Journées Montfort Centre de conférence dOttawa - … · – Hypertension non-controllée...
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Journées Montfort
Centre de conférence d’Ottawa - Hampton-In
le 7 avril 2016
Dr. Normand Proulx
MD, FRCPC, néphrologue
La Maladie Rénale Chronique
• Présentateur: Dr Normand Proulx
• Relations avec des intérêts commerciaux :
– Honoraires pour des présentations antérieures:
• Servier, AMGEN et Janssen Biotech
Divulgation du présentateur
• Revoir l’épidémiologie de la MRC en Outaouais• Identifier la population à dépister pour la MRC• Définir la MRC et les stades de la MRC• Se familiariser avec les équations permettant
d’estimer le DFG • Savoir quand référer à un néphrologue • MRC
– Reconnaître les causes– Ralentir la progression – Reconnaître les complications
Objectifs
0
50
100
150
200
250
300
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Prévalence des patients ayant des traitements de dialyse en Outaouais selon le temps
Nombre de patients
Année CRRO
73 %
1 Source: Direction de la performance financière et opérationelle-CSSSG-Hull; année budgétaire 2012-2013
Hémodialyse à Hull:
Budget total de 6 276 409 $/an1
36 794 $/patient/an1
• Dextrose 2.5 %
• Dextrose 2.5 %
• Dextrose 2.5 %
• Dextrose 4.25 %
Échangematin
Échangemidi
Échangesouper
Échangecoucher
Dialyse péritonéale continue
Cycleur
Coût: 29 097 $/patient/anÉconomie de 7 696 $ /patient/an
Nombre de patients
Prévalence des patients ayant des traitements de dialyse en Outaouais par modalité selon le temps
HDC-CSSS-PHDC-CSSS-VG
HDN
DPAC
HDC-CSSS-G
Total des modalités
Année
0
50
100
150
200
250
300
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
CRRO
HDC: hémodialyse conventionnelleHDN: hémodialyse nocturneDPAC: dialyse péritonéaleambulatoire continue
CSSS-G: CSSS-GatineauCSSS-VG: CSSS-Vallée de la GatineauCSSS-P: CSSS-Papineau
GREFFECLINIQUE RÉNALE RÉGIONALE DE L’OUTAOUAIS
MD DE FAMILLEURGENCEÉtage
HDN
HDC-Hull
HDC-Sat
Retarder la progression
DépistageRécupération
Optimiser les TRR
DPAC
Soins de comfort
Cheminement commund’un patient atteint de MRC
DPAC; dialyse péritonéale ambulatoire continueHDN; hémodialyse nocturneHDC-Sat; hémodialyse conventionnelle-satelliteTRR; thérapie rénale de remplacement
364 MDF suivent1500 patients
atteints de MRC en Outaouais
4.6%
333 MDF suivent1-9 patients
27 MDF suivent10-19 patients
4 MDF suivent≥ 20 patients
37 patients orphelins32 patients GACOCRRO
CLINIQUE RÉNALE RÉGIONALE DE L’OUTAOUAIS
MD DE FAMILLEUrgenceÉtage
Pourquoi dépister rapidement ?
Qui dépister ?
Quoi dépister ?
Comment dépister ?
Quand référer ?
Acheminement rapide à la CRROAvantages
• Dialyse → préparation 1 an minimum
– Diminution des débuts urgent de dialyse ‘CRASH START’
– Dialyse retardée vu la progression ralentie de la MRC
– Choix éclairé: soins de comfort ou modalité de dialyse
– Augmentation des accès permenants en début de dialyse
• Augmentation de la survie du patient
• Diminution de la durée et coût de hospitalisation
• Adaptation psychologique facilitée
Chan et al. Am J Med 120:1063-1070, 2007
CLINIQUE RÉNALE RÉGIONALE DE L’OUTAOUAIS
Pourquoi dépister rapidement ?
Qui dépister ?
Quoi dépister ?
Comment dépister ?
Quand référer ?
