Sémiologie Partie2 Respiratoire v2

Objectifs de sémiologie partie II : Respiratoire

Objectifs : 765, 766, 767, 769, 771, 772, 774, 775, 776, 779, 780, 782,

786, 788, 789, 791, 792.

Je tiens ici à remercier tout ceux qui ont collaboré à la réalisation du document et en particulier les personnes qui ne sont pas issues du monde médical et pour qui beaucoup de termes semblaient provenir d'une langue étrangère...

- Sémiologie partie II : respiratoire page 1/20 -

Objectif 765 : Enoncer 5 caractéristiques de la toux et leur signification.

Toux sèche irritative :

– due à une irritation de la gorge et des bronches (irritation des récepteurs du larynx, du pharynx et des bronches -> Rapidly Adapting Reception ET CFR – récepteurs sensitifs disposés le long du larynx).

=> Peut être douloureuse et épuisante.

Toux grasse :

– sert à éliminer les sécrétions qui encombrent les bronches et ramène des expectorations (crachats).

Toux du reflux gastro-oesophagien:

– plus volontiers nocturne ou lors de la sieste c'est-à-dire lors du reflux

Toux d'origine cardiaque:

– Insuffisance ventriculaire gaucheRétrécissement de la valve mitrale -> toux sèche à l’effort et la nuitExpectorations mousseuses rosées.

Toux d'encombrement pharyngé :

– la rhinorrée postérieure qui accompagne les rhinites peut induire la toux et être associée à un reniflement et à un blocage nasal.


Objectif 766 : Enoncer 3 caractéristiques des expectorations et leur signification.

Voici différentes caractéristiques :

● Muqueuse dans la bronchite chronique, l’asthme , la bronchite virale

● Muco-purulente dans la bronchite chronique, l’asthme, la surinfection bronchique

● Purulente dans la bronchite bactérienne, la pneumonie, l’abcès, l’asthme sévère

● Mousseuse aéréé un peu rosée dans l‘OAP

● Rouillée dans la pneumonie à Pneumocoques

● Noirâtre, hémoptoïque en cas d’infarctus compliquant une embolie pulmonaire

● Striée de sang rouge dans le cancer (hémoptysie).

Notes complémentaires.

Les crachats dus à une irritation chronique sont habituellement blancs gris, particulièrement chez les fumeurs.

Les crachats deviennent jaunes en rapport avec la présence de leucocytes et peuvent devenir verts par l’action de l’enzyme verdo-peroxydase.

Les crachats jaunes ou verts de l’asthme peuvent être dus à la présence d’éosinophiles et pas forcément à une infection.

Si les expectorations contiennent du sang, elles prennent une teinte rouge inf. à rouge foncé, selon le type d’hémorragie

Il faut différencier les expectorations muqueuses et purulentes (contenant du pus).


Objectif 767 : Enoncer 4 altérations de la voix et leur signification.

Voix enrouée :

Il s’agit le plus souvent de cause inflammatoire : laryngite banale.Mais si les symptômes persistent plus de 3 semaines, surtout chez un malade alcoolo–tabagique, il faut examiner le larynx car il peut s’agir d’un carcinome. En cas de stridor, il faut immédiatement consulter le chirurgien ORL ou hospitaliser le patient.

Dysphonie:

= perturbation de la voix, résultant habituellement d’une anomalie des muscles respiratoires ou des cordes vocales.

Voix bitonale (diplophonie):

= trouble de la phonation caractérisé par la formation simultanée de 2 sons dans le larynx.Observé : – Si paralysie unilatérale de corde vocale -> les 2 cordes vocales sont inégalement tendues

et produisent 2 sons différents.– Lorsqu’un petit polype ou un nodule partage la fente vocale en 2 glottes donnant des sons

de hauteurs différentes.

Remarque : Si paralysie bilatérale des cordes vocales -> Aphonie et éventuellement, gêne respiratoire avec stridor inspiratoire si la paralysie est en adduction.

Voix nasonnée :

– Paralysie bulbaire qui combine un déficit moteur des lèvres, de la langue et du palais mou. L’atteinte du palais explique la voix nasonnée. La myasthénie (épuisement des m. volontaires) en est une cause.

Voix eraillée (rough):

– Irrégularité dans la vibration des cordes vocales.

