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En inscrivant la « saisine citoyenne » dans son règlement intérieur, le Conseil Économique, Social et Environnemental de la région Centre-Val de Loire a donné la possibilité aux citoyens de le saisir sur divers sujets touchant le territoire régional à travers une pétition citoyenne.

Expérimentée dès la fin 2017, cette saisine citoyenne a fait du CESER Centre-Val de Loire la première assemblée consultative à s’être dotée de cette relation directe avec les habitants, répondant ainsi aux aspirations attendues du renouvellement d’un lien démocratique plus permanent entre les citoyens et les décideurs. Le CESER Centre-Val de Loire, assemblée consultative de la collectivité régionale, a fait ce choix pour s’ouvrir aux habitants de la région et alimenter sa réflexion.

Cette première saisine citoyenne a, sans surprise, ciblé un sujet qui préoccupe une grande majorité de nos concitoyens à savoir la difficulté de l’accès à l’offre de soin dans la région.

En définissant des préconisations précises vers l’ensemble des responsables de la santé sur le territoire régional et national, le CESER souhaite ainsi contribuer, par son regard et ses préconisations, à identifier des solutions répondant à cette préoccupation première des habitants de la région.

ÉDITO DU PRÉS IDENT

Le conseil économique, social et environnemental régional,

Vu les articles L.4131-2 et L.4131-3 du code général des collectivités territoriales, relatifs aux organes de direction des régions et au rôle du conseil économique, social et environnemental régional,

Vu les articles L.4134-1 et suivants du code général des collectivités territoriales, relatifs à la composition et au fonctionnement du conseil économique, social et environnemental régional,

Vu les articles L.4241-1 et L.4241-2 du code général des collectivités territoriales, relatifs aux compétences du conseil économique, social et environnemental régional,

Vu les articles R.4134-9 et L.4132-18 alinéas 2 et 3 du code général des collectivités territoriales, relatifs aux modalités de saisine du conseil économique, social, environnemental régional et à l’information du conseil régional des projets sur lesquels le CESER est obligatoirement et préalablement consulté,

Vu le décret n°2017-1193 du 26 juillet 2017 relatif à la composition et au renouvellement des conseils économiques, sociaux et environnementaux régionaux,

Vu l’article 9 du règlement intérieur du conseil économique, social et environnemental de la Région Centre-Val de Loire relatif à la saisine citoyenne,

Vu la saisine déposée par la CGT, pétitionnaire unique, en date du 16 avril 2018,

Vu la décision du bureau en date du 14 mai 2018 validant la recevabilité de la saisine,

Vu l’avis des 4 commissions en date du 11 et 12 février 2019,

Vu l’avis du Bureau en date du 15 février 2019,

Monsieur Dominique SACHER, rapporteur entendu :

DÉLIBÈRE

Rapport adopté à l’unanimité.

Le Président du CESER Centre-Val de LoireÉric CHEVÉE

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SAISINE CITOYENNELA SITUATION DES HÔPITAUX PUBLICS

EN RÉGION CENTRE-VAL DE LOIRE

Introduction : contexte

Suite à l’intervention d’un collectif CGT lors de sa séance plénière le 16 avril 2018 à l’occasion du vote de son avis sur le deuxième Projet Régional de Santé (PRS2), le CESER Centre-Val de Loire a été destinataire de pétitions relatives à la situation du service public hospitalier en région Centre-Val de Loire.

Ces pétitions ont, à ce jour, recueilli plus de 60 000 signatures. Elles sont centrées sur la problématique des moyens des établissements publics de santé, le refus des perspectives de fermetures de services hospitaliers locaux et les conditions d’exercice et d’accès aux soins.

Le règlement intérieur du CESER adopté fin 2017 prévoit que lorsqu’une pétition présente au moins 4 000 signataires répartis sur l’ensemble du territoire régional, le mandataire unique de la pétition peut la soumettre au Président du CESER pour qu’il la présente en Bureau. Ce dernier apprécie ensuite la recevabilité de la pétition et décide de la suite à donner à la sollicitation. La saisine présentée respectant l’ensemble des critères, elle a été déclarée formellement recevable au titre du nouveau règlement intérieur. Le bureau du CESER a donc décidé de créer un groupe de travail ad hoc constitué de 12 conseillers pour mener à bien la réflexion. Dans ce cadre, le groupe a souhaité auditionner un grand nombre d’acteurs, représentants des institutions, élus, usagers, salariés, étudiants, praticiens, directions d’établissement..... A cette fin, il s’est rendu sur les territoires et dans certains établissements hospitaliers, notamment ceux qui ont été mis sur le devant de l’actualité régionale ces derniers mois.