MD DE FAMILLEUrgenceÉtage
• * Diabète type I et II
• * Hypertension
• * MCAS
• Âge > 60 ans
• Obésité
• Dyslipidémie
• Tabagisme
• Origine ethnique: première nation, afro-américain, hispanique
• Traitement potentiellement néphrotoxique– (Lithium, AINS, Cyclosporine, Tacrolimus)
• Antécédent familial de MRC
• Maladie systémique: lupus, HIV, Hépatite C ou B
Dépistage de la maladie rénale chronique Population à risque
Clinique Rénale Régionale de l’Outaouais
MRC-MCAS
MRC-HTA
MRC-DB
* Facteurs de risque les plus importants KDIGO 2012, Kidney Int Suppl 2013:3(1)
CLINIQUE RÉNALE RÉGIONALE DE L’OUTAOUAIS
Pourquoi dépister rapidement ?
Qui dépister ?
Quoi dépister ?
Comment dépister ?
Quand référer ?
MD DE FAMILLEUrgenceÉtage
• La maladie rénale chronique (MRC) se définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) < 60mL/min/1.73 m2 pour > 3 mois
• Ou rein lésé
– Albuminurie: RAC urine ≥ 3 mg/mmol ≈ ≥ 30 mg/jour
– ATCD de greffe rénale
– Anomalie sur histologie, imagerie
– Anomalies tubulaires des électrolytes
Définition de la MRC
KDIGO 2013, Kidney Int Suppl 2013:3 (19-62)
Classification de la MRC
VertJauneOrangeRouge
*Risque légerRisque modéréRisque élevéRisque très élevé
Catégorie d’albuminurieA1 A2 A3
Augmentation légère
Augmentation modérée
Augmentation sévère
Catégorie de DFG ( mL/min/1.73 m2) < 3 mg/mmol 3-30 mg/mmol > 30 mg/mmol
G1 DFG normale ou élevé
≥ 90
G2 ↓ DFG légère 60-89
G3a ↓ DFG légère à modérée
45-59
G3b ↓ DFG modérée à sévère
30-44
G4 ↓ DFG sévère 15-29
G5 Maladie rénale terminale
< 15
< 3 mg/mmol = < 30 mg/jour * Risques: comprend mortalité, événement cardiovasculaire et progression de la MRC
3-30 mg/mmol = 30-300 mg/jour> 30 mg/mmol = > 300 mg/jour KDIGO 2012, Kidney Int Suppl2013:3(19-62)
Stade de la MRC pour la population de patients pré-dialyse de l’Outaouais n= 1500
No de patients
Catégorie de DFGe(mL/min/1.73 m2)
Catégoried’albuminurie(mg/mmol)
CRRO
0
20
40
60
80
100
120
140
160
A3G3bG5
A2G1G2
G3a G4
A1
A4
CLINIQUE RÉNALE RÉGIONALE DE L’OUTAOUAIS
Pourquoi dépister rapidement ?
Qui dépister ?
Quoi dépister ?
Comment dépister ?
Quand référer ?
MD DE FAMILLEUrgenceÉtage
Créatinine = 80 umol/l ( normal : 40-95 umol/L )
Créatinine = 120 umol/l ( normal : 40-95 umol/L )
Méthodes permettant d’évaluer la fonction rénaleLa créatinine sérique
• Basé sur une collecte d’urine 24 heures
• Risque de sous-collection qui sous-estime la clairance
• Risque de sur-collection qui sur-estime la clairance
• Sécrétion tubulaire compensatoire aux DFGs plus bas qui sur-estime la clairance
Méthodes permettant d’évaluer la fonction rénaleLa clairance de la créatinine
• L’équation Cockroft-Gault (1974)• L’équation MDRD (1999)
Requiert CrS, âge, genre, origine ethniqueSous-estime lorsque DFG ≥ 60 mL/min
• L’équation CKD-EPI (2009)Requiert CrS, âge, genre, origine ethnique1 Moins de biais que MDRD (surtout ≥ 60
mL/min) Précision et exactitude amélioréesÉquation utilisée dans nos laboratoiresRetrouvée application téléphone intelligent
Méthodes permettant d’évaluer la fonction rénaleLes DFG estimés par équation
1 Levey AS et al Ann Intern Med 2009;150(9):604-612
CLINIQUE RÉNALE RÉGIONALE DE L’OUTAOUAIS
Pourquoi dépister rapidement ?
