Sémio 05_h_matologie

5/9/2018 S mio 05_h_matologie - slidepdf.com

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m 0oglehemato ogiq eJ . - L . LEJONC

M. KUENTZ



Semiologiehematologique

l.'hernatologie est la discipline qui etudie la patholo-

gie des elements figures du sang (globules rouges,

plaquettes, leucocytes) et des structures qui leur

donnent naissance (moelle osseuse) ou interferent

avec leur regulation (ganglions et rate: svstemelyrnphoide) ainsi que les troubles de l'hemostase,

Ires schernatiquernent, nous envisagerons successi-

vement les affections de chacune des lignees sangui-

nes, de fa moelle osseuse, du systeme lyrnphorde

et de l'hemostase,

208

Hernogramme

l.'hemogramme est l'etude quantitative des elemen

figures du sang. La plupart des donnees fournies p

l'hernograrnrne sont obtenues a l'aide de compteu

electroniques (toutes les constantes globulaires,

numeration des leucocytes et eventuellement d

plaquettes). En revanche, l'etablissement de la fo

mule sanguine, c'est-a-dire des proportions relativ

de chaque categorie de leucocytes, est obte

manuellement par examen du frottis sanguin. C

examen permet egalernent de deceler les anomali

morphologiques des cellules. Le compte des reticlocytes exige une coloration speciale (d. « Patho

gie du globule rouge ») .

Les donnees quantitatives normales chez I'adu

seront seules envisagees ici.

L'hemoglobine sanguine, c'est-a-dire la quant

d'hemoglobine presente dans 100 ml de sang,

normalement de :

- 13 a 18 gil 00 ml chez l'hornrne,

- 12 a 16 gil 00 ml chez la femme.

La numeration des globules rouges (nornbre

globules rouges par rnrn') et la mesure du volum

de I'hematocrite permettent de calculer les tro

principales constantes globulaires: volume glob

laire moyen (VCM), concentration corpusculai

moyenne en hernoglobine (CCMH), teneur corpu

cuJaire moyenne en hernoglobine (lCMH) (

« Pathologie du globule rouge »],

Normalement :

- VCM =85 a 95 ~m3 ;

- CCMH =32 a 38 % ;

- lCMH =27 a 31 pg.

Ces trois principales donnees concernant les glob

les rouges (hernoglobine, VCM, CCMH ou lCMH

permettent, dans la plupart des cas, de reconnait

les anomalies quantitatives des globules roug

(baisse de l'hernoglobine : anernie : augmentatio

de l'hernoglobine : polvglobulie).



En cas d'anernie, l'enquete diagnostique est forte-

ment orientee par l'existence ou non d'une modifica-

tion du volume des globules rouges (microcytose

ou macrocytose) et par l'existence eventuelle d'une

baisse de la CCMH et de la TCMH (hypochromie).

II n'est pas necessaire de prendre en consideration

l'hematocrite et Ie nombre de globules rouges, car

ces deux donnees interviennent dans Ie calcul des

constantes. Eventuellement, ces donnees peuvent

etre trompeuses (tableau I).

ValeursAnemie

Anemie

normalesmicrocytaire

macrocytairehypochrome

CR .4500 000 1 700 000(/mml)

VGM 80 - 100 60 118(stml)

CCMH 32 - 36 26 35( " 1 0 )

H t 27 20(%)

Hb 13,5-16 7 7(gil 00 mil 11 ,5 - 15

Tableau 1.-Exemples d'hernograrnmes pathologiques.

Le chiffre total des leucocytes est exprirne en

nombre de leucocytes par millimetre cube. II a peu

d'interet en lui-rneme mais permet d'etablir, en

connaissant la formule sanguine, la quantite respec-

tive de chaque famille de leucocytes.

Leslimites normales chez I'adulte sont les suivantes :

- polynucleaires neutrophiles : 1 800

a 8 000/mm 3 ;

- polynucleaires eosinophiles : 50 a SOO/mm 3 ;

- polynucleaires basophiles : inferieurs

a 100/mm3;

- lymphocytes: 1 500 a 5 000/mm1 ;

- monocytes : 100 a 1 OOO/mml .

Tenir compteisolernent du nombre total de leucocy-

tes ou de la formule (c'est-a-dire du pourcentage

de chaque categorie de leucocytes) ne peut qu'expo-

ser a des erreurs grossieres d'interpretation.

Par exemple, examinons les deux hernograrnrnessuivants :

Leucocytes

Poly. neutro.

Poly. eosine,

Poly. baso.

Monocytes

Lymphocytes

: 5 00 00 /mm 3

: 5 %

: D ,S %

: 0%

: 0,5 %

: 94 %

: 5 00 0/mm1LeucocytesPoly. neutro.

Poly. eosino.

Poly. baso.

Monocytes

Lymphocytes

: 5 %

: D ,S %

: 0 " /0

: 0,5 %

: 94%

Dans !e premier cas, il existe 2500 polynucleaires

neutrophiles par rnrn-. Ce chiffre est normal. En

revanche, il existe 47000 lymphocytes par rnrn>,

ce qui indique une hyperlymphocytose tres impor-

tante (d. « Pathologie du systeme immunitaire ») .

II s'agit fres vraisemblablement d'une leucernie

lymphoide chronique, maladie relativement beni-

gne, ne necessitant souvent pas de traitement, mais

une simple surveillance.

Dans Ie deuxieme cas, il existe 4 700 lymphocytes,

ce qui est normal. En revanche, il existe 250 poly-

nucleaires neutrophiles par mrn-, ce qui indique

une neutropenic extrernernent profonde (d. chapitre

« Pathologie du polvnucleaire ») et implique des

rnesures therapeutiques d'urgence en raison du

risque infectieux considerable.

Neanmoins , les deux «forrnules » sont identiques,

La numeration des plaquettes indique des chif-

fres compris normalement entre 150000 et

450 000/mm3 chez l'adulte. Le compte des plaquet-

tes est souvent delicat et un chiffre pathologique

isoleimplique une verification par la pratique d'un

nouvel hernogramrne.

209



G lobu Ie rouge

POUR CO MPRENDRE

Le globule rouge est une cellule dont la fonction unique

est Ie transport de l'oxvgene (et du gaz carbonique)

assure par l 'hernoglobine qu'il contient.

En raison de l 'absence de noyau, Ie globule rouge ne

peut assurer d'activites de svnthese, La seule exception

concerne Ie globule rouge tres jeune, ou reticulocyte,

qui contient quelques organites intracellulaires et en

particulier des ribosomes, lui permettant une certaine

activite de svnthese, Neanrnotns, Ie reticulocyte se trans-

forme tres rapidement (en un ou deux jours) en globule

rouge adulte.

En consequence, toutes les proteines contenues dans Ie

globule rouge (hemoglobine et enzymes) proviennent de

la svnthese avant eu lieu auparavant·au sein du precurseur

m ed ulla ire nu clee du globule rouge: l 'ervthroblaste. Le

globule rouge ne peut que conserver ce stock proteique

durant route sa vie, qui est breve (cent ving! [ours). Les

enzymes presentes dans Ie globule rouge lui permettent

de produire de l'energie par degradation du glucose

provenant du plasma. Cette glycolyse intra-erythrocvtaire,

par la voie principale anaerobie et par la voie des

pentoses, permet la production d'ATP, assurant un role

essentiel dans Ie maintien de la membrane ervthrocv-

taire, de.. NADPH~ et de NADH' qui sont les coen-zymes des enzymes protegeant l'hernoglobine de l'oxyda-

tion ( rnethemoglobine-reductase et gluthat ion-reductase).

D'autres metabolites intermediaires jouent un role impor-

tant dans la fonction oxyphorique de l'hernoglobine, en

particulier Ie 2-3-diphosphoglycerate. Eneffet, l 'augrnenta-

tion de la quantite de 2-3-diphosphoglycerate entraine

une deviation vers la droite de la courbe de dissociation

de l'hernogloblne (d. «Serniologle respiratoire ») ,

Les enzymes du globule rouge sont indispensables a sa

survie. Un deficit dans I'une quelconque d'entre elles

fragilise Ie globule rouge et l 'expose a une mort prernatu-ree,

Les globules rouges sont produits dans la moe lie osseuse

a partir des ervthroblastes, Ces cellules, qui presentent

differents aspects morphologiques en fonction de leur

stade de maturation, proviennent d'une cellule souche

commune a toutes les Iignees sanguines. Elies se divisent

plusieurs fois et, arrivees au stade ultime de leur matura-

tion, perdent leur noyau et passent dans la circulation

sous forme de reticulocvtes, En sedivisant successivement,

les ervthroblastes diminuent regulierernent de taille. Leur

production eststimulee par une hormone d'origine renale,

I'erythropo"fetine, dont la production est stirnulee par

I'hypoxie. L a maturation et la multiplication des erythro-

210

blastes (l'ervthropotese) necessitentla presence de facteurs

particuliers (autres que ceux indispensables a toute

maturation cellulaire : acides arnines, energie) : Ie fer, la

vitamine B12, et l 'acide folique essentiellement.

Le fer est indispensable ala svnthese de l 'hernoglobine,

chaque molecule d'hemoglobine contenant quatre atomes

de fer. Le fer est absorbe dans l'intestin proximal

(duodenum et jejunum). Cependant, une partie seulement

du fer penetrant dans l 'enterocyte est re elle rn en t d eliv re e

a I'organisme en se fixant sur une proteine plasrnatique

qui assure son transport: la transferrine ou siderophil ine.

Le fer plasmatique, fixe sur la transferrine, est delivre aux

erythroblastes et aux reserves. II provient, comme nous

I'avons vu, de l'absorption digestive mais egalernent de

l 'hernolvse physiologique (d. infra). Des reserves de fer

sont presentes dans Ie svsteme re ti cu lo - endo the li al du

foie, de la rate et de la moelle osseuse iIe fer y est fixe

sur des proteines et en particulier sur la ferritine qui

constitue la reserve rapidement disponible. La ferritine

circule en tres faible quantite, La concentration plasmati-

que de ferritine est proportionnelle a l 'irnportance des

reserves en fer. Les reserves en fer sont relativement

faibles, eu egard a l' importance du fer hernoglobinique.

Or, les possibil ites d'augmentation de l 'absorption diges-tive du fer sont l irnitees s'il n'y a pas de supplementation

dans I 'alimentation. En consequence, une deperdition

chronique de fer (telle celie realisee par les hernorragies

minimes chroniques recldivantesl ne sera pas compensee

par I'absorption digestive en regime normal, mais seule-ment en procurant au tube digestif du fer en grande

quantite sous forme de fer medicamenteux. Lorsque res

e rvt hrobl as te s ne disposent pas de fer en quan ti te no rmal e,Ie nombre de mitoses augmente entre la cellule souche

et Ie globule rouge, ce qui est a l 'origine d'une production

de globules rouges plus petits que normalement (microcv-

tose). 1 1 5 sont egalernent moins charges en hernoglobine

(hypochrom ie).

L'acide folique et la vitamine B12 sont indispensables ala svnthese de I'ADN qui est tres impo.rtante dans

l'erythroblaste en raison du grand nombre de divisions

successives de cette cellule. La vitamine 812 est absorbee

dans I'intestin terminal (ileon) apres conjugaison avec

une proteine d'origine gastrique, Ie facteur intrinseque,

qui est indispensable a cette absorpt ion, La reserve de

vitamine B 1 2 dans I'organisrne est considerable, essentiel-

lement dans Ie foie. Une carence complete de l'absorption

ne se manifeste qu'apres environ cinq ans en raison de

I'importance de ces reserves.



Enrevanche, les reserves d'acide folique sont tres faibles

et epuisees en quelques semaines en cas de carence.

L'absorption de l'acide folique est jejunale, sans mode

de transport original, independante du facteur intrinseque.

, Larsque les erythroblastes ne disposent pas de vitamineB 1 2 au d'acide folique en quantite normale, Ie nombre

de mitoses diminue entre la cellule souche e! Ie globule

rouge, ce qui est a l'origine d'une production de globules

rouges plus gros que normalement (macrocytose). 1 1 5 sont

normalement charges en hernoglobine (normochromie).

Lesglobules rouges meurent en moyenne apres cent vingt

jours par epuisernent progressif des 'stocks enzymatiques.

Cette hemolyse physiologique a lieu dans les macropha-

ges du svsterne reticulo-endothelial, essentiellernent dans

la moelle osseuse. Le fer des globules rouges est capte

par la transferrine et transports a la moelle et aux reserves.

La partie proteique de l'hemoglobine est degrades en

acides arnines, Le catabolisme de l'herne conduit a la

production de bilirubine. Cette bilirubine est fixee sur

I'albumine plasmatique (bilirubine non conjuguee). Dans

Ie foie, la bilirubine est captee par les hepatocytes et

coniuguee a I'acide glucuronique par la glucuronyl-

transferase. La bilirubine conjuguee est hydrosoluble et

excretes dans la bile. Cest un pigment fonce dont les

metabolites stercoraux rendent compte de la coloration

normale des selles. II existe une reabsorption intestinale

de la bilirubine conduisant a l'elirnination de metabolites

dans les urines. En cas d'obstacte a l'ecoulernent blllaire

(cholestase), la bilirubine conjuguee repasse en grande

quantile dans Ie plasma et rend compte de I'existence

d'un ictere avec urines foncees. En revanche, la bilirubinenon conjuguee n'est pas hydrosoluble et ne peut donc

pas ~tre elirninee par voie urinaire. Elle est liposoluble et

cela explique Ie danger de son accumulation chez Ie

nouveau-ne a I'origine d'une encephalopathle (ictere

nucleaire) par depot de bilirubine dans les noyaux gris

centraux qui sont riches en lipides. Cette complication

est particuliere au cerveau immature du nouveau-ne et

ne se produit jamais chez l'enfant et l'adulte,

Les constantes

g lobula ires norma les

On appelle constantes globulaires (fig. 1) les caracte-

ristiques du globule rouge calculees a partir de

la mesure de la concentration de l'hernoglobine

sanguine, de l'hematocrite et de la concentration

en globules rouges sanguins.

l.'hernatocrite exprime la repartition plasma-globules

rouges dans Ie sang. (Les leucocytes et les plaquettes

etant en nornbre tres reduit par rapport aux globules

rouges, ils ne sont pas pris ici en consideration.)

