DOULEUR de la DOULEUR de la PERSONNE AGEEPERSONNE AGEE

Docteur Pascale VASSALDocteur Pascale VASSAL

Service de soins palliatifsService de soins palliatifs

CHU de Saint-ÉtienneCHU de Saint-Étienne

Le 9 mars 2009

PLANPLAN1 - Introduction : définition, contexte1 - Introduction : définition, contexte2 - Épidémiologie 2 - Épidémiologie 3 - Physio pathologie3 - Physio pathologie4 - Cas clinique 4 - Cas clinique

A)A) étiologiesétiologies B) mécanismesB) mécanismes C) intensité : évaluationC) intensité : évaluation D) type D) type E) démarche éthiqueE) démarche éthique F) traitementF) traitement

1 - INTRODUCTION1 - INTRODUCTION

DEFINITIONDEFINITION

La douleur est une

expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une atteinte tissulaire

réelle ou potentielle ou décrite en de tels termes

Démarche scientifique solideDémarche scientifique solide

Démarche diagnostique rigoureuseDémarche diagnostique rigoureuse

Démarche thérapeutique structuréeDémarche thérapeutique structurée

Prise en charge de la douleur Prise en charge de la douleur de la personne âgée de la personne âgée

Plan d’amélioration de la prise en Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010charge de la douleur 2006-2010 (ministère de la santé et de la solidarité)(ministère de la santé et de la solidarité) dont une dont une priorité est : priorité est :

« L’amélioration de la prise en charge « L’amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables des personnes les plus vulnérables (personnes âgées en fin de vie) »(personnes âgées en fin de vie) »

ANOREXIEDENUTRITION

morbidité mortalité

ANOREXIEDENUTRITION

morbidité mortalité

DEPENDANCErisque de grabatisation

DEPENDANCErisque de grabatisation

TROUBLES du SOMMEILTROUBLES

du SOMMEIL

DOULEURurgence

en gériatrie

DOULEURurgence

en gériatrie

ISOLEMENT

TROUBLES DU COMPORTEMENT :

agitation, agressivité,mutisme….

TROUBLES DU COMPORTEMENT :

agitation, agressivité,mutisme….

DÉPRESSION : troubles des

fonctionssupérieures

DÉPRESSION : troubles des

fonctionssupérieures

2 - EPIDEMIOLOGIE2 - EPIDEMIOLOGIE

Prévalence de la douleur chronique Prévalence de la douleur chronique

25 à 50 % personnes âgées vivant à domicile25 à 50 % personnes âgées vivant à domicile

50 à 93 % personnes âgées vivant en institution50 à 93 % personnes âgées vivant en institution

Variation de la douleur en fonction de l’âgeVariation de la douleur en fonction de l’âge

Sans douleur ou symptomatologie trompeuse Sans douleur ou symptomatologie trompeuse – infarctus du myocarde, embolie pulmonaire,appendicite,

ulcère gastrique……

Douleur chronique plus fréquenteDouleur chronique plus fréquente– rhumatologiques (ostéoporosefracturaire, arthrose)– neurologie (névralgie du trijumeau, AVC)– vasculaire (artériopathie)– algies postzoostériennes– chutes

3 - PHYSIOPATHOLOGIE3 - PHYSIOPATHOLOGIE

Quelques mythesQuelques mythes – La douleur est moins forte chez la personne La douleur est moins forte chez la personne

âgée ;âgée ;– Vieillir, c’est souffrir.Vieillir, c’est souffrir.

Une questionUne question– la douleur est une sensation, diminue-t-elle avec la douleur est une sensation, diminue-t-elle avec

le grand âge, notion de le grand âge, notion de « presbyalgie »« presbyalgie » ? ?

douleur initiale

( cause unique)

lésion

dépression

anxiété

insomnie

fatigue

Inactivité

DOULEUR CHRONIQUECONSÉQUENCES

LES CERCLES VICIEUX

contractures

douleur rebelle persistante

( facteurs multiples

douleur

G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne

Caractéristiques de la douleurCaractéristiques de la douleurDouleurDouleur

nociceptivenociceptive

DouleurDouleur neuropathiqueneuropathique

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIEExcès de stimulationExcès de stimulation

des récepteurs des récepteurs somatique, viscéralsomatique, viscéral

Lésion nerveuse Lésion nerveuse périphérique ou périphérique ou

centralecentrale

CARACTERESCARACTERES

SEMIOLOGIQUESSEMIOLOGIQUES

Variés: continues, Variés: continues, intermittentes, intermittentes, mécaniques, mécaniques,

inflammatoires…inflammatoires…

Continue et/ou Continue et/ou paroxystiqueparoxystique

Provoquée ou Provoquée ou spontanéespontanée

TOPOGRAPHIETOPOGRAPHIE

EXAMEN EXAMEN NEUROLOGIQUENEUROLOGIQUE

Non neurologique

Régionale

Normal

NeurologiqueNeurologique

Anormal: Anormal: hyoesthésie, hyoesthésie,

allodynie, allodynie, anesthésie…anesthésie…

thalamusM V

moelle

périphérie

cortex

CA

WDR

VOIES DE LA DOULEURSIMPLIFIEES :

G.BILOCQ, UMASP, CHU St Etienne

thalamusM V

moelle

périphérie

VOIES DE LA DOULEUR

cortex

CA

AWDR

MODULATION

G.Bilocq, UMASP, CHU St Etienne

MODULATION DES MESSAGES DOULOUREUX

•voies descendantes inhibitrices

•contrôles inhibiteurs diffus

•théorie de la porte

Système excitateur du message douloureux

Système inhibiteur du messagedouloureux

TRAITEMENT

-- ++

thalamusM V

moelle

périphérie

cortex

AWDR

VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE

CID

Douleur rapide, localisée, piqûre

Contrôle de la« porte »

Adaptation à une douleur sévère, continue

intégration,régulation,anticipation :angoisse, réaction douloureuse

ALZHEIMER

C

A

Aucun argument expérimental

n'autorise à penser que les sujets

âgés auraient une plus grande

résistance à la douleur.

