Exploration d’une lithiase urinaire

DCEM 2 - Module Néphrologie-Urologie

Dominique ChauveauService de Néphrologie & Faculté de Médecine Purpan

Université Paul Sabatier, ToulouseMars 2007

Epidémiologie de la lithiase en France

Incidence de la colique néphrétique : 100 000/an (0,15 %/an)

Prévalence sur la vie : • 5% des femmes• 10 % des hommes

Maladie lithiasique sévère (récidive ou altération rénale) : 5-10%

Insuffisance rénale terminale : 3 %

Obstruction urinaire

Endoluminal

LithiaseCaillotsNécrose papillaire

Pariétal

TumeursCancer urothélialPelvis (envahissement)

ProstateUtérusVessie

Endométriose

InfectionsTuberculose Bilharziose

Sténose iatrogènePost-radiqueIschémie ou ligature

Extrinsèque

Anévrisme aorte abdominale

Gynécologique (bénin)Fibrome utérinEndométrioseKyste ovaire

DigestifCrohnFistules colo-vésicales

Maladies rétropéritonéalesTumeurs Iives ou IIaires

Fibrose rétropéritonéale

90%

Epidémiologie de la lithiase en France :répartition des variétés chimiques de lithiase

Lithiase calciqueOxalate de calcium

MonohydratéDihydraté

Phosphate de calcium

Lithiase urique

Lithiase phospho-ammoniacomagnésienne

Lithiase cystinique

Lithiases médicamenteuses

Lithiases métaboliques rares2-8-dihydroxyadéninexanthine

90 % 75 50

25 15

6%

2%

1%

1%

<1 p.mille

Progression de la lithogenèseSaturation des urines

(en soluté peu soluble, donc lithogène)

Sursaturation

Nucléation (cristaux)

Croissance des cristaux

Agrégation des cristaux

Calcul = lithiase

Histoire naturelle de la lithiase et ses complications

CN Expulsion spontanée 80%

Obstruction complète Atrophie rénale (2-3 mois)

Obstruction incomplète

Infection 5-10%

Récidive à 5 ans : 50%

Court terme Long termeMoyen terme

Sémiologie de la lithiase

1- Signes urinaires• Douleurs

Colique néphrétiqueLombalgie unilatérale

• Hématurie• Anurie

permanente ou à éclipse

• Polyurie•Troubles mictionnels•HTA•Insuffisance rénale chronique

2- Signes extra-urinaires• Fièvre et frissons• Troubles digestifs

3- Découverte fortuite• Imagerie• Elévation de créatininémie

Colique néphrétique : diagnostic clinique…. … et diagnostic différentiel

DouleurIntense UnilatéraleParoxystiqueIrradiant vers…

Hématurie (90%)MacroscopiqueOu microscopique (BU)

Signes vésicauxSignes digestifs

Maladies urinairesPyélonéphriteInfarctus du reinNécrose cancer

Maladies extra-urinairesA droite,

AppendiciteColique hépatique

A gauche,Ulcère gastriqueDiverticulite

Des 2 côtésTorsion de kyste ovaireFissuration d’un AAA

Exploration initiale d’une lithiase urinaire

1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : • ASP

Échographie

- calcul radio opaque ?- expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm)

ET

- rein unique ?- uropathie ?- urinome ?

Exploration initiale d’une lithiase urinaire

1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : • ASP

• Si doute diagnostique, TDM SPC

Échographie

- calcul radio opaque ?- expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm)

ET

- rein unique ?- uropathie ?- urinome ?

Sensibilité : 45-95%Echecs : calculs de petite taille,

ou radio-transparentsou peu opaques

Spécificité : 65-90%

80%Total95 %

Exploration initiale d’une lithiase urinaire

1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : • ASP

• Si doute diagnostique, TDM SPC

2- Y a-t-il complication urgente ?

Échographie

- calcul radio opaque ?- expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm)

ET

- rein unique ?- uropathie ?- urinome ?

• Infection• Anurie

Avis urologique

Traitement de la colique néphrétique non-compliquée

1. Diminuer la distension urinaire• Restriction hydrique .. jusqu’à cédation de douleur• AINS (diminue la filtration glomérulaire) :

Kétoprofène, Profénid°, 100mg IM ou IV x 3/jou Diclofénac, 75 mg x 2/j

2. Antalgiques et antispasmodiques• Indiqués si AINS contre-indiqués ou insuffisants• CI AINS : grossesse, allergie, insuf rénale sévère• Morphine en titration IV :

0,1 mg/kg toutes les 4hDemi-dose après 70 ans ou si insuf rénale

• Spasfon : intérêt incertain

3. Tamiser les urines

Lithiase corraliforme

hydronéphrose

Lithiase - 220UH

Histoire naturelle de la lithiase et ses complications

CN Expulsion spontanée 80%

Obstruction complète Atrophie rénale (2-3 mois)

Obstruction incomplète

Infection 5-10%

Récidive à 5 ans : 50%

Court terme Long termeMoyen terme

Avis urologique urgent si

1. Clinique :• Fièvre ou infection• Anurie• CN hyperalgique• Grossesse

2. Imagerie :• Rupture de voie excrétrice• Uropathie/rein unique• Lithiase > 6 mm• Lithiases bilatérales• Empierrement urétéral

Rupture du fornix

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

1- Imagerie

• la lithiase a-t-elle été expulsée ? ASP ou échographieLithiase Rx radio-opaque ou radio-transparente ?

