Sémio médicale DCEM1 27 novembre...

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F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 27 novembre 20121

Sémiologie médicale aux urgences pédiatriques

Cours du 27 novembre 2012

Dr François Angoulvant PHService des urgences pédiatriquesHôpital Robert Debré


Objectifs du cours

• Identifier et analyser une Insuffisance respiratoire aiguë/détresse respiratoire

• Investigation d’une toux et savoir reconnaître une coqueluche

• Identifier et connaître les signes de sévérité d’une déshydratation aiguë chez un nourrisson


Terminologie

• Insuffisance Respiratoire Aiguë= Incapacité à maintenir une hématose correcte,c’est-à-dire une PaO2 > 60 mmHg (# SpO2

90%) et un PaCO2 < 60mmHg• Détresse Respiratoire Aiguë

= Syndrome clinique qui reflète une augmentation du travail respiratoire.


non

non

nonoui

oui

Algorithme d’évaluationConscient ?

Evaluer les VA Ouvrir les VA

Libres et Sûres ?À Risque ? Obstruées ?

Evaluer la Respiration

Fréquence respiratoire

Volume courantSignes de luttes, travailOxygénation

Respire ?

ventiler

Evaluer la circulation

Oxygéner Assister la ventilation


Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal

Nouveau né Nourrisson Enfant > 2 ans

Fréquence (c/mn)

40-50 30-40 24-30

Type de la respiration

Nasale Abdominale irrégulière

Bucconasale Thoracoabdominale

régulière


Fréquence respiratoire

• ↑ (60 cycles / minute) => Polypnée

• Exceptionnellement ↓ (< 15 cycles / minute)=> bradypnée = épuisement

• Apnées

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Les signes de lutte / travail respiratoire

• Tirage– Intensité (gravité)– Topographie (sus-sternale, intercostale,

sous-costale)

• Battement des ailes du nez• Balancement thoraco-abdominal, • Entonnoir xyphoïdien• Geignement expiratoire (nouveau-né /

petit nourrisson)F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 27 novembre 2012

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Volume courant

• Expansion du thorax• Auscultation des bruits

– Diminution du MV ?

• Sons ajoutés


Oxygénation

• Cyanose ou pâleur• SpO2• Evolution sous O2 ?


Insuffisance respiratoire aiguë• On peut avoir une Insuffisance respiratoire

aiguë sans détresse respiratoire et vice versa.

On distingue:• Insuffisance respiratoire aiguë compensée• Insuffisance respiratoire aiguë décompensée

c’est-à-dire associée à:– Troubles de conscience– Diminution du travail respiratoire– Cyanose et Pâleur malgré une oxygénation– Transpiration profuse– Bradycardie

=> La mise en évidence d’une insuffisance respiratoire aiguë impose une prise en charge immédiate.


PEC Insuffisance Respiratoire Aiguë

• Ouverture des Voies Aériennes +++

• Compensée: Oxygénation non agressive– Lunettes nasales (max 3 L/min)– Masque à Haute concentration (au minimum 6

L/min)

• Décompensée:– Ventilation au ballon– VNI– Intubation / ventilation mécanique


Détresse Respiratoire

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OBJECTIFSOBJECTIFS• Identifier la détresse respiratoire• Analyser

- le mécanisme et la topographie- pour évaluer la cause

• Rechercher les signes de gravité

�� haute

�� basse


• Dyspnée: Polypnée, Bradypnée, apnée

• Signes de lutte• +/- Cyanose,

désaturation

Détresse respiratoire aiguë

� Mesure de la fréquence respiratoire

� Recherche des signes de lutte


Reconnaitre la détresse respiratoire

= Inspection d’un enfant déshabillé


MécanismesCauses neuro

Causes Pleurales

Causes cardioCauses

musculaires

+ Causes métaboliques


Mécanisme et topographie

2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)

inspiratoireobstruction nasale

pharyngée laryngée

2 tempsobstruction trachéale

expiratoireobstruction bronchiolaire

bronchique

temps prédominant

Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive


Dyspnée obstructiveInspiratoire :