Un hernatocrite a 45 % signifie que, dans 100 m!

de sang, il y aSS ml de plasma et 45 ml de globules

rouges. l.'hernatocrite est done un volume.

En rapportant a ce volume Ie nombre de globules

rouges qu'il contient, on peut calculer Ie volume

globulaire moyen (VGM)

GhemamcriM

VM=---------nombre de globules rouges

En uniformisant les unites, Ie cakul donne un chiffre

normalement cornpris entre 85 et 95 ~m3. II s'agit

d'une moyenne ne rendant pas compte d'une

possible heterogeneite de volume des hernaties

entre elles (anisocytose). Lorsqu'il est inferieur a85 J£ml, il s'agit d'une microcytose. Lorsque IeVGM

est normal, il y a normocytose. Lorsqu'il est eleve,

il y a macrocytose.

La concentration corpusculaire (ou globulaire)

moyenne en hernoglobine (CCMH) represente la

concentration en hemoglobine dans Ie stroma globu-

laire (et non dans chaque globule rouge). Elle est

calculee en rapportant l'hematocrlte a la concentra-

tion sanguine en hernoglobine :

CCMH = _he_m_og-=..I_o_bi_n_e

hernatocrite

En uniformisant les unites, Ie chiffe obtenu est

cornpris entre 32 et 38 g d'hernoglobine pour

100 ml de globules rouges.

II est usuel de I'exprimer en pourcentage (32 a38 %). Lorsque la CCMH est inferieure a 32 %, il

Y a hypochromie. Lorsque la CCMH est norma Ie, il

y a normochromie. La CCMH ne peut erre supe-

rieure a 38 % ; c'est la concentration d'hemoglobine

211



Centrifugation

,15

+haque GR "" 30.10'12 d'Hb

contient en moyenne 5.10'1 g

J

100 ml de sang(sur anticoagu Ian t)

contiennent

15g d'Hb

45ml

de globules rougesHernatocrite

contiennent

5.10" GR

Figure 1.- Constantesglobulaires.

qui limite 1a svnthese de l 'hernoglobine dans l 'erv-throblaste.

La teneur corpusculaire moyenne en hernoglobine(TCMH) est calculee par Ie rapport hernoglo-binelnombre de globules rouges dans 100 ml de

sang. Elle est normalement comprise entre 27 et31 pglGR. Elle s'abaisse en cas d'hypochromie.

Lorsque la CCMH et la TCMH sont dirninuees, les

globules rouges examines sur Ie frottis sanguin

colore sont anormalement pales (hypochromie sur

lame), Cet examen des hernaties au microscope sur

la lame de frottis sanguin permet de constater des

anomalies concernant la taille, la coloration ou la

forme des globules rouges ne se traduisant pas

necessairernent par des modifications des constantes

g lo bu la ire s :

212

15TCMH "" ---"" 30pg5.10"

1mldeGR

contient

0,33 gd'Hb

15CCMH"" ---= 33%

45

+1GR

a en moyenne

un volume

de90,um'

- inegalite de taille des globules rouges (anisocy-

tose) ;

- inegalite de coloration des globules rouges (ani-

sochromie) ;

- presence de globules de forme spherique (et non

en disque biconcave) (spherocvtose) ;

- presence de fragments de globules rouges (schizo-

cytose) ;

- etc.

En outre, l'application de certains colorants peut

permettre d'estimer la quantite de globules rouges

tres jeunes, encore pourvus d'organites intracelJulai-

res visibles sous forme d'un reseau avec la coloration

et pour cette raison denomrnes reticulocytes. Le

nombre de reticulocytes est un bon reflet de la

production erythroblastique. II est normalement

compris entre 50 et 100 000 reticulocytes par mm-,



Lesanemies

l . 'anernie est la diminution de la q ua ntite d 'h emoglo -

bine circulante. Habituellement, elle se traduit par

une diminution de la concentration sanguine enhernoglobine au-dessous de 12 g pour 100 ml.

Cependant, des variations de la masse sanguine

peuvent egalernent modifier cette concentration.

C'est ainsi qu'une augmentation de fa masse plasma-tique entraine une diminution de la concentration

sanguine en hernoglobine, pouvant faire porter atort Ie diagnostic d'anernie ou artificiellement majo-

rer une aner nie c onco rn it an te (hemodilution rencon-

tree par exemple dans les etats eedem ateux). Al'inverse, une hemoconcentration (par deshvdrata-

tion extracellulaire) peut masquer une anernie conco-mitante ou faire croire a tort a une augmentation

de la quantite d'hemoglobine, Habituellement, ces

situations sont facifement reconnues ou suspecteescliniquement. Pour en faire fa part, on peut real iser

une mesure isotopique de la masse globulaire totale

a l 'aide de globules rouges marques au SlCr.

Lediagnostic de l 'anernie est done toujours biologi-

que: dosage de la concentration de l'hernoglobine

sanguine en premiere approximation, eventuelle-

ment dosage de la masse sanguine isotopique.

A- Les signes de I'anemie

Les signes de l 'anernie peuvent etre classes selon

deux categories.

1. Les signesen rapport avec I'hypoxie

La diminution de la quantite du transporteur d'oxv-

gene disponible (l'hernoglobine) entratne une

hypoxie tissulaire. Cel le-c i rend compte de troissignesessentiels :

- la tachycardie,

- la polypnee,

- l 'as thenie.

Ces signes apparaissent ou se majorent lors deI'effort.

Leur importance depend de trois facteurs qui condi-

tionnent la tolerance de l'anemie.

a) L'importance 'de l'anemie : plus l'anemie est

profonde, rnoins elle est toleree ; ce premier facteur

est tres accessoire par rapport aux deux autres, caril existe des rnecanismes d'adaptation a l'anern ie :

augmentation du debit cardiaque, deviation vers la

droite de la courbe de dissociation de l 'hernoglo-

bine, augmentant Ie pouvoir oxyphorique du sang.

Ces mecanisrnes d'adaptation permettent de dimi-nuer I'hypoxie tissulaire.

b) La rapidite de constitution de l'anemie est Ie

facteur essentiel. En effet, une ane rn ie d 'ins ta ll at ion

rapide (hernorragie aigue, hernolvse aigue) est mal

toleree, car les rnecanisrnes d'adaptation ne peuvent

se mettre en place instantanement, A l 'inverse, une

anernie d'installation progressive (insuffisance renale

chronique, par exemple) est souvent remarquable-

ment toleree, marne quand la masse d'hernoglobine

circulante est t res d irn inuee.

c) Le terrain: l'anernie est mal toleree quand elle

coexiste avec une pathologie egalernent responsable

d'une hvpoxie : insuffisance cardiaque, insuffisance

respiratoire. D'autre part, deux parenchymes tolerent

tres mal I'hypoxie: Ie coeur et Ie cerveau. S'il

existe une pathologie locale (vasculaire) les affectant

(insuffisance coronaire, insuffisance circulatoire

c ere bra le l, l'a nemie va concourir a exagerer ou aprovoquer les manifestations en rapport:

- angor d'effort,

- vertiges, acouphenes, phosphenes, troubles de la

vigilance ou du jugement

Ces signes de mauvaise tolerance cardiaque ou

cerebrate s 'observent tout part icu l ierement en cas

d'anernie d'installation rapide chez Ie sujet age.

2. Les autres signes

de I'anemie

Les autres signes de l'anemie sont proportionnels aI'importance de celle-ci et n'ont aucune relation

avec la tolerance. Ce sont la paleur et Ie souffle

systolique.

a) La paleur est en rapport avec la diminution du

pigment qu'est l'hernoglobine, qui concourt a la

coloration rosee des teguments et des muqueuses;

en cas d'anernie rnoderee, cette paleur est surtout

visible en examinant la conjonctive de la paupiere

inferieure qui apparait decoloree,

b) Le souffle systolique, en rapport avec la diminu-

tion de la viscosite du sang, est parfois audible a la

pointe ou dans toute l'alre precordiale et proportion-

nel a I'importance de l'anernie. Bien entendu, un

souffle systolique organique preexistant (valvulopa-

213



thie, par exemple) est augrnente d'intensite en cas

d'anernie).

En conclusion: les signes de l'anernie (paleur,

fatigue, tachycardie, poly pnee , rn au va is e tolerance

a I'effort) font evoquer Ie diagnostic qui est porte

biologiquement.

La tolerance a I'anemie (qui conditionne l'attitude

therapeutique immediate) est uniquement clinique

et appreciee sur:

- l'importance des signes d'hypoxie ;

-I'eventualite d'un retentissement cerebral et/ou

cardiaque, tout particulierement chez Ie sujet age.

B - Le diagnostic etiologique

des anernies

Deux mecanisrnes peuvent expliquer l'existence

d'une anernie : I'insuffisance de· production des

globules rouges ou la perte brutale de globules

rouges.

• L'insuffisance de production peut n'affecter que

la lignee ervthroblastique ou, plus souvent, les

trois prl nci pales Iignees sangu ines (globu les rouges,

polvnucleaires neutrophiles, plaquettes). Cette insuf-

fisance de production peut etre en rapport avec une

diminution de la quantite d'erythroblastes presents

dans la rnoelle (erythroblastopenie) ou avec un

trouble de leur maturation faisant qu'ils ne produi-

sent pas de globules rouges (erythropoiese inefficace

ou avortement intrarnedullaire ou dvserythropolese).

Dans tous les cas, les reticulocvtes ne sont pas

augrnentes (inferieurs a 100 000/mm3), car la pro-

duction est dirninuee.

• La perle brutale de globules rouges, non com-

pensee par une production medullaire accrue, est

rencontree dans deux circonstances :

- l'hernolvse pathologique : anemie hemolytique ;

- I'h ern orra gie a ig ue .

Dans ce cas, la moelle fonctionne normalement et

augmente la production de globules rouges en

reponse a l'anernie et a la svnthese accrue d'ervthro-

potetine par Ie rein. En consequence, Ie nombre de

retlculocvtes circulants augmente de maniere tres

irnportante,' franchement au-dessus de 100000 par

rnrn>, II est a noter que l'hemorragie aigue peut

entraTner une anemie extrernernent brutale qui ne

se traduira pas par une chute de la concentration

en hernoglobine, en raison de la perte plasmatique

214

concomitante. II faut, en effet, quelques heures

pour que Ie plasma perdu dans l 'hernorragie soi

reconstitue et permette I'observation de la diminu-

tion de la concentration en hernoglobine. Nous ne

reviendrons pas sur l'h e rno rr ag ie a igue responsable

d'anernie (d. p.96).

1. Les anemies par insuffisance de production

Une anernie par insuffisance de production peu

etre observee dans trois circonstances.

• Une carence en une substance indispensable ala svnthese de l'hemoglobine

II s'agit essentiellement de carence en fer, en

vitamine B12.1u en acide folique. Dans ce cas, la

quantite d'erythroblastes presents dans la moelle

osseuse n'est pas diminuee, mais il existe des

anomalies de leur morphologie et de leur rnetabo-lisme entrainant leur mort dans la moelle san

production de globules rouges (erythroporese ineffi-

cace). Les anomalies morphologiques sont etudiees

en realisant un frottis de moelle osseuse par ponction

osseuse (mvelograrnrne).

• Une carence en ervthropofetine

Cette anernie est observee dans I'insuffisance renale

chronique (d. « Nephrologie ,,).

• Une maladie de la moelle osseuse

Ces maladies sont representees essentiellement pa

les affections malignes de la moelle (par exernple

leucernie aigue) et par les affections caracterisees

par une disparition de la lignee erythroblastique,

disparition isolee (erythroblastopenie) ou plus sou-

vent associee a une atteinte des deux autres lignees

(aplasie rnedullaire), Ces affections seront etudiees

dans Ie chapitre « Pathologie de la rnoelle osseuse »

Nous n'aborderons donc iei que les anernies pa

insuffisance de production liees a une carence en

une substance indispensable a la synthese des

globules rouges.

a) La c.arence en vitamine B 1 2

La carence en vitamine B12est representee essentiel-

lement par la maladie de Biermer. La maladie de

Biermer est une affection de I'estomac, d'origine

inconnue, caracterisee par un defaut en secretion

d'acide chlorhydrique et surtout en secretion de

facteur intrinseque. Cette absence de facteur intrinse-

que entratne I'absence d'absorption dans l'ileon de

la vitamine B12• Un manque de vitamine BIZ dans



I'organisme se traduit par des signes hematologiques

et neurologiques.

Cliniquement, l'anernie est generalernent tres bien

toleree, car d'installation progressive. Les signes

neurologiques sont rarement observes, car au second

plan et surtout d'installation tardive. Leur constata-

tion est Ie fruit d'une rneconnaissance du diagnostic.

II s'agit de signes associant, aux membres inferieurs,

un syndrome pyramidal et des signes d'atteinte de

la sensibi l i te proprioceptive (syndrome de sclerose

cornbinee de la moelle).

L'hernograrnrne met en evidence une anemie nor-

mochrome rnegalocytaire, En effet, la macrocytose

est d'une telle importance qu'elle justifie ce terme

de megalocytose.

Les reticulocytes ne sont pas augrnentes.

II existe une diminution moderee des polynucleaires

neutrophiles et des plaquettes qui temoigne de

I'atteinte globale de la moelle.

Le rnvelograrnrne met en evidence une moelle tres

riche contenant de nombreux ervthroblastes tres

dysmorphiques et, en particulier, tres volumineux

(megaloblastose), II s'agit done a l'evidence d'une

intense eryrhropoiese inefficace.