Qui dépister ?
Quoi dépister ?
Comment dépister ?
Quand référer ?
MD DE FAMILLEUrgenceÉtage
ÉVALUATION IMMÉDIATE (< 24 heures)
– DFGe < 15 ml/min et indication de dialyse = télé-avertir le néphrologue de gardeÉVALUATION URGENTE suspicion d’atteinte rénale rapidement progressive (ex. glomérulonéphrite)Cochez ce qui s’applique
– □ Baisse de DFGe > 20 % sur 1-30 jours □ Hématurie□ Albuminurie non-diabétique importante: RAC > 30 mg/mmol ≈ 300 mg/jour
ÉVALUATION ÉLECTIVE SELON DES CRITÈRES DE PRIORISATION
– □ * DFGe < 30 ml/min (stade G4 ou G5)– □ * Baisse du DFGe de ≥ 25 % de la valeur de base (ex. 55 ml/min à 40 ml/min)– * Albuminurie significative et persistante:
• □ Diabète et RAC ≥ 60 mg / mmol ≈ ≥ 1g / jour • □ Non-diabétique et RAC ≥ 30 mg / mmol
– □ Hypertension non-controllée réfractaire à ≥ 4 anti-HTA et rein lésé– □ Microhématurie isolée d’origine non urologique– □ Hyperkalémie (K+ > 5.5 mEq /L) réfractaire diète restreinte en K+– □ Néphrolithiases récidivantes ayant signification clinique– □ Maladie rénale héréditaire
Critères de consultation en néphrologie
* Faire 2 mesures consécutives sur intervalle de 2 mois
Cas clinique numéro 1
• Homme de 75 ans connu pour HTA, MCAS.
• Arrive à l’urgence douleur poignet gch post chute; il a trébuchésur tapis.
• Radiographie: # non compliquée radius gche. Un plâtre estappliqué et suivit ortho en externe est organisé
• Vous remarquez les labos suivant:
Cas clinique numéro 1Laboratoires
A-t-il une MRC ?
Pouvez-vous classifier sa MRC ?
Date Créatinine DFGe (ml /min)
2014-09-26 126 47
2014-09-10 126 47
2013-10-08 110 55
2013-04-04 99 63
2012-12-04 95 67
G ?
G?A ?
Aucune hématurie !! Urine MIÈVRE
A-t-il un risque significatifde progression vers une MRC terminale ?
A-t-il besoin d’être vu par un néphrologue ?
Date RAC urine (mg/mmol)
2014-07-31 0,6
2013-10-08 0,7
2012-12-04 0,7
Cas clinique numéro 1Laboratoires
Classification de la MRC
VertJauneOrangeRouge
*Risque légerRisque modéréRisque élevéRisque très élevé
Catégorie d’albuminurieA1 A2 A3
Augmentation légère
Augmentation modérée
Augmentation sévère
Catégorie de DFG ( mL/min/1.73 m2) < 3 mg/mmol 3-30 mg/mmol > 30 mg/mmol
G1 DFG normale ou élevé
≥ 90
G2 ↓ DFG légère 60-89
G3a ↓ DFG légère à modérée
45-59 !!!G3b ↓ DFG modérée à
sévère30-44
G4 ↓ DFG sévère 15-29
G5 Maladie rénale terminale
< 15
< 3 mg/mmol = < 30 mg/jour * Risques: comprend mortalité, événement cardiovasculaire et progression de la MRC
3-30 mg/mmol = 30-300 mg/jour> 30 mg/mmol = > 300 mg/jour KDIGO 2012, Kidney Int Suppl2013:3(19-62)
0
50
100
150
200
250
300
350
400 367
326
233
179
137
8565 61
46
Causes de MRC pré-dialyse dansl’Outaouais
CRRO
Cas cliniquenuméro 1
Cas clinique numéro 2
– Homme de 73 ans avec DB type II depuis 2001, neuropathiesensitivomotrice. Aucun MD de famille.