– nasale : rhinites (nouveau-né)– pharyngée : hypertrophie, phlegmon amygdalien– laryngée : laryngites :

* sous glottique +++ (cornage)* sus-glottique- épiglottite (rare)2 temps :

– trachéale: corps étranger. Compression (arc vasculaire anormal)

Expiratoire : on recherche un frein expiratoire, une distension thoracique– bronchioliaire– bronchique

} Bronchiolite - asthme- corps étranger

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TACHYPNEE SEVERE (non bruyante)+ signes de lutte et de sévérité

= pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie) ou pleurale= ou cardiaque (myocardite aiguë)

DYSPNEES SINE MATERIA(neurologiques ; choc... ; acidose)


OBJECTIF NOBJECTIF N °°3 : reconna3 : reconna îître les signes de tre les signes de gravitgravit éé

• Intensité de la polypnée : FRFR > 60 c/mn• Intensité des signes de luttesignes de lutte ou � rapide

avec bradypnée secondaire (épuisement)

•• IrregularitIrregularit ééss du rythme respiratoire (apnées)• Pâleur, cyanosecyanose• Anxiété, agitation, troubles de la

conscience•• SueursSueurs , tachycardie, HTA


ConclusionL ’analyse sémiologique d’inspection permet

de conclure

C ’est :– Une détresse respiratoire

– Une détresse respiratoire obstructive (ou non)

– Une détresse respiratoire :

• Sévère observation - hospitalisation

• Ou pas surveillance


•• AnamnAnamn èèsese :– antécédents : D. Laryngées - bronchiolites - RGO – modes de survenue

• brutal : corps étrangers / laryngite• progressif : +/- fébrile (bronchiolite/asthme)

– caractères évolutifs des signes cliniques– qualité de la prise des biberons (bronchiolites)

• Signes de gravité liés au terrain– Dysplasie bronchopulmonaire– Asthme du nourrisson– Cardiopathie congenitale– Âge < 6 semaines– Prématurité, hypotrophie


Sans oublier le reste de l’examen clinique

• percussion (matité)• auscultation :

• pulmonaire (sibilants - crépitants)et • cardiaque (FC - souffle),

• Et bien sûr: pouls périphériques, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs, examen neuro(conscience), ORL…


Examens Complémentaires• Souvent inutiles en l’absence d’élément de

gravité, indispensable dans le cas contraire• Radio de Thorax :

– renseigne parfois le mécanisme– expiratoire obstructif = bronchiole = distension pulmonaire– tachypnée + cyanose = alvéoles = opacités

parenchymateuses – Troubles de ventilation / CE / anomalie de la silhouette

cardiaque/…• Gaz du sang : acidose / hypercapnie.

– On réalise exclusivement des gaz du sang veineux, c’est la SaO2 qui est utilisé aux urgences pour estimer l’hypoxie.

• NFS, CRP, Iono sanguin, hémoc,… selon contexte

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Dylan

• Le petit Dylan, âgé de 6 semaines, est amené aux urgences vers 18 heures par ses parents pour une gêne respiratoire


Dylan• Quelles Questions ? Antécédents

– Etude du carnet de santé

– Déroulement de la grossesse, de la naissance

– Vaccinations

– Antécédents familiaux : mère asthmatique

– Alimentation : allaitement maternel exclusif


Dylan• Quelles Questions ?

Histoire De la Maladie– Depuis 48 heures, Dylan présente une gêne

respiratoire

– Un épisode de vomissement hier soir (Toux émétisante ?)

– Il refuse de s’alimenter depuis ce matin.

