Séméiologie clinique Explorations Conduite à tenir RESIDnormPatho.pdf · • # Artériopathie du...

DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et AppareillageNancy : 18-19-20 mars 2009Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet

Titre : Membres résiduels normaux et pathologiquesAuteurs : J Paysant, JM André

© Cofemer 2009 et les auteursTous droits réservés

Membres résiduelsnormaux et pathologiques

• Séméiologie clinique

• Explorations

• Conduite à tenir

du moignon au membre résiduel…

La classification de l’OMS- positif : santé et non morbidité

Moignon (stump) = connotation négative- de moignier, esmoignier “mutiler",- de mundiare : couper pour nettoyer,- de mundus “pur" : purification…

"Stump" "Residual limb"

Résidu en français … "reste"

Les membres résiduels

Membres résiduels « normaux »Membres résiduels défectueuxMembres résiduels pathologiques

• partie restante d’un segment de membre

• adaptation de chacun des tissus aux nouvellesconditions

• moignon « normal », optimal

• Évolution prévisible, anticipation

MEMBRE RESIDUELdit « NORMAL »1 Membre résiduel : objectifs

• Efficacité biomécanique / Tolérance tissus mous

• Importance technique : attache, appui, mobilisationde l ’appareillage

• Importance psychologique

cofemer DES MPR MPR et Appareillage

J. Paysant Membres résiduels normaux et pathologiques 18/3/09

Niveaux d’amputation• « être conservateur »

• le moignon court : peu mobile, faible, contraintesd ’appui importantes, suspension aléatoire

• le moignon long : efficace, inesthétique, troublestrophiques distaux, encombrants.

Amputations de cuisseet de jambe

Désarticulation etamputation de Gritti

Intervention de Syme

• Désarticulation tibio-tarsienne et section des malléoles

• exubérance parties molles,• pli cutané interne,• ulcérations distales

Amputations de pied

Amputation de Pirogoff

Désarticulation tarso-métatarsiennede Lisfranc

Désarticulation médiotarsienne de Chopart

Amputation transmétatarsienneAmputation d ’orteils

Problématique des amputations del ’arrière-pied

• Déséquilibre FD/FP

évolution vers pied varuséquin

• Rééquilibration impérative

– par points transosseux(CPL-cuboïde, JA-scaphoïde, ExtO)

– par arthrodèse tibio-astragalo-calcanéennne

• résultat à long terme ...



Problématique desamputations de l ’arrière-pied

# médio avant-pied

Espaces cutané et sous-cutané

• Origine et qualité desvalves

• suture d ’affrontement

• suture plan par plan, pointà point

• drainage des liquides

• mobilisation des espacescutanés et sous-cutanés

Moignon ouvert / Moignon fermé

Espaces cutané et sous-cutané• Une peau saine, épaisse et sensible.

• Fermeture en 1 temps, cicatrisation dirigée

• greffes cutanées superficielles

• lambeaux musculo-cutanés vascularisés

• cicatrice frontale ouparaterminale• plutôt postérieure• non adhérente, fine

Section osseuse et périoste

• niveau de section

• abrasion extrémités, anglede Faraboeuf

• obturation canalmédullaire, hémostase

• suture périostée

configuration de l’os

dans le moignon +++



muscles• Rétraction, amyotrophie,

dégénerescence graisseuse

• Intérêt de l ’ostéomyoplastie

Insertions musculairesdéséquilibre ago-antagonistes

mise en tension efficace ?fibrose-rétraction ?