Pour délimiter le champ de l’étude, le groupe de travail a proposé au Bureau du CESER de le circonscrire à l’analyse de la situation des hôpitaux publics en région Centre-Val de Loire, sans prendre en compte la problématique particulière des EHPAD et en considérant la médecine de ville et l’hospitalisation privée sous le seul aspect de leurs rapports avec l’hôpital public. En revanche, la psychiatrie, dont l’urgence de la situation est aussi prégnante, a fait l’objet d’un focus particulier.

Afin de mener à bien sa réflexion, le groupe a formalisé un questionnaire (annexe 2) qui lui a permis de mener ses auditions sur les sites suivants :

> Centre Hospitalier de Bourges - 18 : • Équipe de direction, • Président de la Commission Médicale d’Établissement (CME), • Présidente du conseil de surveillance, • Représentants du personnel (FO, CGT),

> Centre Hospitalier de Vierzon - 18 : • Équipe de direction, • Président de la Commission Médicale d’Établissement (CME), • Présidente du conseil de surveillance, • Représentants du personnel (FO, CGT, CFDT), • Représentants des usagers,

> Centre Hospitalier de Châteaudun - 28 : • Équipe de direction, • Représentants du personnel (FO, CGT, CFDT),

> Centre Hospitalier de Châteauroux/Le Blanc - 36 : • Équipe de direction, • Président de la Commission Médicale d’Établissement (CME), • Représentants du personnel (FO, CGT, CFDT),

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SAISINE CITOYENNEL A S I T U AT I O N D E S H Ô P I TA U X P U B L I C SE N R É G I O N C E N T R E -VA L D E L O I R E

> Centre Hospitalier Universitaire de Tours - 37 : • Équipe de direction,

> Centre Hospitalier de Blois - 41 : • Équipe de direction, • Représentants du personnel (CGT, CFDT), • Représentante désignée par le Conseil de surveillance à la CRUQPC (Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge), • Délégation d’urgentistes,

> Établissement Public de Santé Mentale (EPSM) Georges Daumézon Orléans - 45 : • Equipe de direction, • Présidente de la Commission Médicale d’Établissement (CME), • Président du conseil de surveillance, • Représentants du personnel (CGT), • Représentants des usagers.

La liste des personnes auditionnées figure en ANNEXE 1.

Les divers témoignages recueillis ont conduit le groupe à structurer sa réflexion autour de la notion de parcours de soins en Région Centre-Val de Loire, avec une question liminaire autour du point d’entrée dans le système de soins (notamment en termes de lieux et temporalité). Le parcours de soins commence-t-il sur le lieu où se produit l’évènement ou sur le lieu de sa prise en charge ? Cette question permet de poser les conditions de l’accès à la ressource médicale tant du point du vue humain que de l’offre territoriale.

Septième région par sa superficie, le Centre-Val de Loire s’étend sur 39 151 km2. Avec 2,58 millions d’habitants au 1er janvier 2014, soit 4 % de la population métropolitaine, la région se situe au 12e rang national ce qui fait d’elle une des régions les moins peuplées de France métropolitaine. Sa densité de 66 habitants par km2, moitié moindre que celle de la France métropolitaine (118 habitants au km2), en fait une région peu peuplée. La densité de population est plus forte sur l’axe ligérien où vivent la moitié des habitants. L’évolution prévue de la population entre 2015 et 2040 est moindre qu’en France métropolitaine, +8,7 %

contre +10,3 %. Le taux de personnes âgées de plus de 75 ans y est plus élevé (10,5 % contre 9,1 %), avec un indice de vieillissement de la population1 lui aussi plus important qu’au niveau national, 84 contre 75.

Concernant l’état de santé de la population, la mortalité générale y est comparable au niveau métropolitain, mais la région présente une surmortalité prématurée2 bien supérieure à la moyenne nationale.

