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F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 27 novembre 20121
Sémiologie médicale aux urgences pédiatriques
Cours du 27 novembre 2012
Dr François Angoulvant PHService des urgences pédiatriquesHôpital Robert Debré
F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 27 novembre 20122
Objectifs du cours
• Identifier et analyser une Insuffisance respiratoire aiguë/détresse respiratoire
• Investigation d’une toux et savoir reconnaître une coqueluche
• Identifier et connaître les signes de sévérité d’une déshydratation aiguë chez un nourrisson
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Terminologie
• Insuffisance Respiratoire Aiguë= Incapacité à maintenir une hématose correcte,c’est-à-dire une PaO2 > 60 mmHg (# SpO2
90%) et un PaCO2 < 60mmHg• Détresse Respiratoire Aiguë
= Syndrome clinique qui reflète une augmentation du travail respiratoire.
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non
non
nonoui
oui
Algorithme d’évaluationConscient ?
Evaluer les VA Ouvrir les VA
Libres et Sûres ?À Risque ? Obstruées ?
Evaluer la Respiration
Fréquence respiratoire
Volume courantSignes de luttes, travailOxygénation
Respire ?
ventiler
Evaluer la circulation
Oxygéner Assister la ventilation
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Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal
Nouveau né Nourrisson Enfant > 2 ans
Fréquence (c/mn)
40-50 30-40 24-30
Type de la respiration
Nasale Abdominale irrégulière
Bucconasale Thoracoabdominale
régulière
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Fréquence respiratoire
• ↑ (60 cycles / minute) => Polypnée
• Exceptionnellement ↓ (< 15 cycles / minute)=> bradypnée = épuisement
• Apnées
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Les signes de lutte / travail respiratoire
• Tirage– Intensité (gravité)– Topographie (sus-sternale, intercostale,
sous-costale)
• Battement des ailes du nez• Balancement thoraco-abdominal, • Entonnoir xyphoïdien• Geignement expiratoire (nouveau-né /
petit nourrisson)F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 27 novembre 2012
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Volume courant
• Expansion du thorax• Auscultation des bruits
– Diminution du MV ?
• Sons ajoutés
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Oxygénation
• Cyanose ou pâleur• SpO2• Evolution sous O2 ?
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Insuffisance respiratoire aiguë• On peut avoir une Insuffisance respiratoire
aiguë sans détresse respiratoire et vice versa.
On distingue:• Insuffisance respiratoire aiguë compensée• Insuffisance respiratoire aiguë décompensée
c’est-à-dire associée à:– Troubles de conscience– Diminution du travail respiratoire– Cyanose et Pâleur malgré une oxygénation– Transpiration profuse– Bradycardie
=> La mise en évidence d’une insuffisance respiratoire aiguë impose une prise en charge immédiate.