• Amputation de cuisse– fléchisseurs courts et puissants (sf DA, cout.) /

extenseurs bi-articulaires (sf GF)

– retension des IJ, appareillage en flexum de H (GF)

– abducteurs courts et respectés / add +/- réséqués

FLEXUM - ABDUCTUM

• Amputation de Jambe– fléchisseurs haut insérés (sf jumeaux bi-

articulaires)– extenseurs respectés– flexum iatrogène : installation, rééducation

• Amputation de pied– muscles antérieurs sectionnés (JA, extO)– muscles postérieurs préservés (triceps) VARUS - ÉQUIN

Vaisseaux et nerfs

• dissection et ligature individuellela plus distale

• évolution « normale » desvaisseaux

• rôle de l ’ostéomyoplastie

• traction et section franche

• enfouissement

• ni ligature, ni infiltration

Membre résiduel « normal » : résultatd ’un nouvel équilibre sous appareillage

• pigmentation, altération fibres élastiques

• kératinisation

• température locale, sudation, pH

• compression tissus mous, pression négative

• plans de clivage, bourse

• amyotrophie (perte fibres musculaires, dégénerescencegraisseuse, sclérose extrémités)

• ostéoporose distale ou étendue

• ...

• Pansement 1/j ou1j/2

• Sérum physiologique, éviter désinfectant ,pansement sec

• petit pour mobilisation

• Tissu élastique, sur mesure (couvre moignon Bottu®)

• Possibilité de compressif et déclive entre les séances

• Adaptation selon le stade de souffrance cutanée– tulle gras et corticotulle

– pansements spéciaux

Co

nd

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te

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So

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nit

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x



• Rougeur, phlyctène vidée– Hydrocolloïde mince transparent (duoderm

extramince®)• Nécrose

– Sèche : hydrogel® et plaque Hydrocolloïde mincetransparent (duoderm extramince®)

– Humide : hydrogel® et plaque alginate (comfeelseasorb®)

– Exsudat malodorant : hydrogel® et plaque charbon(ActiSorb plus®)

• Ulcération– Hydrocolloïde opaque (duoderm®) +/-alginate ou

charbon• Bourgeonnement, épidermisation

– Absorbant : hydrocellulaire (allevyn®)– Simple interface : pansement interface (adaptic®)

Co

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te

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x • Nécrose– Importance de l’excision mécanique

• barbottage eau bétadinée/oxygénée

• excision mécanique à pince ciseaux bistouri

– Pansements spécifiques

Co

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nit

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x

Petit nécessaire pour soins locaux

• Ciseaux, bistouri, curette et compresses

• tulles : gras, bétadiné, corticotulle

• vaseline

• Diprolène* (eczéma de contact)

• Diprolène* sous pst occlusif, silicone et compression(chéloïde)

• solutions tannantes rarement utilisées

– mercurochrome (Merfène*)

– Sulf de Cu 0,25g + tannin 2,5g, + alcool60° 250ml

– colorant de Ziehl

• épilation…

• miroir d ’observation...

Co

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x Situations fréquentes

• phlyctène : percer, conserver le toit, éosine (voirenitrate Argent), pansement sec ou hydrocolloïdemince transparent

• hyperkératose: abrasion, vaseline salicylée

• folliculites : savon selon pH, biseptine*

• mycoses : savon selon pH, imidazolés moignon etprothèse

• hypersudation : pas d’urgence à traiter, sulfate de Cu10%, talc+ditropan*, toxine botulique

Co

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x

Anesthésie et analgésie

• Information éclairée, rassurer

• Anesthésie Générale et Loco-régionale (bloc)

• Analgésie locorégionale tronculaire (voirerachidienne) durant 3 à 5 jours

• pompe à morphine PCA

• Dafalgan et AINS

• Co-analgésiques

neurotropes et TENS :

à la demande

MEMBRES RESIDUELSDEFECTUEUX

• en raison de l’étiologie

• en raison de l’acte chirurgical

• en raison de la rééducation

membres résiduels à hauts risques

2



membres résiduels défectueux

membres résiduels pathologiques

avant l'appareillage

après l'appareillage …

Membres résiduels défectueux

ETIOLOGIES

• Artériopathies

• Traumatismes graves

• Brûlés / gelés

• Infectés

• Terrain (vieillards, enfants…)

• lésions tissulaires multifocales

•A

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/ T

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cicatrices de revascularisation / fixateurs •T

rau

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greffes cutanées / chéloïde

•T

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mal perforant : diabète / lèpre /


ACTE CHIRURGICAL

• Peau• Os• Nerf• Hémostase• Reconstruction (greffes…)

• acte imparfait (sauvetage…)



