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Anesthésie pour chirurgie urologique

François SZTARKService d’Anesthésie Réanimation 1CHU PellegrinBordeaux

Rappels anatomiques

F. Sztark – IADE 2012 - 2

Rappels anatomiques


Spécificités de l’urologie

� Terrain� Sujet âgé, Insuffisance rénale, trauma médullaire� Pédiatrie

� Particularités de la prise en charge périopératoire� Infections� Risque thromboembolique� Risque hémorragique� Positions spécifiques

� Spécificités chirurgicales


Insuffisance rénale

� Longtemps asymptomatique

� Intervention en urologie chez un IRC dialysé ou non

� Découverte de l’insuffisance rénale lors du bilan préopératoire

� Facteur de risque de morbidité et de mortalitépostopératoire


Evaluation de la fonction rénale

� Diurèse (-)� Créatininémie

� > 175 µmol/L = IR sévère� > 800 µmol/L = IR terminale

� Clairance de la créatinine +++� Mesurée UV/P (U : créat urinaire ; P : créat plasmatique ;

V : diurèse des 24 h)� Calculée selon la formule de Cockroft :

(140 – âge) x Poids x 1,23 (H) ou 1,04 (F)créatininémie

� IR modérée entre 30 et 60 ml/min� IR sévère entre 10 et 30 ml/min� IR terminale < 10 ml/min


Patients avec lésions neurologiques médullaires

� Interventions urologiques fréquentes� Altération de la dynamique vésico-sphinctérienne� Vessie autonome au maximum

� Lésions congénitales (spina bifida)� Risque infectieux (urines, dérivations ventriculaires)� Allergie au latex plus fréquente

� Lésions dégénératives (sclérose en plaque)� Risque de poussée évolutive en périopératoire� Pas d’anesthésie médullaire

� Lésions traumatiques


Traumatisme médullaire

� Urologie = moitié des interventions chirurgicales chez ces patients (infection, lithiase, sphincter …)

� Choc spinal post-traumatique� hypotension, vasoplégie, bradycardie

� Risque de décharge parasympathique

� Phase secondaire de dysautonomie� Perte du contrôle inhibiteur descendant

� Réaction sympathique intense lors de stimulation sous lésionnelle (crises végétatives) avec HTA sévère, bradycardie réflexe, contractures érythème sueurs …



� Terrain� Sujet âgé, Insuffisance rénale

� Particularités de la prise en charge périopératoire� Risque infectieux� Risque thromboembolique� Risque hémorragique� Positions spécifiques


F. Sztark – IADE 2012 - 11 F. Sztark – IADE 20112 - 12

� Urines infectées = augmentation de la morbiditépostopératoire (bactériémie, septicémie)

� La chirurgie urologique se pratique soit de nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par la réalisation d'une uroculture avec compte de germes.

� Les fluoroquinolones n’ont pas de place pour l’ABP en chirurgie urologique (à l’exception de la biopsie de la prostate).

� Bactéries cibles : entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis...), Enterococcus, staphylocoques (S. epidermidis surtout).

Antibioprohylaxie en urologie (SFAR 2010)





� Chirurgie ouverte� Facteurs de risque (âge, K, chirurgie pelvienne …)

comparables à la chirurgie digestive� En l’absence de prophylaxie, le risque de TVP est évalué

entre 10 et 30 %, le risque d’EP entre 1 et 10 %

� Après chirurgie endoscopique du bas appareil, risque faible (fréquence des phlébites symptomatiques 0,1-0,75%, des embolies pulmonaires cliniques 0,1%-0,84%.

