie déjà basse).

• Si FR<10 (et en dehors d’une phase préagonique), stimulation verbale répétée et prolongée, voire NALOXONE (NARCAN) et/ou ventilation assistée (masque et ballon). Attention à la durée d’action plus courte de la naloxone. Administrer des petites doses successives de naloxone pour éviter un retour brutal de la douleur.

Surdosage morphinique en SP (2)

• Si la baisse de la morphine entraine des douleurs de fond

excessives (impossibilité de se concentrer sur autre chose que

la douleur, désir de mort, plaintes répétées, hétéroévaluation

ALGOPLUS) : essayer rotation des opioides. Mais vérifier

d’abord s’il n’y a pas eu apparition d’une nouvelle douleur à

l’étiologie traitable, ou neuropathique, ou mixte. Vérifier s’il ne

s’agit pas de souffrance morale, de dyspnée, d’anxiété.

• Si échec, traitements de 2e ligne : douleur réfractaire=> avis

réseau/EMSP ou équilibration du traitement en USP. Kétamine,

Méthadone, techniques périmédullaires ou intrathécales…

• Si la douleur n’augmente que lors des soins ou des transports,

ne pas augmenter la dose de fond, mais prévoir des bolus

anticipés. Penser au MEOPA.

Surdosage morphinique en SP (3)

• Double effet: si la douleur est insupportable quand on

diminue la dose (impossibilité de se concentrer sur autre

chose que la douleur, désir de mort, plaintes répétées,

hétéroévaluation ALGOPLUS), il est légalement possible

de maintenir une dose efficace même si cela engage le

pronostic vital du patient, à condition:

• Que tous les traitements (disponibles dans un délai raisonnable)

aient été mis en oeuvre sans succès

• Que le patient, ou à défaut sa personne de confiance (pas

autodésignée!) soit informée et donne son accord

• Tracer vos arguments, votre réflexion, l’information donnée et le

recueil du consentement dans le dossier médical du patient

Kétamine

• Douleur réfractaire

• En coanalgésie

• Permet une épargne morphinique (prévoir d ’emblée -30% à -50%)

• Perfusion IV ou SC sur 24h, tlj pdt 5 à 7 j puis arrêt 3 semaines

• Risque d’hallucinations => associer une benzodiazepine

• Risque d’HTA, de dépression respiratoire (surtout si injection rapide)

• (Pour info : En 3e ligne en cas de DN (Perf sur 6h) en CETD)

Les pompes intrathécales (Diapo : Dr Romain Chiquet)

• Douleurs aux membres inférieurs

• Envahissement tumoral, traumatisme médullaire, doses

antalgiques extrêmes…

• Y penser suffisamment tôt…

• Molécules :

• Morphine (douleurs mixtes)

• Baclofène (spasticité)

• Anesthésiques : ropivacaïne, clonidine… (douleurs mixtes)

• Ziconotide (PRIALT®) (douleurs neuropathiques)

• Morphine intracérébroventriculaire : douleurs “hautes”

(ORL, Pancoast-Tobias…)

Les Accès Douloureux Paroxystiques

• Les ADP : survenue très rapide d’une exacerbation de la

douleur, de durée inférieure à 1h . Contexte de douleur

nociceptive cancéreuse uniquement.

• Traitement : nécessité d’un délai d’action très court

• Fentanyl transmuqueux (ou Morphine/Oxycodone IV)

• Fentanyl transmuqueux : intérêt d’une durée d’action plus courte

(1h) pour limiter les E.I.

Douleurs neuropathiques

• On doit d’abord retrouver une lésion ou un

dysfonctionnement du système nerveux P ou C: cicatrice,

envahissement tumoral, chimio, diabète, zona, AVC, SEP,

trauma médullaire, polyneuropathies non diabétique,

RT…

• Puis, DN4 +++ , dont examen clinique (hypoesthésie,

allodynie, hypersthésie)

• Traitement local : Versatis, Qutenza, TENS. Cela limite les

E.I.

• Laroxyl, Neurontin, Lyrica, Cymbalta

• On peut associer traitement général et local (pour

diminuer les posologies ou augmenter l’efficacité)

Douleurs Neuropathiques :

D’après le cours du Dr Romain Chiquet Douleur chroniques et Soins Palliatifs, GHICL – Lille

Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur, CHU - Lille

DOULEURS NEUROPATIQUES D’après Dr Romain Chiquet

• Antidépresseurs tricycliques :

• Action + sur le fond douloureux (brulures)

• Amitriptyline (LAROXYL®), Clomipramine (ANAFRANIL®)

• Commencer à faibles doses (penser aux gouttes)

• Augmenter progressivement

• Prise unique le soir

• Doses efficaces : 25-75 mg

• EIND ++ : sédation, confusion, sécheresse buccale, vertiges, prise

de poids

• A éviter chez la personne âgée

• Efficace dans l’anxiété, les troubles du sommeil


• Antidépresseurs IRSNA

• Duloxétine (CYMBALTA®)