•C

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ie

Moignons à oreilles / en gueule de requin •C

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Moignon ouvert / cicatrice en étoile

•C

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Arrêt de cicatrisation / bourgeonnement exubérent •C

hir

urg

ie

Coupes osseuses incorrectes

•C

hir

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Reconstructions /Réimplantations


REEDUCATION

• Oedème

• Déformations orthopédiques

• Retard d’appareillage

• retards…



•C

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lâchage de sutures •ré

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pp

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Flexum

MEMBRES RESIDUELSPATHOLOGIQUES

• Approche clinique– Les troubles trophiques

– Les douleurs de l’amputé

• Approche paraclinique– Les explorations


• Infections

• Mécaniques

• Allergies

• Vasculaires

les troubles trophiques

3

Membres résiduels pathologiques

INFECTIONS

• Dermites microbiennes

• Folliculites

• Furoncles

• Mycoses¬Plis / cicatrices / «moignon à oreille»

• hygiène

•In

fect

ion

s

0stéite / infection du moignonDermatose microbienne




IRRITATION MECANIQUE

• Pigmentation

• Durillons

• Hyperplasies verruqueuses

• Bourrelets / hygroma

• Kystes épidermiques

• Plaies torpides

• conflits moignon/emboîture

• I

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Conflit emboîture / moignon

• I

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Pigmentation / Hyperkératose / Verrucosités / • I

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Kystes sébacées / épidermoïdes [sur cicatrice]

• I

rrita

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bursite

Irritations mécaniques

bourrelets

• Erythème• Phlyctène• Inflammation• Hygroma / Bursite (vraie ou non)

∗ défaut d’emboîture



•Ir

rita

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niq

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bourrelet / hygromas


ALLERGIES

• Vernis

• Chrome (tannage)

• Durcisseurs

• Nouveaux matériaux¬ Silicone / ?

• composants emboîture/manchon

•A

llerg

ie

Lésions eczèmateuses / vernis / cuir / silicone


TROUBLES VASCULAIRES

• Artériels– Compression : tricolore (aiguë)

– Artéritique : flasque, froid (chronique)

– Shunt arterio-veineux : fistules

• Veineux– Phlébites du moignon

– Moignons noirs et pigmentés

• Lymphatiques– Moignons blancs et durs

•V

asc

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ire

Compression artérielle / collet

1-Compressionextérieure àl'emboîture…

2-Compressionpar collet del'emboîture

à la marche, à la station debout…

1 2

•V

asc

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ire

artérite chronique / atrophies



•V

asc

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ire

Compression / manchon / angioscanner

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0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

pO2

pCO2

Avec manchon

Sansmanchon

Avec manchon

•V

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ire

Compression artérielle / collet / angioscanner

sans prothèse avec prothèse et appui simuléAxe

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•V

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ire

Shunt AV / variations de volume

Amputation traumatique tibialeavec pontage fémoro-poplité

droit saphène in-situ

•V

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ire

insuffisance du retour veineux / succion

Membres résiduels pathologiquesINADAPTATION à la PROTHESE

• Changement du moignon◊ Amaigrissement

◊ Œdème / Prise de poids

◊ Croissance : Moignon conique

◊ Changement de prothèse

• inadaptation / désadaptation

•In

ad

ap

tatio

n

Diminution du volume du moignon / 'pompage' / désalignement



•In

ad

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tatio

n

moignon conique [sucre d'orge] / vieillard


les douleurs de l’amputé

3

• Un phénomène très fréquent

• Deux diagnostics étiologiques un peu faciles :

– le membre fantôme douloureux

– l’inadaptation de la prothèse

• Des causes multiples

• Quelle est la topographie de ladouleur ?

• Quelles sont les composantes dela douleur ?

• Y a-t-il des facteurs déclenchantou de résolution ?

Le

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r Q1 : topographie de la douleur ?