4 – CAS CLINIQUE : Mr B.4 – CAS CLINIQUE : Mr B.

4.1 Une démarche diagnostique 4.1 Une démarche diagnostique rigoureuse : rigoureuse : 5 questions5 questions

A . ÉtiologieA . Étiologie (pourquoi ?)(pourquoi ?)

B . MécanismeB . Mécanisme excès de stimulations excès de stimulations nociceptives, douleur neurogène,nociceptives, douleur neurogène,douleur moraledouleur morale ;;

C . IntensitéC . Intensité (évaluation) ;(évaluation) ;

D . Type D . Type (continue, paroxystique) ;(continue, paroxystique) ;

E . Démarche éthiqueE . Démarche éthique formalisée.formalisée.

Le 20 février 2004, Monsieur B. entre dansl’Unité de Soins Palliatifs, à la demande de ses enfants.

Le 20 février 2004, Monsieur B. entre dansl’Unité de Soins Palliatifs, à la demande de ses enfants.

HISTOIRE de VIEHISTOIRE de VIE

94 ans94 ans 90 ans90 ans

Antécédents médicaux- 1997 : cancer de la prostate d’emblée métastatique - os.

Antécédents médicaux- 1997 : cancer de la prostate d’emblée métastatique - os.

HISTOIRE de sa MALADIEHISTOIRE de sa MALADIE

Novembre 2003 baisse importante de l’état général

Grabatisation

Escarres multiples sur infectées et douloureuses

Hospitalisation le 30 janvier dans un service de dermatologie

Traitement : antibiotiques, transfusion, détersion au bistouri

Sortie à domicile du patient le 18 février avec un réseau gériatrique

20 février hospitalisation de Mr B. à l ’USP

A son arrivée dans le servicede Soins Palliatifs

A son arrivée dans le servicede Soins Palliatifs

Sur le plan physique :- indice de Karnowsky à 20 % - grabataire -- GIR = 2- fonte musculaire importante- dénutrition- nombreuses escarres : trochantérienne, ischiatique,sacrée, talonnières.- Mr B dit ne pas être douloureux néanmoins lespansements des escarres sont longs et douloureux.- insuffisance rénale légère : clairance = 56,2 ml/mn

Sur le plan physique :- indice de Karnowsky à 20 % - grabataire -- GIR = 2- fonte musculaire importante- dénutrition- nombreuses escarres : trochantérienne, ischiatique,sacrée, talonnières.- Mr B dit ne pas être douloureux néanmoins lespansements des escarres sont longs et douloureux.- insuffisance rénale légère : clairance = 56,2 ml/mn

Escarres talonnières bilatéralesétendues, nécrosées

9 cm de diamètre à G et 4 cm à D

Escarres talonnières bilatéralesétendues, nécrosées

9 cm de diamètre à G et 4 cm à D

De multiples escarres disséminées sur les malléoles

etles orteils.

De multiples escarres disséminées sur les malléoles

etles orteils.

Quelles sont les causes et les différents typesde la douleur du patient ?

Questions : étiologie et mécanisme de la douleur

Quelles sont les causes et les différents typesde la douleur du patient ?

Questions : étiologie et mécanisme de la douleur

A . Étiologie : pourquoiA . Étiologie : pourquoi

1.1. Tumeur : cancer de prostateTumeur : cancer de prostate

2.2. Atteinte de l’appareil locomoteur : méta Atteinte de l’appareil locomoteur : méta osseusesosseuses

3.3. Compression : ? Compression : ?

B . Mécanismes de la douleurB . Mécanismes de la douleur

La douleur de Job

Les escarres, les métastases osseusesLes escarres, les métastases osseuses

L’alitement L’alitement

L’anxiété, la fin de vieL’anxiété, la fin de vie

Douleurs nociceptives et neurogèneDouleurs nociceptives et neurogène

Douleurs musculaires, d’ankylose, de raideur douleurs par excés de stimulations nociceptives et par mécanismes réflexes moteurs et sympathiques

Douleurs musculaires, d’ankylose, de raideur douleurs par excés de stimulations nociceptives et par mécanismes réflexes moteurs et sympathiques

Douleur psychiqueDouleur psychique

ÉVALUATION de la DOULEUR- comment : quelle échelle ?

- pourquoi ?-à quel rythme ?

Question : intensité de la douleur

ÉVALUATION de la DOULEUR- comment : quelle échelle ?

- pourquoi ?-à quel rythme ?

Question : intensité de la douleur

C . Intensité : évaluation (1)C . Intensité : évaluation (1)

INDISPENSABLEINDISPENSABLE– comprendre la douleur ;comprendre la douleur ;– mesurer l’intensité ;mesurer l’intensité ;– traiter ;traiter ;– suivre l’évolution.suivre l’évolution.

STANDARDISER une OBSERVATION : STANDARDISER une OBSERVATION : – la rendre reproductible, transmissible et objective.la rendre reproductible, transmissible et objective.

EQUIPE PLURISDISCIPLINAIRE EQUIPE PLURISDISCIPLINAIRE – même outil et même langage.même outil et même langage.

C . Intensité : évaluation (2)C . Intensité : évaluation (2)COMMENTCOMMENT

1.1. Auto évaluation (patient)Auto évaluation (patient)

1.1. ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

2.2. ECHELLE NUMERIQUE SIMPLE (ENS)ECHELLE NUMERIQUE SIMPLE (ENS)

( Étude personnelle (1999) n = 218 patients âgés EVA : 28 % et ENS : ( Étude personnelle (1999) n = 218 patients âgés EVA : 28 % et ENS : 27 patients sur les 60 où l’EVA impossible)27 patients sur les 60 où l’EVA impossible)

2.2. Hétéro évaluation (soignant)Hétéro évaluation (soignant)

ECHELLE COMPORTEMENTALE DOULEUR PERSONNE AGEE ECHELLE COMPORTEMENTALE DOULEUR PERSONNE AGEE ( ECPA)( ECPA)

DOLOPLUS DOLOPLUS

Échelle Comportementale pour la

Personne Âgée ECPA

Échelle Comportementale pour la

Personne Âgée ECPA

ECPA- pourquoi ? - quand ?,- par qui ?, - comment ?

