Cours 4 : Déshydratation, détresses respiratoires et ... · Ronéo 10 CCO sémio d’urgence...

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CCO Sémiologie d’urgence

Le 22/11/2017

Docteur Bérengère Koehl

Ronéotypeuse : Ariane LE CLAINCHE

Cours 4 : Déshydratation, détresses

respiratoires et neurologiques en pédiatrie

La ronéo sera relue


SOMMAIRE :

I. La déshydratation

A. Causes de déshydratation

B. Signes de déshydratation

C. Evaluation de la sévérité de la déshydratation

D. Cas clinique

II. La détresse respiratoire

A. Typologie

B. Détresse respiratoire

C. Etiologies de la dyspnée

D. Insuffisance respiratoire

E. Signes de gravité

F. Bronchiolite

G. Laryngite

III. La détresse neurologique

A. Etiologies

B. Syndrome méningé


I. La déshydratation

Objectifs du cours :

Connaître et identifier les signes de déshydratation aiguë chez un nourrisson

Reconnaitre les signes de sévérité

La volémie normale d’un adulte est d’environ 70ml/kg (4,2L pour 60kg ou 9L pour 130kg).

La volémie normale d’un nourrisson est de 85ml/kg (300ml pour un bébé de 3,5kg). La volémie d’un

bébé est l’équivalent d’une cannette de coca donc très petite, une déshydratation sévère arrive très vite.

Déshydratation = cause de mortalité importante

A. Causes de la déshydratation

Deux causes : excès de perte ou carence d’apport

Excès de perte Carence d’apport

Rénale :

- Diabète insulino-dépendant (DID)

- Diabète insipide

- Uropathies obstructives

- Tubulopathies

- Hypercalcémie

- Diurétiques

- Refus alimentaire (atteinte de la sphère

ORL par exemple dans le cas de mycose

buccale)

- Anorexie

- Trouble de la conscience

- Troubles de la déglutition

- Erreur des parents +++

Digestive :

- Diarrhée

- Vomissements

- 3ème secteur

Cutanée :

- Brûlures étendues

- Syndrome de Lyell

- Coup de chaleur

- Mucoviscidose.

L’erreur des parents est fréquente car un bébé ne peut pas épancher sa soif seul. Il est important de

prescrire des volumes aux parents pour éviter ce genre d’erreur d’apport (exemple : diarrhées on doit

augmenter l’apport d’eau)

B. Signes de déshydratation

1. Déshydratation extra-cellulaire

Signes de DEC :

- Perte de poids (à quantifier+++) : en % de perte de poids

(𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠 𝑡ℎé𝑜𝑟𝑖𝑞𝑢𝑒 − 𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠 𝑎𝑐𝑡𝑢𝑒𝑙) 𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠 𝑡ℎé𝑜𝑟𝑖𝑞𝑢𝑒⁄

- Pli cutané persistant (à faire sur l’abdomen)


- Yeux cernés, creux

- Fontanelle déprimée (la fontanelle antérieure se ferme entre 9 et 12 mois)

A évaluer sur le bébé couché

- Troubles hémodynamiques (signes de choc): tachycardie, pouls faibles et tension artérielle

pincée ou diminuée

Attention les constantes des bébés/enfants sont différentes de celles des adultes++

- Baisse de la Diurèse : oligo-anurie

2. Signes de déshydratation intra-cellulaire

Signes de DIC :

- Muqueuses sèches (il faut passer son doigt à l’intérieur de la joue de l’enfant)

- Soif (difficile à évaluer chez l’enfant)

- Troubles de la conscience

Echelle de Glasgow pédiatrique:

Ouverture des yeux Réponse verbale

Adulte Enfant (<5 ans) Adulte Enfant (<5 ans)

1-nulle idem 1-nulle idem

2-à la douleur idem 2-

incompréhen

sible

2-grognements à la douleur

3-à la

demande

3-au bruit 3-

inappropriée

3-cris, pleurs à la douleur

4-spontanée idem 4-confuse 4-irritable, pleurs continuels

5-normale 5-normale (gazoullis, babillages)

Réponse motrice

Adulte Enfant (<5

ans)

1-nulle idem

2-Extension stéréotypée

(décérébration)

3-Flexion stéréotypée

(décortication)

4-évitement 4-évitement à

la douleur

5-orientée 5-évitement au

toucher

6-aux ordres 6-spontanée


L’échelle de Glasgow pédiatrique est similaire à celle de l’adulte mais les items doivent être adaptés aux

capacités d’un enfant.

