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Sémiologie dermatologique aux urgences pédiatrique

Cours du 20 Mai 2009

Dr François Angoulvant PHService des urgences pédiatriquesHôpital Robert Debré

Merci au Pr Bourrillon pour plusieurs diapos

« Docteur il a des boutons… »

Problématique: Sémiologie riche, une foultitude de termes ayant un sens précis, nécessité de connaître ce vocabulaire pour se comprendre.

20 mai 2009 - Module Sémiologie Aux Urgences Adultes et Pédiatriques

Définitions

• Erythème: rougeur de la peau due à unevasodilatation des capillaires, s’efface àla vitropression

• Exanthème : érythème cutanée au coursde l’évolution d’une maladie infectieuse

• Enanthème : modifications muqueusesassociées


Analyse sémiologique de l’éruption

• Reconnaître le(s) élément(s) présent(s).• Déterminer la localisation :

– Généralisée ou localisée (zones atteintes)– Intervalles de peau saine, en bouquet,

confluent

• Evolution : date d’apparition, modification des lésions et/ou des zones atteintes

• Atteinte muqueuse associée (énanthème): oculaire, pharyngé,…


Définition : maculemodification de la couleur de la peau (rouge, marron, blanche) sans relief ni infiltration Lésion plane à

jour frisant


Définition : papule

élevure cutanée palpable ne contenant pas de liquide

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Définition : Vésiculesoulèvement épidermique par une infiltration liquidienne de petite taille (1 à 3 mm de diamètre)


Définition : bulle

• Soulèvement épidermique à liquideclair de plus de 2 mm de diamètre


Définition : Pustule

• Soulèvement épidermique ou dermique àliquide trouble


Définition : nouures

induration circonscrite de l’hypoderme


Définition : Erosionperte de substance


Définition : desquamationPerte de l’épiderme

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Définition : Ulcérationperte de substance importante


Définition : Purpura= extravasation d’hématies dans la peau.Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression.

pétéchial (maculo-papules de petite taille), punctiforme (en tête d’épingle), ecchymotique (en plaques), vibices (lésions linéaires)


Analyse sémiologique de l’éruption

• Reconnaître le(s) élément(s) présent(s).• Déterminer la localisation :

– Généralisée ou localisée (zones atteintes)– Intervalles de peau saine, en bouquet,

confluent

• Evolution : date d’apparition, modification des lésions et/ou des zones atteintes

• Atteinte muqueuse associée (énanthème): oculaire, pharyngé,…


Vésicules sur une base érythémateuse, en grappe, localisées à un dermatome

Zona thoracique – Zona ophtalmique

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Vésicules d’âges différent, sur une base érythémateuse, diffuse avec atteinte du cuir chevelu et des OGE

Varicelle

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La varicelle en France

• 600 000 à 700 000 cas / an, 95% chez les moins de 20 ans

• 3% de complications sous estimation certaine: étude récente (« Envol »): 7,8%

• 4080 hospitalisations en 2000 (données PMSI)• 20 décès annuels, 70% non immunodéprimés,

69% chez les sujets > 15 ans (données PMSI 1999)

• 500 varicelles gravidiques / an , 10 à 14 foetopathies (extrapolation d’après littérature)

• augmentation de l’incidence des formes graves


La varicelle de l ’immunodéprimé

• Lésions cutanées atypiques, souvent non reconnues:– étendues à tout le corps

– aspect hémorragique, pseudo purpurique puis nécrotique


Varicelle grave des sujetsimmunocompétents

• Facteurs de risque de varicelle grave:

–l ’âge < 5 ans

»nourrisson < 1 an: mortalité X 4

– adolescent (formes cutanées étendues)


• Cellulites (dermo hypodermites)• Progression de l ’infection aux tissus

graisseux • Œdème cutané extensif• Syndrome infectieux parfois sévère avec

hémoculture parfois positive à strepto A ou staphylocoque

• Chirurgie parfois nécessaire

Surinfections bactériennesde la varicelle


Fasciite nécrosante

• Complication gravissime de la varicelle• Streptocoque hémolytique toxines+• Début vésicule tronc ou extrêmité• Peau erythèmateuse, chaude,douloureuse• Extension œdème, peau sombre, tr de la

sensibilité, syndrome des loges• Etat septique grave et syndrome de choc

toxique streptococcique


• Chirurgie indispensable, délabrante etitérative

• Mortalité élevée. Séquelles• Effet favorisant des AINS probable: étude

cas-témoin (Zerr DM, Pediatrics 1999). Inhibent activité PN, retard diagnostic

• Etude récente: conclusions inverses

Fasciites nécrosantes

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Les maladies toxiniques

• Varicelle: cause essentielle dessyndromes choc toxique staphylococcique (TSST-1) et streptococcique (ETA et ETB)

• Syndrome de défaillance polyviscérale àdébut brutal avec fièvre, rash cutané, desquamation, langue framboisée, vomissements, diarrhée, conjonctivite, hypotension

• Streptococcique: mortalité: 50%20 mai 2009 - Module Sémiologie Aux Urgences Adultes et Pédiatriques

La Varicelle• Exemple de pathologie dont l’expression

dermatologique varie selon les circonstances:– Un seul virus (varicella zoster virus) mais 2 maladies:

le Zona et la Varicelle (même lésion élémentaire: la vésicule mais localisation différente)

– Expression différente chez l’immunodéprimé– En cas de surinfection cutanée on peut observer:

• Impetigo• Dermo-hypodermite (érysipèle)• Fasciite nécrosante• Syndrome toxinique streptococcique

• => Importance de la topographie, des lésions associées, de l’évolution, des antécédents