ECPA- pourquoi ? - quand ?,- par qui ?, - comment ?

Adaptation du traitement antalgique- le malade a t-il mal en dehors des soins ?- le malade a t-il mal durant les soins ? - y a-t’il une anticipation anxieuse aux soins ?

Adaptation du traitement antalgique- le malade a t-il mal en dehors des soins ?- le malade a t-il mal durant les soins ? - y a-t’il une anticipation anxieuse aux soins ?

ECPA : Pourquoi ?ECPA : Pourquoi ?

Évaluation objective de la douleurÉvaluation objective de la douleur

Personne Âgée non communicante- AVC, démences, - troubles du langage, confusion,- dépression, mutisme, fin de vie.

Personne Âgée non communicante- AVC, démences, - troubles du langage, confusion,- dépression, mutisme, fin de vie.

ECPA : Quand ?ECPA : Quand ?

Décalage entre le ressenti des différentssoignants par rapport à la douleur de la personne âgée qui ne peut pas s’exprimer

Décalage entre le ressenti des différentssoignants par rapport à la douleur de la personne âgée qui ne peut pas s’exprimer

ECPA : Par qui ? ECPA : Par qui ?

2 personnes minimum : - IDE- AS

2 personnes minimum : - IDE- AS

- échelle ordinale à 5 niveaux (0 à 4)- score total : 0 - absence de douleur - à 36 - douleur totale -

- 2 domaines de définition * observation 5 min avant les soins* observation pendant les soins

- 9 items répartis également entre les 2 domaines de définition

ECPA : Comment ? ECPA : Comment ?

ECPA : Comment ? ECPA : Comment ?

- Apprentissage la cotation représente 2 à 5 min

- Les limites : score inférieur à 5 : douleur ?

E.C.P.A (2)E.C.P.A (2)

Observation pendant les soinsObservation pendant les soins

22

anticipationanxieuse

auxsoins

anticipationanxieuse

auxsoins

réactions pendant

la mobilisation

réactions pendant

la mobilisation

réactions pendant

lessoins des zones

douloureuses

réactions pendant

lessoins des zones

douloureuses

plaintes expriméespendant le soin

plaintes expriméespendant le soin

ECPA : Comment ? ECPA : Comment ?

hétéro-évaluationhétéro-évaluation

2 fois /jour2 fois /jour

Évaluationlimitée

dans le temps

Évaluationlimitée

dans le temps

E.C.P.A (1)E.C.P.A (1)

Observation 5 minutes avant les soins

Observation 5 minutes avant les soins

sur les mouvements

sur les mouvements

expression du visage:regard, mimique

expression du visage:regard, mimique

position spontanée au reposposition spontanée au repos

11

sur la relation

à autrui

sur la relation

à autrui

plaintesexprimées

plaintesexprimées

DOLOPLUSDOLOPLUS

Évaluation quantitative

Pas de score seuil

Echelle ordinale à 4 niveaux(0 à 3)

10 items regroupés en 3 sous-classes

Retentissement somatiqueRetentissement somatique

5 ITEMS

Retentissement psychomoteurRetentissement psychomoteur

Retentissement psychosocialRetentissement psychosocial

Pas de mesure simple et unique de la douleur

Pas de mesure simple et unique de la douleur

ÉvaluationÉvaluation

Symptôme douleur non

ignoré

Symptôme douleur non

ignoré

s’approprier un outil

s’approprier un outil

Évaluation de la douleur de Mr B.Évaluation de la douleur de Mr B.

Mr B n’est pas toujours communiquant.Mr B n’est pas toujours communiquant.

Hétéro évaluationHétéro évaluation

Échelle Comportementale Personne Âgée - ECPA -Échelle Comportementale Personne Âgée - ECPA -

Douleur en dehors des soins et durant les soinsDouleur en dehors des soins et durant les soins

DateOBSERVATIONS 5mm MINIMUM AVANT LES SOINS M S N M S N M S N1 – Plaintes expriméesen dehors du soins

Le sujet ne se plaint pas spontanément ……………………….……….Le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui ……………………….….……Le sujet se plaint en présence de quelqu’un …………………………...Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée ………...Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée …………….

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2 – L’expression duvisage : REGARD etMIMIQUE

Visage détendu ………………………………………………………...Visage soucieux ………………………………………………………..Le sujet grimace de temps en temps ………………………….………..Regard effrayé et/ou visage crispé …………………………………….Expression complètement figée ………………………………………..

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3 – POSITIONSPONTANEE aurepos

Le sujet n’adopte aucune position antalgique …………………….…...Le sujet évite une position ……………………………………………..Le sujet choisit une position antalgique ………………………….……Le sujet recherche sans succès une position antalgique ………….……Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur …………….……

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4 – Sur lesMOUVEMENTS (oumobilité) du patient(hors et/ou dans le lit)

Le sujet bouge ou ne bouge pas comme d’habitude ………….………..Le sujet bouge comme d’habitude mais évite certains mouvementsLenteur, rareté des mouvements contrairement à son habitude ……….Immobilité contrairement à son habitude ……………………………...Absence de mouvement ou forte agitation contrairement à sonhabitude ………………………………………………………………..

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5 – Sur la RELATIONà AUTRUI

Même type de contact que d’habitude …………………………………Contact plus difficile à établir que d’habitude ………………………...Evite la relation contrairement à l’habitude …………………………...Absence de tout contact contrairement à l’habitude …………………..Indifférence totale contrairement à l’habitude ………………………...