La fibroseopie gastrique revele une atrophie de la

muqueuse gastrique ternoignant de l'origine reelle

de la rnaladie. Cet examen est important a realiseret a surveiller par la suite, car la maladie de Biermer

s'accompagne d'une frequence augmentee de can-

cer gastrique.

La confirmation du diagnostic est apportee par Ie

dosage biologique de la vitamine B12sanguine qui

est tres dirninuee,

Un traitement a vie par vitamine B12injectable en

quantite rnoderee assure la guerison de la maladie.

Un traitement irregulier ou intempestif par vitamine

B12peut grandement attenuer la symptomatologie

hernatologique sans la faire disparaitre et rendre Ie

diagnostic plus difficile; i! faut alors fai re appel ades fechniques diagnostiques plus elaborees (tests

d'absorption de la vitamine B12 marquee par un

isotope test de Schilling).

b) La~rence en acide folique

La carence en vitamine 612 est habituellement due

a une maladie de I'estomac. II n'y a pas de carence

d'apport en vitamine B12en raison de I'irnportance

des reserves. En revanche, les reserves en acide

foJique sont tres peu importantes et la carence va

se manifester beaueoup plus frequernrnent, Les

causes en sont :

- la carence d'apport.. en particulier celie de' tou~res etats de denutrition ; ..

- les maladies du tube digestif cornportant unemalabsorption intestinale (l'acide folique etant

absorbe dans Ie jejunum) ;

- la prise de certains medicaments ou de certains

toxiques (l'alcool) qui interferent avec Ie rnetabo-

l isrne de I'acide folique et entralnent parfois un

tableau identique a celui de la carence proprement

dite.

lndependamment des signes en rapport avec la

cause (diarrhee d'une malabsorption, signes d'ethv-

lisme, denutrition), la carence en acide folique se

manifeste par une anernie macrocytaire norrno-chrome avec reticulocytes non augrnentes, generale-

ment bien toleree, II existe une neutropenie et une

thrornbopenie rnoderee.

La moelle etudiee par rnyelograrnme est riche, avec

signes de dyserythropoiese.

II s'agit donc d'un tableau hernatologique proche

de celui de l'anemie de Biermer, mais avec troubles

moins marques. En particulier, il n'existe habituelle-

ment pas de veritable rnegalocytose.

Le diagnostic repose sur Ie dosage biologique de

I'acide folique plasmatique et globulaire qui est

abaisse.

c) Les troubles du metabolisme du feravec hvposideremie

Les troubles du rnetabolisrne du fer avec hyposidere-

mie representent Ie mecanisme de loin Ie plus

frequent a I'origine d'une anernie. Avant d'aborder

ce chapitre, differents termes doivent etre definis

avec precision:

- siderernie : fer serique ;

- hyposiderernie : abaissement du fer serique ;

- sideropenie : carence martiale vraie, avec epuise-

ment des reserves en fer dans l'organisme, responsa-

ble d'une anernie sideropenique (dite ferriprive) i

- transferrine ou siderophiline : proteine plasmatique

assurant Ie transport du fer; elle est normalernent

saturee au tiers de sa capacite de transport (coeffi-

cient de saturation =30 %) ;

- ferritine : une des proteines de reserve du fer; elle

circule en faible quantite : elle est dosable par

dosage radio-immunologique; Ie taux serique de la

215



ferritine est un reflet direct de l'etat des reserves en

fer de l'organisrne.

Les anernies hvposideremiques se repartissent en

deux categories.

1) La carence martiale vraie ou sideropenie : lacarence martiale vraie est due it des hernorragies

repetees de faible volume. l.'anemie est due it laperte de fer entratnee par la perte des globules

rouges et non it l'hernorragie elle-rnerne qui, en

raison de son faible volume, serait normalement

cornpensee par une augmentation de la production

rnedullaire en erythroblastes s'il n'existait pas de

carence en fer. La preuve en est que, tout en laissant

persister Ie saignement chronique, on peut obtenir

une correction complete de I'anernie simplement

par Ie traitement martial. Les causes de ce type

d'hernorragie (saignement dit «riistillant ») sontessentiellement representees chez l'adulte par les

hemorragies repetees d'origine uterine (regles abon-

dantes, rnenometrorragies repetees des fibromes

uterins) et les hernorragies d'origine digestive (ulce-

res gastro-duodenaux, cancer de I'estomac ou du

c610n). Ces petites hernorragies digestives repetees

de faible volume ne donnent aucun signe par elles-

memes et sont habituellement meconnalssables

cI iniquement.

l.'anernie hyposiderernique est habituellement bien

toIeree, car d'installation progressive. Elle a pour

caracteristiques essentielles Ia microcytose et I'hy-pochromie. Les reticulocytes ne sont pas eleves.

Les autres lignees sanguines sont habituellement

normales.

II s'agit done d'une anemie microcytaire hypo-

chrome.

Le dosage de la ferritine eirculante montre une

diminution tres importante ternoignant de l'epuise-

ment des reserves.

2) l/anernie du syndrome inflammatoire (anemie

infJammatoire, anemie des maladies chroniques) estdue a une hvposideremie sans diminution des

reserves en fer. II s'agit iei d'un trouble du rnetabo-

lisme du fer qui s'accumule dans les reserves mais

ne peut etre delivre normalement aux erythroblastes.

Son mecanisme intime est inconnu. Cette anernie

est observee tres frequernment lorsqu'il existe une

affection chronique responsable d'un syndrome

biologique inflammatoire (augmentation de la

vitesse de sedimentation, hyper-alpha 2-globuline-

mie, hyperfibrinemie, hvpergarnrnaglobulinernie

polyclonale). II existe parallelernent une alteration

216

souvent importante de l'etat general, avec asthenie

amaigrissement, anorexie et souvent fievre prolon-

gee. Les affections au cours desquelles est observee

une anernie inflammatoire sont essentiellement le

cancers, les lymphomes malins, le s rhumatismes

inflammatoires, Ies suppurations chroniques, etc.

l.'anernie inflammatoire a un profll comparable

celui de l'anernie sideropenique, Cependant, le

anomalies sont moins marquees: la microcytose e

I'hypochromie sont souvent tres rnoderees ou merne

inexistantes, et bien souvent il s'agit d'une anernie

normocytaire normochrome. Les reticulocytes n

sont pas eleves,

II existe, bien sOr, un syndrome biologique inflam-

matoire.

La ferritine eirculante est normale ou elevee en

rapport avec letat des reserves.

Si un traitement martial etait entrepris, il serait san

aucune efficacite.

2. Les anemies hemolytiques

Les anernies hernolvtiques sont mal tolerees en ca

d'hernolyse aigue responsable d'une anernie brutal.

mal supportee, Les anernies hernolvtiques chroni-

ques sont en revanche bien supportees.

a) Les signes communs aux anernies hernolvtiques

l.'anernie est habituellement normocytaire norrno-

chrome. Elle peut etre macrocytaire. Cependant,

cette macrocytose est habituellement rnoderee,

Surtout, il existe une augmentation tres importante

du nombre des reticulocytes eirculants, ternoignant

de I'hyperproduction rnedullaire de globules rouges

Les leucocytes et les plaquettes sont habituellement

a un chiffre normal ou un peu eleve (hyperproduc-

tion dite - d'entratnernent » accompagnant l'hvper-

production de globules rouges). II existe des signes

ternolgnant de la destruction excessive des globulesrouges dans Ie svsterne reticulo-endothelial :

- splenornegalie,

- ictere, en rapport avec une elevation de la biliru-

bine non conjuguee (en consequence, les urines ne

sont pas foncees),

- diminution du taux de l'haptoglobine circulante;

I'haptoglobine est une proteine plasmatique qui s

lie a l'hemoglobine lorsque celle-ci est liberee dans

Ie plasma.

Parfois, survient une hemolyse intravasculaire, tres



brutale, a l'origine d'un tableau clinique associant :

- as then ic intense,

- tachycardie, polypnee,

- p a le u r,

- ic te re ,- douleurs abdominales et lombaires,

- he rnog lob inurie (urines rouges sans hematurie).

Cette situation rare s'observe dans les accidents de

transfusion, les deficits enzymatiques (en G6-PD par

exemple).

b) Les causes des anernies hemolvtiques

Elles se repart issent en deux grandes categories:

-Ies anomalies genetiques du globule rouge: ane-

mies herrrolytiques corpusculaires,

-Ies anemies hernolytiques acquises: anernies

hemolyt iques extracorpuscu laires.

1) Les anernies hemolvtiques corpusculaires:maladies hereditaires du globule rouge

Les anemies hernolytiques corpusculaires sont la

consequence d'une anomalie hereditalre d'un cons-

tituant du globule rouge.

II peut s 'a gir :

- d'un deficit enzymatique, perturbant la production

de differents metabolites necessaires a Ja survie du

globule rouge; il peut s'agir, par exemple, desenzymes protegeant l'hernoglobine de l'oxydation

ou protegeant la membrane; la cause la plus

frequente est Ie deficit constitutionnel hereditaire

en glucose 6-phosphate deshvdrogenase, entrafnant

un defaut de production de NADPH+ par [a voie

des pentoses ;

- d'une anomalie structurale de l'hemeglobine, en

alterant la stabilite physicochimique; une des plus

frequentes est la drepanocytose (hemoglobinose 5)

a u la mutation d'un acide amine de la chaine

beta entraine une modification de l'hernoglobine,

responsable d'une deformation du globule rouge en

fauci lie (anerrue a hernaties falciformes) ;

- d'une anomalie de la regulation de la productiondes chaines de globine: syndrome thalassernique ;

- d'une anomalie de la membrane de l'hematie :maladie de Minkowski-Chauffard.

Laplupart de ces anernies hernolytiques hereditalres

sont autosomiques recessives. Seuls les sujets avant

Ie gene en double dose font une maladie grave.

Lessujets avant Ie gene en simple dose (c'est-a-dire

les parents du malade) presentent des anomalies

mineures et sans consequences graves.

Plus rarement, la transmission est autosomique

dominante (cas de la maladie de Minkowski-Chauf-

fard) et, dans ce cas, un des deux parents dusujet malade est porteur de la rnerne maladie,

necessai rement.

2) Les anemies hemolvtiques extracorpusculaires :

maladies acquises du globule rouge

Ces maladies ont un mecanisme tout a fait different

des precedentes. Elles sont dues a une agression du

globule rouge par un agent exterieur qui peut etre :

- une toxine bacterienne (septicemie a perfringens),

- un parasite (paludisrne),

- un anticorps qui peut etre un allo-anticorps (acci-

dent transfusionnel) ou un auto-anti corps : anernie

hernolytique auto-immune en rapport avec une

affection du systerne immunitaire ou avec la fixation

d'un medicament sur l'hernatie (anemie hemolvti-

que auto-immune medicarnenteuse),

- une agression mecanique avec fragmentation des

globules rouges (schizocytose), observee par exem-

pie chez les sujets porteurs d'une prothese valvulaire

cardiaque.

Les polyglobu lies

La polyglobulie est I'augmentation de la masse

globu lai re totale.

Elle se traduit sur l'hernogramme par une augmenta-

tion de la concentration sanguine en hernoglobine,

du nombre de globules rouges et de l'hernatocrite,

en I'absence de deshyd ratation extracell ulaire avec

hemoconcentration, situation aigue facilernentreconnaissable. II convient d'exiger une augmenta-

tion parallele de ces trois parametres pour porter Ie

diagnostic et de confirmer celui-ci par une mesure

isotopique de la masse sanguine.

A - Le mecanisme

des polyglobulies

Une polyglobulie peut etre en rapport avec trois

situations differentes :

217



- une maladie de la rnoelle qui produit des globules

rouges en exces : c'est la polyglobulie primitive ou

maladie de Vaquez ;

- une secretion excessive d'ervthropoietine en

reponse a une hvpoxernie chronique;

- une secretion excessivemais autonome d'ervthro-poietine, sans hvpoxemie : tumeurs secretant de

I'erythropoietine.

B - Les s ignes

des polyg lobulies

Une polyglobulie entraine deux.ordres de signes ;

• des signes en rapport avec I'hvperviscosite du

sang:

- cephalees, vertiges,

- thromboses vasculaires, qui sont la principale

complication des polyglobulies;

• une accentuation de la coloration rosee de

la peau (erythrose des teguments) qui interesse

essentiellement la face.

C - Le d iagnos tic etiologlque

des polyg lobulies

1. La polyglobulie primitive

La polyglobulie primitive est une maladie des

cellules de la moelle osseuse qui est caracterisee

par la production exageree des cellules des trois

prirrcipales lignees sanguines (globules rouges, poly-

nucleaires neutrophiles et plaquettes). Elle atteint

les sujets de plus de 40 ans. Cependant, cette

hyperproduction porte essentiellement sur les globu-

les rouges.

218

Les signes de la polyglobulie primitive sont :

-les signes de polyglobulie, avec risque importan

de thromboses;

- I'existence sur l'hernogramrne d'une hyperleucocy-

tose et d'une hyperplaquettose rnoderees ;- ['existence frequente d'une splenornegalie, en rap

port avec la proliferation des cellules hernatoporeti

ques; ,

- l'existence, parfois, d'un prurit, de mecanisme

inconnu;

- l'ahsence de cause et, en particulier, l'absence

d'hypoxemie,

l.'evolution de cette maladie est lente et Ie pronostic

relativement favorable. Neanrnoins, il s'agit d'un

syndrome rnveloproliferatif (d. infra) avec risque d

survenue d'une leucernie aigue,

2. Les polyglobu[ies d'hypoxemie

Les polyglobulies d'bypoxemie sont reconnues pa

la rnesure des gaz du sang qui met en evidence

l'abaissement de la Pao-. II n'y a pas d'hyperleucocy-

tose, ni d'hyperplaquettose. II n'y a pasde splenornega

lie, ni de prurit.

Surtout, il existe une cause a l'hvpoxemie :

- insuffisance respiratoire chronique,

- shunt droit - gauche,

- polyglobulie d'altitude.