– Se présente à l’urgence avec dyspnée, toux + crachat jaunedepuis 2 jours. Saturation 100 % AA.
– Radiographie démontre opacification du LIG seulement
– PO Levofloxacin prescrit avec suivit externe
– Vous observez les labos suivant:
Cas clinique numéro 2Laboratoires
Date Créatinine DFGe (ml /min)
2012-10-03 135 45
2012-08-29 139 44
2012-07-15 140 44
2012-04-04 108 60
2012-01-16 107 60
G ?
G?A ?
Date RAC urine (mg/mmol)
2012-10-03 63
2011-08-02 15
2011-05-05 29
2010-10-13 11
2007-08-21 11
A-t-il besoin d’être vu par un néphrologue ?
Cas clinique numéro 2Laboratoires
ÉVALUATION IMMÉDIATE (< 24 heures)
– DFGe < 15 ml/min et indication de dialyse = télé-avertir le néphrologue de gardeÉVALUATION URGENTE suspicion d’atteinte rénale rapidement progressive (ex. glomérulonéphrite)Cochez ce qui s’applique
– □ Baisse de DFGe > 20 % sur 1-30 jours □ Hématurie□ Albuminurie non-diabétique importante: RAC > 30 mg/mmol ≈ 300 mg/jour
ÉVALUATION ÉLECTIVE SELON DES CRITÈRES DE PRIORISATION
– □ * DFGe < 30 ml/min (stade G4 ou G5)– □ * Baisse du DFGe de ≥ 25 % de la valeur de base (ex. 55 ml/min à 40 ml/min)– * Albuminurie significative et persistante:
• Diabète et RAC ≥ 60 mg / mmol ≈ ≥ 1g / jour • □ Non-diabétique et RAC ≥ 30 mg / mmol
– □ Hypertension non-controllée réfractaire à ≥ 4 anti-HTA et rein lésé– □ Microhématurie isolée d’origine non urologique– □ Hyperkalémie (K+ > 5.5 mEq /L) réfractaire diète restreinte en K+– □ Néphrolithiases récidivantes ayant signification clinique– □ Maladie rénale héréditaire
Critères de consultation en néphrologie
* Faire 2 mesures consécutives sur intervalle de 2 mois
Classification de la MRC
VertJauneOrangeRouge
*Risque légerRisque modéréRisque élevéRisque très élevé
Catégorie d’albuminurieA1 A2 A3
Augmentation légère
Augmentation modérée
Augmentation sévère
Catégorie de DFG ( mL/min/1.73 m2) < 3 mg/mmol 3-30 mg/mmol > 30 mg/mmol
G1 DFG normale ou élevé
≥ 90
G2 ↓ DFG légère 60-89
G3a ↓ DFG légère à modérée
45-59 !!!G3b ↓ DFG modérée à
sévère30-44
G4 ↓ DFG sévère 15-29
G5 Maladie rénale terminale
< 15
< 3 mg/mmol = < 30 mg/jour * Risques: comprend mortalité, événement cardiovasculaire et progression de la MRC
3-30 mg/mmol = 30-300 mg/jour> 30 mg/mmol = > 300 mg/jour KDIGO 2012, Kidney Int Suppl2013:3(19-62)
Reconnaître les causes de la MRC Indices cliniques d’une néphropathie diabétique
• Durée du diabète > 10 ans