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21/02

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OBSERVATIONS PENDANT LES SOINS M S N M S N M S N6 – AnticipationANXIEUSE aux soins

Le sujet ne montre pas d’anxiété ………………………………………Angoisse du regard, impression de peur ………………………………Sujet agité ……………………………………………………………...Sujet agressif …………………………………………………………..Cris, soupirs, gémissements …………………………………………...

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7 – Réactions pendantla MOBILISATION

Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder uneattention particulière …………………………………………………...Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et lessoins ……………………………………………………………………Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisationou des soins ……………………………………………………………Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou dessoins ……………………………………………………………………Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins ……………………...

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8 – Réactions pendantles SOINS desZONESDOULOUREUSES

Aucune réaction pendant les soins …………………………………….Réaction pendant les soins, sans plus ………………………………….Réaction au TOUCHER des zones douloureuses ……………………...Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses ……………..L’approche des zones est impossible ………………………………….

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9 – PLAINTESexprimées PENDANTle soin

Le sujet ne se plaint pas ………………………………………………..Le sujet se plaint si le soignant s’adresse à lui ………………………...Le sujet se plaint en présence du soignant …………………………….Le sujet gémit ou pleure silencieusement dès qu’on le soigne ………...Le sujet crie ou se plaint violemment dès qu’on le soigne …………….

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Score total (sur 36)

21/02

10/16

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D . Type de la douleurD . Type de la douleur

Type : commentType : comment1.1. Douleur de fond;Douleur de fond;

2.2. Accès douloureuxAccès douloureuxIncidents (mouvement, toilette)Incidents (mouvement, toilette)

SpontanésSpontanés

3.3. Douleurs induites : actes thérapeutiques Douleurs induites : actes thérapeutiques (soins d’escarres), actes diagnostics.(soins d’escarres), actes diagnostics.

E . Démarche éthiqueE . Démarche éthique

Démarche éthique formaliséeDémarche éthique formalisée : :

1.1. Capacité à déciderCapacité à décider

2.2. Information du patientInformation du patient

3.3. Consentement du patientConsentement du patient

4.2 4.2 Démarche thérapeutique Démarche thérapeutique structuréestructurée

A . Principes du traitementA . Principes du traitement

B . Règles de prescription B . Règles de prescription

C . Traitement des douleurs nociceptivesC . Traitement des douleurs nociceptives

D . Traitement des douleurs neuropathiquesD . Traitement des douleurs neuropathiques

E . Autres traitementsE . Autres traitements

A . Principes du traitementA . Principes du traitement

– Relation soigné soignant ;Relation soigné soignant ;– Toujours croire le patient ;Toujours croire le patient ;– Calmer jour et nuit ;Calmer jour et nuit ;– Individualiser le traitement ;Individualiser le traitement ;– Pas de prescription à la demande ;Pas de prescription à la demande ;– Débuter par des posologies faibles et Débuter par des posologies faibles et

augmenter progressivement ;augmenter progressivement ;– Anticipation : Anticipation :

équilibration du traitement, équilibration du traitement,

douleur intercurrente ou provoquée.douleur intercurrente ou provoquée.

B . Les règles de prescription (1)B . Les règles de prescription (1)

Préférence de la Préférence de la voie oralevoie orale (niveau C)(niveau C)

Prescription à Prescription à horaire fixehoraire fixe Prescription Prescription individuelleindividuelle, adaptée :, adaptée : pas de pas de

dose standard.dose standard.

Prescription Prescription faites avecfaites avec minutie minutie :: dose, horaire dose, horaire écrits en détail, explications des effets secondaires.écrits en détail, explications des effets secondaires.

B . Les règles de prescription (2)B . Les règles de prescription (2)

Choix des molécules selon trois Choix des molécules selon trois paliers de prescription de l’OMS :paliers de prescription de l’OMS :

- - Palier 1 : antalgiques non opioïdes Palier 1 : antalgiques non opioïdes

(douleurs faibles à modérées)(douleurs faibles à modérées)

- Palier 2 : antalgiques opioïdes faibles - Palier 2 : antalgiques opioïdes faibles

(douleurs modérées à intenses)(douleurs modérées à intenses)

- Palier 3 : antalgiques opioïdes forts - Palier 3 : antalgiques opioïdes forts

(douleurs intenses à très intenses)(douleurs intenses à très intenses)

B . Les règles de prescription (3)B . Les règles de prescription (3)

Palier 1, puis 2, puis 3Palier 1, puis 2, puis 3Pas 2 médicaments du même pallierPas 2 médicaments du même pallierNe pas changer de médicament à Ne pas changer de médicament à

l’intérieur du même palier l’intérieur du même palier (sauf di-antalvic et (sauf di-antalvic et efferalgan codéiné)efferalgan codéiné)

Association de médicaments de palier Association de médicaments de palier différentdifférent

Inefficacité = échelon supérieurInefficacité = échelon supérieurCo analgésiqueCo analgésique

morphiniques forts associés +/- adjuvants

morphiniques faiblesseuls ou associés+/- adjuvants

antalgiquesnon morphiniques+/- adjuvants

I

II

III

dérivés salicylésparacétamolnéfopam

codéïnedextropropoxyphènetramadol

morphinefentanylhydromorphonebuprénorphineoxycodone

C . Traitement des douleurs C . Traitement des douleurs nociceptives nociceptives (OMS 1996)(OMS 1996)

C . Traitement des douleurs C . Traitement des douleurs nociceptives nociceptives (OMS 1996)(OMS 1996)

Antalgiques non morphiniquesAntalgiques non morphiniques

Douleurs faibles à modérées (accord d’expert).Douleurs faibles à modérées (accord d’expert).

Inhibent la synthèse des COX. Inhibent la synthèse des COX.