3. Les polyglobulies tumorales

Les polyglobulies tumorales sont evoquees en l'ab

sence d'hvpoxernie et en I'absence de signes evoca

teurs de polyglobulie primitive. Lestumeurs pouvan

occasionner cette 5 ituation sont rares et essentielle

ment representees par Ie cancer du rein.



Pathologie 'du polvnucleaire

POUR COM PRE ND RE

II existe trois variates de polvnucleaires que l'on distingue

sur les affinites tinctoriales des granulations cvtoplasrni-

ques qu'ils eontiennent. Les plus nombreux sont les

polynuclealres neutrophiles. Les polvnucleaires basophi-

les circulent en tres faible nornbre, Les polvnucleaires

eosinophiles sont egalernent en faible quantite, inferieure

a 500 par rnrn- de sang. Ces deux categories de

polvnucleaires jouent un role dans les manifestations de

l'hypersensibilite et, en particulier, de l'hvpersensibilite

immediate a mediation re agin iq ue ( lgE ).

Les principales situations au cours desquelles existe une

hypereosinophilie superieure a 500 par rnm- sont :

- les affections allergiques ;

-Ies parasitoses (surtout les parasitoses it vers) ;

- beaucoup plus rarement, certaines maladies mal ignes et

certaines maladies de svsterne,

Nous nous attacherons ici uniquement aux polvnuclealres

neutrophiles.

Tous les polvnucleaires sont produits a partir de precur-

seurs de la moelle osseuse (mvelcblastes. promvelocvtes,

myelocytes) qui se differencient et mOrissent pour pro-

duire les polynucleaires (granu[opoyese).

Apres son passage dans Ie sang, Ie polynucleaire neutro-

phile a une duree de vie breve; il est incapable-de se

multiplier. Les polynucieaires peuvent adherer a la paroi

des vaisseaux (margination), d'ou ils sont susceptibles de

passer dans les tissus pour effectuer leur fonction. Apres

Ie passage dans les tissus, Ie polynucleaire neutrophile

ne retoume jamais dans Ie sang. II est detruit sur place.

Les polvnudeaires detruits en grande quantite localement

sont Ie constituant essent iel du pus.

Le polynucleaire neutrophile est done une cellule mobile,

capable de passer entre les cellules des endothel iurnsvasculaires (diapedese). Les grains cytoplasrnlques qu'il

, contient SOn! des lvsosornes, sacs bourres d'enzymes(peroxydases, phosphatases alcalines). Le polvnucleaire

neutrophile est capable de phagocytose et de chimiotac-

tisme, c'est-a-dire qu'il est attire par certaines substances

(en particulier d'origine bacterienne) et qu'il peut ingerer

des corps etrangers (en particulier les bacteries), qu'il

inclut dans des vacuoles O U se deversent les enzymes

Iysosomiales qui detruisent les bacter ies, Bien que Ie role

du polvnucleaire neutrophile ne soit pas limite a la

defense antibacterierme, et que d'autres processus puis-

sent entrainer son hyperproduction, c'est cette fonetion

qui est son role -essentiel et rend compte de la plus

grande partie de la pathologie du polynucleaire :

- une affection bacterienne entratne frequernrnent une

hyperleucocytose a polvnucleaires :

- une diminution importante du nombre des polynuclear-

res entraine un risque d'infection bacterienne grave.

Les neutropen ies

La neutropenie se definit par la diminution dunombre des polynucleaires neutrophiles circulants

au-dessous de 1 800 par rnm>,

A - Les mecanismes

Trois rnecanisrnes peuvent rendre compte d'une

neutropenie,

1) II peut s'agir d'une augmentation de la margina-

tion des polvnucleaires sur les parois des vaisseaux.

Cette situation ne comporte donc pas une diminu-

tion de la quantite de polvnucleaires iresente al'interieur des vaisseaux, mais une anomalie de la

repartition entre polvnucleaires circulants et poly-

nucle air es r na rg in es , Cette anomalie est sans conse-

quence sur la fonction des polynucleaires et n'ex-

pose donc pas au risque infectieux. On la denomme

volontiers «fausse neutropenie par hypermargina-

tion », Une neutropenic de mecanisme voisin est

parfois observee lorsqu'il existe une splenomegalie

importante, independamrnent de la cause de celie-

ci (hypersplenisrne).

2) II peut s'agir d'une destruction des polvnucleai-res par un auto-anti corps. Cette situation est tres

rare et est observee au cours de certaines maladies

auto-immunes (lupus erythemateux dissemine) ,

Ces deux premiers rnecanismes de neutropenie

correspondent aux neutropenies dites «peripheri-

ques »,

3) La neutropenie peut etre la consequence d'un

deiaut de production par disparition des precur-

seurs rnedullaires de la granulopotese, soit dans Ie

cas d'une insuffisance rnedullaire globale, soit

219



reduite a la seule lignee granuleuse: neutropenic

centrale isolee,

Les principales causes des neutropenies centrales

isolees sont toxiques et medicarnenteuses,

Par exemple, l'amidopyrine (Pyramidon ® ), qui estun antalgique, peut occasionner, mais rarement,

une disparition complete des precurseurs des 'poly-

nucleaires par un mecanisme immuno-aHergique.

Cette situation entraine une disparition complete

des polynuclealres neutrophiles dans Ie sang (agra-

nulocytose) qui comporte un risque tres grave

d'infection bacterienne majeure.

B - Les consequences

de la neutropenie

Lorsque la neutropenie est profonde, inferieure a500 polynucleaires neutrophiles par rnrn-, Ie risque

d'infection bacterienne grave est considerable. Ce

risque existe, mais a un moindre degre, lorsque Ie

chiffre de polvnucleaires circulants est compris entre

500 et 1 500 par rnm-. II n'y a pas de risque

d'infection bacterienne particulier si Ie chiffre des

polvnucleaires neutrophiles circu!ants est superieur

a 1 500 par mm> ,

En cas de neutropenie profonde, l'infection bacte-

rienne va se developper dans certaines localisationsprivilegiees : essentiellement les endroits de l'orga-

nisme qui com portent une colonisation bacterlenne

normale, en particulier I'oropharynx et la bouche

d'une part, Ie tube digestif d'autre part, Ie perinee

enfin. Le problerne infectieux Ie plus frequent, dans

ces cas, est la septlcemie' a bacille Gram negatif apoint de depart digestif. II faut souligner que ces

220

malades etant incapables de fabriquer du pus d

fait de la neutropenie, ces infections vont avoir u

aspect particulier avec, par exemple, un aspec

necrorique de I'angine, une difficulte au diagnostic

d'infection pulmonaire car il n'y a pas d'image

radiologique typique, mais une fievre au premieplan. Ces infections du sujet neutropenique doiven

etre distinguees des infections dites " opportunistes

qui ne sont pas necessairernent bacteriennes et s

developpent chez des sujets porteurs d'un defici

immunitaire (d. infra).

Les hyperleucocytoses

it polvnucleairesneutroph iles(polvnucleosel

La polynucleose (hyperleucocytose a polynucleaires

neutrophiles) se definit par l'augmentation du nom

bre des polynucleaires neutrophiles circulants au

dessus de 8000 par rnm>,

Les principales causes en sont :

- les infections bacteriennes (a l'exception de ca

particuliers rares : brucellose, salmonellosel :

- les syndromes inflammatoires (par exernple : rhu

matismes inflammatoires, cancers, lvmphornes

malins) ;

-Ies necroses tissulaires: infarctus du myocarde,

pancreatite aigue, par exemple ;

-Ies syndromes mveloproliferatifs (d. infra).



Pathologie des plaquettes

POUR COMPRENDRE

Les plaquettes sanguines sont produites dans la moelle

par les megacarvocvtes. Elles passent ensuite dans Ie sang

ou leur cbiffre est norma!ement de l'ordre de 1SO000

par mrn> environ. II faut savoir quela precision d'une

numeration de plaquettes est considerablernent moindre

que celle d'une numeration de polvnueleaires ou de

globules rouges, etant.donne la petits taille et l'agregation

spontanee de ces elements. La constatation d'un chiffre

anormal imposera donc, pratiquement toujours, un con-

tr61ede ce ch iff re pour verifier qu'i l n'y a pas d'artefact,

Dans Ie sang, la duree de vie normale des plaquettes est

de I'ordre de huit a dix jours, Elles sont ensuite detrultes

dans Ie systeme reticulo-endothelial. Dans certains cas

exceptionnels ou la duree de vie doit etre rnesuree

avec precision, une epreuve isotopique permettra de la

determiner.

le role essentiel des plaquettes est d'assurer Ie premier

temps de l'hernostase primaire, grace a leur propriete

d'agregation qui perrnet la formation du clou plaquettaire

charge d'obturer les breches vasculaires, Ce premier

temps de la coagulation ou hernostase primaire est done

explore par la mesure du temps du saignernent,

les situations pathologiques des plaquettespeuvent ~tre,

tres rarement, un exces de plaquettes (thrombocytose)

qui peut s'observer au COUTS de certains syndromes

rnveloproliferatifs mais egalernent au cours de syndromes

inAammatoires ou au cours de la carence martiale ainsi

qu'apres splenectomie (II existe, en effet, a l'etat normal

un pool de plaquettes sequestra dans la rate). les

consequences pathologiques de la thrombocytose lors-

qu'elle est tranche, superieure a 800 000 ou 1 million

de plaquettes par rnrn", sont une tendance aux accidents

thrornbo-embol iques.

Dans d'autres situations, les plaquettes peuvent €Ire a unchiffre normal mais avec leur fonction alteree, on parle

alors de thrombopathie. Ces situations s'observent avec

certains medicaments anti-agregants. en particulier l'aspi-

rine. . .; . . . .

Enfin, les p]aquettespeuvent etre en chiffre diminue

(thrombopenie). Comrne pour les autres lignees,ie

mecanisme general d'une thrornbopeniepeut lHre soil un

manque de production (thrornbopenie d'origine centrale),

soit une destruction accrue des plaquettes (Ihrombopenie

d'origine peripherique). II est clair qu'une transfusion de

plaquetrespeut logiquement corriger, au moins transitoire-

merit, une thrornbopenle d'origine centrale. En revanche,

une thrombopenie d'origi.ne peripherique a peu de

chances d'etre corrigee par la transfusion de plaquettes,

car les plaquettes t ra ns fu se es s er on t d et ru it es par le r ne rn e

mecanisme que le s p ropr es plaquettes du rnalade,

Les thrombopenies

Une thrornbopenie est une diminution des plaquet-tes drculantes, controlee a plusieurs reprises, infe-rieure a , 50 000/mm3. Une thrornbopenie entraine

un syndrome hemorragique lorsqu'elle est irnpor-

t an te , in fe r ieu re a 4D ODD /mm).

Le syndrome hemorragique est constitue essentielle-

ment par u n p urp ura (d. chapitre « Dermatologie )}).

Le temps de saignement est allonge (un purpura

avec temps de .salgnernenr normal est dit purpura

vasculaire).

Le purpura thrornbopenique est habituellement pete-chial ou ecchymotique. II 'comporte egalementfrequemment des saignements'muqueux (epistaxis,

gingivorragies). Lorsque la thrornbopenie est tresimportante, inferieure a 10 000 plaquettes/mm-, nexiste un risque d'hemorragle viscerale et, en

particulier, d'hernorragie cerebro-meningee, L'exis-

tence d'une hernorragie au fond d 'o eil te rn oig ne .d e

ce risque et met en jeu egalement la fonction

visueHe. Le fond d'ceil est done un element de

surveillance tres important au COUTS des thrombope-nies profondes.

Les causes

des thrombopenies

1) Les thrombopeniespeuvent etre peripheriques,

en rapport avec une destruction excessive des

plaquettes. Dans ce cas, la production medullaire

est augrnentee, pour tenter de compenser la throrn-

bopenie, et la moelle est riche en rnegacarvocytessur Ie myelogramrne et la biopsie rnedullaire,

Generalernent, les autres I ignees (polvnucleairesneutrophiles et globules rouges) sont norrnales.

221



Les principales causes des thrombopenies peripheri-

ques sont:

-Ies thrornbopenies virales, guerissant spontanernent

en deux a quatre sernaines :

-Ies thrornbopenies medicamenteuses (par un meca-nisme immuno-allergique);

- les coagulations intravasculaires disserninees (d.« Troubles de la coagulation ») :

- l'hypersplenisme (d. « Diagnostic des splenomega-lies »);

- Ie purpura thrornbopenique idiopathique, de rneca-

nisrne immunologique.

2) les thrornbopenies d'origine centrale, conse-

quence d'une insuffisance de production, sont pres-

que toujours observees dans Ie cadre d'une insuffi-

sance rnedullaire (d. «Pathologie de la moelleosseuse »). Dans ce cas, la moelle est pauvre en

rnegacarvocvtes, ce qui explique I'insuffisance deproduction.

222

Pathologiede la moelle osseuse

POUR COMPRENDRE

Les elements figures du sang proviennent tous de la

moelle osseuse. Neanmoins, en raison de leur physiologie

tres particuliere et de leur rapport etroit avec les organes

lymphoides (thymus, rate, ganglions), nous rr'envisagerons

pas dans ce chapitre la pathologie des irnmunocvtes,

Les trois l lgnees sanguines (Iignee granuleuse, l igneeervthroblastlque, l ignee plaquettaire) proviennent toutes

trois de cellules souches communes. Ce fait explique

vraisemblablement l'existence de nombreuses affectionscomportant une atteinte simultanee des trois I ignees, qu'ils'agisse d'une diminution ou d'une augmentation de la

production cellulaire.

Dans ces situations, l'etude de Jamoelle osseuse est d'un

grand inter~t, qu'elle soit reaIisee par ponction simple

permettant Ie prelevernent de suc medulla ire et la

confection d'un frottis (Ie mvelograrnrne), ou par biopsie

osseuse qui permet une etude .histologique de la moelle

et Ie recueil d'un fragment plus important (c'est la biopsie

medullaire).