C. Evaluation de la sévérité d’une déshydratation

Cet enfant présente une déshydratation sévère

avec tous les signes de déshydratation évoqués

plus haut : les cernes et les yeux creux, le pli

cutané persistant, la perte de poids, les lèvres

craquelées (signe de déshydratation sévère) et les

troubles de la conscience.

On doit également évaluer la diurèse++ (ici elle

doit être nulle), quantifier la perte de poids, la

pression artérielle, le rythme cardiaque, la

perception des pouls et le temps de recoloration

cutané.

Le niveau de déshydratation donc la perte de poids de l’enfant est en général corrélable avec les signes

cliniques :

Cela permet d’objectiver les signes cliniques de déshydratation. Une perte de poids supérieure à 10%

est inquiétante et doit être prise en charge rapidement. Les recommandations sont toujours corrélées à

la perte de poids++. Pour quantifier la perte de poids il faut se référer au carnet de santé dans lequel sont

consignées les évolutions du poids et de la taille de l’enfant. Il faut également calculer le poids qu’aurait

dû prendre l’enfant depuis cette dernière pesée afin d’avoir une estimation fiable du poids de base.

Remarque : le temps de recoloration cutané se fait chez les enfants aux extrémités au niveau des doigts

et des orteils principalement

Perte de poids < 5% 5-10% >10%

peau Nle Pli cutané leger Pli cutané persistant

Yeux Nx Creux Enfoncés

Fontanelle Nle Creuse Déprimée

Muqueuses Nles Sèche Craquelées

Soif Augmentée Assoiffé Léthargique

Conscience Nle Irritable Comateux

Fréquence Cardiaque Nle Augmentée Très augmentée

Pouls périphériques Nx Nx Faibles

Temps de recoloration <3s 3-4s <5s (marbrures)

Pression artérielle Nle Nle Pincée/diminuée

Diurèse 1-2 ml/kg/h <1 ml/kg/h <<< 1ml/kg/h


D. Cas clinique :

Daenerys 8 mois

- Pesée la semaine dernière chez son pédiatre: 9 kg.

- Dimanche soir: refuse la 1/2 du biberon du soir et rejet du biberon de la nuit.

- T° 38°C. grincheuse.

- Traitement donné: dose poids de paracétamol sirop

- Lundi matin: Vomissement après avoir bu 30mL du biberon + 3 selles liquides en 1h

- La mère propose un soluté de réhydratation orale: vomissements malgré 3 tentatives à 30

minutes d’intervalles. + 3 selles liquides dans les 3 heures suivantes.

- Daenerys parait « fatiguée » elle est emmenée par ses parents aux urgences pédiatriques.

Remarque : les solutés de réhydratation sont des solutés buvables à base d’eau, de sucre et de sel pour

réhydrater les enfants.

Avant on réhydratait les enfants avec de l’eau pure ce qui avait des conséquences dramatiques. En effet,

une déshydratation se traduit par une perte d’eau et de sel, en apportant que de l’eau sans sel on crée

un déséquilibre osmolaire avec une baisse de l’osmolarité plasmatique et une hyperosmolarité

intracellulaire. Cette différence d’osmolarité est à l’origine de mouvements d’eau du secteur

extracellulaire vers le secteur intracellulaire = hyper hydratation intracellulaire avec des conséquences

potentiellement graves.

Ainsi, dans les solutés de réhydratation on apporte de l’eau mais aussi du sel et du sucre : 1 sachet pour

200 ml.