Les salicylésLes salicylés

Le paracétamolLe paracétamol

Le néfopam Le néfopam

Pallier 1Pallier 1

Le paracétamolLe paracétamol

Antalgique, antipyrétiqueAntalgique, antipyrétique

Effets secondaires- cutanés- hépato-toxicités (dose>10 g en une prise)

Effets secondaires- cutanés- hépato-toxicités (dose>10 g en une prise)

Précaution d’emploi en cas d’insuffisance hépatique (accord expert)

Précaution d’emploi en cas d’insuffisance hépatique (accord expert)

Très utilisé : action périphérique et centraleTrès utilisé : action périphérique et centrale

Pallier 1Pallier 1

Le paracétamolLe paracétamol

Effet d’épargne morphinique (30 %) : effet Effet d’épargne morphinique (30 %) : effet additif entre le paracétamol et la morphine.additif entre le paracétamol et la morphine.

- Réduction de la survenue d’effets indésirables - Réduction de la survenue d’effets indésirables de la morphine.de la morphine.- Protection contre la survenue de - Protection contre la survenue de l’hyperalgésie.l’hyperalgésie.

Pallier 1Pallier 1

•DOLIPRANE•DAFALGAN

•EFFERALGAN•Paralyoc…

•DOLIPRANE•DAFALGAN

•EFFERALGAN•Paralyoc…

oraleorale

1 g toutes les 4 à 6 h (accord d’expert) 4 g / 24 h (max) AMM

6 g / 24 h en SP

1 g toutes les 4 à 6 h (accord d’expert) 4 g / 24 h (max) AMM

6 g / 24 h en SP

Le paracétamolLe paracétamol

supposuppoDOLIPRANE :1 gDOLIPRANE :1 g

IVIV PERFALGAN : 1 grPERFALGAN : 1 gr

Pallier 1Pallier 1

Les antalgiques non opioïdes (premier niveau de l’OMS)

peuvent être associés aux antalgiques opioïdes

de niveau 2 et 3.(accord d’expert)

Les antalgiques non opioïdes (premier niveau de l’OMS)

peuvent être associés aux antalgiques opioïdes

de niveau 2 et 3.(accord d’expert)

Pallier 1Pallier 1

Morphiniques faiblesMorphiniques faibles

•douleurs non soulagéespar le palier 1

•douleurs modérées àfortes (accord expert)

•douleurs non soulagéespar le palier 1

•douleurs modérées àfortes (accord expert)

Seul ou souvent associés au paracétamol

(accord d ’expert)

Seul ou souvent associés au paracétamol

(accord d ’expert)

Pallier 2Pallier 2

Morphiniques« faibles »

Morphiniques« faibles »

codéïnecodéïne

dextropropoxyphènedextropropoxyphène

tramadoltramadol

Pallier 2Pallier 2

codéinecodéine

effets secondaires

effets secondaires

constipationsomnolencevertiges nausées

constipationsomnolencevertiges nausées

•1 à 2 cp/4h•1 à 2 cp/4h

codéïnecodéïne

P 450P 450

morphinemorphine

foiefoie

DAFALGAN CODEINEEFFERALGAN CODEINE

DAFALGAN CODEINEEFFERALGAN CODEINE

Pallier 2Pallier 2

dextropropoxyphène dextropropoxyphène

DI-ANTALVICdextro 30 mg

paracétamol 400 mg

PROPOFANdextro 27 mg,

paracétamol 400 mgcaféïne 30 mg

DI-ANTALVICdextro 30 mg

paracétamol 400 mg

PROPOFANdextro 27 mg,

paracétamol 400 mgcaféïne 30 mg

effets secondaires

effets secondaires

raresrares!!

-hypoglycémiants-anti-épileptiques

-hypoglycémiants-anti-épileptiques

++ paracétamolparacétamol

Non association dextropropoxyphène etcarbamazépine Tégrétol

(accord expert)

Pallier 2Pallier 2

chlorhydrate de tramadolchlorhydrate de tramadol

TOPALGIC, CONTRAMAL, ZAMUDOLgel LPIXPRIM paracétamol 325 mg tramadol 37,5 mg

TOPALGIC, CONTRAMAL, ZAMUDOLgel LPIXPRIM paracétamol 325 mg tramadol 37,5 mg !!

-insuffisance rénale ou hépatique

-personne âgée- épilepsie

- ttt antidépresseur(accord d’expert)

-insuffisance rénale ou hépatique

-personne âgée- épilepsie

- ttt antidépresseur(accord d’expert)

effets indésirables

effets indésirables

nausées, constipationvomissements, allergie

somnolenceconvulsions

nausées, constipationvomissements, allergie

somnolenceconvulsions

Pallier 2Pallier 2

transmuqueusetransmuqueuse

transdermiquetransdermique

IVIV spinalespinale

Morphiniques forts Morphiniques forts 

douleurs fortes d’emblée (niveau C)

douleurs fortes d’emblée (niveau C)

douleurs rebellesaux antalgiques des paliers 1, 2.

douleurs rebellesaux antalgiques des paliers 1, 2.

les voies

oraleorale

SCSC

Pallier 3Pallier 3

Morphine en pratique (1)Morphine en pratique (1)

morphine à libération immédiate (LI) (niveau C) : 10 mg / 4h

OUmorphine à libération prolongée LP 30 mg / 12 h

morphine à libération immédiate (LI) (niveau C) : 10 mg / 4h

OUmorphine à libération prolongée LP 30 mg / 12 h

début traitement : titrationdébut traitement : titration

bolus ou interdose de « secours » 10 % de dose

bolus ou interdose de « secours » 10 % de dose

+•personne âgée•insuffisance rénale

dose de 50 %

•personne âgée•insuffisance rénale

dose de 50 %

Pallier 3Pallier 3

morphine en pratique (2)morphine en pratique (2)