Le Centre-Val de Loire se caractérise aussi par des inégalités sociales et territoriales de santé marquées, avec des déterminants sociaux défavorables en zone rurale (sud du Cher, Sud de l’Indre, est du Loiret, cœur de l’Eure et Loir) et urbaines (cœur des grandes villes, plus particulièrement sur les questions de niveau d’étude, revenus, taux de chômage, bénéficiaires du RSA). Au niveau sanitaire, sa densité en médecins généralistes est largement la plus faible de France avec 130 médecins généralistes pour 100 000 habitants contre 184 dans la France hexagonale en 2014 (ORS, les inégalités sociales et territoriales en Centre-Val de Loire – 2016). Mais quelle que soit la spécialité considérée, la densité de praticiens de la Région reste inférieure à la moyenne nationale, avec 137,7 spécialistes pour 100 000 habitants en région contre 182,7 dans l’hexagone.

Si la France est reconnue comme disposant d’un système de soins parmi les plus performants et les plus solidaires au monde la situation en région Centre-Val de Loire affiche clairement un décrochage avec le reste de la population française. Elle mérite à ce titre une attention particulière, objet du présent document.

Introduction : contexte

1 Nombre de personnes de 65 ans et plus pour 100 personnes de moins de 20 ans.2 Taux standardisé de mortalité avant 65 ans.

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TABLE DES MATIÈRESIntroduction : contexte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

I – TERRITOIRES : sécurité collective ou sécurité indiviuelle ...................... 6• Accès aux soins en Région Centre-Val de Loire : entre évasion, retard et renoncement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

• Organisation de l’offre de soins sur le territoire : la recherche d’une cohérence avec l’organisation future du territoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

• Urgences : passage obligé ou solutions alternatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

• L’hôpital en proximité : de la notion de proximité géographique à la définition juridique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

II – LES MOYENS HUMAINS : la nécessaire réponseà l’urgence d’une situation .................................................................................. 13

• La gestion des ressources humaine : entre pénurie, désorganisation et mal être . . . . . . . . . . . . . . 13

• Évolutions organisationnelles : la participation des acteurs, pierre angulaire de la réussite d’un projet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

• La formation : clé de voute d’une sortie de crise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

• Le CHU au centre : chimère ou évidence ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

III – CADRE NATIONAL : l’amplification des difficultés locales ................. 23• La tarification à l’acte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

• Les Agences Régionales de Santé (ARS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

ANNEXES ................................................................................................................. 28• ANNEXE 1 : Liste des auditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28• ANNEXE 2 : Questionnaire établi pour les visites sur sites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30• ANNEXE 3 : Cartographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32• ANNEXE 4 : La mise en œuvre d’une nouvelle graduation territoriale avec

le pacte santé et le poids des précédentes réformes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34• ANNEXE 5 : La représentation des usagers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37• ANNEXE 6 : Espérance de vie et démographie médicale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38• ANNEXE 7 : L’hôpital de proximité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39• ANNEXE 8 : Le serment d’Hippocrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

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1 -TERRITOIRES S É C U R I T É CO L L E C T I V E O U S É C U R I T É I N D I V I D U E L L E

L’article 11 du préambule de la constitution de 1946 précise : « La constitution garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs [...] ». Les difficultés d’accès aux soins sont très importantes en région Centre-Val de Loire avec une intensité plus ou moins forte selon les territoires. La pénurie de médecins et/ou de personnel soignant a été évoquée par toutes les instances auditionnées.

Accès aux soins en Région Centre-Val de Loire :entre évasion, retard et renoncement

Dans le domaine de la psychiatrie, le mouvement « désaliéniste » des années 1960 a fait naître des hôpitaux psychiatriques ouverts sur la cité mais les structures favorisant le suivi extrahospitalier ne sont pas adaptées voire insuffisantes. Plusieurs obstacles viennent entraver le parcours de soins de ces patients fragiles. La restructuration ou la fermeture de certains Centres Médico Psychiatriques (CMP) oblige les patients à parcourir plusieurs kilomètres pour s’y rendre ; une demande de prise en charge effectuée auprès d’un CMP devrait être honorée immédiatement, or, le délai

d’attente pour obtenir un rendez-vous est d’un mois environ. Ceci a pour conséquence des renoncements aux soins et aggrave les symptômes. Ces centres ferment leurs portes à 17h et n’ouvrent pas le samedi, ce qui limite d’autant leur accès aux patients exerçant une activité professionnelle. De même, l’absence de Comités Locaux de Santé Mentale (CLSM) dans certaines régions, entraîne un renoncement aux soins par manque d’accompagnement pour gérer les crises aigües, ce qui, in fine, augmente le recours à l’hospitalisation et la surcharge hospitalière.

