SEP et Grossesse · femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse....

SEP et GrossesseSEP et Grossesse

Prof. Sandra VUKUSICProf. Sandra VUKUSICService de Neurologie A et Fondation Eugène Devic EDMUS sur la Sclérose en Plaques

Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – FranceUniversité Claude Bernard Lyon 1

Centre de Recherche en Neurosciences de Lyon ‐ INSERM 1028 et CNRS UMR5292

EcoleEcole de la SEP Rhônede la SEP Rhône--AlpesAlpes3ème session 3ème session –– 14 avril 201214 avril 2012

Grossesse et SEPGrossesse et SEP

• Affection inflammatoire et démyélinisante du système nerveux central

• 1ère cause de handicap chez l’adulte jeune

• Prévalence : 1/1000

• Sex-ratio : 2 femmes pour 1 homme

• Age moyen de début : 30 ans

2012.04.14 2012.04.14 ÉÉcole de la SEP cole de la SEP –– Grossesse Grossesse –– S. VUKUSICS. VUKUSIC


Historiquement, 3 périodes :

1.1. Séries de cas: grossesse contreSéries de cas: grossesse contre--indiquéeindiquée chez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien)

2.2. Etudes rétrospectivesEtudes rétrospectives : tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l’accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur « l’année-grossesse »

3.3. Etudes prospectivesEtudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) +++


Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285--91. 91. VukusicVukusic et al. et al. BrainBrain 2004; 127: 13532004; 127: 1353--60.60.


Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet 1995

269 grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin

Analyse sur 227 femmesAnalyse sur 227 femmes(1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme)

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285--91. 91. VukusicVukusic et al. et al. BrainBrain 2004; 127: 13532004; 127: 1353--60.60. 2012.04.14 2012.04.14 ÉÉcole de la SEP cole de la SEP –– Grossesse Grossesse –– S. VUKUSICS. VUKUSIC


0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Grossesse

1 2 3 4 1 2 3 87654321

Taux

ann

ualis

éde

pou

ssée

s

Trimestres Pendant grossesse

Trimestres Après grossesse

TrimestresAvant grossesse

Accouchement



Explanatory variables OR [95 % CI] p

No. of relapses in the pre-pregnancy year 1.94 [1.35-2.80] < 0.0001

No. of relapses during pregnancy 1.87 [1.12-3.13] 0.02

MS duration (years) 1.11 [1.03-1.20] 0.01



PoussPousséées es PrPrééditesdites

PoussPousséées es ObservObservééeses

1616

207207 160160

6363

88

88

5555

152152

MMal Classal Classééeses

YesYes YesYes

NoNo NoNo

++

++

--

--



0

1

2

3

N° of patientsMean DSS

Standard Deviation95% Confidence Interval

2011.11.3

[0.9-1.3]

2111.31.4

[1.1-1.5]

2271.61.5

[1.4-1.8]

2161.71.5

[1.5-1.9]

2011.81.6

[1.6-2.0]

1612.01.7

[1.7-2.3]

Trimestersduring Pregnancy

Trimestersbefore Pregnancy

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8

Trimestersafter Pregnancy

Grossesse

Accouchement

Mea

nC

onfi

rmed

Dis

abili

ty (

DS

S)


Évolution du handicapÉvolution du handicap

D’Hooghe et al. J D’Hooghe et al. J NeurolNeurol NeurosurgNeurosurg PsychiatryPsychiatry 2010; 81: 382010; 81: 38‐‐41. 41.

Pas d’enfant après le début

de la SEP

Au moins 1 enfant après le début de la SEP



0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

PregnancyPregnancy

DeliveryDelivery

1 2 3 4 1 2 3 875421




63

PériduralePériduraleOui (42)Oui (42)

Non (180)Non (180)

Ann

ualR

elap

se R

ate



0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

DeliveryDelivery AllaitementAllaitementOui (124)Oui (124)

Non (86)Non (86)

1 2 3 4 1 2 3 875421




63

Ann

ualR

elap

se R

ate


Allaitement et SEPAllaitement et SEP


Allaitement et SEPAllaitement et SEP

Allaitement en fonction de l’activité de la SEP dans l’année précédant la grossesse :