Bilan de la dose consommée +

Évaluation Si EVA > 4 augmentation de la dose de 30 %

Bilan de la dose consommée +

Évaluation Si EVA > 4 augmentation de la dose de 30 %

Poursuite du traitementPoursuite du traitement

Bolus 10 % de doseIntervalle entre 2 prises : 1 heure

Bolus 10 % de doseIntervalle entre 2 prises : 1 heure

+

Pallier 3Pallier 3

Association à ce traitement morphinique de façon systématique

Association à ce traitement morphinique de façon systématique

- laxatifs : MOVICOL®, CONTALAX®

- soins de bouche avec du BICARBONATE®

- laxatifs : MOVICOL®, CONTALAX®

- soins de bouche avec du BICARBONATE®

Pallier 3Pallier 3

morphine en pratique (3)morphine en pratique (3)

pas de dose plafond

pas de dose plafond

Effets secondaires

Effets secondaires

constipation :à traiter systématiquement

somnolence :dette en sommeil

nausées, vomissementsprimpéran, haldol

bouche sèche

constipation :à traiter systématiquement

somnolence :dette en sommeil

nausées, vomissementsprimpéran, haldol

bouche sèche

•dysphorie•prurit

•sueurs•rétention

urinaire

•dysphorie•prurit

•sueurs•rétention

urinaire

Pallier 3Pallier 3

morphine : surdosagemorphine : surdosage

somnolence croissante bradypnée par de pause expiratoire

tr de la vigilance, comamyoclonies

myosis serré aréactiftroubles visuels

hallucunations, dysphories,baisse de la vigilance

somnolence croissante bradypnée par de pause expiratoire

tr de la vigilance, comamyoclonies

myosis serré aréactiftroubles visuels

hallucunations, dysphories,baisse de la vigilance

Signes cliniquesSignes cliniques

Pallier 3Pallier 3

Morphine : surdosageMorphine : surdosage

mauvaise compréhension desmécanismes de la douleur

(douleur neurogène)insuffisance rénale

erreur de dosage: augmentation troprapide

psychotropeshypercalcémie

HTIC

mauvaise compréhension desmécanismes de la douleur

(douleur neurogène)insuffisance rénale

erreur de dosage: augmentation troprapide

psychotropeshypercalcémie

HTIC

Facteurs favorisantsFacteurs favorisants

Pallier 3Pallier 3

Morphine à libération immédiateMorphine à libération immédiate

Actiskenan géluleActiskenan gélule 5, 10, 20, 30 mg5, 10, 20, 30 mg Délai d’actionDélai d’action

30 à 45 minutes30 à 45 minutes

Oramorph unidoseOramorph unidose

Oramorph solution Oramorph solution buvablebuvable

10, 30, 100 mg10, 30, 100 mg

1 goutte = 1,25 mg1 goutte = 1,25 mg

Oxynorm géluleOxynorm gélule 5, 10, 20 mg5, 10, 20 mg

Morphine à libération prolongéeMorphine à libération prolongée

nomnom dosagedosage durée d’actiondurée d’action

Skénan LP Skénan LP

gelgel

10, 30, 60, 10, 30, 60,

100, 200 mg100, 200 mg

12 h12 h

Autres antalgiques de niveaux IIIAutres antalgiques de niveaux III

nomnom présentationprésentation dosagedosage délai délai d’actiond’action

durée durée d’actiond’action

Fentanyl : Fentanyl : DurogésicDurogésic®®

dispositif trans dispositif trans cutanécutané

12,5, 25, 75, 12,5, 25, 75,

100 µg/h 100 µg/h

6 h6 h 72 h72 h

OxycodoneOxycodone

Oxycontin LPOxycontin LP®®

cpcp 5, 10, 20, 40, 5, 10, 20, 40, 80 mg80 mg

1 à 2 h1 à 2 h 12 h12 h

Hydromorphone Hydromorphone

SophidoneSophidone®®

gélulegélule 4, 8, 16, 24 4, 8, 16, 24 mgmg

1 à 2 h1 à 2 h 12 h12 h

Morphine en pratique : un exemple (4) Morphine en pratique : un exemple (4)

J0 J0 :: 30 mg morphine LP 30 mg morphine LP / 12 h / 12 h

+ interdoses de 5 mg (4 en 4 heures maxi)+ interdoses de 5 mg (4 en 4 heures maxi)

J1 : J1 : Bilan consommation 24 h : Bilan consommation 24 h : 30 mg x 2 = 6030 mg x 2 = 60 5 mg x 4 = 5 mg x 4 = 20 20

80 mg80 mg 40 mg morphine LP40 mg morphine LP (30+10) / 12 h (30+10) / 12 h + interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi)+ interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi)

J2 :J2 : Bilan consommation 24 h : Bilan consommation 24 h : 40 mg x 2 = 80 40 mg x 2 = 80 10 mg x 3 = 10 mg x 3 = 30 30

110 mg110 mg 50 mg morphine LP50 mg morphine LP / 12 h / 12 h + interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi)+ interdoses de 10 mg (4 en 4 heures maxi)

Voie sous-cutanée : diviser la dose orale par 2Voie sous-cutanée : diviser la dose orale par 2

Voie transdermique : fentanyl DUROGESIC Voie transdermique : fentanyl DUROGESIC 12, 12, 25, 25, 50, 75, 100 µg / h (25 µg = 60 mg de morphine

Voie IV : diviser la dose orale par 3Voie IV : diviser la dose orale par 3

Morphine en pratique (5)Morphine en pratique (5)

Il ne faut pas que la crainte du Il ne faut pas que la crainte du surdosage et des effets indésirables surdosage et des effets indésirables ne conduise à une frilosité encore ne conduise à une frilosité encore trop souvent constatée vis-à-vis de trop souvent constatée vis-à-vis de l’utilisation de la morphine chez la l’utilisation de la morphine chez la personne âgée.personne âgée.