– Pas de fièvre


Vidéos


Dylan• Examen clinique 1er temps _ inspection

– FR=75/mn, sans pauses

– Pas de cyanose

– Signes de lutte: balancement thoraco-abdominal, tirage intercostale, pas d’entonnoir xyphoïdien, pas de geignement expiratoire, pas de battement des ailes du nez

– Rhinorhée permanente, toux

– Pas de wheezing


Dylan• Examen clinique 2ème temps _

Auscultation et palpation– Les constantes sont: FC=145/mn, SaO2=93%

sous air ambiant, température=37,5°C, Poids= 4,600 kg

– A l’auscultation sibilants expiratoire diffus, ronchus bilatéraux, pas de crépitants.

– Examen cardio-vasculaire ???– BDC réguliers, pas de souffle, pouls périph

+/+, pas d’œdèmes des membres infs, pas d’hépatomégalie

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Dylan• Diagnostic ?

Bronchiolite

• Etiologie: Virus Respiratoire Syncytial


Dylan

• Critères d’hospitalisation– Terrain : Age < 6 semaines notamment car

possibilités de pauses respiratoires. Ancien prématurés, pathologie respiratoire chronique (bronchodysplasie)

– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min, signes de lutte importants

– Alimentation < 50 % de la ration normale

– Difficulté de surveillance par la famille


Sémiologie Bronchiolite

• Obstruction des voies aériennes inférieures

• La gène respiratoire prédomine à l’expiration

• Temps expiratoire supérieur au temps inspiratoire (frein expiratoire)

• Tirage prédomine en inter ou sous-costal

• La toux est sèche

• Sibilants surtout expiratoire à l’auscultation, parfois audible à distance (wheezing). On peut également entendre des crépitants.



Guillaume

• Guillaume, nourrisson de 45 jours est amené aux urgences par ses parents pour une gène respiratoire.


Guillaume

• La grossesse et l’accouchement se sont déroulés sans anomalies. Un rendez-vous avec un dermatologue est prévu dans une semaine pour un angiome du visage prenant l’orbite droite.

• PN : 3230 g T : 50 cm PC : 34 cm• L’enfant est allaité 8 fois par jour. Les parents

rapportent des difficultés à respirer depuis quelques jours et un refus de l’alimentation aujourd’hui.

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Vidéos


Guillaume

• Poids 4200g, température 37°4, fréquence cardiaque : 170/mn, fréquence respiratoire : 80/mn, tirage sus-costal, stridor, sibilants inspiratoires.

• Cyanose péribuccaleSur le plan physiologique, que traduit une

cyanose ?La cyanose apparaît lorsqu’il existe au

moins 5 g/dL d’hémoglobine réduite.


Guillaume

• Ce tableau est évocateur d’une dyspnée sur un angiome sous-glottique.

• C’est l’exploration des voies aériennes supérieure réalisée en général par une fibroscopie.

• Les autres causes à évoquer sont : une laryngomalacie, un abcès rétropharyngien, une sténose laryngée, une paralysie laryngée, des kystes laryngées, une laryngite aiguë virale, un corps étranger laryngé.


Sémiologie Laryngite• Obstruction des voies aériennes supérieures• La gène respiratoire prédomine à l’inspiration• Temps inspiratoire supérieur au temps

expiratoire • Tirage prédomine en sus-sternale• La toux est rauque• bruit surajouté inspiratoire : le cornage• la voix est rauque• L’auscultation est claire en dehors du cornage• Majoration de la gène lorsque l’enfant pleure.


Renaud

• 23 mois, 5ème d’une fratrie de 5, gardé en crèche

• Pas d’ATCD médicaux notables, vaccins àjour

• Consulte le 15 octobre 2009 aux urgences pédiatriques pour une toux fébrile depuis 48h. Il a vomit à 2 reprises depuis le matin après des repas d’abondance normale.