Focus Psychiatrie

Cette situation se traduit au mieux, par un recours à une offre extra territoriale, au pire par un renoncement aux soins. Divers dysfonctionnements alarmants illustrent cet état de fait : • les professionnels proposent des délais de rendez- vous très éloignés dans le temps et/ou refusent de prendre de nouveaux patients, • certains patients n’ont plus de médecins traitants (la sécurité sociale leur maintenant administrativement le dernier médecin déclaré), • certains bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) comme de nouveaux arrivants dans la région, peuvent se voir refuser un rendez-vous en consultation, • les spécialistes, quand ils sont présents, ne sont pas accessibles, • dans certains cas, le recours au secteur privé est incontournable et sujet à dépassements d’honoraires, • l’épuisement des soignants est de plus en plus manifeste, certains expriment même leur crainte d’être maltraitants vis-à-vis des patients, faute de moyens, • le recours au travail intérimaire est onéreux et questionne sur la qualité du suivi médical et sur l’implication dans la vie de l’hôpital. Ils agissent dans le cadre de suppléances à court terme. • etc.

Ces problématiques sont amplifiées par les évolutions sociologiques du secteur, par de nouvelles attentes des praticiens, qui aspirent à concilier vie professionnelle et vie privée. Les personnels qui s’installent en Maison de Santé Pluridisciplinaire (MSP) exerçaient pour l’immense majorité dans la Région Centre-Val de Loire, et ne constituent donc pas une offre supplémentaire. On estime que 150 000 actes par an échappent ainsi aux établissements régionaux, ce qui n’est pas sans conséquence avec un financement basé sur la Tarification À l’Acte (T2A).

L’obstacle financier, lorsque le reste à charge est élevé, incite des patients à retarder certains soins, voire à les abandonner. Les personnes les plus vulnérables, en subissent des conséquences graves. Dans les territoires ruraux, mais aussi dans certains quartiers défavorisés, les restructurations hospitalières, le désert médical, le manque de moyens de transport... renforcent les difficultés d’accès et contribuent à l’ajournement de soins pourtant essentiels, voire à leur renoncement.

« Nous perdons des patients en suivi qui se retrouvent à la rue. »

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Organisation de l’offre de soins sur le territoire : la recherche d’une cohérence avec l’organisation future du territoire

Le découpage territorial des unités hospitalières tel que présenté par l’Agence Régionale de Santé (ARS) (voir annexe 3 cartes régionales du 1er mars 2018) suit une logique départementale, chaque département accueillant un centre hospitalier support de Groupement Hospitalier de Territoire (GHT). Dans tous les cas, l’établissement support du GHT est l’hôpital du chef-lieu de département, autour duquel sont rattachés les hôpitaux locaux et autres établissements de santé.

Les GHT ont été officiellement créés par l’ARS en région Centre-Val de Loire au cours de l’année 2016.

L’axe ligérien, s’il est globalement mieux pourvu en nombre de praticiens, reste malgré tout en déficit constant. Le Nord et l’Est régional sont très impactés par l’attraction de l’offre de soins de la région parisienne.

Dans les territoires ruraux, les restructurations hospitalières, le désert médical, le manque de moyens de transport, renforcent les difficultés d’accès aux soins et contribuent largement à leur renoncement. La nécessité de compenser en facilité de transport l’accès aux Hôpitaux d’accueil (pour les urgences en particulier) devient incontournable. Les notions de temps et de conditions d’accès au lieu de soins doivent être guidées par la recherche des délais les plus courts. Il faut éviter le recours à une unité de secours éloignée même si elle est prévue par la carte de l’ARS alors qu’une présence médicale plus proche existe. Les moyens de transport (hélicoptères, ambulances...) ne constituent qu’une réponse aux urgences vitales, notamment du fait

des questions de maintenance et du faible nombre d’équipes opérationnelles.

Dans ce contexte, les politiques publiques régionales proposent une approche du territoire basée sur la notion de bassins de vie, qui abolie les frontières départementales. Elles identifient trois grands systèmes territoriaux « aux dynamiques homogènes : le Nord régional, le Val de Loire, le Berry, structurés par un maillage équilibré de bassin de vie et par la présence de deux métropoles, Orléans et Tours. La dimension interrégionale prend aussi une nouvelle réalité et les interactions entre les régions sont plus présentes. Cette articulation constitue la base du projet de Schéma Régional d’Aménagement, de Développement Durable et d’Egalité des Territoires (SRADDET) à venir.