Comment évaluez-vous chez cette enfant la sévérité immédiate de la déshydratation ?

On se base sur les données de l’examen clinique suivantes :

Aspect de l’enfant : examen nu de l’enfant+++

Conscience

Poids

Constantes hémodynamiques : extrémités (chaleur), temps de recoloration cutané

(TRC), TA, pouls

Pli cutané, cernes, sècheresse des muqueuses, fontanelle

Diurèse (urines dans la couche par exemple)

A l’examen on observe :

- Poids: 8kg100 → perte de poids d’environ 10% = déshydratation sévère

- FC : 180/min → tachycardie (normale à 8 mois autour de 120-140/min)

- TA 95/60 mmHg → normale

- T° à 38°C

- TRC = 4 secondes (allongé, normal à 3s), marbrures.

- 2 selles liquides pendant votre examen.

- L’enfant apparaît consciente mais fatiguée.


Quel est votre (vos) diagnostic(s) ?

Etat de choc hypovolémique sur probable gastro-entérite aigue

Quelle attitude thérapeutique immédiate proposez-vous ?

Remplissage vasculaire (en cas d’état de choc= nécessité d’augmenter la volémie) : 20 ml/kg

de sérum physiologique en 15 à 20 minutes chez l’enfant

Puis réhydratation intra-veineuse

Quels examens complémentaires demandez-vous ?

Ionogramme sanguin : Na, K, bicarbonates ++ (reflet de l’état acidobasique), Cl en cas de

vomissements, urée, créat +++ (insuffisance rénale fonctionnelle), protides

Hémocultures, CRP, NFS

Pas d’examen d’imagerie

Coprocultures dans un contexte clinique évocateur d’une infection bactérienne uniquement

Virologie des selles : recherche et identification de virus comme l’adénovirus ou le rotavirus

Et si le dernier poids noté dans le carnet de santé était de 8,1 kg…Il y a 2 mois. Quel serait le

pourcentage de perte de poids?

Il est important de connaitre pour les enfants en fonction de l’âge, le poids théorique pris par jour.

Ici il y a 2 mois, elle avait 6 mois ; entre 6 et 9 mois la prise de poids moyenne par jour est de 15g. On

a donc une prise de poids d’environ 60 x 15 = 900 g. Elle devrait donc avoir un poids théorique de 9 kg.

Son pourcentage de perte de poids serait donc de 10%.

0 → 3 mois 3 → 6 mois 6 → 9 mois 9 → 12 mois 1 → 6 ans

+ 25 –30 g/j + 20 g/j + 15 g/j + 10 g/j + 5 g/j

Il faut surtout retenir qu’entre 0 et 3 mois, un bébé prend environ 30 g/j et qu’après ce chiffre décroit.


II. Détresse respiratoire

Objectifs du cours :

Reconnaitre une détresse respiratoire

Reconnaitre une insuffisance respiratoire

Localiser l’origine (l’étiologie) de la dyspnée

Connaitre les signes de gravité

A. Terminologie

Il faut différencier la détresse respiratoire de l’insuffisance respiratoire :

Insuffisance respiratoire aigüe : Incapacité à maintenir une hématose correcte,

c’est-à-dire une PaO2 > 60 mmHg (SpO2 90%) et un PaCO2 < 60mmHg

Détresse respiratoire : Syndrome clinique qui reflète une augmentation du travail

respiratoire.

Peut-on avoir une insuffisance respiratoire aigüe sans détresse respiratoire et vice versa ?

- En cas d’exercice physique intense, on peut se retrouver dans les premiers stades de détresse

respiratoire sans être en insuffisance respiratoire (situation physiologique). De même dans de

nombreuses situations pathologiques, on retrouve des signes de détresse respiratoire sans

insuffisance respiratoire.

- En cas de dépassement de la détresse respiratoire par épuisement, on retrouve une insuffisance

respiratoire alors que les signes de détresse ont disparu. De même certains patients souffrent de

maladies les empêchant d’être en détresse respiratoire (faiblesse musculaire…) malgré leur

insuffisance respiratoire.