Rougeole

• Incubation: : 10j– Invasion:4-5 jours:contagiosité+++– Etat:fièvre>38,5°C , éruption maculo-papuleuse et au moins

un des signes suivants : conjonctivite, coryza, toux, signe de Köplik

• Diagnostic biologique : indispensable– Sérologie :méthode de référence à l’hôpital• IgM (présents au moment de l’éruption, persistent environ

60 j),à renouveler si négatifs à J3 de l’éruption en l’absence de vaccination les deux mois précédents

• IgG : séroconversion ou X4 entre phase aiguë et convalescence


Exanthème subit (roséole)

Herpès virus 6 (HHV-6)Pas de contage identifiablePic entre 6 mois et 18 moisFièvre brutale, élevée, bien

tolérée, isolée (parfois absente)

Evolue sur plusieurs jours (0 à 7) en moyenne 3 jours

Chute thermique avec éruption maculeuse, maculopapuleusefugace 24 - 48 h


Atteinte érythémateuse, maculaire, diffuse, sans intervalle de peau saine

Enanthème oropharyngée et occulaire

Sd de Steven-johnson sur une infection àmycoplasme


�Lésions papulo-vésiculeuses : en cocarde, papule œdémateuse�Une zone périphérique rouge sombre, parfois microvésiculeuse,

�Un centre rouge sombre, parfois purpurique ou décollé constituant une bulle.�Une zone moyenne moins foncée

Erythème polymorphe

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– Lésions polycycliques membres– Oédème érythémateux, cyanique– Péri articulaire, parfois douloureux– Atteinte du visage et des oreilles– EG conservé

Œdème aigu hémorragiquedu nourrisson


Purpura

• Reconnaître le purpura• pétéchies +/- étendues

• vibices (traînées linéaire)• ecchymoses

Ne disparaissent pas à la vitro-pression

• Caractériser le purpura• l’étendue initiale n’est pas un élément d ’orientation• P. extensif ? �marquer les zones saines• caractère nécrotique

• Symptômes associés


Purpura fulminans• Choc septique bactérien: méningocoque +++• Caractéristique des lésions

– purpura d’aspect souvent nécrotique– extension rapide

• Signes d’accompagnement– fièvre pas toujours très élevée– altération de l’état général– tachycardie, marbrures, allongement du TRC– HYPERtension– signes neurologiques même discrets (troubles de

conscience, confusion)


Purpura thrombocytopéniqueImmunologique (PTI)

= Pathologie auto-immune caractérisée par une destruction des plaquettes par des auto-anticorps

• Apyrexie• Sans altération de l’état général, isolé• Caractéristique des lésions: Aspect pétéchial ou

ecchymotique mais non nécrotique, diffus ou localisé

• Parfois syndrome hémorragique: saignement des muqueuses (épistaxis, bulles intra buccales, hématémèse, melæna, hématuries, métrorragies ….)

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SCARLATINE

• Angine à Streptocoque béta-hémolytique dugroupe A avec une toxine erythrogène

–Dysphagie –Fièvre élevée –+/-Vomissements–Langue : saburrale � rouge framboisée en V–Acmé : 2è, 3ème jour –Décroissance vers le 6ème jour

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Erysipèle

•Œdème chaud, erythémateux, douloureux d’un segment de membre

•Adénopathie satellite•Signes généraux: fièvre


Eczéma atopique

Erythème en plaque vésiculo-squameux, puis suintant et crouteux, éventuellement impétiginisé. Souvent associé à des lésions de grattage.Atteinte prédominante des faces d’extension coudes et genoux + convexité


Mégalérythème épidémique

Erythema infectiosum

«Cinquième maladie»

Infection à Parvovirus B19


Mégalérythème épidémique : 5ème maladie

• Agent responsable découvert milieu 70 : Parvovirus B19,• Hôte naturel : les cellules souches érythrocytaires• A 15ans : 50% des porteurs d’IgG spécifiques• Plutôt au printemps, incubation : 4 – 21 jours• Fièvre, éruption des joues ( pseudo claque ) puis éruption

généralisée, durée 3 semaines, se majorant souvent après le bain

• Autres tableaux cliniques : érythème polymorphe, syndromes en gants et chaussettes, vascularites

• Chez l’adulte : éruption souvent absente, signes articulaires


MALADIE DE KAWASAKIFORME TYPIQUE

•Fièvre ≥ 5 jours

•Exanthème très polymorphesurvenant entre le 1er et le 5ème

jour, localisé surtout au tronc et fréquemment au siège• Conjonctivite bilatérale• Signes bucco pharyngés : stomatite non érosive, pharyngite, langue framboisée,chéiliteavec lèvres rouges et fissurées• Atteinte précoce des extrémités

• A la phase précoce : œdème douloureux palmoplantaire parfois érythémateux

• A la phase tardive : desquamationfine palmoplantaireou péri-pulpaire (3ème semaine)

•Adénopathies (cervicales)multiples


Causes des érythèmes diffus

KawasakiMaladie de StillLupusDermatomyosis

Maladies systémiques

Erythème diffus

Toxidermies médicamenteuses

Infectieux

Morbiliforme-RubéoliformeRougeoleRubéoleExanthème subitMégalérythème épidémiqueMononucléose infectieuseCytomégalovirusAutres infections viralesVirus échoVirus CoxsachieAdénovirusArbovirus

ScarlatiniformeScarlatine

Choc toxique staphylococciqueChoc toxique streptococciqueAutres maladies infectieusesVaricelleRubéoleMononucléoseMéningococcieThyphoïdeVirus échoVirus Coxsachie

AutresFièvre boutonneuse médicamenteuseVirus divers

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