Risque thromboembolique

RPC – SFAR 2005 F. Sztark – IADE 2012 - 16

Thromboprophylaxie

RPC – SFAR 2005

Lever précoce

Surveiller fonction rénale


Risque hémorragique et transfusionnel (prostate)

� Chirurgie ouverte� Pertes sanguines 500-2000 ml

� Chirurgie laparoscopique � Pertes sanguines faibles (<500ml)

� Chirurgie endoscopique� Pertes sanguines faibles (<500ml)� Estimation difficile� Fonctions de la durée et de la masse réséquée

Abrahams 1982 Anaesthesia

� Risque persistant à J10 en relation avec la chute d’escarre

Uchida 1999 Urology


Positions utilisées en urologie

A : décubitus dorsal(LEC, adénomectomie)

B : décubitus ventral(lithotomie percutanée)

C : position de lithotomie(résection)

D : décubitus latéral avec billot (lombotomie)

E : position circonflexe (chirurgie pelvienne)


Position de lithotomie

� Cuisses fléchies entre 80°et 100° sur abdomen, jambes étant à 90°par rapport aux cuisses

� Parfois associée à une position de Trendelenburg

� Conséquences � Locales : muscles, artères,

nerfs� Générales : respiratoires,

hémodynamiques


LithotomieComplications systémiques

� Respiratoires- Peu de répercussion sur la mécanique respiratoire

- Augmentation du shunt et des atélectasies chez les obèses et AG

Reber et al. Anaesthesia 1998

� Hémodynamiques� Mobilisation de la masse sanguine vers le thorax� Compensation de l’hypovolémie relative� Remise à plat progressive

Décubitus dorsal (6)

Lithotomie (6)

CRF(l) 2,53 (0,36) 2,48 (0,36)


Compressions locales

� Augmentation des pressions intra-compartimentales des loges musculaires

� Sd de loge� Rhabdomyolyse

Pfeffer 2001 Anesthesiology

� A l’origine des neuropathies des membres inférieurs

� Obturateur (flexion excessive de la cuisse� Sciatique (rotation externe des jambes)� Sciatique poplité externe

Warner 2000 Anesthesiology

� Facteurs de risques� Durée� Hypoperfusion du membre élevé� Pression sur les supports et l’étirement


Transient Neurologic Symptoms (TNS)

� Troubles neurologiques transitoires :

� Douleurs lombaires ou des membres inférieurs survenant dans les 48h après une rachianesthésie

� Troubles moteurs

� Rétention urinaire prolongée

� Facteurs favorisants :

� - le type d’anesthésique : lidocaine +++� - La position : gynécologique/lithotomie

(étirement des racines ?)

Hampl 1995 Anesth Analg - Schneider 1993 Anesthesiology F. Sztark – IADE 2012 - 23

Position de lombotomie

� Chirurgie du rein, jonction pyélo-uretérale et uretère lombaire

� Objectif : ouvrir les espacesintercostaux inférieurs et l’espace entre dernière côte et crête iliaque

� Décubitus latéral, jambe la plus basse fléchie et cuisse fléchie, membre inférieur le plus haut étendu sur l’autre

� Membres inférieurs abaissés par l’angulation de la table au niveau des crêtes iliaques pour accentuer l’ouverture des espaces.

� Le membre supérieur le plus haut repose sur un support coudé, en légère flexion et abduction < 90°


Position de lombotomie

� Conséquences hémodynamiques : compression cave et diminution du retour veineux

(Pas en décubitus latéral simple)

� Conséquences respiratoires : modification des rapports V/Q, atélectasies du poumon inférieur moins ventilé


Position circonflexe

� Abord de la loge prostatique (PT radicale, chirurgie ouverte)

� Séquestration volémique dans les membres inférieurs

� Étirement des dernières racines nerveuses


Trendelenburg (→ 40°)

Prostatectomie sous coelioscopie


� 2 cas de complications après prostatectomie par laparoscopie� Cas 1 :

� Détresse respiratoire post-extubation nécessiatant ré-intubation et ventilation

� Par œdème laryngé (diminution du retour veineux de la région cervico-céphalique par le pneumopéritoine et le Trendelenburg extrême et prolongé)

� Cas 2 :

� Atteinte du plexus brachial par compression au niveau des points d’appui aux épaules.