• Concordance entre degré d’IR et l’albuminurie
• Présence de rétinopathie et neuropathie (type I > II)
• Chute progressive du DFG (années)
• Absence d’une maladie systémique alternative (éruption cutanée, hémoptysie, conjonctivite)
• Histoire familiale: parents ou fratrie avec néphropathie diabétique, HTA ou maladie cardiovasculaire
Cas clinique numéro 3
• MD de famille lui dit de ce rendre à l’urgence pour ‘laboanormal’
• NOTE du MD de famille:– Femme de 40 ans, créatinine augmente x 2 mois à 228,
DFGe = 24 ml /min
Cas clinique numéro 3Laboratoires
Date Créatinine DFGe (ml /min)
2014-09-24 228 24
2014-09-22 217 24
2014-09-18 215 25
2014-08-22 211 25
2013-04-05 67 100
2011-10-06 69
? Catégorie DFGe
Cas clinique numéro 3Laboratoires
Date Protéinurie surbâtonnet (g /L)
Protéinurie 24 heures (g/jour)
Hématurie(érythrocyte/champ)
2014-09-18 5 5.3 10-20
2014-08-22 5 - 0
2013-04-05 1.5 - 5-10
2011-10-06 Nég - 0
ÉVALUATION IMMÉDIATE (< 24 heures)
– DFGe < 15 ml/min et indication de dialyse = télé-avertir le néphrologue de gardeÉVALUATION URGENTE suspicion d’atteinte rénale rapidement progressive (ex. glomérulonéphrite)Cochez ce qui s’applique
– Baisse de DFGe > 20 % sur 1-30 jours Hématurie Albuminurie non-diabétique importante: RAC > 30 mg/mmol ≈ 300 mg/jour
ÉVALUATION ÉLECTIVE SELON DES CRITÈRES DE PRIORISATION
– □ * DFGe < 30 ml/min (stade G4 ou G5)– □ * Baisse du DFGe de ≥ 25 % de la valeur de base (ex. 55 ml/min à 40 ml/min)– * Albuminurie significative et persistante:
• □ Diabète et RAC ≥ 60 mg / mmol ≈ ≥ 1g / jour • □ Non-diabétique et RAC ≥ 30 mg / mmol
– □ Hypertension non-controllée réfractaire à ≥ 4 anti-HTA et rein lésé– □ Microhématurie isolée d’origine non urologique– □ Hyperkalémie (K+ > 5.5 mEq /L) réfractaire diète restreinte en K+– □ Néphrolithiases récidivantes ayant signification clinique– □ Maladie rénale héréditaire
Critères de consultation en néphrologie
* Faire 2 mesures consécutives sur intervalle de 2 mois
Classification de la MRC
VertJauneOrangeRouge
*Risque légerRisque modéréRisque élevéRisque très élevé
Catégorie d’albuminurieA1 A2 A3
Augmentation légère
Augmentation modérée
Augmentation sévère
Catégorie de DFG ( mL/min/1.73 m2) < 3 mg/mmol 3-30 mg/mmol > 30 mg/mmol
G1 DFG normale ou élevé
≥ 90
G2 ↓ DFG légère 60-89
G3a ↓ DFG légère à modérée
45-59
G3b ↓ DFG modérée à sévère
30-44
G4 ↓ DFG sévère 15-29
G5 Maladie rénale terminale
< 15
!!!