Les insuffisances

de p roduction

(insuffisance rnedullaire)

Toutes les insuffisances rnedullaires s'exprim~nt pa

des signes en rapport avec la pancvtopenie, c'est-a

dire avec la diminution des elements figures du

sang: globules rouges, polynucleaires, plaquettes.

II s'ensuit la constatation :

- d'une anernie ;

- d'une neutropenie avec risque d'infection bacte-rienne;

- d'une thrombopenie avec syndrome hernorragique.

Les mecanismes

L'insuffisance medullaire peut etre en rapport avec

trois mecanismes differents.



1) La disparition de toutes les lignees hernato-

pofetiques normales est etablie par l'etude du

rnyelograrnme qui est desertique et par la biopsie

medullaire qui confirme l'absence ou la diminution

considerable des cellules mveloides : celles-ci sont

rernplacees par des cellules graisseuses. Cette situa-tion est l'aplasie medullaire,

Lesprincipales causesdes aplasies rnedullaires sont :

- les toxiques (benzene) et les radiations ionisantes ;

-Ies medicaments: chirniotherapie anticancereuse,

par exemple, mais aussi certains antibiotiques,

certains medicaments psychotropes, certains anti-

epi leptiques, etc.

Neanmoins, tres souvent l'aplasie ne reconnaTt pas

de cause: aplasie idiopathique, Son pronostic est

t res de favor abl e,

2) Dans les dvshematopoieses, les cellules, bien

que presentes, ne donnent pas naissance a un

nombre suffisant de globules rouges, de globules

blancs et de- plaquettes: c'est l'insufflsanze rnedul-

laire a moelle riche, ou dvshernatopoiese, ou

dvsrnyelopoiese. Nous avons deja envisage un

exemple de cette situation: la maladie de Biermer,

ou I'atteinte predornine sur la lignee rouge, mais

ou il existe egalement une neutropenic et une

thrornbopenie. II existe beaucoup d'etats, de rneca-

nismes comparables mais de cause inconnue:

dvsmveloporeses idiopathiques, affectant -Ies trois

lignees mais pouvant predorniner sur l'une ou

I'autre.

3) Dans Ie cas de proliferation dans la moelle

de cellules anormales, differentes des elements

mveloides normaux et responsables d'une diminu-

tion de la production norma Ie, Ie myelogramrne

met en evidence une moelle riche, mais cette

richesse est due a la presence de cellules anormales

presque toujours mal ignes. 11peut s'agir de cellules

leucerniques (blastes), de cellules epirhel iomateuses

(metastases rnedullaires des epitheliomas), de plas-

mocytes malins (rnyelorne), de lymphocytes (leuce-mie lvmphorde chronique). On en rapproche la

multiplication excessive des fibroblastes responsa-

bles de la myelofibrose,

Les exces de production

Les exces de production se caracterisent par une

production exageree de globules rouges, de poly-

nucleaires neutrophiles et de plaquettes pouvant

predorniner sur I'une ou I'autre lignee. Nous avons

deja envisage l'exernple de la polyglobulie primitive.

Les cellules qui proliferent ont une rnorphologie

normale ou peu modifiee et toutes les etapes de

la maturation des precurseurs rnedullaires sontrespectees. L'ensemble de ces affections est

denomme syndromes rnveloproliferatifs, dont les

trois principaux sont la polyglobulie primitive, la

leucernie myeloide chronique et la splenomegalie

mveloide. Les syndromes rnyeloproliferatifs sont

d'expression tres differente des leucernies algues

caracterisees par la proliferation excessive d'une

seule categorie de cellules malignes.

A - Les syndromes

mveloproliferafifs

1. La polyglobulie primitive

( c f . chapitre « polyglobulie » )

2. La leucemie myeloYde chronique

La leucemie rnvelorde chronique (LMC) est une

maladie de I'adulte jeune, de diagnostic facile, qui

se caracterise par une production intense de cellules

rnedullaires portant quasi exclusivernent sur la lignee

granuleuse. Cependant, la lignee plaquettaire est

egalernent souvent affectee, mais a un moindredegre. En revanche, il n'y a pas de production

excessive de globu les rouges.

Cette proliferation granuleuse est d'une telle inten-

site qu'elle deborde la moelle osseuse et atteint

egalement la rate, parfois Ie foie.

Les signes de la LMC sont des signes generaux:

asthenie, anorexie, amaigrissement, et des signes

fonctionnels en rapport avec la splenornegalie

(pesanteur de I'hypocondre gauche). L'examen phy-

sique met en evidence une splenornegalie habituel-

lement tres volumineuse, debordant tres largementIe rebord costal et atteignant volontiers la fosse

iliaque gauche et la region ombilicale. II existe

parfois une hepatomegalie.

L'hernograrnrne est tres caracteristique en raison

d'une hyperleucocytose considerable, superieure a100 000 leucocytes par rnrn> et atteignant souvent

300 ou 400000. Cette hvperleucocvtose est en

rapport avec Ie passagedans Ie sang de polynucleai-

res neutrophiles en grande quantite, mais aussi des

precurseurs rnedullaires de la lignee granuleuse:

223



metarnvelocytes, rnyelocvtes, prornvelocvtes, rnve-

loblastes. II existe done une rnyelernie. La lignee

rouge est normale habituellement. Les plaquettes

sont normales ou elevees.

Le myelogram me met en evidence une grande

richesse en cellules, due a l'hyperplasie de la lignee

granuleuse dans son ensemble.

Un element tres original de eette affection est

l'existence dans les cellules rnveloides d'une anoma-

lie acquise du caryotype, consistant en une deletion

du bras court du chromosome 22.

Le pronostic est tres defavo rabIe, avec evolution

fatale en quelques annees due a la survenue

constante d'une leucernie aigue,

3. La splenomegalie myelO"fde

La splenornegalie myeloide est une affection d'ex-

pression tres voisine de la LMC, caracterisee par

une splenomegalie tres volumineuse et une hyper-

leucocytose avec mvelernie. Cependant, I'hyperleu-

cocytose est moins importante que dans la LMC,

inferieure a 100 000 leucocytes par mrrr' et, surtout,

il existe une proliferation rnedullaire de fibroblastes,

responsable d'une myelofibrose caracterisee par fa

durete de l'os a la ponction et dernontree par

l'etude histologique par biopsie medullaire. Son

pronostic est severe, mais moins defavorable que

celui de la LMC.

8 - Les leucemies algues

Les leucernies algues sont caracterisees par deux

faits:

1) une insuffisance rnedullaire, responsable d'une

pancvtopenie avec ses consequences habituelles:

- syndrome anernique :

- syndrome infectieux (neutropenie) :

- syndrome hemorragique (thrombopenie) ;

224

2) la proliferation maligne dans la moel le osseuse

de cellules denornmees blastes, d'aspect morpholo-

gique variable d'un cas a l'autre : en fondion de

cet aspect morphologique, on distingue differentes

varietes de leucemie aigue :

- leucernie aigue myeloblastique :

- leucernie aigue prornvelocvtaire ;

- Ieucernie aigue monoblastique ;

-Ieucernie aigue Iymphoblastique.

Cependant, Jes rapports existant entre ces cellules

et leur correspondant physiologique sont incertains.

Ces blastes peuvent passer dans Ie sang en grande

quantite et occasionner ainsi une hyperleucocytose

tres differente de celie observee dans res syndromes

rnyeloproliferatifs, car constituee d'une seule variete

de cellules: res blastes. Cependant, la blastosesanguine est inconstante.

Le rnyelograrnme permet d'etablir Ie diagnostic en

mettant en evidence la disparition des cellules

rnedullaires normales qui sont rernplacees par une

accumulation massive de bJastes.

II peut exister une proliferation des blastes dans

differentes structures, a I 'origine de certaines particu-

Iarites serniologiques ; les structures atteintes peu-

vent etre :

- Jarate: splenornegal ie ;

- les ganglions : adenopathies;

- 1'05 : douleurs osseuses;

- Ie svsteme nerveux central: rneningite blastique.

D'autre part, les blastes sont detruits et il peut survenir

une hvperuricernie en rapport avec Ie catabolisme

des acides nucleiques, en particulier lors d'un traite-

ment par des medicaments cytotoxiques.

Le pronostic des leucernies algues est moins defavo-

rable actuellement que par Ie passeet des remissions

completes avec disparition des bJastessont obtenues

par chirniotherapie, Cependant, il existe un risquede rechute et de resistance au traitement qui

conditionne Ie pronostic.



Pathologie du svsteme immunitaire

PO UR COM PRENDRE

Le svsteme immunitaire assure l'elirnination par l'orga-

nisme des substances ou des particules qui lui sont

etrangeres. II s'agit tout particulierernent, en pathologie

courante, des bacteries, des virus, des parasites (agents

infectieux) et vraisemblablement des cellules mal ignes

(lutte antitumorale). Le svsterne immunitaire est reparf

dans tout l'organlsrne et cornporte :

- les organes ly mp ho rd es ;

- les cellules immunitaires ou immunocytes (lymphocytes

et plasm ocvtes) ;

-Ies cellules douees de phagocytose (polvnucleaires

neutrophiles et svsteme des phagoCytes rnononuclees ou

s vs te rn e r etic ulo -e nd oth elia ll ;

- des substances hurnorales produites par les cellules

(immunoglobulines et mediateurs non speclfiques de

l'immunite : complement, Iymphokines, etc.).

Tous ces elements cooperent entre eux pour assurer les

defenses de I 'organ isme. II est vraisemblable que la

survenue d'une pathologie, en particulier infectieuse,

tumorale ou auto-immune temoigne, au moins partielle-

ment, d'une defail lance du systerne immunitaire, transi-

toire ou definitive.

Bien que Ie svsterne immunitaire soil present dans tout

I'organisme, il existe des zones O U il se differencie plus

particulierernent pour assurer des defenses locales. Ces

zones sont representees par les parties de I'organisme

plus particulierernent exposees a des contacts repetes

avec des substances ou des particules qui lui sont

etrangeres, Par exemple, les muqueuses digestives et

respiratoires sont richement pourvues en immunocytes, et

les liquides de secretion (secretion bronchique, secretion

digestive) sont riches en anticorps (im munoglobul ines

secretoi res).<

La peau est exposes a des effractions frequentes et done

a la penetration d'agents infectieux. Ceux-ci sont draines

par la Iymphe vers les ganglions, en particulier ceuxsitues a la racine des membres et au cou. C'est vraisernbla-

blement pour cette raison qu'ils sont facilement palpables

normalement, en particulier aux creux inguinaux (blessu-

res aux membres inferieurs), ainsi que dans les regions

sous-rnaxlllaire et cervicale (infections dentaires et pharyn-

giennes repetees),

Les organes lymphoYdes sont primaires et secondaires.

Lesorganes Iympho'ides primaires sont la moelle osseuse

et Ie thymus (ou les reliquats thymiques chez l'adulte)

qui assurent la production des lymphocytes. Tous les

lymphocytes viennent de la moelle osseuse. Certains

I subissent I'influence du thymus (en y sejournant et/ou

.. en subissant I'influence d'une hormone thymique) et sont

pour cette raison denornrnes lymphocytes T. Les autres

lymphocytes, qui ne subissent pas l'intluence du thymus,

sont produits uniquement par la moe lie osseuse et sont

nornrnes lymphocytes B .

Tous les lymphocytes circulent et se localisent dans

les organes lvmphofdes secondaires (rate et ganglions,

plaques de Peyer du tube digestif, sous-muqueuse bron-chique) ou ils assurent leur fonction.

Cette fonction est la reponse iinmunitaire dite specifique,c'est-a-dlre dirigee centre des antigenes determines.

Les ant igenes sont des constituants des substances ou des

particules etrangeres a l'organisrne et denornrnees pour

cette raison irnmunoganiques, c'est-a-dlre entrainant une

reponse immunitaire. En effet, les propres constituants de

l'organisrne du sujet ne sont pas lmrnunogeniques, c'est-

a-dire ne declenchent pas de reponse immunitaire chez

Ie sujet.

Lesanti genes peuvent ~tre sltues dans les parois bacterien-

nes , les enveloppes des virus, les membranes des cellules

mal ignes, etc. La reponse immunitaire specifique implique

qu'une population cellulaire, T ou B, soit condltionneepour ellrniner un antigens determine et un seul, Une

telle population est un clone cellulaire, compose d'uncertain nombre de cellules toutes identiques entre elles.

II existe donc autant de clones lvmphocytaires qu'il y a

d 'a n ti ge n es , c 'e st- a- di re , en theorie, un nombre gigantes-

que. Ce polymorphisme est rendu possible par Ie rearran-

gement des genes qui cedent pour les immunoglobulines

dans les lymphocytes B ou pour Ie recepteur de l'antigene

dans les lymphocytes T.

Les cellules T jouent un role tres central dans l'lmrnunite

en assurant par elles-rnernes l'elimination des antigenes

(par secretion de substances solubles: les lymphokines)

et en cooperant avec les cellules B et avec les cellules non

specifiques de l'irnrnunite ; polynuclealres neutrophiles et

svsteme des phagocytes rnononuclees, Elles sont tenues

pour directement responsables de l'immunite dite cellu-

laire.

Plusieurs categories de lymphocytes T ont des fonctions

differentes dans la reponse .immunitaire. Ces differentes

categories peuvent etre reconnues en immunofluores-

cence grace a des antigenes de surface specifiques

(determination du phenotype lyrnphocvtaire par les anti-

corps monodonaux). Les deux grandes categories de

lymphocytes T s~nt, d'une part, les lymphocytes T4 dont

225



la fonction est essentiellement « helper », c'est-a-dire qui!s

cooperent avec les lymphocytes B pour la production

des immunoglobulines et, d'autre part, les lymphocytes

T8 qui comprennent, d'une part, les lymphocytes suppres-

seurs regulant de rnaniere negative la production des

immunoglobulines par les lymphocytes Bet, d'autre

part, les lymphocytes cytotoxiques capables de tuer

directement les cellules exprimant des antigenes differents.