Anaesthesia for robotic-assisted radical prostatectomy: considerations for laparoscopy in the Trendelenburg position

Anaesth Intensive Care. 2007 Apr;35(2):281-5 F. Sztark – IADE 2012 - 28

� 31 patients, 62 ans (49-76)

� Trendelendurg (40°) + CO2

� Durée moyenne : 159 min (±70)

Br J Anaesth 2010; 104: 433–9


Br J Anaesth 2010; 104: 433–9Trendelenburg Supine




� Particularités de la prise en charge périopératoire� Risuue infectieux� Risque thromboembolique� Risque hémorragique� Positions spécifiques

� Techniques chirurgicales




� Particularités de la prise en charge périopératoire� Infections� Risque thromboembolique� Risque hémorragique� Positions spécifiques



Techniques chirurgicales

� Chirurgie à ciel ouvert� Néphrectomie, prostatectomie …

� Chirurgie endoscopique� Résection de prostate, tumeur vésicale

� Lithiase urétérale

� Coelio- et Rétropéritonéoscopie� Néphrectomie, cure de jonction pyélo-urétérale,

� Prostatectomie

� Lithotritie extracorporelle� Lithiase

� Transplantation rénale


Chirurgie du haut appareil

� Néphrectomies (partielle, totale, élargie)

� Jonction pyélo-urétérale

� AG en position de lombotomie

� Risque hémorragique faible

� Complication : brèche pleurale

� DPO +++ : Analgésie multimodale (paracétamol morphine , kétamine, attention aux AINS) Intérêt des infiltrations pariétales d’AL



Néphrectomie par lomboscopie

� Décubitus latéral simple� Suites postopératoires simples (DPO ↓)� Diffusion plus importante du CO2 à partir de l’espace rétropéritonéal

Avant 0-30 min 30-60 min 60-90 min Après

Pro

duct

ion

de C

O2

(ml/m

in/m

2 )

0

50

100

150

200

250

Chir conventionnelleCoelioscopieRétropéritonéoscopie

Conséquences hémodynamiques

� Pneumopéritoine : � PIA� Baisse du DC� Augmentation de PA� Augmentation des RVS

� Lomboscopie : (pas d’ � PIA)� Peu de variations hémodynamiques liées à

l’insufflation� Effets délétères de la position du malade

(lombotomie)

- � Retour veineux- Facteurs humoraux :

• catécholamines• vasopressine


Cystectomie et dérivations urinaires

� Laparotomie, décubitus dorsal� Chirurgie longue (6-8 h)� Saignement imprévisible� AG obligatoire� Voie veineuse centrale� Drainage urinaire

� Urétérostomie cutanée� Au travers d’une anse iléale (Bricker)� Entérocystoplastie


Cystectomie et dérivations urinaires

� Postopératoire� Analgésie

� PCA morphine, péridurale� Reprise du transit retardé� Complications métaboliques

� Acidose métabolique réabsorption d’H+, Na+ et Cl- par la muqueuse digestive au contact de l’urinesécrétion de bicarbonates



Pathologie de la prostate

� Hypertrophie bénigne de la prostate� Une des affectations les plus fréquentes chez l’homme >

40 ans� Concerneraient environ 5 millions d’hommes en France

dont 2 millions diagnostiqués

� Cancer de la prostate� 1er cancer chez l’homme > 50 ans� 75/100 000 hommes / an� 30 à 40 000 nouveaux cas /an� 10 000 morts en 2000 (2eme cause

de mortalité par cancer chez l’homme après le poumon)

� Infections …

Chirurgie de la prostate

� Résection transuréthrale de la prostate

� Adénomectomie

� Prostatectomie totale (cancer localisé)

� Chaleur par ultrasons focalisés de haute intensité(Ablatherm)

Chirurgie ouverte

Chirurgie laparoscopique± robotisée


Définition de l’Hypertrophie Bénigne de Prostate (HBP)

� Augmentation de la taille de la prostate non due àun cancer, et histologiquement par une hyperplasie de la zone transitionnelle de la prostate

� Troubles urinaires du bas appareil (prostatisme) :� Infection urinaire ?� Insuffisance rénale ?