Voix voilée ( breathy) / soufflée :

– On perçoit, à l’oreille, une fuite d’ air à travers une glotte incomplètement fermée lors de la phonation.

Voix rauque :

– Plus grave que ce que l’on attend pour l’âge et le sexe de la personne.


Voix tendue (strained) et asthénique :

– Quand on perçoit un effort / relâchement au cours de la phonation.

Voix bronchique (bronchophonie):

– Signe fourni pour l’auscultation -> forte résonnance de la voix dans la poitrine.

Voix chevrotante (ou polichinelle = egophonie) :

– CF voix bronchique => résonnance particulière (ex : pleurésie, formes de congestion pulmonaire) -> tremblotante, « Bêlements de chèvre ».

Voix eunochoïde :

– Grande hauteur mais faible intensité conservant, chez l’homme adulte, son caractère infantile -> arrêt du développement du larynx

-> troubles de coordination des m. vocaux

Voix ligneuse :

– Rauque et râpeuse des malades atteints de cancer des cordes vocales.


Objectif 769 : Décrire le facies adénoïdien et expliquer comment celui-ci découle de l’obstruction des voies respiratoires sup.

Faciès adénoïdien : Faciès observé chez les enfants porteurs de végétations adénoïdes (= amygdale pharyngée de Luschka hypertrophiée) qui, en gènant la respiration nasale par obstruction du cavum(déficit ventilatoire rhinopharyngé), les obligent à conserver en permanence la bouche ouverte.

Caractéristiques :– Visage étroit, allongé– Bouche ouverte


Objectif 771 : Distinguer dysphagie et odynophagie.

DYSPHAGIE :

Sensation de gène ou d'arrêt à la déglutition et traduisant l'existence d'un obstacle organique ou d'un trouble moteur fonctionel de l'oesophage ou parfois du cardia.

-> principal symptôme des maladies asophagiennes. Le plus souvent, le patient peut indiquer le niveau de l’obstruction, qui ne correspond pas toujours au niveau réel. Déterminez si la dysphagie est survenue brutalement ou progressivement sur plusieurs semaines ou mois. Demandez si le symptôme est constant ou intermittent et si la dysphagie existe pour les solides et liquides.La présence d’autres symptômes associés (perte de poids, douleurs, toux lors de la déglutition) peut aider pour le diagnostic différentiel.Les causes les plus fréquentes -> cancer de l’œsophage, sténose bénigne liée au reflux acide prolongé, tonus excessif du sphincter inférieur de l’œsophage.

ODYNOPHAGIE :

– douleur à la déglutition-> douleur thoracique liée à la déglutition avec un caractère différent du Pyrosis (brûlure épigastrique remontant le long de l’œsophage, suivie de régurgitation acide).-> Inflammation de l’hypopharynx ou de l’œsophage-> Spasme important de l’œsophage, peut être provoqué par une obstruction ou par une anomalie motrice intrinsèque entraînant une contraction anormale , intense et non coordonnée.


Objectif 772 : Définir polypnée, tachypnée et bradypnée.

POLYPNEE :

Augmentation de la fréquence ventilatoire par diminution de la durée du cycle ventilatoire ET augmentation des volumes mobilisés

TACHYPNEE :

Cycle ventilatoire anormalement rapide => respiration rapide et superficielle

BRADYPNEE :

Ralentissement du cycle ventilatoire essentiellement par un allongement du temps expiratoire (crise d’asthme).


Objectif 774 : Décrire et opposer une anomalie de morphologie du thorax qui résulte d’une anomalie pulmonaire et une anomalie de fonction pulmonaire qui résulte d’une anomalie morphologique du thorax.

1) Anomalie de morphologie du thorax résultant d’une anomalie pulmonaire.

La cause est une pathologie pulmonaire (mucovisidose par exemple) qui induit une modification de la morphologie du thorax : l'expiration est plus difficile et gonfle anormalement les alvéoles (emphysème centrolobulaire) ce qui entraine une diminution de la force de rétraction du poumon (la compliance augmente) et il y a un déplacement de la position d'équilibre en direction de l'inspiration => thorax en tonneau avec CRF augmentée.

2) Anomalie de fonction pulmonaire résultant d’une anomalie morphologique du thorax.