« Nous avons demandé à l’ARS à ce qu’il y ait plus de dialogue en

amont avec les élus locaux. »Président de la FHF Centre-Val de Loire

Or le PRS2 ne suit pas cette logique (voir carte SRADDET en annexe 3).

L’harmonisation des politiques publiques doit être un élément fondamental qui guide l’élaboration du SRADDET et les orientations de l’ARS. La définition de GHT sur les périmètres départementaux fait abstraction de la notion de bassin de santé et conduit même à consolider les difficultés. Trois départements

L’urgence de la situation conduit à envisager des solutions ciblées et adaptées à la spécificité des difficultés locales.

À ce titre une des priorités doit être de rétablir l’égalité d’accès aux soins et de remettre l’humain au cœur des dispositifs. La création de «zones de santé prioritaire» serait pertinente, mais plus largement il conviendrait

d’envisager un plan d’urgence régional de retour à la moyenne nationale en termes d’offre de soins sur l’ensemble du territoire régional. Les zones identifiées doivent pouvoir faire l’objet d’une attention particulière des pouvoirs publics, et bénéficier de toutes mesures de nature à enrichir et faciliter l’accès aux soins (temps d’accès, nombre de praticiens...), ce que le PRS2 ne prévoit pas concrètement aujourd’hui.

> Élaboration d’un plan d’urgence régional de retour à la moyenne nationale en termes d’offre de soins sur l’ensemble du territoire régional (temps d’accès, nombre de praticiens…),> Amendement du PRS2 pour prendre en compte la réalité territoriale et dépasser les périmètres géographiques institutionnels.

Les propositions du CESER

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Un groupement hospitalier de territoire (GHT) est un dispositif qui régit la coopération entre plusieurs établissements publics de santé d’un même territoire. Il est défini dans les articles L6132-1 à L6132-7 du code de la santé publique. Les GHT n’ont pas la personnalité morale.Dans la lettre de mission du 17 novembre 2014, il est spécifié que « la création des GHT procède d’une double volonté : faire en sorte que les établissements publics de santé d’un même territoire définissent une stratégie de prise en charge partagée autour d’un projet médical commun et gèrent ensemble certaines fonctions transversales (systèmes d’informations, fonction achat, plans de formation, etc.). Sa construction est bâtie sur un établissement « support » ou « référence » et accueille des établissements « partie », des établissements associés et des établissements partenaires. Chaque établissement est obligatoirement « partie » dans un GHT unique, mais peut-être associé ou partenaires d’autres GHT.

Les groupements hospitaliers de territoire (GHT)

de la région font partie des 7 départements les moins dotés de France. Comment envisager dans ce contexte l’efficacité d’une GHT départementale, si ce n’est de faire gérer la pénurie par la pénurie...

Sans doute faut-il revoir, après une évaluation des actuels GHT, leurs missions, leur composition et leur fonctionnement pour définir, sur chaque territoire, un projet de santé partagé. Une nouvelle organisation devra s’appuyer, à tout le moins, sur une implication forte des acteurs de santé, des représentants des patients, du personnel, des élus et devra être en cohérence avec la perspective de l’aménagement régional déclinée dans le SRADDET.

« Couper le lien avec Poitiers, c’était condamner l’hôpital du Blanc. »

Citoyens

Au-delà, la crainte des établissements les plus modestes est de se faire absorber par l’hôpital support, car ces établissements ont un sentiment d’une « mise sous tutelle » et ressentent déconsidération et mépris à leur

égard. La question sous-jacente est celle de l’autonomie des établissements, et du plein exercice dans tous les hôpitaux, de toutes les instances. La fusion de la gouvernance des établissements s’accompagne mécaniquement par une baisse du nombre de lits et des effectifs. Elle n’a pourtant pas permis de rétablir un équilibre financier en répartissant les activités de chaque établissement. Ainsi à Châteaudun l’équilibre financier maitrisé reste en permanence sous tension et dépend principalement de la répartition des affectations ponctuelles et/ou partielles de praticiens dans ces différents hôpitaux regroupés. Ce n’est pas le cas de Châteauroux vis-à-vis de Le blanc. Cette situation de « désert médical » conduit les hôpitaux à recourir à des médecins « vacataires » afin de maintenir une offre régulière de soins hospitaliers.