� Traitement chirurgical� Résection endoscopique (<60-80g)� Incision cervico-prostatique� Adénomectomie > 60-80g)


� Risques liés aux Patients� Homme après 55 ans� Obstruction des voies urinaires et risques infectieux� Thrombose veineuse profonde

� Risques liés à la technique chirurgicale� Transfusion� Coagulopathie postopératoire� NVPO� Position de lithotomie � TURP syndrome

� Stratégie anesthésique : AG / ALR

Particularités de la REP

F. Sztark – IADE 2012 - 43 ANAES RPC 2003

REP : morbidité/mortalité


Terrain

� Morbidité et mortalité de la chirurgie de l’HBP faibles sauf si

Intervention en urgenceScore ASA élevéInfection urinaireInsuffisance rénale (obstructive)

� IDM première cause de mortalité après REP

� Traitement préopératoire� Modification du TTT anticoagulant� TTT de l’HTA : arrêt des IATII, IEC� Arrêt des alpha bloquants prescrits pour les

troubles fonctionnels à H-24 voire H-48 : risque d’hypotension majoré


Troubles digestifs

� NVPOIncidence majorée par la distension vésicale

� Reprise alimentaire rapideOrgane extrapéritonéal, pas de retentissement sur

le transit


TURP syndrome : définition

� DéfinitionEnsemble de signes cliniques et biologiques liés au

passage du liquide d’irrigation à base de glycocolle 1,5% dans la circulation systémique

� FréquenceEntre 2 et 8% selon les études

� Circonstances � Résection de prostate et de vessie� Gynécologie� Chirurgie rénale percutanée


Soluté d’irrigation

� Soluté idéalIsotonique, électriquement neutre,transparent, facile à stériliser peu coûteux

� Eau distilléeRisque hémolytiqueHyonatrémie majeure

� En FranceGlycocolle 1,5% (glycine)Hypotonique (200 mOsm/kg)


� Le sang veineux prostatique est drainé par de larges sinus veineux

� Effraction vasculairePeut atteindre 200 ml/minExpansion volémique avec risque d’OAP

� Rupture de la capsule prostatiqueAccumulation de liquide dans l’espace sous péritonéal périvésicalRésorption jusqu’à 24h

� Par différence de pressionSi le gradient de pression entre sang et vessie sup à 15 mmHg, liquide absorbé dans la circulation systémiqueDurée dépendante

Hahn J Urol 1993

Mécanismes de résorption


Facteurs favorisants

� Soluté d’irrigationGlycocole 1,5 %

� Pression intravésicale et la compliance vésicale� Hauteur des poches limitée à 60 cm au dessus de la

table de résection (contrôle de la pression intravésicale)� Aujourd’hui dispositif d’irrigation avec contrôle de la

température et de la pression

� Temps de résectionFacteurs favorisants la résorption: la durée� Sup à 60 min� Sup à 60 g


PHYSIOPATHOLOGIE DU TURP SYNDROME

SURCHARGEVOLEMIQUE

DILUTIONHyponatrémie

HypoosmolaritéHyperhydratation cellulaire

TOXICITE DU

GLYCOCOLLE

RESORPTION


Conséquences du TURP syndrome

� Hyponatrémie� Mécanismes complexes� Dilution, sécrétion d’ADH et facteur natriurétique…

� Toxicité de la glycine et hyperammoniémie� Troubles visuels� Encéphalopathie� Toxicité cardiaque

� Hyperglycémie

� Hypothermie


Signes cliniques

� 1ers signes neurologiques et subjectifs� Bâillement, agitation, confusion, nausées

vomissement, troubles visuels

� Puis signes cardiopulmonaires et neurologiques� Hypertension, bradycardie, troubles du rythme,

cyanose

� Signes de gravité� Choc, détresse respiratoire, convulsion,

mydriase, coma


Signes paracliniques

� Biologiques� Hyperglycémie� Hyperamoniémie� Hyponatrémie (sévère si <120mmol/l)� hypo-osmolarité� Hémolyse et anémie

� ECG� Bradycardie� Inversion des ondes T


Anesthésie et résorption de liquide d’irrigation

� 40 patients:� 20: anesthésie générale (étomidate, fentanyl, isoflurane)� 20: Rachianesthésie (Bupi isobare 17,5 mg)

� Monitorage par mesure de concentration sanguine en éthanol

� Incidence d’absorption � Rachi n=11� AG n=15� Dépend de la technique chirurgicale