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PEC Insuffisance Respiratoire Aiguë
• Ouverture des Voies Aériennes +++
• Compensée: Oxygénation non agressive– Lunettes nasales (max 3 L/min)– Masque à Haute concentration (au minimum 6
L/min)
• Décompensée:– Ventilation au ballon– VNI– Intubation / ventilation mécanique
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Détresse Respiratoire
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OBJECTIFSOBJECTIFS• Identifier la détresse respiratoire• Analyser
- le mécanisme et la topographie- pour évaluer la cause
• Rechercher les signes de gravité
���� haute
���� basse
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• Dyspnée: Polypnée, Bradypnée, apnée
• Signes de lutte• +/- Cyanose,
désaturation
Détresse respiratoire aiguë
� Mesure de la fréquence respiratoire
� Recherche des signes de lutte
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Reconnaitre la détresse respiratoire
= Inspection d’un enfant déshabillé
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MécanismesCauses neuro
Causes Pleurales
Causes cardioCauses
musculaires
+ Causes métaboliques
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Mécanisme et topographie
2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)
inspiratoireobstruction nasale
pharyngée laryngée
2 tempsobstruction trachéale
expiratoireobstruction bronchiolaire
bronchique
temps prédominant
Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive
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Dyspnée obstructiveInspiratoire :
– nasale : rhinites (nouveau-né)– pharyngée : hypertrophie, phlegmon amygdalien– laryngée : laryngites :
* sous glottique +++ (cornage)* sus-glottique- épiglottite (rare)2 temps :
– trachéale: corps étranger. Compression (arc vasculaire anormal)
Expiratoire : on recherche un frein expiratoire, une distension thoracique– bronchioliaire– bronchique
} Bronchiolite - asthme- corps étranger
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TACHYPNEE SEVERE (non bruyante)+ signes de lutte et de sévérité
= pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie) ou pleurale= ou cardiaque (myocardite aiguë)
DYSPNEES SINE MATERIA(neurologiques ; choc... ; acidose)
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OBJECTIF NOBJECTIF N °°3 : reconna3 : reconna îître les signes de tre les signes de gravitgravit éé
• Intensité de la polypnée : FRFR > 60 c/mn• Intensité des signes de luttesignes de lutte ou � rapide
avec bradypnée secondaire (épuisement)
•• IrregularitIrregularit ééss du rythme respiratoire (apnées)• Pâleur, cyanosecyanose• Anxiété, agitation, troubles de la
conscience•• SueursSueurs , tachycardie, HTA
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ConclusionL ’analyse sémiologique d’inspection permet
de conclure
C ’est :– Une détresse respiratoire
– Une détresse respiratoire obstructive (ou non)
– Une détresse respiratoire :
• Sévère observation - hospitalisation
• Ou pas surveillance
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•• AnamnAnamn èèsese :– antécédents : D. Laryngées - bronchiolites - RGO – modes de survenue
• brutal : corps étrangers / laryngite• progressif : +/- fébrile (bronchiolite/asthme)
– caractères évolutifs des signes cliniques– qualité de la prise des biberons (bronchiolites)
• Signes de gravité liés au terrain– Dysplasie bronchopulmonaire– Asthme du nourrisson– Cardiopathie congenitale– Âge < 6 semaines– Prématurité, hypotrophie
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Sans oublier le reste de l’examen clinique
• percussion (matité)• auscultation :
• pulmonaire (sibilants - crépitants)et • cardiaque (FC - souffle),
• Et bien sûr: pouls périphériques, hépatomégalie, œdèmes des membres inférieurs, examen neuro(conscience), ORL…
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Examens Complémentaires• Souvent inutiles en l’absence d’élément de
gravité, indispensable dans le cas contraire• Radio de Thorax :
– renseigne parfois le mécanisme– expiratoire obstructif = bronchiole = distension pulmonaire– tachypnée + cyanose = alvéoles = opacités
parenchymateuses – Troubles de ventilation / CE / anomalie de la silhouette
cardiaque/…• Gaz du sang : acidose / hypercapnie.
– On réalise exclusivement des gaz du sang veineux, c’est la SaO2 qui est utilisé aux urgences pour estimer l’hypoxie.
• NFS, CRP, Iono sanguin, hémoc,… selon contexte
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Dylan
• Le petit Dylan, âgé de 6 semaines, est amené aux urgences vers 18 heures par ses parents pour une gêne respiratoire
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Dylan• Quelles Questions ? Antécédents
– Etude du carnet de santé
– Déroulement de la grossesse, de la naissance
– Vaccinations
– Antécédents familiaux : mère asthmatique
– Alimentation : allaitement maternel exclusif
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Dylan• Quelles Questions ?
Histoire De la Maladie– Depuis 48 heures, Dylan présente une gêne
respiratoire
– Un épisode de vomissement hier soir (Toux émétisante ?)
– Il refuse de s’alimenter depuis ce matin.