La troisieme categorie de lymphocytes est essentiellement

constituee de cellules cytotoxiques non specifiques appe-

lees NK (natural kil ler),

Les cellules B agissent essentiellement en tant que

precurseurs des plasmocytes qui sont les cellules produi-

sant les immunoglobulines, c'est-a-dire les anti corps. Ces

anti corps sont, comme les cellules qui leur donnent

naissance, doues de specificite, Une immunoglobuline

donnee est un anti corps dirige contre un anti gene et un

seul. L'ensemble des cellules qui donnent naissanceades immunoglobulines identiques entre elles est donc un

clone cellulaire B. Traditionnellement, les cellules B sont

considerees comme responsables de l'irnmunite dite

humorale.

Les lymphocytes, qu'i l s'agisse de cellules T ou de cellules

B, ont la meme morphologie au microscope optique. Ce

sont les petits lymphocytes du sang peripherique. Lors-

qu'ils entrent en activite, en elaborant la reponse immuni-

taire, ils modifient leur morphologie et se transforment

en cellules de plus grand volume, au cytoplasme plus

abondant et basophile, c'est-a-dire riche en ribosomes

svnthetisant des proteines, Les cellules ayant cette mor-

phologie sont denommees immunoblastes, ou lymphocy-tes actives, ou lymphocytes hyperbasophiles, ou grands

rnononucleaires. L'immunoblaste B est Ie precurseur

imrnediat du plasmocyte.

Les polvnucleaires et les macrophages ne sont pas doues

de specificite. lis concourent a la reponse immunitaire

essentiellement par leurs proprietes de phagocytose.

Neanrnoins, la mise en fonction de ces cellules est

grandement conditionnee par laction des cellules specifi-

ques T et B.

Le svsterne des phagocytes rnononuclees comporte les

monocytes, qui sont des cellules circulantes d'origine

rnedullaire, et les macrophages, qui sont des cellules

presentes dans les tissus, en particulier dans Ie tissu

conjonctif ou ils forment, avec Ie reseau de reticuline, Ie

systerne reticulo-endothelial. II semble etabli que la

rnajorite des macrophages est issue de monocytes ayant

migre a partir du sang dans les tissus.

226

Les deficits

immunitaires

Les deficits immunitaires ont longtemps ete conside

res comme relevant de la rnedecine hautemen

specialisee, mais cette question a ete profondement

modifiee depuis 1981, avec la caracterisation d

syndrome d'irnmunodeficience acquise (SIDA) e

l'extension de l'epidemie qui, en fait, aujourd'hui

pose un problerne majeur de sante publique.

Endehors du SIDA, on regroupait traditionnellement

sous ce terme :

- d'une part, les deficits immunitaires congenitaux

dont Ie diagnostic est evoque devant la repetition

d'episodes d'infection grave chez des nouveau-neou des enfants; la classification complexe d

ces maladies et leur traitement restent I'apanag

d'equipes specialisees ;

- d'autre part, les deficits immunitaires acquis:

s'agissait essentiellement de maladies mal ignes de

lymphocytes B (leucemie lvmphoide chronique o

myelorne par exemple) ou, surtout, des consequen

ces des traitements immunosuppresseurs au lon

cours (corticotherapie ou chirniotherapie par exem

pie).

Aujourd'hui, I'infection par Ie virus de I'imrnunodefi-

cience humaine (VIH) responsable du SIDA occupe

la place la plus importante (d. Serniologie de

maladies infectieuses, p.440).

Le syndrome

mononucleosique

Le syndrome mononucleosique" est defini par l

presence d'une grande quantite d'immunoblastes

dans Ie sang peripherique.

Ces immunoblastes sont, comme nous I'avons vu

des lymphocytes actives.

II existe plusieurs situations pouvant conduire a l

creation du syndrome mononucleosique. Nean

moins, les plus frequentes sont de loin les infections

* Le syndrome mononucleosique n'a rien a voir avec la presence de

monocytes en execs.



virales, tout particulierernent I'infection due a un

virus du groupe herpes (le virus d'Epstein-Barr),

responsable de la maladie denornrnee mono-

nudeose infectieuse.

La mononucleose

infedieuse

Cette maladie infectieuse virale benigne est caracte-

risee par:

- des signes generaux : fievre, asthenie ;

- des signes pharynges: angine et enantheme (erup-

tion purpurique du voile du palais) ;

- une hypertrophie des o rg a ne s l yr np ho id es secon-

daires: polvadenopathie predominant dans les airesganglionnaires cervicales et splenornegalie tres fre-

quemment.

l.'hemograrnme met en evidence une hyperleucocy-

tose rn od ere e (ve rs 15 000 leucocytes par rnm'') due

a la presence d'immunoblastes. C'est Ie syndrome

rnononucleosique". Les lignees cellulaires normales

( po ly n u cle a ires, globu les rouges et piaquettes) ne

sont pas mod if iees habituellement.

Le diagnostic repose sur la mise en evidence

d'anticorps seriques diriges contre l'Epstein-Barr

virus: il s'agit d'un test serologique. L'existence

de ces anticorps (dits anticorps heterophiles) est

probablement due a l 'existence de determinants

ant igeniques communs entre Ie virus d'Epstein-Barr

et les hernat ies de mouton et de cheval.

l.'evolution se fait vers la guerison spontanee en

une a trois semaines. II est habituel de constater

une asthen ie persistante durant piu 5 ieu rs semai lies

apres la guerison,

Les prol iferations

monoclonales de cellules B

POUR COMPRENDRE

Les proliferations monoclonales de cellules B donnent

lieu aux trois maladies bien individualisees que sont la

leucernie lvrnpboide chronique, la macroglobulinernie

de Waldenstrbm et Ie rnyelome.

Bien que d'expression differente, ces maladies ont en

partie une physiopathologie commune. Elles sont dues,

en effet, a la proliferation (au a l'accurnulation) de

lymphocytes B. Lorsque ce clone produit en quantitesuffisante une immunoglobuline, on constate- dans Ie

serum la presence, en grande quantite, d'une immunoglo-

buline dite monoclonale. Elle est reconnue, lorsqu'elle

est en quantite suffisante, par l'electrophorese des proti-

des. Dans ce cas, Ie trace electrophoretique est rnodifie,

generalernent dans la zone des gammaglobulines, par la

presence d'un «pic" do a l'hornogeneite physicochimi-

que de la globuline produite (fig. 2). En effet, Ie trace

electrophoretique normal dans la zone des gammaglobuli-

nes est une bosse largement etalee qui traduit Ie grand

nombre d'immunoglobulines de caracteristlques physico-

chimiques differentes. Lorsqu'il existe une immunoglobu-

line monoclonale, toutes les molecules etant produites

par un meme clone ont les memes proprietes physicochi-

miques et migrent au merne endroit de la bande d'acetate

de cellulose. Cette modification protidique entraine une

augmentation tres importante de la vitesse de sedimenta-

tion.

Parfois, Ie clone Iymphocytaire B ne produit pas d'immu-

noglobuline monoclonale en grande quantite (cas de la

leucernie lymphoYde chronique), mais la nature monocle-

nale du trouble peut etre dernontree par des technicues '

particulieres qui mettent en evidence I'immunoglobuline

monoclonale a la surface des cellules.

On peut done concevoir l'ensernble de ces maladies de

la maniere suivante :

nleucemie Iympho"ide chronique : accumulation

monoclonale de lymphocytes B peu differencies n'expor-

tant pas ou Ires peu d'immunoglobuline monoclonale;

2") maladie de Waldenstrom : proliferation monoclonale

de lymphocytes B differencies, produisant en grande

quantite une immunoglobuline monoclonale de nature

IgM;

3") myelome: proliferation tres differenciee de cellules

B (plasmocytes) produisant en grande quantite une immu-

noglobuline rnonoclonale de type IgG au IgA.

227



La c1assede I'immunoglobuline monoclonale (lgM, IgG,

au 19A) ne peut pas etre determinee par l'electrophorese

simple, mais uniquement par l'irnrnunoelectrophorese.

Une autre technique permet de doser les trois principales

classes d'immunoglobuline (lgG, IgA, IgM). C'estI'immuno-diffusion semi-quantitative de Mancini. Cette

technique permet seule de juger de la diminution de

svnthese eventuelle d'une ou deux classes d'immunoglo-

buline lorsque I'immunoglobuline monoclonale porte sur

la troisieme c1asse.

Albumine

Electrophorese normale

.,-

Albumine

\

Hypergammaglobu Iinernie

polyclonale

Albumine

Pic monoclonal

Figure 2. - Traces electrophoretiques .

normal et pathologiques.

228

A - La leucernie

lvrnphofde

chronique

La leucernie lvrnphoide chronique (LLC) est unmaladie des sujets de plus de 50 ans, souven

remarquablement bien supportee durant tres long

temps et donc de pronostic relativement favorable.

L'accumulation d'un clone de lymphocytes Best

responsable d'une hyperlymphocytose sanguine e

d'une hypertrophie des organes lvrnphoides secon

daires (rate et ganglions).

Les signes sont :

- une polvadenopathie, affectant toutes les aire

ganglionnaires, faite de ganglions mobiles et indolo-

res, symetriques,

- une splenomegalie,

- une hyperleucocytose en rapport avec un exce

de lymphocytes.

L'expression symptomatique est variable, avec tau

les tntermedialres entre la maladie s'exprimant pa

l'ensemble des signes cliniques et une hyperleucocy-

tose importante, superieure a 100 000 lymphocytes

par rnrn', et les formes moderees comportant

uniquement une Iymphocytose sanguine rnoderee .

Le rnvelograrnme met en evidence une infiltration

Iymphocytaire de la moelle.

II existe parfois des signes patents de dysfonctionne-

rnent immunitaire dont les rapports avec l'accurnula-

tion du clone Iymphocytaire B sont difficiles

etablir. L'ensemble de ces manifestations est vrai

semblablement en rapport avec un dysfonctionne-

ment global du systeme immunitaire.

Ces manifestations associees sont :

- une hypogarnmaglobulinemie,

-Ia presence d'une immunoglobuline monoclonale

serique en faible quantlte,

-I'existence de phenomenes d'auto-immunisation

avec production d'anticorps diriges contre le

propres antigenes du suiet, en particulier du globule

rouge (anernie hernolytique auto-immune) au de

plaquettes (purpura thrornbopenique idiopathique),

-Ia survenue d'un cancer ou d'un Iymphome malin

Enfin, I'accumulation des lymphocytes dans l

moeIle peut s'accompagner d'une insuffisance

rnedullaire,



B- La macroglobulinemie

de Waldenstrom

Lamaladie de Waldenstrorn est une affection voisine

de la leucernie lvmphorde chronique, mais depronostic souvent moins favorable, caracter isee par

l 'accurnulat ion d'un clone de lymphocytes B adifferenciation plasmocytaire, secretant en grande

quantite une immunoglobuline monoclonale dedasse IgM.

Lessignes de la maladie associent :

- une polyadenopathie,

- une splenornegal ie,

- une hyperlymphocytose sanguine.

Cependant, ces signes sont souvent beaucoup plus

discrets que dans la leucemie lvmphoide chroniqueet peuvent manquer.

Le rnvelograrnrne met en evidence une grande

richesseen lymphocytes mais, a la difference de la

LLC, un polymorphisme associant petits lymphocy-

tes, immunoblastes et plasmocytes et temoignant

de la differenciation cellulaire particuliere a cettemaladie.

La vitesse de sedimentation globulaire (V5) est tresaugmentee,

l.'electrophorese des protides met en evidence unpic monoclonal. l.'imrnunoelectrophorese indique

que ce pic est de classe IgM.

Les memes complications immunologiques que

dans la LLC peuvent survenir.

C - Le myelome

Bien que possedant une physiopathologie superpo-

sable a celie de la LLC ou de la maladie de

Waldenstrorn, Ie rnvelorne ou maladie de Kahler

est d'expression clinique totalement differente et de

pronostic beaucoup plus pejoratif,

Le rnyelorne est caracterise par une proliferation

tumorale monoclonale de plasmocytes secretant une

immunoglobuline de classe generalernent IgG ouIgA.

Lessignes sont :

1) des signes generaux : asthenie, anorexie,

amaigrissement;

2) des signes osseux, de physiopathologie com-

plexe, caracter ises par I'existence de zones de

demineralisation circonscrites : cette dernineralisa-

tion est responsable :

- de douleurs osseuses,

- de fractures spontanees (ou pour un traumatisme

minime),

- radiologiquement, de lacunes circonscrites al'ernporte-piece,

- quelquefois d'une hypercalcernie,

le myelogram me met en evidence une infiltration

rnedullaire par les plasmocytes.

La vitesse de sedimentation globulaire est tresaugmentee,

l.'electrophorese met en evidence un pic monoclo-nal. L'irnmunoelectrophorese en dernontre la classe

IgG ou 19A.

les immunoglobulines normales (d'une classe diffe-

rente de celie du pic) sont dirninuees constamment.

Cette hypogarnrnaglobulinemie est responsable d'un

risque infectieux important.

D'autre part, il existe une production par les

plasmocytes pathologiques non seulement de l'irn-

munoglobuline monoclonale entiere, mais egale-

ment de fragments d'immunoglobuline (les chaines

legeres) qui sont elirnines en grandes quantites dansles urines et detectables, Ces chaines legeres sont aI'origine d'une proteinurie denornmee classique-

ment proteinurie de Bence-lones. La proteinurie de

Bence- lones peut induire un dysfonctionnement du

tubule renal et eventuellement une insuffisance

renale. Le rein est tres souvent affecte par Ie

rnvelome, non seulernent en raison de la protei nurie

a chaines Jegeres, malsegalemenr en raison des

infections urinaires recidivantes et de l'hvpercake-mie.

