Ecole de la SEP Rhône Alpes3ème session - le 12 avril 2014

SEP et Grossesse

Dr Amandine BENOITService de Neurologie A

Hôpital Neurologique Pierre Wertheimer – Hospices Civils de Lyon – France

Université Claude Bernard Lyon

Grossesse et SEP

Historiquement, 3 périodes :

1. Jusqu’à 1950 : Séries de cas: grossesse contre-in diquée chez les femmes atteintes de SEP car aggravation de la maladie au cours de la grossesse. Pb : Biais de mémorisation et de publication (on se rappelle et on rapporte plutôt les cas difficiles que tous ceux qui se passe bien)

2. Etudes rétrospectives et de petite taille : tendent à montrer une augmentation de fréquence des poussées dans les 3 mois suivant l’accouchement et une élévation significative du nombre de poussées sur « l’année-grossesse »

3. Etudes prospectives => P.R.I.M.S. (1998) +++

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

Grossesse et SEP

Etude prospective, multicentrique, dans 12 pays européens, conduite entre Janvier 1993 et Juillet 1995

269 grossesses chez 254 femmes, chacune étant son propre témoin

Analyse sur 227 femmes(1ère grossesse dans PRIMS, enfant vivant à terme)

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

Grossesse et SEP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Grossesse

1 2 3 4 1 2 3 87654321

Tau

x an

nual

isé

de p

ouss

ées

Trimestres Pendant la grossesse

Trimestres Après la grossesse

TrimestresAvant la grossesse

Accouchement

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

Grossesse et SEP

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

Variables explicatives OR [IC à 95%] p

nb de poussées dans l’année pré-grossesse 1,94 [1,35 – 2,80] < 0,0001

nb de poussées durant la grossesse 1,87 [1,12 – 3,13] 0,02

durée d’évolution de la SEP (années) 1,11 [1,03 – 1, 20] 0,01

Facteurs de risque de poussées après la grossesse :

Grossesse et SEP

Poussées Prédites

Poussées Observées

16

207 160

63

8

8

55

152

Mal Classées

Yes Yes

No No

+

+

-

-

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

Prévention des poussées du PP

� Corticothérapie intra-veineuse� Étude lilloise (2004) : 6 bolus mensuels vs placebo : résultats

encourageants mais non statistiquement significatifs

� Immunoglobulines intra-veineuses� Étude israélienne (2004) efficacité des Ig IV mais non confirmée

par essai prospectif (2007)

� Traitements hormonaux� Essai POPARTMUS (progestatif PO + œstrogènes patch)

négatif

� Traitements spécifiques de la SEP� Reprise précoce après l’accouchement : délai d’efficacité trop long

(sauf peut-être natalizumab TYSABRI®)� Intérêt d’un traitement avant la grossesse ? (études controversées :

Hellwig et Golg, 2011 : positif; Portaccio et al, 2011 : négatif )

Grossesse et SEP

0

1

2

3

N° of patients

Mean DSSStandard Deviation

95% Confidence Interval

201

1.11.3

[0.9-1.3]

211

1.31.4

[1.1-1.5]

227

1.61.5

[1.4-1.8]

216

1.71.5

[1.5-1.9]

2011.8

1.6[1.6-2.0]

1612.0

1.7[1.7-2.3]

Trimesters during Pregnancy

Trimesters before Pregnancy

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8

Trimesters after Pregnancy

Grossesse

Accouchement

Mean Confirm

ed Disability (DSS)

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

Évolution du handicap

D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41.

Évolution du handicap

D’Hooghe et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 38-41.

Pas d’enfant

après le début

de la SEP

Au moins 1

enfant après le

début de la SEP

Corrélation des grossesses entre elles

� Objectif : Etudier la corrélation entre deux grossesses successives

de patientes atteintes de SEP en termes d’activité de la SEP au

cours de la grossesse et du post-partum

� Etude franco italienne

� Pas de corrélation entre la survenue d’une poussée au cours ou au

décours d’une première grossesse et la survenue d’une poussée à

la même période au cours de la grossesse suivante

Grossesse et SEP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Pregnancy

Delivery

1 2 3 4 1 2 3 875421

Trimesters during Pregnancy

Trimesters after Pregnancy

Trimestersbefore Pregnancy

63

PériduraleOui (42)

Non (180)

Ann

ual R

elap

se R

ate

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

Grossesse et SEP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

DeliveryAllaitement

Oui (124)

Non (86)

1 2 3 4 1 2 3 875421

Trimesters during Pregnancy

Trimesters after Pregnancy

Trimestersbefore Pregnancy

63

Ann

ual R

elap

se R

ate

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

Allaitement et SEP

Allaitement et SEP

Allaitement en fonction de l’activité de

la SEP dans l’année précédant la

grossesse :

- Pas de poussée n=30

- 1 poussée n=31

- >1 poussée n=15

Grossesse et SEP

269 Grossesses

252 grossesse entièrement suivies

17 perdues de vue avant accouchement

12 fausses couches

227 accouchements enfants vivants

(1ère grossesse dans PRIMS seulement)

3 enfants morts-nés

• durée grossesse : 39.4 semaines, < 36SA : 25 cas

• Poids de naissance : 3.3 kg, < 2.5kg : 7 cas

• Sex ratio : 1.16

• Paires de jumeaux : 8

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

Grossesse et SEP

Pas de contre-indication neurologique à un accouchement par voie basse, sauf si SEP évoluée avec déficit moteur important

Pas d’influence de la SEP sur l’enfant : viabilité, poids de naissance, risque de malformations

Confavreux et al. N Engl J Med 1998; 339: 285-91. Vukusic et al. Brain 2004; 127: 1353-60.

*

Cohorte de 23 patientes, 78 Traitements de reproduction assistéeAugmentation du risque de poussée après traitement.

Mais seulement 39 FIV, recueil des informations par questionnaire, inclusion des patientes seulement par le neurologue traitant

Augmentation du TAP post stimulation

FIV et SEP

FIV et SEP

Analyse du nombre de poussées en post-FIV

Augmentation significative du nombre de poussées ap rès la stimulation ovarienne

Périodes de 2 mois

Period

pre

cedin

g IV

FPer

iod fo

llowing

IVF

Contro

l per

iod

0

1

2

3

Ann

ualiz

ed r

elap

se r

ate

∗ ∗

Test de Wilcoxon

FIV et SEP

Influence du résultat de la FIV sur les poussées

Augmentation significative du nombre de poussées en post stimulation chez les patientes dont la FIV a été un échec

• Échec de FIV • Réussite de FIV

*

FIV et SEP

Influence du protocole utilisé sur le nombre de poussées

Augmentation significative du nombre de poussées ch ez les patientes ayant bénéficiées du protocole « agoniste » de la GnRH

• Protocole Agonistes du Gn-RH • Protocole Antagonistes du Gn-RH

**

FIV et SEP

1- La stimulation ovarienne (dans le cadre de protocoles de FIV)augmente significativement le risque de faire une poussée dans les 3mois suivants.

2- Les échecs de FIV sont un facteur de risque de faire une pousséeen post stimulation.

3- Les protocoles utilisant les agonistes de la GnRH augmententsignificativement le risque de faire une poussée en post stimulation.

•Conseil aux patientes•Conseil aux Gynécologues