• Le membre fantômedouloureux– Habituellement localisée, le plus souvent

distal– Des réorganisations cérébrales

• Le membre résidueldouloureux– Survenue brutale– Presque toujours symptomatique d’une

pathologie locale

• Les algies diffusantes– à partir du moignon, en amont et en aval– Tableau d’hyper-excitation de la corne

postérieure de la moelle épinière

• Cette classification topographique donne une orientation• Cependant des intrications sont possibles…

Membre fantôme douloureux

Membre résidueldouloureux

Algie diffusante

Q2 : composantes de la douleur ?

• Douleurs par excès de nociception– Nocicepteurs périphériques au sein de tissus lésés– Amplifiées par des phénomènes inflammatoires

• Douleurs neuropathiques– Ne dépendent pas uniquement des nocicepteurs

périphériques– Lésions des nerfs périphériques ou de régions du SNC,

avec toujours une diminution des influx de la régiondouloureuse



Description séméiologiquedes douleurs neuropathiques

• Systématisation ?– Systématisation neurologique (trajet, déficits…)– Non systématisées, diffuses, séméiologie atypique (SNA, tonus…)

• Spontanées ou provoquées ?– Spontanées

• Continues (souvent brûlures)• Paroxystiques (décharges électriques, éclairs…)

– Provoquées• Allopathie : douleur pour une stimulation normalement non douloureuse• Hyperalgésie : douleur exagérée pour une stimulation normalement

douloureuse

• Sensations non douloureuses ?• Paresthésies : sensations anormales: fourmillement, picotements,

engourdissement• Dysesthésie : idem mais désagréable

Q3 : Y a-t-il des circonstancesdéclenchantes ou de résolution ?

• Douleurs au repos, avec ou sans prothèse,éventuellement la nuit– Algohallucinose

– Névrome avec éphapses

• Douleurs à l’appui : évoque une cause mécanique– Pathologie osseuse du membre résiduel : fracture de fatigue,

ostéonécrose…

– Pathologie articulaire : coxarthrose…

• Soulagement en serrant le moignon– Plutôt neurologiques : algohallucinose, névrome…

• Soulagement en enlevant le manchon– Plutôt vasculaires notamment artériel

• Douleurs à la marche

– Apparaissant ou augmentant à la marche• Pathologies inflammatoires des tissus mous : bursites…• Névrome pathologique une cause locale irritative• Claudication vasculaire : artériopathie du moignon• Insuffisance lymphatique

– Augmentant à la marche et s’aggravant àl’arrêt de la marche (appui)

• Compression extrinsèque artérielle (appareillage) : douleurvasculaire paradoxale

• # Artériopathie du membre CL : claudication habituelle à lamarche

– S’améliorant à la marche• Membre fantôme douloureux• Névrome avec éphapses• Compression artérielle extrinsèque par appareillage (au début

seulement)

1. Douleur dans le membre fantôme

– La douleur référée• Liée à une pathologie affectant des structures dont les

afférences partagent les mêmes projections que celle dumembre fantôme

• Exemples : IDM (MS fantôme G), Sd thalamique (membre fantôme),coxarthrose (MI fantôme)

• Traitement étiologique

– La douleur projetée• Liée à l’irritation proximale des nerfs destinés au membre

amputé• Exemples : sciatalgie par HD (irradiations métamériques dans le

fantôme), obstruction artérielle proximale (claudication dans lefantôme)

• Traitement étiologique

– L’Algo-Hallucinose : le membre fantômedouloureux

Le

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x

• Algo-Hallucinose : membre fantômedouloureux

– Membre fantôme normal• s’installe à l’interruption nerveuse• Peut être ou devenir douloureux

– Caractéristiques• Douleur localisée et plutôt aux extrémités• Séméiologie neuropathique ++• Souvent systématisation neurologique

– décharge, torsion, froid, fourmi, crampe…– parfois non (étau, ongle incarné, fer rouge, corps étranger…)

• Parfois identique à la douleur préopératoire• Non permanente : par périodes (qq H à qq j)• Continue ou paroxystique

– Fréquents facteurs déclenchant• émotions, zone gâchette, miction, défécation, éjaculation,

éternuement, affection viscérale…

– Aggravée• par pathologie du moignon : ++

– Soulagée• par serrement, par appareillage, par utilisation• Rôle des afférentations ++ :