� Quantité absorbée � Plus importante sous Rachi� Diminution du retour veineux et augmentation de la PVC

par l’AG et ventilation en pression positive

Gehring Acta Anaesthesiol Scand 1999 F. Sztark – IADE 2012 - 55

Traitement

� Oxygénation� Maintien hémodynamique� Diminuer pression intracrânienne� Arrêter les convulsions� Restaurer troubles électrolytiques et l’équilibre acido-basique

� Réchauffer, corriger une hypothermie


Traitement de l’hyponatrémie

� Natrémie<100 mmol/l� décompensation cardiaque associée aux troubles

neurologiques� Dialyse

� 100< Natrémie<120 mmol/l� Salé hypertonique� Diurétique

� Natrémie>120 mmol/l� Apport sodium isotonique� Diurétique


Prévention du TURP syndrome

� Technique d’anesthésie: ALR� Limiter la durée de l’acte <60-90 min� Utilisation d’une résecteur double courant� Contrôle peropératoire des pressions vésicales

� Monitorage des entrées et sorties� Contrôle de l’hématocrite peropératoire


Embolie gazeuse

� Position de lithotomie accentuée crée un gradient de pression entre le site opératoire et le thorax

� Au cours de la résectionTsou 2003 Anesth Analg

� Erreur de branchement du système de lavageFrasco 2004 Anesth Analg


Techniques anesthésiques

� Prostate et vessies sont des organes sous péritonéaux

� Innervation :� Prostate et col : S1 à S5� Somatique pénienne :nerfs pudendaux� Sympathique : nerfs caverneux (T10-L2 et S2-S4)

� Choix� ALR plus souvent� AG si contre-indication


Intérêt de la rachianesthésie pour REP

� Détecter rapidement les complications

� Perforation de vessieDouleur irradiant vers les épaulesRare 25/ 2015Risque d’uropéritonite

� Premiers symptômes du TURPTroubles visuels…


Chirurgie ouverte

� Adénomectomie prostatique

� Prostatectomie



Adénomectomie prostatique

� Hypertrophie bénigne de la prostate

� Enucléation transvésicale des lobes prostatiques en laissant la coque externe

� Saignement ± important

� Drainage vésical postopératoire efficace pour éviter le caillotage

� AG ou anesthésie rachidienne

Prostatectomie radicale

� Adénocarcinome in situ� Position circonflexe� Saignement important� Chirurgie longue (3h)� AG obligatoire� Analgésie postopératoire(PCA, péridurale)



� Etude rétrospective� 225 patients (1994-2003)

� Recidive : � PSA


� Analgésie péridurale = diminution de 57% du risque de récidive !� Diminution des

morphiniques postopératoires.

� Diminution du « stress périopératoire »


� Avantages/inconvénients� Pertes sanguines minimes� DPO faible +++� Récupération postopératoire plus rapide

� Conséquences durée et position Trendelendurg

� Avantages carcinologiques ?

Prostatectomie sous coelioscopie


Robot chirurgical

� Avantages du robot en coeliochirugie :� récupération d’une vision en 3 dimensions perdues dans la coelioscopie

� vision stable car la caméra est maintenue et déplacée par un bras articulé

� geste précis et fin � liberté retrouvée des mains grâce aux instruments ayant 3 axes de mobilité

� confort du chirurgien (assis et dans l’axe de travail)


Transplantation rénale

� Traitement des IR terminales

� Greffons prélevés sur des patients en état de mort

cérébrale (95%), conservation à +4°C dans une solution

spécifique jusqu’à 36 h

� Sinon don de rein d’un sujet vivant

� Compatibilité ABO requise

Si plus de 80% d’anticorps antilymphocytaire (sujet

hyperimmunisé) � recherche d’une compatibilité HLA


� Préopératoire� Évaluation du patient : cardiovasculaire, diabète état

hydrique, hémoglobine, K+, urée, créat, dialyse préop. …� Protocole d’immunosuppression (corticoïdes, azathioprine,

ciclosporine)

� Chirurgie extrapéritonéale, peu hémorragique� Anesthésie de l’insuffisant rénal (propofol, sévoflurane,

sufentanil atracurium)� Postopératoire

� Analgésie� Hydratation, diurétiques� Complications : chirurgicales, rejet, infections

Transplantation rénale


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