‐ Pas de poussée n=30

‐ 1 poussée n=31

‐ >1 poussée n=15



Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important

Pas d’influence de la SEP sur l’enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations



269 Grossesses269 Grossesses

252 grossesse 252 grossesse entièrement suiviesentièrement suivies

17 perdues de vue 17 perdues de vue avant accouchementavant accouchement

12 fausses 12 fausses couchescouches

227 accouchements 227 accouchements enfants vivantsenfants vivants

(1ère grossesse dans PRIMS seulement)(1ère grossesse dans PRIMS seulement)

3 enfants 3 enfants mortsmorts--nésnés

•• durée grossesse : 39.4 semaines, < 36SA : 25 casdurée grossesse : 39.4 semaines, < 36SA : 25 cas

•• Poids de naissance : 3.3 kg, < 2.5kg : 7 casPoids de naissance : 3.3 kg, < 2.5kg : 7 cas

•• SexSex ratio : 1.16ratio : 1.16

•• Paires de jumeaux : 8Paires de jumeaux : 8



GrossesseGrossesse

AccouchementAccouchement

Th1Th1 Th2Th2TNFTNF--ααIFNIFN--γγ ILIL--1010

↓↓ ↑↑««TolToléérance du greffonrance du greffon»»

↑↑ ↓↓««Rejet du greffonRejet du greffon»»

Stéroïdes Stéroïdes SexuelsSexuels

↑↑

↓↓

PousséesPoussées

↓↓

↑↑


http://images.google.fr/imgres?imgurl=www.prevention.ch/merebebe.gif&imgrefurl=http://www.prevention.ch/sida_d14bis.htm&h=202&w=170&sz=4&tbnid=oThPpilKxCAJ:&tbnh=98&tbnw=83&start=238&prev=/images%3Fq%3Dm%25C3%25A8re%2Benfant%26start%3D220%26hl%3Dfr%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DN

•• Si allaitement Si allaitement

Tous les traitements sont contre‐indiqués pendant l’allaitement

•• Si pas d’allaitementSi pas d’allaitement

Fonction de l’évolution de la maladie avant et pendant la grossesse

Faut-il (peut-on ?) reprendre le natalizumab si rien ne s’est passé après l’arrêt pendant la grossesse ?

Quand reprendre le traitement de fond ?Quand reprendre le traitement de fond ?


•• Particularités de cette période de la vieParticularités de cette période de la vie

Recrudescence des poussées après l’accouchement

Impact sur la relation mère‐enfant

•• Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++)Délai d’action des traitements de fond (sauf natalizumab +++)

•• FatigueFatigue

Pourquoi proposer un traitement spécifique ?Pourquoi proposer un traitement spécifique ?


•• Immunoglobulines IVImmunoglobulines IV ((AchironAchiron et al, J Neurol 2004)et al, J Neurol 2004)

Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le Réduction du nombre de poussées pendant la grossesse et dans le postpost‐‐partum dans les groupes traitéspartum dans les groupes traités

Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes Augmentation du % de patientes sans poussées dans les groupes traitéstraités

Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%)Groupe 1 (31%) < Groupe 2 (51%) < Groupe 3 (78%)

•• Corticoïdes IVCorticoïdes IV (De (De SezeSeze et et alal, , MultMult SclerScler 2004)2004)

((‐‐) de poussées dans le 1er trimestre de post) de poussées dans le 1er trimestre de post‐‐partum chez les partum chez les patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02patientes traitées par corticoïdes : 0.8 vs 2, p = 0.02

PHRC en préparation +++PHRC en préparation +++

• Stéroïdes sexuelsStéroïdes sexuels

Quelles options thérapeutiques ?Quelles options thérapeutiques ?