– place des thérapeutiques par miroir– place de la réalité virtuelle

Le

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x

• Description des sensations corporellesressenties après amputation– Perception de la situation réelle (absence de membre)

– Perception exacerbée du membre (membre fantôme)• Sensation vivide

• Normal ou pathologique

– Perception d’un corps normal, identique à ce qu’il étaitavant (illusion de normalité corporelle)

• Condition habituelle

• En attention partagée, activité motrice automatique,vigilance basse…

Le

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Caractéristiques des fantômespathologiques

AcuitéFormePostureMouvementRéminiscenceDouloureux

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Assemblage du schéma corporel

• À partir d’informations somato-sensorielles instantanées

• À partir de référentiels (engrammes) mémorisés– Référentiel inné (espèce)

– Référentiel identitaire (construction schéma corporel in utero etenfance)

– Référentiel autobiographique (événements de la vie)

Perception Référentielinné

Référentielidentitaire

RéférentielAuto-

biographique

Informations somato-sensoriellesinstantanées

Fantôme normal : phocomèles amputés

ouinon

nonoui

nonnon

ouioui

Fantômes déformés - oui non oui

Fantômecommémoratif/de rappel

- possible oui oui

Illusion de normalitécorporelle

- oui non non

Perception de l’état réel - non non oui

Mécanisme : Plasticité cérébrale

• Imagerie fonctionnelle– TEP, IRMf, MEG…

– Expérimentation animale

• Descriptions cliniques– Pieds/pénis, pied/anus

- Amputation de l'homonculecortical- Réorganisations cérébrales

Réversibilité

Le

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Les traitements

• Préventif– éviter toute mémorisation de la douleur péri-opératoire, tout

accés à des événements antérieurs mémorisés– par un encadrement antalgique et une ré-afférentation

précoce

• Nouvelle voies thérapeutiques– Usage de leurres sensoriels : miroir, imagerie mentale…– Place de la réalité virtuelle pour une ré-afférentation

• Traitement spécifique des douleurs neuropathiques• Traitement des facteurs d’irritation périphériques

(démarche étiologique)

Le

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2. Douleur dans le membre résiduel

– Pathologie intercurrente ou évolutive• Fracture, évolution artériopathie, ostéïte, dégénerescence

maligne…

– Pathologie spécifique• Pathologie d’interface / mécanique

– Pathologie des tissus mous, osseux, vasculaires…

– Adaptation prothétique

• Souffrance de petits filets nerveux sous cutanés– troubles neurologiques diffus, hyperalgésie, fréquent troubles

sympathiques

– Topiques anesthésiques, infiltrations, toxine ?

• Pathologie névromateuse : lésion intrinsèque (éphapse)Le

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x

– Névrome douloureux : lésion intrinsèque

• Localisation :– dans le moignon– mais pouvant irradier dans le fantôme et en amont

• Caractéristiques– Douleurs neuropathiques fulgurantes– Troubles vasomoteurs, sudoraux voir moteurs fréquents

• Palpation reproduit les troubles• Physiopathologie :

– Éphapses entre différentes fibres et pousses nerveusesenvahissant les tissus

– Autres types de névromes• Névrome transitoire (4 semaines d’activité spontanée à la

cicatrisation)• Névrome physiologique agressé par des pathologies du moignon,

notamment inflammatoires (diminution du seuil douloureux) :lésion extrinsèque

Le

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x



Le névrogliome physiologique

- Fibres de repousse nerveuse- Tissu conjonctif

des modifications anatomiques…des modifications histologiques…des modifications fonctionnelles…

Le

né

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l’a

mp

uté Échographie

– Imagepseudokystique

– Massehypoéchogène

– En continuitéavec le nerf

– Perte de sastructure fibrillaire

– Taille < 10mm

IRM

– Masse ovoïde ou rondeà limite nette

– +/- hétérogène– Hypo intense en T1– Signal intermédiaire ou

hyper signal en Rho fatsat

– Prise de contrastevariable après injectionde Gadolinium

– Perte de l’aspectfasciculé

– Taille > 10 mm

Ax T1

Ax T1 + Gado

Coro Rho Fat Sat

Sag T1

"Si la douleur devient habituelle, il faut rechercher lacause hors du fait anatomique : par eux-mêmes ilsne sont rien. Il y a tant de névromes indolores. S'il enétait autrement la chirurgie serait impossible car elleen crée sans cesse. Il faut chercher ce qui active lescicatrices nerveuses…"

André Leriche

• Douleurs neuropathiques fréquenteschez les amputés.