La cause est une anomalie de la morphologie du thorax (cyphoscoliose par exemple) et elle induit des modifications de la fonction pulmonaire : elle modifie le diamètre antéro-postérieur de la cage thoracique et réduit gravement les possibilités d'expension du thorax et des poumons.

Cyphoscoliose : cyphose associée à une scoliose

Cyphose -> anomalie, déformation du rachis dans le plan sagital.Scoliose -> anomalie, déformation du rachis dans le plan frontal.=> les 2 peuvent entraîner des détresses repiratoires.

Cyphose -> incurvation du rachis dorsal à convexité postérieureScoliose -> incurvation latérale du rachis1

1 Source : Anatomie Médicale (Moore) page 435, Physiopathologie (Lang) page 76.


Objectif 775 : Décrire l’hippocratisme digital et préciser la signification.

Hippocratisme digital

= hypertrophie des tissus moux du lit de l’ongle et du bout des doigts => doigts en baguettes de tambour et ongles en verre de montre.

L'hippocratisme digital est causé par une hypoxie chronique.

Causes pulmonaires possibles :

– carcinome bronchique– emphysème, abscès pulmonaire, bronchectasie– alvéolite fibrosante

Causes non pulmonaires possibles :

– endocardite bactérienne– cardiopathie congénitale cyanosante– Cirrhose– Maladie de Chrone

Détail du développement de la pathologie.

1er stade = assouplissement du lit de l’ongle qui peut être détecté par la palpation (peut exister chez le sujet normale mais plus marqué dans les premiers stades de l’hippocratisme digital).

Par la suite, le tissu moux du lit de l’ongle remplit l’angle aigu normal entre l’ongle et le lit de l’ongle.Normalement de 160° mais la XXX devient plate puis convexe dans l’hippocratisme digital.

Quand les ongles normaux sont placés dos à dos, ils dessinent une zone trapézoïdale entre eux. Celui-ci est oblitéré précocement dans l’hippocratisme digital.

Au stade suivant, la courbe longitudinale normale de l’ongle augmente. Quelques ongles normaux ont également une incurvation prononcée, mais dans l’hippocratisme digital, une hypertrophie des tissus moux se surajoute au lit de l’ongle.

Au dernier stade, la totalité du bout du doigt devient ronde => doigts en baguettes de tambour-> atteint plus rarement les orteils.

La pathogénie de l’hippocratisme digital est inconnue. Il existe une augmentation de la


vascularisation des tissus moux qui semble être sous contrôle neurologique car elle est abolie par vagotomie.

L'hyppocratisme digital est parfois associé à une ostéo-arthropathie hypertrophiante ->s'acompagne de douleurs des articulations, surtout des poignets, épaules et genoux (la douleur ne se situe pas dans l'articulation proprement dite mais à métaphyse des os longs adjacents à l'articulation).

Toutes les étiologies peuvent aussi être responsable d'une osteo-arthropathie mais la cause la plus fréquente est le carcinome épidermoïde bronchique.

Un traitement efficace de la cause peut faire disparaître l'hippocratisme digital et la douleur de l'osteo-arthropathie. Pendant l'examen, on peut cherche des traces de nicotine sur les doigts.2

2 Source : Diapo sémiologie respiratoire


Objectif 776 : Décrire le syndrome de Claude Bernard Horner et en préciser la signification.

Syndrome de Claude Bernard Horner : syndrome lié à une atteinte paralytique du système nerveux sympathique à destination oculaire par interruption d'un tronc sympathique cervical.

Signes :

•myosis modéré : pupille rétractée (liée à la paralysie du muscle dilatateur de l'iris)

•ptosis : chute paupière supérieure qui diminue la forme palpébrale et élévation de la paupière inférieure (lié à la paralysie des muscles lisses de Müller des deux paupières)

•perte de la sudation : défaut de transpiration de l'hémiface concernée => augmentation de la température de l'hémiface concernée.

•Rougeur et sècheresse de l'oeil.