RRéésultats :sultats :

RRééduction du volume et du nombre de duction du volume et du nombre de lléésions prenant le Gadolinium sions prenant le Gadolinium àà ll’’IRM IRM chez les patients rchez les patients réémittents seulementmittents seulement

PoussPousséées, handicap : pas de es, handicap : pas de modificationmodification

MAISMAISAnomalies du cycle menstruel chez toutes les patientesMénorragies ayant nécessité une biopsie endométriale chez 3 patientes

Essai Essai EstriolEstriol, phase II, phase II

Etude prospective, observationnelle, ouverte. 10 SEP (6 RR‐MS, 4 SP‐MS)6 mois pré‐traitement, 6 mois d’estriol 8mg/jour par voie orale, 6 mois post‐traitement



Sandra VUKUSIC, Martine EL-ETR, Catherine CORNU, Michel CUCHERAT, Laurence GIGNOUX, Françoise DURAND-DUBIEF, Romain MARIGNIER, Serge NATAF, Etienne-

Emile BAULIEU, Christian CONFAVREUX.

Progestérone et Oestrogènes dans la Progestérone et Oestrogènes dans la prévention des poussées du postprévention des poussées du post--partum au partum au

cours de la sclérose en plaquescours de la sclérose en plaques

POPARTPOPART’’MUSMUS


http://images.google.fr/imgres?imgurl=laurelneisse.free.fr/illus/divers/femmeenceinte.jpg&imgrefurl=http://laurelneisse.free.fr/illus/divers/gal2.html&h=517&w=415&sz=89&tbnid=qWZ-I5tQ370J:&tbnh=127&tbnw=102&start=3&prev=/images%3Fq%3Dfemme%2Benceinte%26hl%3Dfr%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DN


Fécondation In Vitro et SEPFécondation In Vitro et SEP


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*

Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistéeAugmentation du risque de poussée après traitement.

Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant

Augmentation du TAP post stimulation

FIV et SEPFIV et SEP



Analyse du nombre de poussées en post-FIV

Augmentation significative du nombre de poussées après la stimulation ovarienne

PPéériodes de 2 moisriodes de 2 mois

Period prec

eding IV

FPeri

od follo

wing IVF

Control p

eriod

0

1

2

3

Ann

ualiz

ed r

elap

se r

ate

∗ ∗

Test de Wilcoxon


FIV et SEPFIV et SEPInfluence du résultat de la FIV sur les poussées

Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec

• Échec de FIV • Réussite de FIV

*



Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées

Augmentation significative du nombre de poussées chez les patientes ayant bénéficiées du protocole « agoniste » de la GnRH

• Protocole Agonistes du Gn-RH • Protocole Antagonistes du Gn-RH

**


1‐ La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV) augmente

significativement le risque de faire une poussée dans les 3 mois suivants.

2‐ Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une poussée en

post stimulation.

3‐ Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmentent

significativement le risque de faire une poussée en post stimulation.

•Conseil aux patientes•Conseil aux Gynécologues



•• Les interditsLes interdits

Immunosuppresseurs Immunosuppresseurs Mitoxantrone, cyclophosphamide, méthotrexate, mycophénolate mofétil

FingolimodFingolimod

•• Les autorisésLes autorisés

AMM : InterféronsAMM : Interférons

Autres : Acétate de Autres : Acétate de GlatiramerGlatiramer, , azathioprineazathioprine

•• Et les autres ?…Et les autres ?…

NatalizumabNatalizumab

Grossesse et SEP : Grossesse et SEP : etet les traitements ?les traitements ?

• Arrêt impératif du traitement avant conception

• Maintien d’une contraception efficace pendant 2 à 3 mois

• Poursuite possible jusqu’à la grossesse

• Discuter l’arrêt ou la poursuite au diagnostic de grossesse

• Principe de précaution : cf les interdits…


http://www.google.fr/imgres?imgurl=http://octocanon.files.wordpress.com/2007/06/attention.jpg&imgrefurl=http://octocanon.wordpress.com/2007/06/12/tournoi-de-neuchatel/&h=407&w=450&sz=93&tbnid=oGVkT4mePqpyHM:&tbnh=115&tbnw=127&prev=/images%3Fq%3Dattention&zoom=1&q=attention&hl=fr&usg=__9r_p5XuVPDbETxeLg9QDhx81fmQ=&sa=X&ei=lSLdTLOTGcqDhQemm43XDQ&ved=0CAkQ9QEwAA

Grossesse et traitements immunomodulateursGrossesse et traitements immunomodulateurs


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