SEMIOLOGIE UROLOGIQUE D1 - WEEBLY L3 2017-2018...– 7 fois sur 10 le bilan est normal •...

SEMIOLOGIE UROLOGIQUE D1

Dr Yohann GRASSANO Service Urologie du Pr RAVERY

Hôpital Bichat Courriel : [email protected]

• Définition : émission d’urines contenant du sang

– Macroscopique : urines sanglantes colorées en rouge +/- sombre (du rosé de provence au Saint-Emilion !!)

– Microscopique : > 5000 hématies/ml

• Symptôme d’appel à toujours prendre en considération

Hématurie

Hématurie

Affirmer l’hématurie • Eliminer une urétrorragie

(écoulement de sang par le méat urétral en dehors des mictions)

• Eliminer une coloration des urines

• Aliments – Betterave

• Médicaments – Laxatifs anthracéniques

– Phénolphtaléine

– Desféral

– Phénotiazine

– Phénytoïne

– Rifampicine …

• Pigments – Hémoglobinurie

– Porphyries

– Myoglobinurie

Hématurie

Apprécier son retentissement

• Choc hémorragique (exceptionnel, pouls,

TA)

• Anémie (pâleur conjonctivale,

NFS,TP/TCA)

• Caillotage vésical pouvant aboutir à une

rétention d’urines et entretenant le

saignement Irrigation vésicale continue

(sonde double courant)

Hématurie

Sonde Vesicale double courant

NE JAMAIS POSER DE CATHETER SUS PUBIEN

Rechercher son étiologie -

interrogatoire • Antécédents

– Tabac, profession exposée (colorants, goudrons)

– CN, lithiase urinaire

– Traumatisme lombaire ou abdominale

– Origine ethnique ou séjour en pays d’endémie bilharzienne

– Prise d’anti-coagulants ou d’antiagrégants plaquettaires

• Signes locaux – Troubles mictionnels (dysurie prostate, BM cystite)

– CN (haut appareil)

– Caillots (origine urologique)

• Signes généraux – AEG-douleurs osseuses

– infectieux

Hématurie

Hématurie

Hématurie Totale

Hématurie Initiale

Hématurie Terminale

•Totale: haut appareil MAIS

toute hématurie importante est

totale

•Initiale: origine prostatique ou urétrale

•Terminale: origine vésicale

Hématurie

Macroscopique

Rechercher son étiologie

examen clinique

• Examen des urines (caillots ?)

• TR – Masse pelvienne, vésicale, prostatique (HBP = diag.

d’élimination)

• Abdomen – Contact lombaire

– Globe vésical

• Varicocèle ?

• Auscultation de l’abdomen/FL (souffle - anévrysme, fistule)

Hématurie

Rechercher son étiologie

examens complémentaires • ECBU

– Confirme le diagnostic (présence d’hématies)

– Recherche une infection urinaire

– Recherche des cylindres hématiques (origine néphrologique)

• Dosage de protéinurie des 24h

– >1g/24h origine néphrologique (glomérulopathie …)

• +/- Bilharziose urinaire ( PCR urines, examen parasitologique…)

• Morphologiques

– Echographie rénale et vésico-prostatique

– Uroscanner

• Endoscopiques

– Fibroscopie souple/cystoscopie

– +/- Ureteroscopie au bloc opératoire

• Autres : Cytologie urinaire, biopsie rénale

Hématurie

Cystoscope souple

Cystoscope rigide

Cas particuliers

• Micro-hématuries asymptomatiques – BU + à la médecine du travail

– Même bilan

– Révèlent dans 10% une tumeur urologique et dans 12% une pathologie urologique non néoplasique ou néphrologique

– 7 fois sur 10 le bilan est normal

• Hématuries sous anticoagulants – révèlent plus de 8 fois sur 10 une anomalie urologique

– Importance du bilan

• Hématuries d’effort – Micro ou macroscopiques (17% des mathoniens, 60% des joueurs de foot après le match dont

16% macroscopiques)

– Liées aux microtraumatismes répétés (reins, vessie), à la vasoconstriction splanchnique à l’effort, à l’augmentation de perméabilité glomérulaire

– A distinguer des hémoglobinuries dues à la marche (1-3h après la marche par lésion des GR dans la voûte plantaire), des myoglobinuries d’effort (24-48h après l’effort par rhabdomyolyse)

– Après élimination d’un traumatisme externe, réévaluer à 72h. Si persistance, bilan usuel

• Hématuries unilatérales essentielles – Hématurie unilatérale (cystoscopie), à bilan usuel normal

– Artériographie sélective/urétéro-rénoscopie souple (diagnostique et thérapeutique)