< 3 mg/mmol = < 30 mg/jour * Risques: comprend mortalité, événement cardiovasculaire et progression de la MRC
3-30 mg/mmol = 30-300 mg/jour> 30 mg/mmol = > 300 mg/jour KDIGO 2012, Kidney Int Suppl2013:3(19-62)
Cas clinique numéro 3
• Histoire
– HTA x 10-15 ans
– Scoliose opérée âge de 10 ans
– Asthme
– Pas ATCD familial de néphropathie
– RDS; aucune éruption, épistase, hémoptysie, arthralgie…
aucune broue urinaire, DPN, orthopnée
• Rx
– Amlodipine 2.5 1, Ramipril 5 mg 1, Pantoprazole 40 2
– Advil cessé il y a un mois; prenait pour migraine
• Examen
– 145/95, aucune éruption cutanée, aucune OMI
Cas clinique # 1 Cas clinique # 2 Cas clinique # 3
Néphroangiosclérosehypertensive H 75 ans
Néphropathie DBH de 73 ans
Néphropathie lupiqueF de 40 ans
G3aA1 G3aA3 G4A3
M. Côté
GREFFECLINIQUE RÉNALE RÉGIONALE DE L’OUTAOUAIS
MD DE FAMILLEURGENCEÉtage
HDN
HDC-Hull
HDC-Sat
Retarder la progression
DépistageRécupération
Optimiser les TRR
DPAC
Soins de comfort
Cheminement commund’un patient atteint de MRC
DPAC; dialyse péritonéale ambulatoire continueHDN; hémodialyse nocturneHDC-Sat; hémodialyse conventionnelle-satelliteTRR; thérapie rénale de remplacement
M. Côté
– Hypertension (cote 1B-2D)
– Glycémie (cote 1A)
– Restriction de Na+ (cote 1C)
– Restriction des protéines (cote 2B-2C)
– Cesser le tabagisme (cote 1 D)
– Prévention (AINS, agent de contraste)
Ralentir la progression de la MRC
Hypertension
• Cibles en MRC KDIGO (pour diabétique et non-diabétique)
• 1 ≤ 140 / 90 si albuminurie ≤ 30 mg/jour
• 1 ≤ 130 / 80 si albuminurie ≥ 30 mg/jour
• Cibles en MRC PECH• 2 ≤ 140 / 90 si absence de diabète
• 2 ≤ 130 / 80 si présence de diabète
1 Kidney Int Suppl., 2012; 2:337-4142 PECH; Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension
Effet de modes de vie sur la baisse de TA
InterventionPression systolique
(mm Hg)Pression diastolique
(mm Hg)
Alimentation et maintien du poidsIMC: 18.5 - 24.9 kg/m2 -6,0 -4,8
Apport Na+ ≈ 2 g/jour - 5,4 - 2,8
consommation d’alcool≤ 2 /jour, < 14/sem, ♂ < 9/sem ♀ -3,4 -3,4
Régime DASH -11,4 -5,5
Activité physique30-60 min, 4-7 X/sem
-3,1 -1,8
Thérapie de relaxation -5,5 -3,5
Clinical Guideline: Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), mai 2011.
Hypertension et MRCIndications spécifiques iECA ou ARA
1 Kidney International Supplements (2013) 3, 5-14.2 PECH; Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension
• Homme de 73 ans; néphropathie diabétique• TA = 160 / 80• Créatinine = 135 umol / L DFGe = 45 ml /min et
RAC = 63 mg /mmol (G3aA3) K + = normal• Ramipril 5 mg die prescrit
• 7 jours après: Créatinine = 165 umol/L (augmentation de 22 %)
• K+ normal, Vous…– A. Discontinuez le Ramipril pour un autre anti-HTA– B. Maintenez Ramipril 5 mg die– C. Baissez la dose de Ramipril à 2.5 mg die
M. Côté
• Les iECA / ARA sont indiqués en tant qu’agent rénoprotecteur allant au-delà de leur effet antihypertenseur mais…
• ils peuvent causer une insuffisance rénale aiguë (IRA) importante avec l’hyperkalémie
• Comment alors expliquer cette dichotomie ?