Ces derniers, en vertu du principe de l’offre et la demande, sont bien mieux rémunérés et pèsent lourdement sur les budgets des hôpitaux.

La structuration du parcours de soins doit partir du patient et du territoire, en associant toute la chaîne des professionnels susceptibles d’y intervenir. Il est ressorti des auditions que les obligations du secteur public sont bien supérieures à celles du privé (notamment

Lors des auditions effectuées au sein d’établissements locaux dont Le Blanc, il transparait que la redistribution départementale a brisé des liens existants entre établissements dans et hors Région, dans une optique d’optimisation et de rentabilité financière. L’hôpital du Blanc coopérait historiquement avec celui de Poitiers jusqu’à sa fusion avec l’hôpital de Châteauroux. S’en est suivi l’arrêt des conventions entre laboratoires ainsi que la coopé- ration sur le suivi médical entre ces 2 établissements pour recentraliser l’ensemble des actes sur Châteauroux. Pour autant la distance géographique de part et d’autre depuis Le Blanc est similaire avec néanmoins des conditions routières plus faciles (surtout en conditions climatiques difficiles) vers Poitiers. A noter que le CHU de Poitiers offrant davantage de spécialités, les délais de prise en charge étaient plus rapides qu’ils ne peuvent l’être à ce jour à Châteauroux.

Ce découpage ne correspond pas aux attentes des populations pour leur parcours de soins. La baisse de fréquentation, associée aux exigences sécuritaires institutionnelles de plus en plus importantes ont été avancées pour justifier la fermeture de la maternité du Blanc et le rattachement de l’hôpital du Blanc à celui de Châteauroux. La situation n’est pour autant pas solutionnée sur le plan de l’équilibre budgétaire, le centre hospitalier de Châteauroux ayant dû absorber un déficit qu’il n’était pas à même de digérer structurellement. Par ailleurs, la gouvernance centralisée sur Châteauroux ne permet pas un climat social serein ni une répartition des types de soins telles qu’ambitionne la Région. Dans ce contexte, quelle peut être l’attractivité pour l’installation de nouveaux praticiens sur Le Blanc ?

Focus Le Blanc

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l’obligation de soins pour tous quelle que soit la condition de ressources du patient, qui conduit souvent les établissements privés à une sélection de prestation médicale ciblée sur la rentabilité financière des actes). Cette situation, du fait des modes de financement via la T2A introduit une concurrence faussée entre les établissements.

Cependant, une coopération réussie entre établissement public et établissement privé est possible : elle repose sur le dialogue et sur une répartition des pratiques médicales spécialisées.

Urgences : passage obligé ou solutions alternatives

Les services d’urgences

Les services publics « d’urgences » assurent gratuitement et à toute heure des soins médicaux couvrant un large éventail d’affections et de blessures. Ils sont essentiellement implantés dans les hôpitaux publics et plus rarement dans des établissements privés. Ces services (et plus particulièrement ceux des grands hôpitaux), sont confrontés à un flux de patients très important, bien supérieur à leur capacité d’accueil. Il en résulte des temps d’attente élevés avant que les patients soient effectivement pris en charge, et une pression souvent difficilement supportable pour les structures d’accueil. La situation est plus ou moins critique selon les territoires, principalement en fonction de leurs ressources en personnel. Les fermetures de lits d’hospitalisation complète contribuent par ailleurs à l’engorgement chronique des urgences.

« Les urgentistes passent trop de temps à chercher des lits

d’hospitalisation. »Salariés

L’actualité a illustré le caractère dramatique de certaines situations en mai dernier avec le décès d’une personne survenu à proximité du centre hospitalier de Bourges. Faute d’effectifs, le SMUR de Bourges est régulièrement

suppléé par celui de Vierzon, avec deux conséquences directes : le bassin de santé de Vierzon est amputé d’autant de moyens qui sont déployés sur Bourges, les temps d’intervention se trouvent considérablement allongés, diminuant d’autant les pronostics favorables. La situation est identique pour Pithiviers avec le Centre Hospitalier Régional d’Orléans (CHRO).