Colique Néphrétique

Mise en tension brutale des cavités pyélo-calicielles

Mécanisme


Douleur aiguë

Siège: Fosse lombaire

Irradiations: flanc, Fosse iliaque et OGE

Intensité: souvent très intense

Chronologie: paroxystique (par crise)

Positions antalgiques: aucune

Signes associés: -Agitation

-Digestifs: nausées, vomissements, constipation (iléus réflexe)

-Urinaires: hématurie, pollakiurie, impériosités (calcul du bas uretère)

Diagnostic Clinique

Signes physiques Douleur à la palpation et à l ’ébranlement de la fosse lombaire

Abdomen météorisé


Diagnostic Clinique

BU GR +

Eliminer une CN compliquée

•CN fébrile, BU+ (pyélonéphrite obstructive)

•CN + anurie (IRA obstructive: CN bilatérale, rein unique)


Diagnostic Clinique


Etiologie Obstacle

intrinsèque

•Lithiase +++

•Tumeur urothéliale

•Caillotage VES

•SD JPU, Uropathie

malformative

•Sténose urétérale •Tuberculose

•Bilharziose

•Radiothérapie

•Iatrogène

•Nécrose papillaire

•Adénopathies (lombo-aortiques, pelviennes)

•Tumeurs pelviennes (col, endomètre, ovaire, colon, rectum, prostate, vessie)

•Fibrose rétropéritonéale

•Chirurgie pelvienne (hystérectomie, chir colo-rectale)

• Anévrisme aorte abdominale

•Prothèses aorto-iliaques

Obstacle

Extrinsèque

Enquête Etiologique


Diagnostic Clinique

ATCD Med

•Lithiase

•Cancer uro-gynéco

•Goutte, hyperuricèmie

•Tuberculose

ATCD Chir •Chir gynéco (hystérectomie)

•Chir colo-rectale

•Chir vasculaire aorto-iliaque

•Chir endoscopique

Médicaments

•Crixivan* (Indinavir)

•Cycloteriam* (Triamterène)

Mode de vie

•Tabac

•Amines aromatiques

•Mali, Mauritanie

Examen Clinique

•Toucher pelvien ++++

Créatininémie

ECBU + antibiogramme


Bilan biologique

Échographie •Dilatation des cavités rénales •Visualisation du calcul (rare): - Hyper-échogène - Cône d ’ombre postérieur •Uretère difficile à voir sauf à ses 2 extrémités

ASP couché

•Opacité de tonalité calcique

•Aires rénales et les trajets urétéraux


Rx: en urgence


ASP couché




Rx: en urgence Rein normal

Rein dilaté


ASP couché




Rx: en urgence

Calcul rétroméatique

TDM sans injection •TDM hélicoïdal, coupes fines •Dilatation des cavités rénales •calculs radio-opaques et transparents visibles •bonne sensibilité

Calcul de l’uretère


Rx: en urgence

Uro-scanner : remplace aujourd’hui l’UIV

UIV •Diagnostic de certitude •Siège et taille des calculs •SD obstructif: -Retard de de sécrétion -Dilatation des cavités rénales -Arrêt net du PDC -Retard d’excrétion

•Calcul: - radio-opaque: comparer à ASP - radio-transparent: image lacunaire

•Anomalies de l ’arbres urinaires?


Rx: si doute diag.

Uro-scanner : remplace aujourd’hui l’UIV

UIV •Diagnostic de certitude •Siège et taille des calculs •SD obstructif: -Retard de de sécrétion -Dilatation des cavités rénales -Arrêt net du PDC - Retard d’excrétion




Rx: si doute diag.

Uro scanner •Lithiase radio-transparente •Lithiases de petite taille •Etiologies non lithiasiques

UIV •Diagnostic de certitude •Siège et taille des calculs •SD obstructif: -Retard de de sécrétion -Dilatation des cavités rénales -Arrêt net du PDC - Retard d’excrétion




Rx: si doute diag.

Boisson •Restriction hydrique si douleur •Boire normalement en l’absence de douleurs

Antalgiques •AINS: PROFENID* •Antalgiques classiques: IXPRIM* •Morphine •Cocktail antalgique

Surveillance •Tamisage des urines •Surveillance : température, diurèse, douleurs •Revoir à distance


Traitement

CN Fébrile •Double antibiothérapie parentérale •Drainage urgent des urines

Sonde urétérale/JJ Néphrostomie per-cutanée

CN + anurie Drainage urgent des urines

Sonde urétérale/JJ Néphrostomie per-cutanée


Traitement : cas particuliers

DIAPORAMA GRACIEUSEMENT FOURNI PAR LE

DR HERMIEU

Merci de votre attention

N’hésitez pas à découvrir cette merveilleuse

spécialité dans notre service

Courriel : [email protected]

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