Renaud• Examen clinique • FR 28/min FC 127/min t°: 39.3

TA 105/67 Sat 97%• TRC immédiat, pas de marbrures• Rhinorhée permanente, toux• Auscultation: quelques râles bronchiques

bilatéraux.• Neuro: Tonus axial et périphérique normal,

nuque souple.

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Renaud

• Critères d’hospitalisation– Terrain : Age < 6 semaines notamment car

possibilités de pauses respiratoires. Ancien prématurés, pathologie respiratoire chronique (bronchodysplasie)

– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min, signes de lutte importants

– Alimentation < 50 % de la ration normale

– Difficulté de surveillance par la famille


Renaud

• Diagnostic ?

•Syndrome Grippal

•Pas de signes de détresse respiratoire


Renaud

• 3 jours plus tard, Renaud est de nouveau amené aux urgences.

• Il reste fébrile à 39.5.


Vidéos


Renaud

• Polypnée (70/min), tachycardie (190/min)• Diminution de l’ampliation thoracique de

l’hémichamp droit• Signes de luttes: tirage inter-costal, battements

des ailes du nez.• Dyspnée bruyante ? => NON• Mécanisme ?• Diminution du murmure vésiculaire à droite +

crépitants et souffle tubaire• => pleuro-pneumopathie droite


Renaud

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Rayan

• 2 mois, né à terme, eutrophe• Consulte le 25 novembre aux urgences

pédiatriques pour une gène respiratoire depuis 24h.

• Il refuse le biberon, (prend au plus 10 mL)


Vidéos

Diagnostic ?


Rayan• Détresse respiratoire aiguë• SaO2 95%, FC 190/min, t°37.2, PA: 55/35• Crépitants bilatéraux à l’auscultation• Hépatomégalie de 4 TD (FID)• Turgescence jugulaire, OMI• BDC régulier, pas de souffle• Pouls periph perçus faiblement, extrémités

fraiches, marbrures diffuses, TRC allongé


Détresse respiratoire aiguësur insuffisance

cardiaque Myocardite ?


• Quelques exemples de vidéos


Toux

• Effort musculaire qui associe une contraction glottique et une action spasmodique des muscles thoraciques et abdominaux

• Motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques

• Toux aiguë (< 3 semaines), diagnostic souvent évident car relié à une infection des voies aériennes

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Toux

• L’interrogatoire est essentiel– ATCD: personnels(infections respiratoires, asthme,

RGO) et familiaux (atopie) – vaccins, environnement– Caractéristiques:

• Mode de début (brutal => corps étranger ?), aggravation progressive, fébrile

• Circonstances de déclenchement (post-prandial, nocturne, effort, décubitus)

• Type: sèche, quinteuse, rauque

– Signes associés: rhinorhée, dyspnée, signes digestifs, hémoptysie

– Traitements déjà utilisés


Toux

• Examen physique:– Tolérance clinique

• Cyanose, polypnée, stridor• Retentissement sur l’état général: croissance

staturo-pondérale, hippocratisme digital,…

– Examen respiratoire: • Auscultation (ronchus, crépitants, sibilants,…)• Signes de luttes• Atteinte ORL


Toux aiguë < 3 ans

• Avant tout:– Infection récidivante ou traînante des VAS

– RGO (régurgitations post-prandiales, majoration au décubitus)

• Plus rarement– Pathologie obstructives des VAS

(trachéomalacie, stridor) ou un corps étranger

– Coqueluche, Bronchopathie chronique (mucoviscidose), tuberculose,…


Toux chronique < 3 ans

• Un examen essentiel: Radio de Thorax• Avant tout:

– Asthme, allergie– RGO– Infections ORL/respi récidivantes

• Plus rarement– Bronchopathie chronique (mucoviscidose),

déficit immun, obstruction trachéo-bronchique extrinsèque ou intrinsèque, tuberculose