– Pas de fièvre
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Dylan• Examen clinique 1er temps _ inspection
– FR=75/mn, sans pauses
– Pas de cyanose
– Signes de lutte: balancement thoraco-abdominal, tirage intercostale, pas d’entonnoir xyphoïdien, pas de geignement expiratoire, pas de battement des ailes du nez
– Rhinorhée permanente, toux
– Pas de wheezing
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Dylan• Examen clinique 2ème temps _
Auscultation et palpation– Les constantes sont: FC=145/mn, SaO2=93%
sous air ambiant, température=37,5°C, Poids= 4,600 kg
– A l’auscultation sibilants expiratoire diffus, ronchus bilatéraux, pas de crépitants.
– Examen cardio-vasculaire ???– BDC réguliers, pas de souffle, pouls périph
+/+, pas d’œdèmes des membres infs, pas d’hépatomégalie
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Dylan• Diagnostic ?
Bronchiolite
• Etiologie: Virus Respiratoire Syncytial
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Dylan
• Critères d’hospitalisation– Terrain : Age < 6 semaines notamment car
possibilités de pauses respiratoires. Ancien prématurés, pathologie respiratoire chronique (bronchodysplasie)
– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min, signes de lutte importants
– Alimentation < 50 % de la ration normale
– Difficulté de surveillance par la famille
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Sémiologie Bronchiolite
• Obstruction des voies aériennes inférieures
• La gène respiratoire prédomine à l’expiration
• Temps expiratoire supérieur au temps inspiratoire (frein expiratoire)
• Tirage prédomine en inter ou sous-costal
• La toux est sèche
• Sibilants surtout expiratoire à l’auscultation, parfois audible à distance (wheezing). On peut également entendre des crépitants.
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Guillaume
• Guillaume, nourrisson de 45 jours est amené aux urgences par ses parents pour une gène respiratoire.
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Guillaume
• La grossesse et l’accouchement se sont déroulés sans anomalies. Un rendez-vous avec un dermatologue est prévu dans une semaine pour un angiome du visage prenant l’orbite droite.
• PN : 3230 g T : 50 cm PC : 34 cm• L’enfant est allaité 8 fois par jour. Les parents
rapportent des difficultés à respirer depuis quelques jours et un refus de l’alimentation aujourd’hui.
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F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 27 novembre 201239
Guillaume
• Poids 4200g, température 37°4, fréquence cardiaque : 170/mn, fréquence respiratoire : 80/mn, tirage sus-costal, stridor, sibilants inspiratoires.
• Cyanose péribuccaleSur le plan physiologique, que traduit une
cyanose ?La cyanose apparaît lorsqu’il existe au
moins 5 g/dL d’hémoglobine réduite.
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Guillaume
• Ce tableau est évocateur d’une dyspnée sur un angiome sous-glottique.
• C’est l’exploration des voies aériennes supérieure réalisée en général par une fibroscopie.
• Les autres causes à évoquer sont : une laryngomalacie, un abcès rétropharyngien, une sténose laryngée, une paralysie laryngée, des kystes laryngées, une laryngite aiguë virale, un corps étranger laryngé.
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Sémiologie Laryngite• Obstruction des voies aériennes supérieures• La gène respiratoire prédomine à l’inspiration• Temps inspiratoire supérieur au temps
expiratoire • Tirage prédomine en sus-sternale• La toux est rauque• bruit surajouté inspiratoire : le cornage• la voix est rauque• L’auscultation est claire en dehors du cornage• Majoration de la gène lorsque l’enfant pleure.
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Renaud
• 23 mois, 5ème d’une fratrie de 5, gardé en crèche
• Pas d’ATCD médicaux notables, vaccins àjour
• Consulte le 15 octobre 2009 aux urgences pédiatriques pour une toux fébrile depuis 48h. Il a vomit à 2 reprises depuis le matin après des repas d’abondance normale.
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Renaud• Examen clinique • FR 28/min FC 127/min t°: 39.3
TA 105/67 Sat 97%• TRC immédiat, pas de marbrures• Rhinorhée permanente, toux• Auscultation: quelques râles bronchiques
bilatéraux.• Neuro: Tonus axial et périphérique normal,
nuque souple.