La dichotomie du iECA / ARA
L’effet hémodynamique du iECA/ARA sur le glomérule
AA AE
↓ Pression intra-glomérulaire
↓ DFG; ‘moins d’urine’
Créatinine monte après 7 j
Vie du néphron prolongée
Ralentissement progression MRC
Temps
Créatinine
• Discontinuer, ↓ dose iECA/ARA si créatinine contrôle est ≥ 30 % de sa valeur de base
• Attention avec iECA/ARA si la créatinine de baseest ≥ 300 umol / L ou DFG ≤ 30 ml/min
• Et si il y avait eu une hyperkaliémie à 5.5 → ? conduite
Suggestions pour les iECA/ARA
• Kayexalate: ex.: 15 g die ou q 2 jours
• Aliments (K+): → nutritionniste pour diète K+ à 1500-2700 mg/ jour
• Lasix > Hydrochlorothiazide (augmente excrétion urinaire de K+)
• Iatrogénique: supplément de K+, AINS
• iECA/ARA → diminuer la dose
• Monitoring du K+
– surtout dans le cas de MRC 4-5
– Doser K+ 7 jours après introduction iECA/ARA
– Doser K+ 7 jours après augmentation dose iECA/ARA
• Instructions: pause des iECA / ARA dans le cas de déshydratation
• Equilibre acido-basique: bicarbonate de Na +
Minimiser le risque d’hyperKALIÉMIE
Réduire apport sodique à ≈ 2 g/jour (≈ 5g de NaCl) ≈ 1 cuiller à thé de sel
Baisse la TA
Baisse l’albuminurie
Intensifie l’effet anti-protéinurique et anti-hypertensif des iECA ou ARA
Possible effet indépendant sur le ralentissementde la progression de la MRC
Restriction de Na+
Jones-Burton et al., Am J Nephrol 2006; 26:268-275PECH; Programme Éducatif Canadien sur l’Hypertension
Réduire apport de protéines à 0.8 g/kg/jour lorsque le DFG est < 30 mL/min
Pour les adultes avec la MRC et risque de progression éviter apport de protéinesélevé > 1.3 g/kg/jour
Restriction des protéines
Événements de départ du registre sur une périodede 10 mois; n= 123
Déménagement
Désire pas de suivi
Dialyse
Décès
Congé néphrologie
4
11
27
34
43
4
CRRO
HDC DPAC
Distribution de l’âge pour les patients atteints de MRC-pré-dialyse dans l’Outaouais
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100
11
4563
125
216
323
432
259
26
CRRO
Stade de la MRC selon l’âge pour la population pré-dialyse de patients atteints dans l’Outaouais
No de patients No de
patients
Catégorie de DFGe(mL/min/1.73 m2)
Catégorie de DFGe(mL/min/1.73 m2)
Catégoried’albuminurie(mg/mmol)
Catégoried’albuminurie(mg/mmol)
Âge ≤ 70 ans; n= 783 Âge ≥ 71 ans; n = 717
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
20
40
60
80
100
A1
A2
A3A3
A4
A2A1
A4G1G2
G3aG3b
G4G5
G1G2 G3a G3b
G4G5
• Hypertension et surcharge volémique
• Syndrome urémique
• Ostéodystrophie rénale
• Anémie rénale
• Hyperkaliémie
• Acidose métabolique
• Malnutrition
Complications de MRC
• Complication très commune
• Facteur contribuant à la fatique, la diminution des AVQ, l’isolement social, les chutes
• Traitements
– diète faible en sel < 2 g/jour
– diurétique thiazidique, de l’anse
– zaroxolyn
Hypertension et surcharge volémique
• fatigue +++: congé de travail • perte pondéral • myoclonie• convulsion • coma • péricardite
• fatigue ++: ↓tâches quotidiennes • vomissement • faiblesse musculaire • syndrome des jambes sans repos • sommeil inversé
• fatique + • ↓ apétit/nausée • prurit
Syndrome urémique
Stade G3b
Stade G4
Stade G5
Le traitement de l’hyperphosphatémie
• La diète
• Les agents de liaison de phosphore– À prendre avec chaque repas
• A base d’aluminium (Al-OH)– Puissance exemplaire– Toxicité: anémie, ostéomalacie, démence
• A base de calcium (Ca 2+ carbonate/acétate)
– Puissance intermédiaire– Balance positive de Ca 2+
• Sevelamer, hydrochloride de– Puissance faible– Aucun Ca 2+ ou métal, non-absorbé