B. La détresse respiratoire

Pour déterminer la présence d’une détresse respiratoire il faut rechercher les signes suivants :

Évaluation de la fréquence Respiratoire

Apprécier l’expansion du thorax en inspiration et expiration

Ausculter les bruits respiratoires (murmure vésiculaire)

Rechercher des bruits surajoutés

Recherche de signes de lutte

1. La fréquence respiratoire

La fréquence respiratoire normale varie avec l’âge.

Polypnée: de la fréquence respiratoire

Bradypnée: de la fréquence respiratoire = épuisement

Apnées : épuisement total


2. Expansion du thorax

Il s’agit d’apprécier la dynamique d’expansion du thorax :

Physiologiquement :

En inspiration, le diaphragme descend, le

thorax ne bouge pas mais le ventre se

gonfle.

En expiration, le thorax ne bouge pas mais

il y a une dépression abdominale.

En pathologie on peut observer un

balancement thoraco-abdominal (cf

plus loin).

3. Signes de lutte

Définition : augmentation du travail respiratoire pour maintenir une hématose correcte

Signes cliniques : Moyen mnémotechnique : « Bébé tire en geignant »

1. Tirage :

Sus-sternal (sternocléidomastodien surtout)

Intercostal

Sous-costal

2. Battement des ailes du nez

3. Balancement thoraco-abdominal : creusement de l’abdomen pendant l’inspiration et

gonflement de l’abdomen pendant l’expiration

4. Entonnoir xyphoïdien : creusement au niveau de la xyphoide

5. Geignement expiratoire (nouveau né/ petit nourrisson)


C. Etiologie de la dyspnée

Il s’agit de différencier une dyspnée inspiratoire d’une dyspnée expiratoire ou aux deux temps, et

d’identifier les bruits surajoutés. Anamnèse+++

1. Mécanisme et topographie

Une dyspnée peut avoir plusieurs

origines :

- ORL (nez, pharynx, larynx,

trachée…)

- Pulmonaires (bronches,

bronchioles, alvéoles)

- Cardiaques (IC)

- Musculaires (exemple

insuffisances diaphragmatiques)

Métaboliques (acidose/alcalose)

- Neurologiques

- Pleurales

- Anémie sévère aigüe

2. Traduction clinique

Il est important de caractériser la dyspnée :

a. Dyspnée inspiratoire

- Obstruction nasale : rhinites (nouveau-né +++)

- Obstruction pharyngée : hypertrophie, phlegmon

amygdalien

- Obstruction laryngée : laryngites (virale= la trachée

d’un bébé a un calibre très faible= très bruyante)

sous glottique +++ (cornage)

sus-glottique - épiglottite (rare)

b. Dyspnée aux deux temps

- Obstacle trachéal: Corps étranger ou compression (arc vasculaire anormal= rare)

c. Dyspnée expiratoire

- Obstacle bronchique ou bronchiolaire: bronchiolite, asthme, corps étranger dans une bronche

plus distale

d. Dyspnée neurologique

= Dyspnée « Sine Materia » : auscultation et examens normaux : pas d’étiologie évidente

- Causes métaboliques (intoxication +++ : ingestion de drogues, acidose,…

- Causes hémodynamiques (choc... )


e. Tachypnée sévère (non bruyante)

+ signes de lutte et + signes de sévérité

- Pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie)

- Atteinte pleurale

- Cardiaque (myocardite aiguë)

D. Insuffisance respiratoire

Il s’agit de reconnaitre une insuffisance respiratoire.

L’insuffisance respiratoire se traduit par une hypoxie et une hypercapnie :

- Hypoxie : pâleur puis cyanose (conjonctives, palmo- plantaire), mesure de la saturation en O2

(SpO2) +++, évaluation de la correction sous oxygène + (peut guider l’étiologie)

- Hypercapnie : sueurs ++, érythrose faciale, tachycardie, HTA, encéphalopathie hypercapnique

(agitation, somnolence, coma, troubles de la conscience+++)

L’insuffisance respiratoire peut être compensée ou décompensée. Lorsqu’elle est compensée cela

signifie que la détresse respiratoire compense une potentielle insuffisance respiratoire. Lorsque

l’insuffisance respiratoire est décompensée cela signifie que le travail respiratoire ne suffit plus à

compenser l’insuffisance respiratoire.

