La douleur en soins palliatifs chez l’enfant.

Dr Avez-Couturier Pédiatre

Neuropédiatrie et Consultation Douleur Enfant CHRU Lille

Formation EIRENE

PLAN

• Rappels

• Différences en SP

• Morphiniques

• Douleur neuropathique

• Cas cliniques

Rappels: définition.

IASP (International Association for the Study of Pain),1979.

« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes

d’une telle lésion. »

Définition (2):

Prise en compte des personnes non ou mal communicantes en 1994 (IASP).

« L’incapacité à communiquer verbalement ne nie en aucun cas la possibilité qu’un individu souffre et qu’il ait besoin d’un

traitement antalgique approprié ».

Rappels: classification

Selon la cause:

– Douleur par excès de nociception

– Douleur neuropathique: douleur consécutive à une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel (IASP, 2008).

– Douleur par dysfonctionnement sympathique

– Douleur psychogène

– Mixtes ++++

Au fil du temps…

• Douleur aigue • Douleur aigue récurrente • Douleur aigue prolongée ou chronique

Qu'est ce que la douleur chronique?

• Définition – Le terme « chronique » est mal adapté à l’enfant – douleur prolongée ou durable – elle évolue de manière variable et s’installe : douleur

« maladie » – elle s’intériorise et fait partie de l ’enfant

• Situations – douleur chronique : oncologie, rhumatismes, maladies

hématologiques, céphalées, douleurs abdominales, douleurs neuropathiques

– douleur intense qui se prolonge

Douleur prolongée

Chez l’enfant il est décrit un tableau de douleur aiguë durable ou prolongée

pouvant se mettre en place très rapidement (Gauvain-Piquard).

Douleur prolongée

Atonie psychomotrice ou dépression ?

Evaluation de la douleur prolongée ou chronique:

• Elle est multi-dimensionnelle

• Elle nécessite souvent plusieurs professionnels

• Elle est longue

Douleur chronique: 3 composantes

Sensori-

discriminative

Affective et

émotionnelle

Cognitivo-

comportementale

Quelles différences en SP ?

• Prise en charge « décomplexée »

• Le soulagement devient l’objectif principal

• On « invente » des solutions en s’adaptant à chaque situation

• Il faut parfois de l’imagination !

• Prise en charge pluridisciplinaire

• Coordination +++

Evaluation:

Auto-évaluation = 6 ans

• Visages

• EVA verticale

• EVA horizontale

• EN

Hétéro-évaluation: moins de 6ans, handicap

• HEDEN moins de 7 ans douleur prolongée

• rFLACC douleur aigue possible si handicap

• San Salvadour polyhandicap

Site Pédiadol: https://www.pediadol.org/-Evaluation-.html

Prévention douleurs induites:

• Médicaments antalgiques

• Sédation analgésie: midazolam, kétamine

• MEOPA • Distraction,

hypnose etc…

• Éviter gestes douloureux inutiles

• Anticiper

Traiter: les 3 P

• Pharmacologique: médicaments

• Physique: installation, kiné, physiothérapie, massage etc…

• Psychologique: PEC psy, distraction, hypnose etc…

L'analgésie par voie générale:

• La voie orale est à utiliser quand c’est possible en priorité

• Ne « jamais » utiliser la voie intramusculaire (douleur supplémentaire)

• Vois sous-cutanée peut avoir intérêt en SP

• Voies intra-rectale discutable

• Voie IV

• Voie intra-thécale

Morphiniques : Les AMM des morphiniques en France : - pas de limite d’âge pour la morphine injectable, - à partir de 6 mois pour la morphine à libération

immédiate et micro granules à libération prolongée,

- à partir de 6 ans pour la morphine en comprimés à libération prolongée.

- à partir de 2 ans pour le fentanyl transdermique - 7 ans pour l’hydromorphone per os. Les principes d’instauration de la morphine : • A intervalles réguliers: « by the clock ». • Par la voie d’administration la plus simple : « by the

mouth ». • De manière adaptée à chaque enfant : « by the

individual ».