D . Traitement des douleurs D . Traitement des douleurs neuropathiques neuropathiques

Sensibilisation des récepteurs

(topiques)

Activités spontanées

(bloqueurs des canaux sodiques)

Inhibition segmentaire(agonistes GABA)

Sensibilisation centrale

(antagonistes NMDA)

(bloqueurs des canaux calciques)

Altération des systèmes

de modulation descendante

(antidépresseurs )

Cibles du traitement médicamenteuxCibles du traitement médicamenteux

NERFNERF MOELLEMOELLE

neurone convergent

nocicepteur

Les anti épileptiques Les anti épileptiques (douleur paroxystique)

1.1. LYRICA (prégabaline)2.2. NEURONTIN (gabapentine)

3.3. RIVOTRIL (clonazépam)

Les anti dépresseurs (douleur continue)

1. LAROXYL (amitryptiline) ou ANAFRANIL(imipraminique)

2. EFFEXOR (venlafaxine) IRSNA

3. DEROXAT (paroxétine) IRS

4. CYMBALTA® (duloxetine)

E . Traitement de Mr B.E . Traitement de Mr B.

Le patient Le patient dit ne pas être douloureux mais les ECPA montrent des scores élevés notamment au cours des soins.

Son traitement comporte :- SKENAN LP 30 mg matin et soir

- ACTISKENAN 10 mg une gélule toutes les 4 heures

Quelle critique pouvez-vous faire par rapport à ce traitement

antalgique ?Que proposez-vous ?

Quelle critique pouvez-vous faire par rapport à ce traitement

antalgique ?Que proposez-vous ?

L’ACTISKENAN est donné de façon systématique, alors qu’il s’agit d’interdose à donner 3/4 d’heure avant

les soins d’escarresou

en cas de douleur incidente.La posologie de l’interdose représente 10 % ou 1/6 ième de la dose totale de

morphine sur 24 h.

L’ACTISKENAN est donné de façon systématique, alors qu’il s’agit d’interdose à donner 3/4 d’heure avant

les soins d’escarresou

en cas de douleur incidente.La posologie de l’interdose représente 10 % ou 1/6 ième de la dose totale de

morphine sur 24 h.

CRITIQUECRITIQUE

TRAITEMENT PROPOSETRAITEMENT PROPOSE

PCA de morphinePCA de morphine

3 LE PATIENT: MEILLEUR CONTRÔLE DE LA DOULEURLE PATIENT: MEILLEUR CONTRÔLE DE LA DOULEUR

Apport régulier de morphineen continu à faible dose

Bolus lors de soins programmés, si douleur

Diminutionde la dose

totale de

morphine

- Diminution des effets secondaires- Bonne antalgie

+

COMMENT : les paramètres (1)COMMENT : les paramètres (1)

Prescription médicale

• Débit continu horaire en mg / h1,5 mg / h

+• Bolus mg - dose sur demande - quantité de produit

injecté par le patient à chaque demande, en général

représente 1/10 à 1/6 de la dose journalière

5 mg

• Débit continu horaire en mg / h1,5 mg / h

+• Bolus mg - dose sur demande - quantité de produit

injecté par le patient à chaque demande, en général

représente 1/10 à 1/6 de la dose journalière

5 mg

+• Nombre bolus par heure : 3 / h

+• Période réfractaire - verr, dose - entre 2bolus en minutes : 20 mn

+• Concentration en mg/ml : 5 mg / ml

+• Nombre bolus par heure : 3 / h

+• Période réfractaire - verr, dose - entre 2bolus en minutes : 20 mn

+• Concentration en mg/ml : 5 mg / ml

COMMENT : les paramètres (2)COMMENT : les paramètres (2)

SURVEILLANCE (1)SURVEILLANCE (1)

Objectifs- évaluer l’efficacité de la PCA sur la douleur ;

- détecter rapidement les effets indésirables ou

les complications liées à l’utilisation des morphiniques ;

- adapter et/ou réajuster rapidement les posologies.

Rigoureuse ,TraçabilitéRigoureuse ,Traçabilité

Les paramètres de surveillance- le score de douleur : ECPA

- le score de sédation - 0 patient éveillé, 4 patient comateux -

- la FR si sédation > 2 - patient somnolent réactif -

- la dose totale de morphine consommée

- le nombre de bolus reçu

- le nombre de bolus demandé

Les paramètres de surveillance- le score de douleur : ECPA

- le score de sédation - 0 patient éveillé, 4 patient comateux -

- la FR si sédation > 2 - patient somnolent réactif -

- la dose totale de morphine consommée

- le nombre de bolus reçu

- le nombre de bolus demandé

SURVEILLANCE (2)SURVEILLANCE (2)

Rythme de surveillance

- durant toute la durée d’utilisation de la pompe

- en pratique 1 fois toutes les 8 heures

Rythme de surveillance

- durant toute la durée d’utilisation de la pompe

- en pratique 1 fois toutes les 8 heures

Retranscription- les paramètres de surveillance sont inscrits sur

une feuille spéciale.

Retranscription- les paramètres de surveillance sont inscrits sur

une feuille spéciale.

SURVEILLANCE (3)SURVEILLANCE (3)

Malgré ce traitement le 23 février l’ECPA est à 3/20 en dehors des soins

et à 7/12 durant les soinsdes escarres.

Malgré ce traitement le 23 février l’ECPA est à 3/20 en dehors des soins

et à 7/12 durant les soinsdes escarres.

Que faire ?Que faire ?

Augmentation de la posologie desbolus à 8 mg.

Augmentation de la posologie desbolus à 8 mg.

La douleur persiste, le patient appréhendeles pansements.

La douleur persiste, le patient appréhendeles pansements.

Que proposez-vous ?Que proposez-vous ?

HypnovelHypnovel

Action anxiolytique, amnésie dusoin, action rapide 4 h.

Faire en SC 45 à 60 minutes avant les soins douloureux.

1/2 amp de 5 mg.

Action anxiolytique, amnésie dusoin, action rapide 4 h.