Prise en charge : La mise en évidence d’une insuffisance respiratoire aiguë impose une prise en

charge immédiate. La prise en charge se base sur un algorithme américain nommé ABC qui décrit la

conduite à tenir : A (airways) ; B (breath) et C (circulation)

- Ouverture des voies aériennes (A : airways)

- Respiration (B : Breath) : → compensée : Oxygénation non agressive (lunettes nasales (max

3L/min), masque à haute concentration (au minimum 6 L/min))

→ décompensée : Ventilation au ballon, VNI, intubation /

ventilation mécanique


E. Signes de gravité

- Intensité de la polypnée : FR > 60 c/mn

- Intensité des signes de lutte ou aggravation rapide avec bradypnée secondaire (épuisement)

- Irrégularités du rythme respiratoire (apnées)

- Pâleur, cyanose

- Anxiété, agitation, troubles de la conscience

- Sueurs, tachycardie, HTA

→liés au terrain :

- Age < 6 semaines

- Conditions socio- économiques défavorables

- Difficulté d’accès aux soins

- ATCD : Prématurité < 34 SA avec âge corrigé < 3 mois, cardiopathie, pathologie pulmonaire

chronique grave….

- Tolérance: qualité de la prise des biberons +++ (bronchiolites)


F. Bronchiolite

1. Cas clinique

Dylan, âgé de 9 mois, est amené aux urgences vers 18 heures par ses parents pour une gêne respiratoire.

Antécédents :

- Etude du carnet de santé

- Déroulement de la grossesse, de la naissance

- Vaccinations

- Antécédents familiaux : mère asthmatique

- Alimentation : allaitement maternel exclusif

Histoire de la Maladie :

- Depuis 48 heures, Dylan présente une gêne respiratoire

- Un épisode de vomissement hier soir (Toux émétisante ?)

- Il refuse de s’alimenter depuis ce matin

- Pas de fièvre

Examen clinique :

FC=145/mn tachycarde, SaO2=93% sous air ambiant subnormal, T°C = 37,5°C, Poids= 4,600 kg

• Inspection :

- FR=75/mn Polypnée, sans pauses

- Pas de cyanose

- Signes de lutte: balancement thoraco-abdominal, tirage intercostale, pas d’entonnoir

xyphoïdien, pas de geignement expiratoire, pas de battement des ailes du nez

- Rhinorrhée permanente, toux, pas de wheezing

• Auscultation et palpation

- A l’auscultation sibilants expiratoire diffus, ronchi bilatéraux, pas de crépitant.

- Bruits du coeur réguliers, pas de souffle, pouls périphériques +/+, pas d’œdèmes des membres

inférieurs, pas d’hépatomégalie

Diagnostic : Bronchiolite

2. Sémiologie de la bronchiolite et critères d’hospitalisation

Sémiologie :

- Obstruction par une inflammation des voies aériennes inférieures des bronchioles++

- Gène respiratoire prédominant à l’expiration

- Temps expiratoire supérieur au temps inspiratoire (frein expiratoire)

- Tirage prédominant en inter ou sous-costal

- Sibilants surtout expiratoires à l’auscultation, parfois audibles à distance (wheezing).

- Quelques crépitants (bronchio-alvéolite).