D- les lymphomes malins

Les lymphomes rnalins sont des proliferations mali-

gnes des immunocytes se manifestant par une

proliferation tumorale ganglionnaire, initialement

localisee, mais pouvant s'etendre a ['ensemble des

organes lyrnphotdes secondaires et eventuellernent

primaires, ainsi qu'aux visceres. II en existe differen-

tes varietes avant des caracteristiques histologiques

et un pronostic differents, Le plus frequent des

Iymphomes malins est la maladie de Hodgkin,

229



caracterisee par la presence, dans les ganglions

atteints, de cellules pathologiques d'aspect caracte-

ristique: les cellules de Sternberg.

1. La maladie de Hodgkin

Les signes de la maladie de Hodgkin peuvent etre

consideres comme un modele de Iymphome malin.

Ces signes sont tres variables en fonction de

l'extension de la maladie et egalement de la variante

histologique de celle-ci, II peut s'agir:

1) de signes tumoraux :

- adenopathiets) qui peut etre superficielle et palpa-

ble, mais aussi mediastinale et visible seulement

sur les radiographies du thorax, ou abdominale,

affectant les ganglions lombo-aortiques et non eva-

luable cliniquement ou par la radiographie simple,- splenornegal ie ,

- signes d'atteinte hepatique, pulmonaire, rnedul-

laire, osseuse, etc. ;

2) de signes gE'meraux:

- f iev re ,

- asthenic, anorexie, amaigrissement,

- sueurs nocturnes,

- prurit generalise;

3) d'un syndrome biologique inflammatoire :

- VS augmentee,

- hyperfibrinernie, hyper-alpha 2-globulinemie, hy-

pergammaglobu Iinernie,

- fer serique abaisse et anernie inflammatoire.

Le diagnostic necessite absolument l'examen histo-

logique d'un ganglion preleve chirurgicalement. II

est porte lorsquela cellule de Sternberg est recon-

nue. Neanrnoins, il existe differentes variantes histo-

logiques de la maladie de Hodgkin conditionnant

en partie Ie pronostic.

230

Ce pronostic depend donc de l'aspect histologique

du ganglion, mais egalernent de deux autres ele

ments :

- l'etendue de I'atteinte anatomique; I'atteinte d'un

seul ganglion ou d'un seul groupe ganglionnaire es

generalernent de tres bon pronostic et definitivernentcurable par cobaltotherapie ; a l'inverse, une atteinte

de I'ensemble des aires ganglionnaires et de l

rate etlou une atteinte viscerale sont de pronostic

generalernent beaucoup plus defavorable ;

-I'existence ou non de signes generaux etlou d'un

syndrome biologique inflammatoire; la presence

de I'un ou l'autre de ces elements est de plu

mauvais pronostic.

2. Lymphomes malins non hodgkiniens

II s'agit d'un groupe de maladies tres heterogene

dont la presentation habi tuelle comporte des adeno

pathies peripheriques ou mediastinales ou abdomi-

nales, et qui peuvent egalernent envahir la plupar

des organes non lyrnphofdes du fait de I'existence

normale de lymphocytes dans la plupart des tissus

On peut done avoir des presentations extraganglion-

naires, par exemple digestives ou cerebrales,

Lediagnostic repose toujours sur l'examen histologi-

que d'un tissu envahi, si possible un ganglion

examen qui sera complete par l'etude du phenotype

des lymphocytes malades. On distingue trois groupes de Iymphomes mal ins d'agressivite et de pronos

tic tres differents :

-Ies Iymphomes nodulaires ou folliculaires, de bon

pronostic;

-Ies Iymphomes a grandes cellules ou a cellularite

mixte, d'architecture diffuse, de pronostic interrne

diaire :

- Ie Iymphome de Burkitt et Ie Iymphome lympho-

blastique de I'enfant et de l'adulte jeune, d'une

gravite et d'une rapidite evolutive particulieres.



Splenomegalies

PO UR CO MPRENDRE

L'existenced'une splenornegalie,c'est-a-dired'une hyper-trophie splenique,esttoujours pathologique chez l'adulte,

La splenornegalle peut etre due it quatre mecanismesdifferents.

1) La rate est un organe Jympholde secondaire. Elleparticipe donc de l'ensernble du svsterneimmunitaire, etson hypertrophie peut etre constatee lorsque celui-cireagit intensernenta une stimulation antigenique. Ce faitest observe dans les infections bacteriennes ou viralesseveres, ainsi que dans certaines parasitoses induisantune reponse immunitaire importante. Dans ce cas, lasplenornegaliatemoigne de la reponse de I'organisme al'agressionirnrnunogeniqueet non pasd'une maladie dusvstemeimmunitaire.

Enrevanche, lorsque survient une pathologie du systemeimmunitaire, telle celie qui a ete evoquee au chapitreprecedent, il peut etre constate une splenornegalie enrapportavec une affection primitive desorganeslyrnphor-des, comme dans la leucernle lymphoYdechronique, ouavec une pathologie maligne des immunocytes, commedans les Iymphomesmalins,

2) La rate, outre les cellules lvmpboides, est egalernentriche en cellulesdu systernedesphagocytesrnononuclees(monocytes et macrophages) et represents une partieimportante du svsterne reticulo-endothelial. De par saconformation vasculaireparticuliere, elle constitue un siteprivilegie de destruction des cellules sanguinestoucheespar un processuspathologique. C'est ainsi que la rates'hypertrophie au cours des enemies hernolvtlques et aucours des thrornbopenies immunologiques, simplementen raison d'une mise en jeu importante de la fonctionmacrophagique.

3) La rate est un organe tres vasculaire dont Ie sangveineux est draine dans Ie systeme porte par la veinesplenique. Quand il existe un obstacle a I'ecoulement

du sangportal (hypertension portaIe), la rate s'hvpertro-phie par congestion veineuse (par exemple : cirrhose dufoie).

4) Enfin, certainestumeurs peuvent se developper dansla rate,qu'il s'agissede tumeursmalignes,raresen dehorsdes Iymphomesmatins, ou de tumeurs benignescommecertainskystes(kystehydatique).

Le diagnostic

d'une splenornegalie

Le diagnostic d'une splenornegalie est essentielle-ment clinique,

Le diagnostic est facile quand la splenornegalie est

volumineuse. On palpe dans cette circonstance une

masse de I'hypocondre gauche, au pole inferieur

arrondi, au grand axe oblique et en bas et en

dedans et possedant trois caracteres essentiels :

- elle est superficielle: la main ne peut s'insinuer

entre elle et le rebord costal ni a fortiori palper Iepole superieur; -

- elle est mobile avec la respiration;

- son bord antero-interne crenele est caracteristique.

Dans certains cas, la rate atteint la fosse iliaque

droite, plonge dans Ie bassin et occupe la quasi-

totalite de l'abdornen, Ces splenomegalies tres

volumineuses peuvent s'accompagner de signes

fonctionnels :

- pesanteur de l'hvpocondre gauche,

- troubles du transit,

- douleurs avec parfois irradiation scapulaire gauche.

Plus souvent, l'hypertrophie splenique est rnoderee

et sa recherche exige une technique particuliere :- soit Ie sujet est a plat dos ou en leger decubitus

lateral droit; I'examinateur se place a sa droite et

examine avec la main droite posee a plat sur

I'hypocondre gauche, l'autre main deprirnant "la

fosse lombaire gauche;

- soit Ie sujet est en decubitus lateral droit incomplet,

jambes serni-flechies, bras gauche leve au-dessus

de Ja tete. L'examinateur se place a sa gauche et

palpe avec la main recourbee sous Ie rebord costal

gauche.

II convient alors de demander au patient de respirercalmement et profondement, La main abdominale,

deprirnant la paroi sous les fausses cotes, percoit Ie

pole inferieur de la rate hypertrophiee qui s'abaisse

a chaque inspiration.

les examens radiographiques aident au diagnostic

de splenornegalie lorsqu'il persiste un daute sur la

nature de la masse palpee ou lorsque l'exarnen

clinique est impossible (grande obesite, ascite), La

radiographie simple de l'hvpocondre gauche revele

une opacite debordant les cotes gauches, au pole

inferieur arrondi.

231



route splenornegalie.jndependarnment de sa cause,

peut donner lieu it une neutropenie, une thrornbope-

nie moderee (100 000/mm3 sans syndrome hemor-

ragique) et une anernie : c'est I'hypersplenisme.

Cette pancytopenie remoigne habitueHement d'une

sequestration des elements cell ulaires dans la rateet non pas d'une insuffisance de production.

232

Adenopathies

POUR COMPRENDRELes ganglions jouent un role dans les defenses

I'organisme (ef. c ha pitre " Pathologie du svsteme immun

taire »).

Leur hypertrophie pathologique peut etre observee da

quatre grandes circonstances.

1) En cas d'infection loealisee dans le territoire qu

draine(nt). Ie (ou Ies) ganglion(s). hyper~rophie(s). P

exernple.Jl peut s 'ag ir d 'adenopat hies ce rv ica les au cou

d'une angine, d'adenopathies inguinales au cours d'u

chancre syphilitique du gland, d'adenopathles axillaire

en cas de plaieinfectee du membre superieur, d'adenopathies rnedlast inales en cas de prirno-infect ion tuberc

leuse, etc.

2) II peut s'agir d'un cancer dans Ie territolre qu

draine(nt) Ie (ou les) gangli.on(s) hypertrophie(s). En eff

beaucoup de cancers ont une diffusion Iymphatique

les cellules mal ignes envahissent les ganglions situes da

Ie terrltoire d'ava1.11 peut s'agir par exemple d'un

adenopathie axillaire accornpagnant un cancer du sed'une adenopathie cervicale accompagnant un cancer

la sphere ORL, d'une adenopathie du creux sus-clavicu

laire gauche accompagnant un cancer digestif, etc.

3) II peut s'agir d'une affection generalisee avec hypetrophie de I.'ensemble du systeme lvm phorde : polvade

nopathie plus splenomegalie. Cela est souvent Ie c

dans certaines infections virales benignes comme, p

exernple, la mononucleose infectieuse. C ' es t e gale rn e

Ie cas au cours de la phase prodromique du SIOA

cours del'infection par Ie VIH (ARq (cf. chapit

correspondant).

4) Enfin, il peut s'agir d'une pathologie primitive

svstemelymphorde avec:

- soit une atteinte gangllonnaire localisee, avec extensio

possible secondaire a tout Ie systerne lvmphoide m

initialernent une pathologie touchant un ganglion; c'e

; le cas des Iymphomes malins :

- soit une atteinte d'ernblee diffuse de l'ensernble

svsteme lyrnphoide, comme dans laleucernie Iympho"i

chronique.



L e diagnostic

d'une adenopathie

La palpation permet de reconnaitre I'hypertrophieganglionnaire dans les principales aires OU sont

situes les ganglions physiologiques :

- aires cervicales (aires occipitale, sous-mandibu-

laire, retrornandibulaire, jugulo-carotidienne, spi-

nale, sus-claviculaire) : ces ganglions drainent Ie

territoire cutane de la face, du cuir chevelu et toute

la sphere ORL; en outre, les ganglions des creux

sus-claviculaires drainent Ie rnediastin et, pour Ie

creux sus-claviculaire gauche, les visceres sous-

diaphragmatiques;

- aires axillaires, qui drainent les membres supe-

rieurs, la parol thoracique et Ie sein ;

- aires inguinales et retrocrurales qui drainent les

membres inferieurs, les organes genitaux externes

et la marge anaIe.

Une hypertrophie moderee, inferieure a un derni-

centimetre, est banale en particulier pour les gan-

grions cervicaux et inguinaux et ternoigne de plaies

cutanees nombreuses et d'infections ORL recidivan-

tes avec hypertroph ie reaction nelle physi alogiq ue

du ganglion.

En revanche; une adenopathie volumineuse esttoujours pathologique. II est parfois difficile de

trancher, car il n'y a pas de norme absolue reguliere,

Dans ce cas, l'evolution est un element determinant :

une adenopathie qui augmente progressrvernent de

volume necessite imperativernent d'etre ponction-

nee et surtout biopsiee afin de preciser la nature

ae la pathoJogie qui I'affecte.

C'est dire I'importance qu'il ya a ' noter scrupuleuse-ment sur un schema la taille, Ie siege et Ie nombre

des adenopathies.

En outre, on precisera Ie caractere sensible ou

indolore, fixe au adherent, dur ou rarnolli qui

permet d'orienter Ie diagnostic: une adenopathie

dure et fixee est tres souvent maligne, une adenopa-

thie sensible et mobile est plus volontiers d'origine

infectieuse.

Les ganglions profonds ne peuvent pas etre explorescliniquement. Les ganglions rnediastinaux sont

explores par la radiographie thoracique, eventuelle-

ment completes par les tomographies qui recher-

chent des opacites inter-tracheo-bronchiques et

latero-tracheales.

Les ganglions lombo-aortiques sont explores par la

Iymphographie, examen radiologique qui consiste

it injecter un praduit de contraste dans les Iymphati-

ques du dos du pied et a realiser les jours suivants

des cliches de I'abdomen sans preparation. Le

drainage dans les Iymphatiques du produit decontraste opacifie ceux-ci et permet leur visualisa-tion.

233



Pathologiede l'hemostase

POUR COM PRE N.D RE

L'hernostase est I'ensemble des processus physiologiques

qui permettent Ie controle d'une hernorragie consecutive

a une breche vasculaire. l.'hernostase comprend ;

- l'hernostase primaire qui met en jeu essentiellement les

plaquettes et accessoirement la paroi des vaisseaux ;

-Ia coagulation qui permet la formation du caillot et met

en jeu des protemes plasmatiques appelees facteurs de

la coagulation.

l.'hernostase primaire est essentiellement etudiee in vivo

par Ie temps de saignement, et in vitro par la numeration

des plaquettes.

En revanche, la coagulation est etudiee exdusivement in

vitro. Tous les phenomenes observes dans Ie processus

de coagulation sont done Ie reflet tres indirect des

phenomenes reels se produisant in vivo et doivent etre

interpretes en fonction de cet element. La separation des

. differents "temps» de la coagulation ne reflete que des

methodes de mesure. In vivo, tous les «temps» de 1a

coagulation se deroulent parallelement et surtout, i l existe

des interactions multiples entre les differentes «voies »

de la coagulation d'une part, et entre la coagulation etl'hernostase primaire d'autre part, ainsi qu'entre tous les

phenomenes de l'hemostase et les rnediateurs solubles

de I'inflammation (complement, kinines, etc.).