La morphine orale: • Sirop de morphine :

– dosage 1 mg/ml ou 5 mg/ml ou ORAMORPH 10 mg/5ml

– dose de base : 1 mg/kg/j en 6 prises AMM non limitée

• Comprimés de morphine libération “normale” : Actiskenan (5 et 10 mg)

• Morphine à libération prolongée : Moscontin, Skenan (dose minimale pour 20 kg) en 2 prises

• Modalités de prescription : – début à 1 mg/kg/24h

– augmentation de 50% toutes les 12 heures jusqu ’à obtention de l’analgésie

– titration initiale par morphine IV ou per os

– relais d’une forme intraveineuse (2 à 3 fois la dose)

– Laxatif systématique

Morphine intraveineuse

• Dose de charge – induction d ’une analgésie rapide si douleur intense

– dose : 100 mcg/kg

– en présence d ’un médecin

– surveillance clinique et de la SpO2

• Titration – doses de 25 mcg/kg

– répétition toutes les 5 à 10 minutes

– Jusqu’à l’analgésie

• Puis relais SAP ou PCA

Analgésie contrôlée par le patient

• Matériel identique à celui de l’adulte – Dispositif d’administration informatisée

– prolongateur muni d'un double système de sécurité

• Réglages – bolus de morphine, infusion continue éventuelle

– dose maxima par 4 heures facultative

• Principes d'emploi – PCA : enfant de plus de 5-7 ans

– NCA ou « P »CA : possible à tout âge

– surveillance protocolée : sédation, fréquence respiratoire

Autres formes

• Transdermique

• Transmuqueux

• Selon le patient

Rotation opioïdes:

• Passage d’un opioïde à un autre opioïde pour obtenir une meilleure balance efficacité / effets indésirables • Lorsque soulagement de la douleur n’est pas correctement obtenu et les effets secondaires sont trop importants avec le premier traitement.

Autres molécules:

La kétamine : un antagoniste des récepteurs NMDA. • but d’épargne morphinique • douleur réfractaire, mixte • cas publiés : cancer et fin de vie. • Finkel et al. 2007 : voie intraveineuse, posologie initiale = 0,1

à 0,2 mg/kg/h et jusque 1 mg/kg/h • Taylor et al. : PCA, dose médiane de 0.06 mg/kg/h et bolus

de 0.05 mg/kg en moyenne. La lidocaine par voie systémique : blocage des canaux sodiques. • publication pédiatrique, anticorps anti-GD2 dans le cadre

d’un neuroblastome • lidocaine IV (2 mg/kg sur 30 minutes puis 1mg/kg/h) +

morphine IV

La douleur neuropathique: • Définition: douleur consécutive à une lésion ou une

maladie du système somato-sensoriel (IASP, 2008). • Centrale ou périphérique • Caractéristiques cliniques: Douleur spontanée continue et/ou paroxystique Douleur provoquée par toucher, frottement,

température Sensations anormales: picotements, fourmillements… ● Caractéristiques thérapeutiques: Traitements anti-épileptiques, anti-dépresseurs Prise en charge psychologique Autres

Neurostimulation transcutanée:

• Technique basée sur la théorie de la porte

• Non invasif, sans effets secondaires

• Douleur neuropathique et musculosquelettique

Anesthésiques locaux en application locale (emplâtre):

• VERSATIS 5 %, emplâtre médicamenteux.

• Dose: 1 à 3 emplâtres de VERSATIS 5% à appliquer sur les zones douloureuses.

• Peut être découpé à la taille requise pour s’adapter à la zone douloureuse.

• Pas plus de 3 emplâtres en même temps.

• Les emplâtres doivent être enlevés après 12 heures d’utilisation.

• Le soulagement complet peut prendre jusqu'à 2 à 4 semaines.

Littérature pédiatrique pauvre mais semble en faveur d’une efficacité et d’une bonne tolérance. La question de la posologie et du nombre de patches pouvant être utilisés en fonction de l’âge

et du poids n’est pas résolue.

Cas clinique maladie neurodégénérative

• Ado

• Douleur neuropathique

• Complication orthopédique

• Projet ?

• Décision de chirurgie pour améliorer le confort

• Fin de vie à domicile

Cas clinique : dermato

• 15 mois

• Épidermolyse bulleuse

• Forme gravissime

• Pansements +++

• Déménagement

• Faire prendre conscience de l’importance des douleurs à la famille

• Traitement de fond: morphine, introduction LAROXYL

• Traitement pansements: morphine, essai kétamine per os

• Pas de VVP ni de transdermique

Handicap et fin de vie

• 7 ans polyhandicap

• Pathologie digestive aigue, complications

• Parents ne souhaitant pas d’acharnement

• Tri des médicaments uniquement de confort

• « N »CA morphine + midazolam

• Difficultés pour équipe

Parfois inhabituel

• 6 mois

• Malaise grave 1 mois de vie

• Encéphalopathie anoxo-ischémique

• Décision de LAT en réa néonat

• Retour à domicile à la demande des parents sous morphine et benzo

• Et …survie

• Intervention pour sevrage

• Circuit « handicap »