• 30 à 120 mg

• AMM DN diabétiques à polyneuropathies

• EIND : nausées, somnolence, vertiges, prise de poids

• Venlafaxine (EFFEXOR®)

• 37,5 à 150 mg

• 2ème intention


• Antiépileptiques :

• Prégabaline (LYRICA®)

• 150 à 600 mg/j - 2 prises (parfois 3)

• Gélules ou suspension buvable (new)

• Gabapentine (NEURONTIN®)

• 1200 à 3600 mg/j - 3 prises

• Début à très faibles doses puis augmentation progressive

• Car EIND fréquents : vertiges, somnolence, confusion,

nausées, prise de poids, hépatiques


• Règles :

• D’abord monothérapie

• Jusqu’à dose max si bien supporté

• Associations possibles

• MAIS :

• Parfois peu efficace

• Action en au moins 15 jours – 1 mois

• Per os uniquement (sauf ATD tricycliques)


• EN 2e intention: opioides. (Douleurs mixtes…)

• Tramadol :

• Double action ? (opiacé et monoaminergique)

• Surtout dans les polyneuropathies

• Forme LP

• Morphine :

• Attention aux douleurs chroniques bénignes

• Escalade thérapeutique…


•Traitements locaux • Douleurs localisées : DPZ, cicatrices, moignons,

polyneuropathies

• Uniquement si zone bien délimitée

• Efficacité sur l’allodynie ++

• CI : infection locale, brulure, plaie…

• Intérêts : action rapide, pas de passage systémique, pas

de comorbidité, association facile


• Emplâtres de lidocaïne (VERSATIS®)

• Peu d’ EIND (irritation, allergie)

• 1 à 3 patchs, à découper

• Application pendant 12 heures, la journée

• Délivrance ambulatoire

• Capsaïcine (QUTENZA®)

• Zone délimitée à l’examen clinique

• Environ une heure

• Efficacité à 48h

• EIND : brulure

• Prophylaxie (EMLA, Pallier 2)

• En milieu hospitalier / CETD

• Inconvénient : prix


• En 2e intention, fréquemment utilisé en CETD, rare en SP:

LIDOCAÏNE 0,5% pour solution injectable. Antagoniste des canaux sodiques : antiarythmique, blocage du potentiel d’action nerveux

• Effet ++ sur les paroxysmes

• Bilan cardiaque obligatoire et sous monitoring

• Protocoles différents selon chaque centre

• 5 mg/kg/jour (max 350mg) en une heure, “cures” de quelques jours

• Efficacité au 3ème jour, de quelques semaines à plusieurs mois

• Contres indications : insuffisance cardiaque, BAV, insuffisance hépatique, épilepsie

• EIND : asthénie, bouffée de chaleur, bradycardie, troubles du rythme


• KETAMINE :

• Antagoniste des récepteurs NMDA

• Effet sur l’hyperalgésie, l’allodynie

• Pas de consensus sur les protocoles

• 0,5 à 3 mg/kg/jour, sur 6 heures, par palliers progressifs

• EIND : psychomimétiques (ttt : benzodiazépine),

respiratoires (hypersécrétion bronchique)


• Traitements non médicamenteux : Stimulation

transcutanée (TENS)

• Théorie du Gate control

• Programme précis

• Plusieurs séances de 30-45 minutes avec pauses

• Dans les neuropathiques périphériques / dermatome concordant

• Effet immédiat et transitoire

• CI : allodynie


• Traitement non médicamenteux : neuromodulation

• Stimulation médullaire : Radiculalgies neuropathiques.

• Stimulation corticale : Algies faciales. Douleurs neuropathique

membre sup.

• Stimulation occipitale : Etude : Algie vasculaire de face, névralgies

faciales, céphalées

• Stimulation magnétique transcranienne répétitive :Test

thérapeutique (Stim corticale ?). Parfois traitement comme tel

Autres traitements

• Mieux vivre avec sa douleur: psychothérapies cognitivo-

comportementales, hypnose, sophrologie (exemple de

l’accouchement), acupuncture, ostéopathie,

algosculpture, ergothérapies

Anxiété

• Majore la douleur, la prolonge, en abaisse le seuil

d’apparition

• Interrogatoire difficile

• Acceptation difficile par le patient, qui peut penser qu’on

minimise : le rassurer sur ce point et expliquer qu’on

recherche simplement la bonne molécule, pour

commencer

• BZD, suivi psychologique, relaxation

Fausses pistes

• Souffrance morale

• Douleurs psychogènes

• Dyspnée (oui, certains patients confondent)

• Bénéfice secondaire

• Contexte culturel d’expression « obligatoire » de la

douleur

Entourage

• « Mais il/elle souffre Docteur! »

• « Allons lui demander? »

• Expliquer les différences souffrance/douleur/mal-

être/nausées/dyspnée/DN etc, les traitements

(médicamenteux ou non) mis en œuvre, leur délai

d’action, leurs limites…Rien ne sert d’augmenter la

morphine sur une bouche sèche ou une souffrance

morale

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