• Névrogliome mis en évidence parune imagerie performante.

Responsabilité du névrome ?

Tai

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La taille du névromeLes facteurs d’irritation (moignons défectueux, appareillage…)

« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui irrite le nerf : imagerie

Envi

ronn

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Moteur VégétatifDouleur SensitifÉphapses

Court-circuit entre

fibres nerveuses

Névrome pathologique(intrinsèque)

« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui active le nerf : PEM Potentiels Evoqués

Moteursstimulation des aires motrices

• Effets adjacents : manifestationsvégétatives, douloureuses…

• PEM « positifs » traduit l’existenced’éphapsesL

e n

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Etude clinique,explorations des nerfs

• 34 amputés de membre inférieur– 24 avec symptômes du moignon, provoqués ou

spontanés– 10 sans symptômes du moignon, ni provoqués ni

spontanés

• TMS à J0,• TMS à J+4 semaines,• TMS à 6 semaines après chirurgie du névrome

• Symptômes provoqués, temps de conduction totale

• IRM du membre résiduelLe

né

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24 amputés symptomatiques

12 névromes7 névromes

11 autres pathologies du moignon

TMS

IRM

Chirurgienévrome

Traitement médical

etAdaptation prothétique

3

8

9

3

1

12

TMS - TMS +

RepriseChirurgie TMS -

12

12 + 12 -

IRM

Traitement médical

etAdaptation prothétique

1

• Névrome asymptomatique

• Douleurs précoces : 1er au 28èmejour– Activité spontanée des repousses

axonales– Hypersensibilité pression, adrénaline

(néovaisseaux)…

• Douleurs tardives : > 1 mois– Névromes pathologiques

(intrinsèque)• Transmissions éphaptiques (ex : C - Â)• Envahissement des tissus de cicatrisation• Trajets aberrants (fibres récurrentes)

– Névromes normaux (extrinsèque)• Abaissement du seuil de la douleur• Stimulations nociceptivesL

e n

évro

me

de

l’a

mp

uté

Analyse séméiologique clinique

TMS

Suspicion de névrome

+ -IRM IRM

névrome

chirurgie

Autre pathologie du moignon

Médical etAppareillage

névrome

Pas de chirurgie

Médical etAppareillage



3. Algie diffusante

– La causalgie• Brûlure ou écrasement intense de l’ensemble du

membre• Continu avec terribles renforcements au contact, aux

stimulations sensorielles ou sensitives, à l’intentionmotrice…

• Troubles vasomoteurs, troubles de température, decoloration…

• Retentissement émotionnel, affectif +++• Traitement difficile : traitements médicamenteux et

neurochirurgicaux d’exception

Le

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Les traitements de ladouleur de l’amputé

• traitement étiologique si possible

• traitement palliatifs à visée nociceptive mais surtoutà visée neuropathique

à ne pas négliger :les antalgiques à visée nociceptive

• Paracétamol ® : 1g x 4

• Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens– À doses AI efficaces– Intérêt majeur initial et dans mécanisme de sensibilisation– Problème de tolérance au long cours

• Antalgiques niveau II– en particulier le Tramadol® LP et LI : 300mg/j

• Morphiniques– Intérêt majeur initial– Efficacité possible sur la douleur neuropathique (algoHallucinose et

causalgie)– Efficacité et tolérance dose-dépendante– Forme retard et libération immédiate (++)

Les antidépresseurs à visée antalgique

• Les tricycliques : la référence– Plutôt pour les douleurs continues, sourdes, brûlures,

dysesthésies…– Doses modérées, progressives, paliers mini 7j, plus de 6 mois

– Laroxyl® 25, 50, 40mg/ml ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 25-150 mg/j