Eventuellement :

•énophtalmie : globe enfoncé dans l'orbite; sugérée par l'apparence de l'oeil mais pas confirmée par les mesures

•hétérochromie (dans les formes congénitales du syndrome)

•troubles vasomoteurs dans l'hémiface considérée.

l'asymétrie pupillaire est souvent discrète mais peut être accentuée par l'obscurité.3

Tout ces symptomes sont en rapport avec une atteinte de la chaîne sympathique de la partie postérieure du thorax, consécutive à un carcinome bronchique (inhibition du sympathique par atteinte du ganglion stellaire => ganglion cervical inférieur fusionné avec ganglion thoracique)

3 Source : Dictionnaire flammarion, Anatomie Médicale (Moore) page 912


Objectif 779 : définir 2 anomalies de la sonorité pulmonaire à la percussion et donner un exemple de situation où ces anomalies sont observées.

Tympanisme excessif : – hyperinflation emphysèmateuse– pneumothorax– maigreur

Matité :– collapsus– Condensation– fibrose – Obésité

Matité pièreuse : épenchement pleural

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4 Source : Diapo sémiologie respiratoire


Objectif 780 : Définir le murmure vésiculaire; énoncer et expliquer 3 situations où il sera réduit ou abolit.

Murmure vésiculaire : correspond aux mouvements des parois alvéolaires lors de leur insufflation et exsufflation.=> son entendu au travers de poumons normaux à l'auscultation.

=> tonalité du bruissement => s'entend en inspiration et au début de l'expiration

1. La diminution du murmure vésiculaire se rencontre en cas d'obstruction des voies aériennes (ex: asthme, emphysème, tumeurs).

2. Le thorax silencieux est un signe d'asthme sévère, une si faible quantité d'air pénétrant dans les voies aériennes qu'aucun bruit n'est produit.

3. Les sons respiratoires peuvent être baissés de manière importante dans l'emphysème, surtout si il existe une bulle.

4. Une baisse globale des bruits respiratoires peut se retrouver en cas de paroi thoracique épaisse ou d'obésité.

5. Une interposition entre le poumon et la paroi thoracique (air, liquide, épaississement pleural) réduit les sons respiratoires, mais alors la tendance est à l'unilatéralité et le diagnostic est plus facile.

6. Diminuation des murmures vésiculaires chez un patient commateux en hypoventilation


Objectif 782 : Opposer des bruits sibilants et crépitants par leur caractéristiques auscultatoires et leur mécanismes.

Sibilant

Ce sont des sons prolongés, survenant principalement en expiration, parfois en inspiration (quand il a obstruction sévère) et qui sont dus au rétrecissement localisé de l'arbre bronchique.Ils sont causés par la vibration des parois bronchiques près de leur point de fermeture. Comme les poumons deviennent plus petit en expiration, les voies aériennes se rétrecissent dans le même rapport, chaque voie d'air rétrecie atteint une phase critique quand les sifflements cessent ; ainsi durant l'inspiration, de nombreux rétrecissement produisent de nombreux sifflements.

Un seul sifflement peut survenir, suggérant un seul rétrecissement alors souvent dû à un carcinome bronchique ou à un corps étranger (asthme ou oedème pulmonaire aigu)

Crépitant

Ce sont des sons de haute tonalité, survenant en inspiration. Le mécanisme de leur production semble être celui-ci : beaucoup de conditions concourent à la fermeture des petites voies aériennes à la fin de l'expiration.Pendant l'inspiration suivante, ces unités peuvent être réouvertes seulement en dépassant la tension de surface qui les maintient fermées. Cette ouverture est à l'origine des crépitants.Durant l'inspiration, les grosses bronches s'ouvrent avant les petites donc les crépitants de bronchites et de bronchectasies surviennent plus précocement. Les situations où les alvéoles sont plus largement impliquées comme dans l'insuffisance ventriculaire gauche, la fibrose et les pneumopathies ont tendance à produire des crépitants plus tard au cours de l'inspiration (distinction cliniquement significative)

Il faut noter le caractère éventuellement localisé des crépitants. C'est ce à quoi on s'attend en cas de pneumopathie ou bronchectasies modérées. L'oedème pulmonaire et la fibrose pulmonaire affectent typiquement les parties postéro-basales des poumons.


Objectif 786 : Décrire les types de rhinorrhée et en préciser les signes possibles.