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Renaud
• Critères d’hospitalisation– Terrain : Age < 6 semaines notamment car
possibilités de pauses respiratoires. Ancien prématurés, pathologie respiratoire chronique (bronchodysplasie)
– Détresse respiratoire avec FR > 60 /min, signes de lutte importants
– Alimentation < 50 % de la ration normale
– Difficulté de surveillance par la famille
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Renaud
• Diagnostic ?
•Syndrome Grippal
•Pas de signes de détresse respiratoire
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Renaud
• 3 jours plus tard, Renaud est de nouveau amené aux urgences.
• Il reste fébrile à 39.5.
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Renaud
• Polypnée (70/min), tachycardie (190/min)• Diminution de l’ampliation thoracique de
l’hémichamp droit• Signes de luttes: tirage inter-costal, battements
des ailes du nez.• Dyspnée bruyante ? => NON• Mécanisme ?• Diminution du murmure vésiculaire à droite +
crépitants et souffle tubaire• => pleuro-pneumopathie droite
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Renaud
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Rayan
• 2 mois, né à terme, eutrophe• Consulte le 25 novembre aux urgences
pédiatriques pour une gène respiratoire depuis 24h.
• Il refuse le biberon, (prend au plus 10 mL)
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Diagnostic ?
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Rayan• Détresse respiratoire aiguë• SaO2 95%, FC 190/min, t°37.2, PA: 55/35• Crépitants bilatéraux à l’auscultation• Hépatomégalie de 4 TD (FID)• Turgescence jugulaire, OMI• BDC régulier, pas de souffle• Pouls periph perçus faiblement, extrémités
fraiches, marbrures diffuses, TRC allongé
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Détresse respiratoire aiguësur insuffisance
cardiaque Myocardite ?
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• Quelques exemples de vidéos
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Toux
• Effort musculaire qui associe une contraction glottique et une action spasmodique des muscles thoraciques et abdominaux
• Motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques
• Toux aiguë (< 3 semaines), diagnostic souvent évident car relié à une infection des voies aériennes
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Toux
• L’interrogatoire est essentiel– ATCD: personnels(infections respiratoires, asthme,
RGO) et familiaux (atopie) – vaccins, environnement– Caractéristiques:
• Mode de début (brutal => corps étranger ?), aggravation progressive, fébrile
• Circonstances de déclenchement (post-prandial, nocturne, effort, décubitus)
• Type: sèche, quinteuse, rauque
– Signes associés: rhinorhée, dyspnée, signes digestifs, hémoptysie
– Traitements déjà utilisés
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Toux
• Examen physique:– Tolérance clinique
• Cyanose, polypnée, stridor• Retentissement sur l’état général: croissance
staturo-pondérale, hippocratisme digital,…
– Examen respiratoire: • Auscultation (ronchus, crépitants, sibilants,…)• Signes de luttes• Atteinte ORL
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Toux aiguë < 3 ans
• Avant tout:– Infection récidivante ou traînante des VAS
– RGO (régurgitations post-prandiales, majoration au décubitus)
• Plus rarement– Pathologie obstructives des VAS
(trachéomalacie, stridor) ou un corps étranger
– Coqueluche, Bronchopathie chronique (mucoviscidose), tuberculose,…
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Toux chronique < 3 ans
• Un examen essentiel: Radio de Thorax• Avant tout:
– Asthme, allergie– RGO– Infections ORL/respi récidivantes
• Plus rarement– Bronchopathie chronique (mucoviscidose),
déficit immun, obstruction trachéo-bronchique extrinsèque ou intrinsèque, tuberculose
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Toux Intermède musical
Vidéos
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Coqueluche
• Nourrisson de < 6 mois non complètement vacciné
• Toux chronique dans l’entourage +++
• Evolution:– 1 semaine d’incubation silencieuse– 1 semaine d’invasion avec aggravation progressive
des symptômes– 3 semaines de plateau pour la phase d’état– 2 à 3 mois de convalescence avec persistance de la
toux
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Coqueluche
• Phase d’invasion:– Fièvre en général peu intense < 38,5– Rhinite, toux souvent non caractéristique mais
émétisante• Phase d’état
– Quintes souvent typique:Prolongée (1 à 2 min), avec inspiration profonde, suivie de secousse expiratoires avec parfois apnées, cyanose (désaturations), bradycardie.