• Lanthane, carbonate de– Puissance très bonne– Effet à long terme prometteur
Les agents de liaison de phosphore
Nombre de différents médicaments par patientHémodialyse CISSO-Pavillon Hull
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
1
8
15
22
29
36
43
50
57
64
71
78
85
92
99
106
113
120
127
134
141
148
Patient
No de médicaments (n)
CRRORemerciement: Josée Cousineau
• Carence en fer
• Carence en érythropoïétine
• Durée de vie écourtée des globules rouges
• Inflammation
• Infection
• Hyperparathyroïdie
• Cancer hématologique
• Carence en vitamine
Facteurs contribuant à l’anémie rénale
• Apport inadéquat de fer– Diète – Non-observance des suppléments PO
• Absorption intestinale inhibée– Urémie – Médicaments: IPP, agent de liaison PO4
• Perte continue– Prélèvements sanguins– Ulcère gastrique et angiodysplasie
Causes de carence en fer en MRC
• Eprex demi-vie: 16-24 h
• Aranesp demi-vie: 49 h
Traitement de l’anémie rénale -les protéines érythropoïétiques
• Incidence diminuée transmission hépatite B, hépatite C et HIV par transfusion sanguine
• Effet totipotentiel;
– qualité de vie améliorée (fatigue, prurit, vie sexuelle)
– performance physique et cognitive améliorées
– régression HVG
Les protéines érythropoïétiques –un progrès majeur en MRC
Les protéines érythropoïétiques –Facteurs décisionnels pour l’administration pré-
dialyse
- EPO + EPO
Réfractaire Fe et besoinde culot de sang
Âge avancé + objectifqualité de vie
Symptômes important d’anémie
Chute Hb
HTA non-controllée
ACV
Néoplasie active + cure (1B) ou ATCD de
néoplasie (2C)
Chute Hbet Hb < 100
GREFFECLINIQUE RÉNALE RÉGIONALE DE L’OUTAOUAIS
MD DE FAMILLEURGENCEÉtage
HDN
HDC-Hull
HDC-Sat
Retarder la progression
DépistageRécupération
Optimiser les TRR
DPAC
Soins de comfort
Cheminement commund’un patient atteint de MRC
DPAC; dialyse péritonéale ambulatoire continueHDN; hémodialyse nocturneHDC-Sat; hémodialyse conventionnelle-satelliteTRR; thérapie rénale de remplacement
Nombre de patients greffés en Outaouais selon le temps
0
20
40
60
80
100
120
2010 2011 2012 2013 2014 2015
90
100105
109
120
No de patients (n)
AnnéeNo de patients = greffé de rein et greffe de rein + pancréasDonnée non disponible pour 2011
CRRO
La greffe rénale
• Énorme demande !!!
– 70 000 patients attendent pour unetransplantation rénale (États-Unis)
• Peu d’offre !!!
– 13 148 transplantations (donneurs vivants et décédés) ont été effectué (États-Unis-2008)
Incompatibilité ABO empêche le donneur de la paire A de donner un rein au récipient A
Incompatibilité ABO estaussi présente pour la paire B
Puisque un donneur estcompatible avec un membre de l’autre paireun échange est possible
Lors d’une greffe de rein par échange les donneurs sontanesthésiés en même temps pour éviter que l’un se retire
La greffe rénalepar échange de donneur
Conclusion
• Le dépistage et la classification de la MRC peuvent maintenant être facilités par l’utilisation d’un tableau pratique nécessitantune mesure de DFGe et albuminurie
• L’adoption systématique de ce tableau combinée aux critères de consultation faciliteront l’accessibilité à la CRRO
Conclusion
• Bien qu’il existe plusieurs interventions pouvant ralentir la progression de la MRC, cette condition demeure généralementlentement progressive
• La mortalité des patients non-dialysés atteintsde MRC est élevée. Bien que la dialyse soit un choix appropriée pour plusieurs, uneouverture vers les soins de comfort estpréférable pour certaines personnes.