Faire en SC 45 à 60 minutes avant les soins douloureux.

1/2 amp de 5 mg.

KALINOX® :KALINOX® :O2 + protoxyde d’azoteO2 + protoxyde d’azote

KALINOX® :KALINOX® :O2 + protoxyde d’azoteO2 + protoxyde d’azote

INDICATION :INDICATION : – pansements douloureux d’escarrespansements douloureux d’escarres

PROPRIETES :PROPRIETES :– effet analgésique effet analgésique (récepteurs NMDA) (récepteurs NMDA) avec avec

diminution du seuil de perception de diminution du seuil de perception de différents stimuli douloureuxdifférents stimuli douloureux

– complément du traitement complément du traitement morphinique morphinique

INDICATION :INDICATION : – pansements douloureux d’escarrespansements douloureux d’escarres

PROPRIETES :PROPRIETES :– effet analgésique effet analgésique (récepteurs NMDA) (récepteurs NMDA) avec avec

diminution du seuil de perception de diminution du seuil de perception de différents stimuli douloureuxdifférents stimuli douloureux

– complément du traitement complément du traitement morphinique morphinique

AVANTAGES :AVANTAGES :– efficace en 3 à 5 mnefficace en 3 à 5 mn

CONTRAINTES :CONTRAINTES : – ne pas utiliser si TC ou trauma ne pas utiliser si TC ou trauma

thoraciquethoracique– surveillance par un médecinsurveillance par un médecin

AVANTAGES :AVANTAGES :– efficace en 3 à 5 mnefficace en 3 à 5 mn

CONTRAINTES :CONTRAINTES : – ne pas utiliser si TC ou trauma ne pas utiliser si TC ou trauma

thoraciquethoracique– surveillance par un médecinsurveillance par un médecin

Pleurs

Sensation ébrieuse

Agitation

Somnolence

Effets secondaires Effets secondaires

Logorrhée

Nausées

L’équipe soignante signale à plusieurs reprises que le patient est triste, pleure le soir quand il est seul dans sa chambre.La psychologue évoque un état d’anxiété voire de dépression en lien avec le fait qu’ilne soit plus avec sa femme. Il émet le désir de déjeuner avec son épouse.

L’équipe soignante signale à plusieurs reprises que le patient est triste, pleure le soir quand il est seul dans sa chambre.La psychologue évoque un état d’anxiété voire de dépression en lien avec le fait qu’ilne soit plus avec sa femme. Il émet le désir de déjeuner avec son épouse.

Douleur psychique Douleur psychique

Que proposez-vous ?Que proposez-vous ?

1) Introduction d’anxiolytique :XANAX 0,25 mg matin et soir

que l’on augmentera ensuite à 3 par jour

1) Introduction d’anxiolytique :XANAX 0,25 mg matin et soir

que l’on augmentera ensuite à 3 par jour

3) Organisation dans le « studio des familles »d ’un déjeuner en tête à tête du couple.

3) Organisation dans le « studio des familles »d ’un déjeuner en tête à tête du couple.

2) Suivis réguliers par la psychologue du service2) Suivis réguliers par la psychologue du service

Les filles du patient désirent que leur père décède à domicile.

Les filles du patient désirent que leur père décède à domicile.

Douleur sociale Douleur sociale

L’équipe soignante constate que Mr B est souvent seul dans sa chambre. Ses enfantsqui travaillent tous, sont moins disponibles.

L’équipe soignante constate que Mr B est souvent seul dans sa chambre. Ses enfantsqui travaillent tous, sont moins disponibles.

Que proposez-vous?Que proposez-vous?

1) Le premier retour à domicile a été un échec1) Le premier retour à domicile a été un échec

2) Lors d’une réunion pluridisciplinaire, nous décidons - de rencontrer ses enfants- de prendre contact avec le médecin du réseau gériatrique pour envisager voire organiser un retour à domicile.

2) Lors d’une réunion pluridisciplinaire, nous décidons - de rencontrer ses enfants- de prendre contact avec le médecin du réseau gériatrique pour envisager voire organiser un retour à domicile.

de demander à la famille d’organiser ses visites.

de demander à la famille d’organiser ses visites.

Afin que le patient soit moins seul, nous décidons :Afin que le patient soit moins seul, nous décidons :

de mobiliser les bénévoles à ses côtés quand le patient est seul.

de mobiliser les bénévoles à ses côtés quand le patient est seul.

Douleur spirituelle Douleur spirituelle

Mr B. est un catholique pratiquant.Mr B. est un catholique pratiquant.

Le patient fait une relecture de sa vie.Le patient fait une relecture de sa vie.

Visites régulières de l’aumônier du serviceVisites régulières de l’aumônier du service

Sa famille organise dans la chambre du patientune cérémonie religieuse.On peut lire dans le dossier : «  famille émue mais satisfaite, patient souriant et beaucoupplus communicant »

Sa famille organise dans la chambre du patientune cérémonie religieuse.On peut lire dans le dossier : «  famille émue mais satisfaite, patient souriant et beaucoupplus communicant »

Écoute des soignantsÉcoute des soignants

Le 18 mars, le patient est comateux, totalement

aréactif. Il décède à 22h30 dans le service desoins palliatifs.

Le 18 mars, le patient est comateux, totalement

aréactif. Il décède à 22h30 dans le service desoins palliatifs.

Le 16 mars, le patient est plus douloureux. Il présente un encombrement des voies respiratoires supérieures.

Le 16 mars, le patient est plus douloureux. Il présente un encombrement des voies respiratoires supérieures.

Se soucier de soulager la douleur

c’est participer à la dignité de la personnelui permettre

une vie personnelle et relationnelle.

Se soucier de soulager la douleur

c’est participer à la dignité de la personnelui permettre

une vie personnelle et relationnelle.

ANTICIPER

La douleur de la

personne âgée

n’est pas une fatalité.