– Anafranil® 10, 25, 75 ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 100-250 mg/j

• Les nouveaux antidépresseurs– Effexor® 25, 50, 37,5 et 75 LP : 2prise ou 1 prise (LP) ; 150mg/j

– Deroxat® 20, 20mg/ml : 20-40 mg/j

– Seropram® 20, 40mg/ml : 20-60mg/j

Les anti-épileptiques à visée antalgique

• Plutôt pour douleurs paroxystiques

• AlgoHallucinose et allodynie

• Les nouveaux– Neurontin® gabapentine : 100, 300, 400, 600, 800 : 1800 mg/j

– Lyrica® prégabaline : 25, 50, 75, 100, 150, 200 : 150 à 300mg/j

– Lamictal® : 200 mg/j et Epitomax® : 200 à 600mg/j

• Les anciens– Rivotril® 2, 2,5mg/ml : 1-4 mg/j

– Tegretol® : 300-1000 mg/j

Le TENS

• Effet de contre stimulation et gate-control

• sur trajet ou métamère (à proximité si hyperesthésie)

• 100 Hertz, 2 à 3X/j, 1H30

• Douleur neuropathique, origine quelconque



Les topiques locaux

• Anesthésiques locaux : lidocaïne et pilocaïne : EMLA® ,Neurodol tissugel®, Versatis emplâtre®

– allodynie, hyperalgésie

– douleur paroxystique

• Capsaïcine (paprika) : Zostrix®capsic crème– Allodynie, hyperalgésie au chaud

Les infiltrations

• Anesthésique : naropéïne®, bupivacaïne®– Test avant chirurgie du névrome (remplace ou complète PEM)

– Traitement palliatif du névrome

• Blocs Sympatholoytiques : test à Phentolamine®– Causalgie

• Toxine Botulinique®– En cours d’évaluation

Les traitements d’exception

– Médicaments IV puis Per os• Anesthésique anti-arythmiques

– Lidocaïne® puis Mexitil®– douleurs fulgurantes, névrome récalcitrant, hyperalgésie

• Anesthésique antagoniste NMDA– Kétamine® puis Kétamine®, Amantadine®– Allodynie, hyperalgésie

– Médicaments intrathécaux• Baclophène®, clonidine®, tizanidine®, kétamine®…

Les traitements de neurochirurgied’exception

• Évaluation technique, contextuelle, psychologique.• Stimulation médullaire

– Douleurs neuropathiques sévères et troublesvasosympathiques

• Stimulations des noyaux sensitifs du thalamus– Atteintes plexiques avec paroxysmes hyperalgiques

• DREZotomie microchirurgicale– Atteintes plexiques– Échec de stimulation médullaire

Stratégie thérapeutique : douleursneuropathiques

• En première intention– Si zone peu étendue

• Trajet neurologique : TENS• Sans systématisation : EMLA

– Si zone étendue, irradiation à distance• Si paroxystiques : plutôt nouveaux anti-épileptiques• Si continues : plutôt Tricycliques• Selon humeur et sommeil

– Intérêt du Tramadol– Si allodynie mécanique : EMLA, anti-épileptiques– Si hyperalgésie au chaud : capsaïcine

• En seconde intention : opiacés

• En recours : UETD– Perfusions Kétamine– Perfusions Lidocaïne– Injections intrathécales– Neurochirurgie : stimulation médullaire et DREZ

• La douleur avant d’être chronique est aigue !!

– Point de départ périphérique, nociceptif• AINS, antalgiques périphériques, morphine

• Tôt et fort

• Limite les phénomènes de sensitization notammentmédullaires

– Déafférentation est automatique (perte du membreet section nerveuse)

• Ré-afférentation précoce multimodale

• Appareillage précoce

• Limite les réorganisations défavorables



• Questions difficiles, diagnostique etthérapeutique

• Interrogatoire attentif et structuré• Imagerie et explorations ciblées• Des solutions d’appareillage, des

ressources médicales et chirurgicales

Membres résiduelspathologiques

• co

nclu

sion



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