– Parfois examen normal entre 2 quintes ou au contraire détresse respi
– Tolérance alim ?– Retentissement neuro et digestif
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Mathilde, 9 mois
• La veille: refus de la 1/2 du biberon du soir et rejet du biberon de la nuit.
• T°38°C. grincheuse et algique.• Traitement donné: dose poids (9kg) de
paracétamol sirop • Dernier poids chiffré 8 jours avant à 9 kg.
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Mathilde
• Ce matin: – Vomissement après avoir bu 30mL du biberon – 3 selles liquides en 1 heure
• La mère propose un soluté de réhydratation orale:– Echec: rejet malgré 3 tentatives à 30 minutes
d’intervalles.– 3 selles sont émises dans les 3 heures suivantes.
• Mathilde apparaissant « fatiguée »=> emmenée par ses parents aux urgences hospitalières pédiatriques.
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MathildeComment évaluez-vous chez cette enfant la
sévérité immédiate de ce diagnostic ? – aspect de l’enfant
– conscience
– poids
– constantes hémodynamiques : extrémités, TRC, TA, pouls
– pli cutané, déshydratation
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Mathilde
• Sur quels signes apprécie-t-on une déshydratation extra-cellulaire et une déshydratation intracellulaire ?
– DEC : hémodynamique (TA, pouls, TRC, oligurie), poids, pli cutané, cernes oculaires
– DIC : soif, fièvre, hypotonie globes oculaires ou yeux creux, muqueuses sèches
F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 27 novembre 201267
Mathilde
• Ces signes sont tous présents à votre examen.
• FC 180/mn, t°à 38°C, TRC = à 4 secondes, marbrures.
• 2 selles liquides pendant votre examen. • L’enfant apparaît consciente mais
fatiguée. La pression artérielle systolique est à 9.
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F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 27 novembre 201268
Mathilde
• Quel est votre diagnostic ?
Etat de choc hypovolémique
• Quelle attitude thérapeutique immédiate proposez-vous ?– Remplissage vasculaire : 20 ml/kg de sérum
physiologique en 15 minutes– Puis réhydratation intra-veineuse
F. ANGOULVANT - Sémiologie pédiatrique aux urgences - 27 novembre 201269
Mathilde
• Quel est le mécanisme de cette déshydratation ?
– Extra rénale (Pertes digestives)
• Comment pouvez-vous le démontrer ?
– Adapatation rénale: Oligurie, Natriurèseeffondrée sur un ionogramme urinaire
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Mathilde
• Quels examens complémentaires demandez-vous ?
– Ionogramme sanguin (Na, K, urée, créat, protides)
– Hémocultures, CRP, NFS
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MathildeEtiologies ?
Gastro-entérite aigue virale
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Déshydratation du NRSExcès de pertes Rénale ou extra Rénale:• Des causes digestives : diarrhée, 3ème secteur
/occlusions, vomissements.• Des causes cutanées : brûlures étendues, syndrome
de Lyell, coup de chaleur, mucoviscidose.• Des causes rénales : DID, diabète insipide,
uropathies obstructives, tubulopathies, hypercalcémie, diurétiques.
• Les causes pulmonaires: plus anecdotique
Les carences d’apport: anorexies, les troubles de conscience, les troubles de déglutition.
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Sévérité de la déshydratation
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Pleurs
• Un bébé de 2 mois est amené par ses parents car il n’arrête pas de pleurer bizarrement…
Vidéo
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Merci, et bonne soirée
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