• y a-t-il anomalie anatomique de l’appareil urinaire ? uroTDM ou UIV

- ectasie canaliculaire précalicielle(15-20% des lithiases)- jonction pyélo-urétérale- rein en fer à cheval- diverticules caliciels

•Calcique•Phospho-ammoniaco-magnésienne•Cystine

•Urique ou purique•Médicament•! Petit calcul opaque mal visible

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

2- Identifier la cause de la lithiase

• Analyse spectrophotométrique infrarouge du calcul

• Chronologie de la maladie lithiasique & ATCD familiauxEvoquer une lithiase héréditaire si- début dans l’enfance ou l’adolescence- fratrie atteinte- néphrocalcinose- acidose tubulaire distale ou surdité- composition : cystine; oxalate monohydraté ; L purique rare

Suite…

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

2- Identifier la (les) cause(s) de la lithiase (suite)

• Anamnèse : autres causes favorisantes- uropathie & infection d’urine par germe uréolytique- maladie iléale : iléostomie (L urique) ; iléopathie (L oxalique)- Sjögren (acidose tubulaire distale; L Ox)- médicaments (vit D, laxatif, acétazolamide ;sulfadiazine, indinavir, triamtérène)

•Enquête alimentaire : - produit laitier- protéine carnée- chocolat- apport hydrique

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

3- Examens biologiques : quand, comment, et quoi ?

1- Lithiase radio-transparentepH urinaire < 5,5Cristallurie

Quelles causes ?• Lithiase urique primitive (pH < 5,5)

• Lithiase urique secondaire- S myélo/lymphoprolifératif- S Fanconi- perte de bicar < digestive : diarrhée chronique, iléostomie

2- Lithiase radio-opaque1ère intention

S : créat + CaU/24h: vol, créat, Ca, uricurie, urée, NaU lever : pH, densité, bandelette

2ème intention (L multiples, récidivante ou insuffisance rénale ou anomalie initiale) :

S bicar, PU/24h : oxalurie, citraturieU lever : cristallurie

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

Lithiase radio-opaque : Quelles causes ?

1- Hypercalcémie > 2,6 :

doser PTH PTH élevé ou N

(inadapté)

PTH diminué :

intox vit Dsarcoïdoseimmobilisation de paraplégie

hyperparathyroidie primaire (90%)

chirurgie

Les maladies malignes avec hypercalcémie ne sont jamais responsables d’une lithiase calcique

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

2- Calcémie N, hypercalciurie (> 0,1 mmol/kg/j)

• Hyperpara normocalcémique (15% des hyperpara primaire)

• Tubulopathies : acidose tubulaire distale, diurétique de l’anse

• Maladies endocrines : acromégalie, hyperthyroidie, Cushing, phéo ou

corticothérapie

• Cause rhumato : maladie de Paget

• Hypercalciurie idiopathique, très fréquente

Contribuent à l’hypercalciurie :

natriurèse > 150/j

Urée U > 5,5 mol/kg/j

Hyperuricurie > 5 mmol/j

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN)

3- Infection à germes uréasiques :

• Lithiase coralliforme, peu radio-opaque• pH urinaire > 6,5 au lever ou > 8 dans la journée• cristaux de struvite

Traitement médical préventif et curatif des lithiases

1- Boire, pour pisser > 2l/j

2- Selon la variété de lithiase• lithiase avec hypercalciurie idiopathique

1. régime : 6-8 g NaCl ; 1,2 g/kg/j protides ; 800-1000 mg calcium/j2. Si hyperuricurie, allopurinol3. Si évolutivité, thiazide

• Lithiase urique primitive (et secondaire)1. Autosurveillance du pH 2. Alcaliniser (Vichy, bicar, citrate) QSP pH > 6

• Lithiase phospho-ammoiacomagnésienne : 1. Chirurgie2. AB prolongée

Lithiases héréditaires

1- Lithiase cystinique

Transmission génétique AR

Début adolescenceLithiase peu radio-opaqueRécidivesRisque d’IRC tardive

Analyse des calculs et chromato des AA urinaires

Diluer (4l/j) et alcaliniser les urines

Lithiases héréditaires

2- Hyperoxalurie primaire

Transmission génétique AR

Début enfance/adolescenceNéphrocalcinoseInsuf rénale précoce

calculs : oxalocalcique monohydraté

Tester sensibilité à vit B6

Diluer (4l/j) les urines