Rhinorrhée

Ecoulement par les narines ou par les choanes vers le pharynx d’un liquide séreux, muqueux ou purulent d’origine nasale. Rhinorrhée bilatérale= vasoconstrictrice = saisonnière et allergique = accompagnée par d’autres manifestations atypiques

Rhinorrhée fétideévocatrice du corps étranger intra nasal chez l’enfant. Rhinorrhée unilatérale=> sanguinolente peut révéler une tumeur (cancer de l’ethmoïde)

=> claire : si ne se manifeste que quand le sujet se penche en avant, il faut penser à une fuite de liquide céphalo-rachidien, secondaire à un traumatisme de la base du crâne => Rhinorrhée cérébrospinale. L’écoulement dû à la brèche de la lame criblée de l’ethmoïde, écoulement de LCR.


Objectif 788 : Opposer une otalgie et un acouphène et en préciser le mécanisme.

Otalgie= douleur de l’oreille

Soit douleur originaire de l'oreille (ortite externe ou moyenne) soit douleur projetée d’autres sites anatomiques car l’innervation sensitive de l’oreille est multiple.Une pathologie sinusienne (infectieuse ou inflammatoire), parotidienne, oropharyngée pharyngolaryngée, de la base de la langue, vertèbres cervicales ou de l’articulation temporo mandibulaire est à rechercher systématiquement si l’examen otoscopique est normal.

Acouphène= sensation auditive anormale correspondant souvent à une lésion anatomique identifiable.=> Bourdonnement

- Acouphène subjectifUniquement ressenti par le patient

-Acouphène objectifPouvant être perçu par autrui (le médecin peut aussi l’entendre)Si acouphène objectif, les causes les plus vraisemblables sont les malformations vasculaires ou des muscles de l’oreille ou du palais. La majorité des acouphènes sont décrits par les patients comme des sifflements, des bourdonnements, des sonneries, ou des pulsations.

Il est important de vérifier que le patient ne souffre pas d’intoxication à l’aspirine puisque c’est une des rares causes d’acouphènes réversibles.

Il faut bien noter l’intensité de l’acouphène.

L’acouphène est souvent associé à une hypoacousie.5

5 Source : Anatomie médicale (Moore) page 969


Objectif 789 : Définir et opposer une hypoacousie de perception et de transmission. Hypoacousie= trouble de l’audition caractérisé par une diminution plus ou moins importante de l’acuité auditive par rapport à la normale.

Il est plus juste d’utiliser le terme hypoacousie que surdité qui laisse penser à une surdité totale.

Hypoacousie de perception : due à une lésion de la cochlée ou du nerf auditif ou du tronc cérébral ou d'une conexion corticale.

Hypoacousie de transmission : lésion du système tympano-ossiculaire. Facteur touchant l'oreille externe ou moyenne interférant avec les mouvements du niveau de la fenêtre vestibulaire ou cochléaire.

Chez l’enfant, l’otite séro muqueuse entraîne une baisse d’audition qui se manifeste par un retard dans l’acquisition.6

6 Source : Dictionnaire médical (Flammarion), Anatomie médicale (Moore) page 969


Objectif 791 : Décrire les caractéristiques d’amygdales hypertrophiées, cryptiques, ou avec exsudat.

HypertrophiéesRouges et gonflées, inflammation

Avec exsudatConséquence de l’inflammation

CryptiquesCreusées de petits trous, pièges à nourriture et à bactéries ;Formation de caséum


Objectif 792 : Opposer les signes d’un tympan bombant et ceux d’un tympan rétracté, en expliquer les causes et conséquences.

La trompe d’Eustache équilibre la P oreille moyenne (P OM) et la P air ambiant.

Il peut y avoir des différences de P temporaires

Exemple : en avion– monte => P atm diminue => tympan bombant– descend => P atm augment => tympan rétracté.

Mouvements contribuant à rétablir l'équilibre : baillement et déglutition

Tympan rétracté,Concave vers moi qui regarde de l’extérieur P air est supérieure à P OM, Cause chute de P OMConséquence hypoacousie.

Exemple : Infection bénine -> congestion -> obstruction de la trompe d'Eustache -> résorption de l'air résiduel dans la caise du tympan par le réseau vasculaire de la muqueuse => réduction de P OM => retraction du tympan.

Tympan bombant Convexe vers moi qui regarde de l’extérieurP air inférieure à P OMCause augmentation de P OMEx : si on se bouche le nez, P cavité buccale augmente et se transmet à OM par la trompe auditive.


Sémiologie Partie2 Respiratoire v2

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