Toux Intermède musical

Vidéos


Coqueluche

• Nourrisson de < 6 mois non complètement vacciné

• Toux chronique dans l’entourage +++

• Evolution:– 1 semaine d’incubation silencieuse– 1 semaine d’invasion avec aggravation progressive

des symptômes– 3 semaines de plateau pour la phase d’état– 2 à 3 mois de convalescence avec persistance de la

toux

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Coqueluche

• Phase d’invasion:– Fièvre en général peu intense < 38,5– Rhinite, toux souvent non caractéristique mais

émétisante• Phase d’état

– Quintes souvent typique:Prolongée (1 à 2 min), avec inspiration profonde, suivie de secousse expiratoires avec parfois apnées, cyanose (désaturations), bradycardie.

– Parfois examen normal entre 2 quintes ou au contraire détresse respi

– Tolérance alim ?– Retentissement neuro et digestif


Mathilde, 9 mois

• La veille: refus de la 1/2 du biberon du soir et rejet du biberon de la nuit.

• T°38°C. grincheuse et algique.• Traitement donné: dose poids (9kg) de

paracétamol sirop • Dernier poids chiffré 8 jours avant à 9 kg.


Mathilde

• Ce matin: – Vomissement après avoir bu 30mL du biberon – 3 selles liquides en 1 heure

• La mère propose un soluté de réhydratation orale:– Echec: rejet malgré 3 tentatives à 30 minutes

d’intervalles.– 3 selles sont émises dans les 3 heures suivantes.

• Mathilde apparaissant « fatiguée »=> emmenée par ses parents aux urgences hospitalières pédiatriques.


MathildeComment évaluez-vous chez cette enfant la

sévérité immédiate de ce diagnostic ? – aspect de l’enfant

– conscience

– poids

– constantes hémodynamiques : extrémités, TRC, TA, pouls

– pli cutané, déshydratation


Mathilde

• Sur quels signes apprécie-t-on une déshydratation extra-cellulaire et une déshydratation intracellulaire ?

– DEC : hémodynamique (TA, pouls, TRC, oligurie), poids, pli cutané, cernes oculaires

– DIC : soif, fièvre, hypotonie globes oculaires ou yeux creux, muqueuses sèches


Mathilde

• Ces signes sont tous présents à votre examen.

• FC 180/mn, t°à 38°C, TRC = à 4 secondes, marbrures.

• 2 selles liquides pendant votre examen. • L’enfant apparaît consciente mais

fatiguée. La pression artérielle systolique est à 9.

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Mathilde

• Quel est votre diagnostic ?

Etat de choc hypovolémique

• Quelle attitude thérapeutique immédiate proposez-vous ?– Remplissage vasculaire : 20 ml/kg de sérum

physiologique en 15 minutes– Puis réhydratation intra-veineuse


Mathilde

• Quel est le mécanisme de cette déshydratation ?

– Extra rénale (Pertes digestives)

• Comment pouvez-vous le démontrer ?

– Adapatation rénale: Oligurie, Natriurèseeffondrée sur un ionogramme urinaire


Mathilde

• Quels examens complémentaires demandez-vous ?

– Ionogramme sanguin (Na, K, urée, créat, protides)

– Hémocultures, CRP, NFS


MathildeEtiologies ?

Gastro-entérite aigue virale


Déshydratation du NRSExcès de pertes Rénale ou extra Rénale:• Des causes digestives : diarrhée, 3ème secteur

/occlusions, vomissements.• Des causes cutanées : brûlures étendues, syndrome

de Lyell, coup de chaleur, mucoviscidose.• Des causes rénales : DID, diabète insipide,

uropathies obstructives, tubulopathies, hypercalcémie, diurétiques.

• Les causes pulmonaires: plus anecdotique

Les carences d’apport: anorexies, les troubles de conscience, les troubles de déglutition.


Sévérité de la déshydratation

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Pleurs

• Un bébé de 2 mois est amené par ses parents car il n’arrête pas de pleurer bizarrement…

Vidéo


Merci, et bonne soirée

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