Critères d’hospitalisation :

- Terrain : Age < 6 semaines notamment car possibilités de pauses respiratoires +p athologie

respiratoire chronique (bronchodysplasie), etc…


- Détresse respiratoire avec FR > 60 /min, signes de lutte importants

- Signes d’insuffisance respiratoire

- Signes de mauvaise tolérance: Alimentation < 50 % de la ration normale

- Difficulté de surveillance par la famille

G. Laryngite

1. Cas clinique

Pablo, 2 ans début brutal à 2h du matin d’une détresse respiratoire, toux sèche et d’une gène respiratoire,

apyrétique

Inspection : toux rauque/ aboyante très spécifique de la laryngite= cornage ; signes de lutte (tirage

intercostal et sus sternal) ; dyspnée majoritairement inspiratoire

2. Sémiologie de la laryngite

- Obstruction des voies aériennes supérieures

- La gène respiratoire prédomine à l’inspiration

- Temps inspiratoire supérieur au temps expiratoire

- Tirage prédomine en sus-sternale

- La toux est rauque+++ bruit surajouté inspiratoire : le cornage

- la voix est rauque

- L’auscultation est claire en dehors du cornage

- Majoration de la gène lorsque l’enfant pleure.

Dernier cas clinique : Ryan, 2 mois, né à terme, eutrophe, consulte le 25 novembre aux urgences

pédiatriques pour une gène respiratoire depuis 24h. Il refuse le biberon, (prend au plus 10 mL)

Examen clinique :

- Détresse respiratoire aiguë

Signes de lutte : tirage sous costal

Stridor (dû à une laryngomalacie depuis la naissance)

- SaO2 95%, FC 190/min légère tachycardie, t° 37.2, PA: 55/35 hypotension

- Crépitants bilatéraux à l’auscultation

- Hépatomégalie de 4 travers de doigts (FID)

- Turgescence jugulaire, œdème des membres inférieurs

- Bruits du coeur réguliers, pas de souffle

- Pouls périphériques perçus faiblement, extrémités fraiches, marbrures diffuses, temps de

recoloration cutané allongé


Index cardio-thoracique anormalement élevé + bronchogrammes

aériens, surcharge alvéolaire:

Suspicion de myocardite aigue

Détresse respiratoire aigue

+ Signes d’insuffisance cardiaque aigue

+ Signes de choc

III. Détresse neurologique

A. Etiologies

- Causes traumatiques: traumatisme crânien grave (cause majeure de détresse neurologique, très

fréquent chez l'enfant polytraumatisé, 80 % des cas)

→ hématome sous-dural (à bas bruit)

- Causes infectieuses: méningites, méningo-encéphalites

- Causes métaboliques: hypoglycémie (dextro+++ : super facile à traiter : resucrer),

dysnatrémies, hypocalcémie, maladie métabolique (acidose, hyperammoniémie)

- Causes toxiques: aspirine, benzodiazépines, opiacés, CO, méthanol, éthylène-glycol, THC,…

- Causes structurales: tumeurs, malformations vasculaires, thrombophlébite

Glasgow cf plus haut

B. Syndrome méningé

- Raideur de nuque (surtout signe de méningite)

- Signes de Kernig, de Brudzinski

- Hypotonie

- Fontanelle antérieure: tension, pulsatilité, elle est en chapeau de gendarme (augmentation de la

pression)

- Suture, périmètre crânien+++ (si hématome sous dural le PC va augmenter car les fontanelles

ne sont pas fermées et peuvent s’écarter pour contenir l’hématome)


Signe de Brudzinski :

Signe d’atteinte méningée :

La flexion passive de la tête par l’examinateur provoque la flexion des deux membres inférieurs. En

gros on fléchit la nuque de l’enfant et il remonte automatiquement les genoux. Ce signe est difficile à

réaliser chez un bébé car il est naturellement en quadriflexion des membres (jusqu’à 3 mois).

Signe de Kernig :

En pliant les cuisses sur le bassin, jambes tendues, une douleur apparaît, s'opposant au maintien en

extension des genoux et obligeant le patient à fléchir les jambes sur les cuisses.

La douleur apparait au niveau du genou lorsqu’on étend la jambe.

Toute tentative de passage du décubitus dorsal à la position assise s'accompagne d'un fléchissement

invincible et douloureux des genoux (difficile à évaluer chez un enfant)

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