« La population de Vierzon n’a pas son SMUR lorsque

celui-ci est à Bourges. »Salariés

Une des raisons majeures du recours systématique et inapproprié à ces services provient de la carence de l’offre en médecine de ville et de reports subséquents sur les services d’urgences. La disparition de services intermédiaires sur les territoires, notamment le planning familial et les services sociaux, peut aussi expliquer ce recours inapproprié à des services d’urgences de plus en plus souvent contraints à remplir des missions qui ne relèvent pas de l’urgence. Ce phénomène se trouve par ailleurs amplifié par une approche très « comptable » de l’offre de soins qui a conduit à une péréquation du nombre de lits sur l’activité moyenne des services, ne prenant de fait pas en compte les pics d’activité.

> Évaluation des Groupement Hospitalier de Territoire (GHT),> Inclusion de l’ensemble de professionnels et des structures de santé dans la construction de réseaux de santé (vers le Groupement de Santé de Territoire),> Amendement du PRS2 pour prendre en compte la réalité territoriale et répondre aux besoins des population des bassins de vie concernés, notamment quant aux coopérations interrégionales.

Les propositions du CESER

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L’objectif est de garantir une médecine de proximité sur des territoires ruraux et d’attirer de jeunes médecins. La plateforme PAIS consiste à mettre en réseau des médecins généralistes qui exercent, en cabinet médical isolé ou regroupé, sur un même territoire. Le projet a été imaginé par un praticien hospitalier du Samu 41 et un directeur adjoint du centre hospitalier de Blois. Le modèle, tel qu’il a été expérimenté avec quatre communautés de communes de la région, repose sur quatre territoires comprenant chacun 16000 habitants. Le groupement de coopération sanitaire «GCS Télésanté Centre» et le centre hospitalier de Blois sont associés au dispositif. Chaque médecin adhérant au dispositif PAIS qui le concerne assure des journées d’astreinte selon un rythme prédéfini, et pour cela mutualise les informations de ses clients avec ceux des autres médecins adhérents du territoire. En contrepartie, le médecin reçoit un paiement forfaitaire de 100 euros par astreinte, auquel s’ajoutent les consultations payées par les patients». Le deuxième volet de PAIS prévoit la professionnalisation du secrétariat avec une aide à l’embauche d’une secrétaire. La secrétaire est en outre formée au SAMU 41 au centre hospitalier de Blois pour apprendre à filtrer les appels. Dès lors, le médecin n’est plus constamment dérangé pendant ses consultations ce qui libère du temps médical et personnel. Un troisième volet de PAIS porte sur les actions de prévention et de formation que le médecin s’engage à réaliser auprès du personnel des maisons de retraite du territoire. Le coût de ces formations est pris en charge par le Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires de l’Assurance maladie (FNPEIS).

Plateforme Alternative d’Innovation en Santé (PAIS)

Les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP)

Les MSP permettent de répondre aux nouvelles attentes sociétales des praticiens, à savoir un équilibre plus important entre vie professionnelle et vie privée. Elles permettent aussi l’exercice regroupé de leur profession. La Région Centre-Val de Loire a largement soutenu et encouragé la création de ces MSP et en prévoit 125 à terme sur le territoire régional. Mais elles n’échappent pas à la faiblesse de la démographie médicale. Un certain nombre d’entre-elles semblent avoir été ouvertes sans médecin et ne sont pas en mesure de remplir leur mission, notamment leur rôle d’entrée dans le parcours de soins.

Coordination Urgences/Médecine de ville

Dès lors, les services d’urgences se trouvent engorgés. La réponse à ces difficultés est binaire : réduire l’activité des urgences et aug- menter la prise en charge des publics en amont, ou augmenter les capacités d’accueil des services d’urgences. Il est difficilement acceptable pour les populations que les services d’urgences de

Bourges ne puissent fonctionner que grâce à l’hôpital de Vierzon (environ 40 km de distance entre les deux établissements). D’autant que le Centre Hospitalier de Bourges est support du GHT du Cher. Il est par ailleurs fondamental de pouvoir prendre en charge en dehors de l’hôpital les problématiques et les pathologies ne relevant pas de l’hôpital. Les MSP sans praticiens ne répondent évidemment pas à ce problème et force est de constater que leurs créations ne résolvent pas les carences de la médecine de ville. Avant de poursuivre dans le développement de ces structures, il semble incontournable de procéder à leur évaluation, d’autant qu’elles sont accompagnées d’aides financières publiques. Mais la graduation territoriale de l’offre de soins doit être davantage réfléchie. En Région Centre-Val de Loire, le département de Loir-et-Cher a mis en œuvre le dispositif PAIS soutenu par l’Agence Régionale de Santé (cf. encart). Les Communauté Professionnelles territoriales de Santé (CPTS) doivent pouvoir permettre de coordonner l’offre sur un territoire, même si elles restent le fruit d’initiatives individuelles.