L'hernostase. -

pnrnarre

L'hemostase primaire est l'ensernble des reactions

qui permettent la creation d'un agregat plaquettaire

(clou plaquettaire ou thrombus blanc) assurant

une obturation rapide de la breche vasculaire, que

viendra completer ulterieurement Ie caillot de fi-

brine.

l.'hernostase primaire est favorisee par la vaso-

constriction immediate du vaisseau lese, mais ce

sont essentiellernent les plaquettes qui en sont Ie

support. Les plaquettes sont de tres petites cellules

anucleees d'origine rnedullaire. Leurs precurseurs

234

sont les megacaryocvtes, cellules volumineuses qu

donnent naissance aux plaquettes par fragmentation

de leur cytoplasme. Les plaquettes ont une dure

de vie tres breve (une semaine). Leur nombre

normal est de 150 000 a 450 OOO/mm3•

Lorsque secree une breche vasculaire, les plaquettes

adherent irnrnediaternent au collagene expose

consecutivernent a [a lesion de l'endotheliurn. Elle

liberent alars certains constituants :

- catecholarnines, qui entrainent une vasoconstric-

tion immediate i

- ADP (d. infra) ;

- substances intervenant dans la coagulation (dinfra) dont essentiellement un phospholipide: I

facteur 3 plaquettai reo

Ensuite, les plaquettes s'agregent entre elles pouformer progressivement Ie clou plaquettaire. Cette

agregation est provoquee par I'ADP provenant de

cellules endotheliales lesees et des plaquettes elles

memes, et par la thrombine produite lars de l

coagulation.

L'exploration

de l'hemostase primaire

l.'hernostase primaire est exploree par Ie temps d

saignement, realise dans des conditions standardisees,soit par incision du lobule de l'oreille (methode

de Duke, normale inferieure a 5 mn), soit pa

incision au niveau de I'avant-bras (methode d'lvy

normale inferieure a 10 rnn).

Cest la seule methode d'etude gIobale de l'herno

stase primaire.

La numeration des plaquettes est un complement

indispensable a l 'etude de l'hemostase primaire.

La coagu Iation

La coagulation est I'ensemble des phenomenes

permettant la formation d'un caillot de fibrine,

substance solide renforcant Ie clou plaquettaire e

obturant definitivernent la breche vasculaire.

La nomenclature des facteurs de la coagulation es

la suivante :



-I fibrinogene (peu usite),

-II prothrombine,

- II a thrombine,

- IIIinusite,

- IV inusite,

- V proaccelerine,

- VI inusite,

- VII proconvertine,

- VIII facteur anti-hemophilique A,

-IX facteur anti-hernophilique B,

- X facteur Stuart,

- XI PTA (plasma thromboplastin antecedent),

- XII : facteur Hageman.

Le flbrinogene, proteine soluble circulante d'origine

hepatique, est transforms en fibrine sous l'action de

la thrombine (lla) qui est une enzyme proteolytique

detachant de petits fragments peptidiques de la

molecule de fibrinogene, Cette modification entralne

la polyrnerisation des molecules de fibrinogene en

fibrine, substance insoluble (fig. 3).

Iia

FIBRINOGENE FIBRINE

PEPTIDES

Figure 3. - Transformation du flbrinogene en fibrine,

Physiologiquement, il ne peut y avoir de thrombine

circulante (sinon une coagulation intravasculaire

disseminee se produirait), La thrombine est fermee

localement a partir de la prothrombine (II) sous

l'action d'un complexe moleculaire enzymatiquedenomrne prothrombinase et comportant un phos-

pholipide, Ie facteur V active, le facteur X active et

du calcium. Le phospholipide physiologique est Iefacteur 3 plaquettaire (fig. 4).

La prothrombinase peut ~tre produite par deux voles

differentes in vitro. L'activation de la premiere yoie,

dite voie endogene, est declenchee par Ie contact

du sang avec une surface mouillable (tube de verre),

L'autre voie, dite .exogene, est mise en action par

certains extraits tissulaires aioutes au tube de sang

et denomrnes « thromboplastine exogene ».

Ca++ Fi

Xa Va

(Proth rombinase l

+ ~II lIa

*IBRINOGENE____ • FIBRINE

Figure 4. - Formation de la thrornbine.

In vitro, la voie exogene permet I'obtention du

caillot de fibrine beaucoup plus rapidement que la

voie endogene.

La voie endogene comporte une cascade de reac-

tions enzymatiques faisant intervenir les facteurs XII,

XI, IX, VIII, en presence du calcium.

La voie exogene comporte uniquernent l'activation,

par les extraits tissulaires ajoutes, du facteur VII

qui permet directement la creation du complexe

rnacromoleculaire prothrombinasique (fig. 5).

CONTACT

~

XII,

XI

"

THROMBOPLASTINE

TISSULAIRE

VII

VOlE EXOGENEOlE ENDOGENEIX

VIII

ta++ F)PI

Xa Va

(Prothromblnase)

+I ! - - - - ~ · iFIBRINOGENE __ " _ I I I ~ ~ .IBRINE

Figure 5. - Formation de la prothrombinase.

235



L ' explora tion

de la coagulation

l.'exploration de la coagulation consiste a mesurer

in vitro les temps d'obtention du caillot dans desconditions variees permettant d'explorer soit la

coagulation globale, soit la voie endogene ou la

voie exogene,

le temps de coagulation proprement dit est peu

utilise car diffieilement standardisable.

Le temps de HoweIl est une standardisation du

temps de coagulation par recueil du sang sur

chelateur du calcium (en l 'absence de calcium, la

coagulation ne peut se produire).

La coagulation est obtenue au laboratoire dans des

conditions standardisees, en particulier de tempera-ture, par recalcification. Le temps de Howell est

norrnalement compris entre une minute trente et

deux minutes trente.

Le temps de Howell, comme Ie temps de coagula-

tion, exige l a presence de plaquettes qui fournissent

Ie facteur 3 plaquettaire, phospholtpide indispensa-

ble a la creation de la prothrombinase.

Le temps de cephaline-kaolin (TCK) etudie unique-

ment la voie endogene.

C'est un temps de coagulation realise dans des

conditions standardisees en presence de kaolin

qui sensibilise Ie «contact» (car c'est un agent

rnouillant), et en presence de cephaline, qui est

une substance lipidique rernplacant Je facteur 3

p.laquettai re. Le temps de cephal ine-kaol inn' est

done pas modifie par une thrombopenie isolee,

Sa norrnale est comprise entre 50 et 70 secondes.

ll est dirninue lorsque l'un des facteurs dela voie

endogene est en quantite insuffisante: facteur XII,

facteur XI, facteurlX, facteur VIII.

Bien entendu, pour que Ie caillot soit obtenu, il

faut que les facteurs de la prothrornbinase (Vet

X), ainsi que 1a prothrombine, scient en quantite

normale. Neanmoins, cette partie finale commune

aux deux voies ( ,< tronc commun ») est mieux etudiee

par Ie temps de Quick (d. infra), car les reactions

sont ici tres rapides et perturbent plus Ie temps de

Quick (normalement tres court) que Ie temps de

cephal ine-kaol in.

Lavole exogene et Ie tronc commun sont essentielle-

ment etudies par Ie temps de Quick.

236

II s'agit d'un temps de coagulation realise

presence de certains extraits ti ss ula ir es s ta n da rd is es

qui activent Ie facteur VII.

Le temps de Quick normal est compris entre 12

14 secondes.

II est done allonge en cas de diminution des facteu

VII, X, V, II ou du fibrinogene,

Traditionnellement, I'allongement du temps

Quick est exprime en pourcentage par rapport atemoin.

En conclusion, la pratique du temps. de cephalinkaolin et du temps de Quick permet de Iocalis

un eventuel deficit en un au plusieurs facteurs

la coagulation:

- un temps de cephaline-kaolin allonge, avec

temps de Quick normal, indique une diminution

du XII ou du XI, ou du IX, ou du VIII ;

- un allongernen t isole du temps de Quick, avec

temps de cephaline-kaolin rigoureusement norma

indique un deficit en facteur VIii

- un aJlongement des deux temps a . la fois (tem

de Quick et temps de cephaline-kaolin) indiqu

une diminution du facteur V , ou du facteur X, a

du facteur II, ou du fibrinogene.

Le f ibr inogsne etant faeilement dosable isolernenIe diagnostic d'hvpofibrinogenernie est facile, sa

merne realiser de TCK ou de Quick.

Pour preciserIes facteurs pathologiques, on pe

reallser des dosages differentiels, En pratique co

rante, il est aise de doser Ie II, Ie V, Ie VII et Ie

Ie VIII et Ie IX, et les anomalies portant sur c

facteurs rendent compte de l'irnrnense majorite d

la pathoIogie courante.

Les facteurs II, VII, IX et X sont svnthetises par

foie en presence de vitamine K. Leur baisse globa

et homogene ternoigne done d'un deficit de synthes

en rapport avec une carence hepatique en vitamin

K, au d'un traitement par medicament antivita

mine K (anticoagulant par voie orale).

Le facteur Vest svnthetise par Ie foie, independarn

ment de la vitamine K. Sadiminution ternoigne don

generalernent d'une insuffisance hepato-cellulaire

Dans ce cas, les facteurs dependant de la vitamine

sont egalernent abaisses, non pas en raison d'un

carence vitaminique, rnais en raison del'insuffisance

de svnthese par Ie toie.



Les trou b Iesdela coagulation

Lestroubles de la coagulation sont soit acquis, soithereditai res.

A - Les troub les

de la coagulation acquis

Les troubles acquis de la coagulation s'expriment

cliniquement par un syndrome hemorragique corn-

portant des ecchymoses, essentieliement, provo-

quees par de faibles traumatismes, des saignements

muqueux (epistaxis, gingivorragies) et plus rarernent

des saignements visceraux (hematurie, hemorragiedigestive).

,. La carence hepatique en vitamine K

Lorsque la cellule hepat ique ne dispose pas de

vitamine K , il appara it un deficit des quatre facteurs

exigeant de la vitamine K pour leur synthase. -Les

situations cI iniq ues au cou r s d e squel le s est observe

ce phenomene sont :

-Ies malabsorptions (maladie de I'inrestin grele) ;

~la cholestase chronique, car la vitamine K est

liposoluble et necesslte Ia presence de bile pour

son absorption intestinale ;

·Ie surdosage en medicaments antivitamine K .

Dans ces cas, il existe un allongement du temps

de cephaline-kaolin et surtout un allongement du

temps de Quick avec facteur V normal.

2 .. L'insuffi sance hepato-cell ulai re

L'insuffisance hepato-cellulaire importante (hepatite

grave, cirrhose grave) est a l'origine d'un allonge-

ment du temps de cephal ine-kaol in et d'un allonge-

ment du temps de Quick avec facteur V abaisse,Eneffet, tous les facteurs svnthetises par Ie foie sont

d im inue s : 1 . 1 , VII, IX , X et V.

3. La coagulation intravasculaire disseminee.

La coagulation intravasculaire disserninee est unsyndrome hemorragique du a la presence de throrn-

bine circulante, ou d'une substance avant une

activite identique a celle de la thrombine.

Les principales causes en sont les septkerniesavec secretion d'endotoxine avant une activite

thrornbinique, certaines tumeurs mal ignes (cancer

de la prostatey leucemie aigue promvelocvtaire) et

l'ischernie placentaire (accidents obstetricaux).

L'existence d'une substance th rom bin ique CiTCUante

entrafne la formation de rnicrocaillots dans tousles

petits vaisseaux avec, pour cette raison, consomma-

tion des plaquettes et des facteurs de la coagulation

entralnant une baisse de ceux-ci dans Ie sang

peri pheri que.

Les troubles biologiques sont :

- une thrornbopenie rnoderee, vets 50 000 ;

- un allongement du temps de cephaline-kaolin et

du temps de Quick avec baisse de tous les facteurs

mesurables et en particulier du facteur V;~une baisse du f lbr inogene,

8- Les troubles heredltairesde la coagulation

les troubles hereditaires de [a coagulation sont

representes essentiellement par l 'hernophil ie,

l.'hemophilie est un deficit hereditaire, soit en

facteur VIII, soit en facteur IX, lie au sexe :Ie facteur

VIII etle facteur IX sont en effet synthetlses par un

gene present sur Ie chromosome X. Les filles

possedant deux chromosomes X , la maladie nes'exprime pas chez elles car le chromosome Xnormal assure la synthese dufacteur. En revanche,

Ie garcon passedant Ie chromosome X pathologique

ne peut compenser par Ie chromosome Y et est

donc atteint de la maladie. -II s'agit en fait non pas

de l'absence de fabrication de la proteine mais de

la synthese d'une proteine anormal.e, depourvue de

son activite biologique coagulante (fig. 6).

Le syndrome hernorragique de l'hernophilie com-

porte:

- des hematomes, provoques pour des traumatismes

rninimes, avec risque eventuellement d'hernatornes

compressifs , en particulier au niveau du psoas ou

du plancher buccal ;

- des hemarthroses recidivantes, a l'origine de

sequelles ankylosantes,

- des hematuries,

237



- des hernorragies provoquees par une intervention

chirurgicale ou une avulsion dentaire.

Le diagnostic est facilement evoque en raison de

l'allongernent du temps de cephaline-kaolin avec

temps de Quick normal. II est confirrne par I

dosage du facteur VIII ou du facteur IX.

Le temps de saignement est bien entendu normal

car il n'y a pas d'atteinte de I'hemostase primaire.

xv x xXX=femme

XY=homme

~

= hemophile

X = transrnettrice

XV XX XX XV XV

r- . . . .XX XX XV XV

.___

Figure 6. - Generique de l'hernophilie.

238

Sémio 05_h_matologie

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