Une autre piste consisterait à mettre en place une maison médicale d’urgence, qui, implantée à proximité et en lien avec les services hospitaliers, pourrait opérer un premier filtre et prendre en charge tout ce qui ne relève pas des problématiques urgentistes et tout ce qui relève des « petites urgences », ne nécessitant pas d’interventions lourdes. Certains hôpitaux (Poitiers par exemple) ont fait le choix d’implanter un service de médecine générale au sein des urgences, dans un but identique de désengorgement, tandis que des maisons médicales de proximité sont créées dans les villes en carences (Laval).

La question des urgences nécessite donc une réflexion interne aux établissements hospitaliers et une réflexion externe dans laquelle les collectivités, les pouvoirs publics et l’ensemble des acteurs médicaux, sans oublier les usagers, ont un rôle à jouer.

Les maisons de santé sont des structures pluri-professionnelles dotées de la personnalité morale et constituées entre professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Les professionnels de santé exerçant en leur sein (essentiellement des professionnels libéraux) doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné. Les maisons de santé sont appelées à conclure avec l’agence régionale de santé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens préalablement à tout versement d’une aide financière par l’agence. - (Ministère de la santé et des solidarités).

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> Évaluation des MSP pour l’offre de médecine de ville (quantité et qualité),> Mise en œuvre d’une réponse territoriale de l’offre graduée de premier recours : maison médicale d’urgences, Plateforme Alternative d’Innovation en Santé (PAIS), dossier médical partagé, centres de santé, maison médicale de proximité…> Amendement du PRS2 pour prendre en compte les besoins des populations des bassins de vie concernés et le mettre en cohérence avec le projet de SRADDET.

Les propositions du CESER

L’hôpital en proximité : de la notion de proximité géographiqueà la définition juridique

La pénurie médicale de plus en plus criante, les normes de sécurité de plus en plus exigeantes, les budgets un peu plus contraints chaque année n’empêchent pas la population de vieillir et la part des maladies chroniques d’augmenter.

Comme nous l’avons signalé plus haut, le constat en termes de démographie des professionnels de santé est très alarmant pour notre Région (annexe 6).

Les conséquences de cette conjoncture néfaste sont particulièrement visibles dans les « petits » hôpitaux dont les marges de manœuvre sont encore plus faibles que les autres. Pourtant, dans ces territoires comme dans tout autre, les citoyens doivent pouvoir accéder à leur droit fondamental d’être soignés, et bien soignés.

Comment alors y maintenir une offre de soins de premiers recours ? Quelle place et quelle activité pour nos hôpitaux en proximité ? Quels critères de sécurité ? Quels liens avec les soins de ville ? Quels liens avec les hôpitaux supports ? Quels financements adaptés ? Les interrogations sont nombreuses, les situations complexes, les solutions imparfaites.

Partout où nous nous sommes rendus, nous avons rencontré des citoyens, des élus de la République, des représentants du personnel, des médecins, des directions, conscients des difficultés et impliqués pour le maintien d’un service public hospitalier de qualité. Malgré cela, nous avons été témoins de nombreuses situations de rupture de dialogue: les citoyens, premiers concernés, expriment le sentiment de ne plus être écoutés.

Au-delà du manque de dialogue, nous faisons le constat d’un pouvoir centralisé et de décisions parfois déconnectées des réalités territoriales. La politique nationale est claire : à l’aide des GHT, il faut mettre les hôpitaux en réseau, mutualiser ce qui peut l’être et graduer l’offre de services hospitaliers. Dans les territoires ruraux, avec une faible densité médicale et/

ou avec une population vieillissante, l’hôpital doit être un « hôpital de proximité ». Ce dernier aura une activité de médecine et/ou de soins de suite et de réadaptation (SSR), permettra le suivi des maladies chroniques les plus fréquentes ainsi que des consultations avancées de spécialités médicales et chirurgicales, avec le support des établissements voisins. Il n’aura pas d’activité d’obstétrique, ni de chirurgie, ni d’urgences.

En 2018, 243 établissements figuraient sur la liste des hôpitaux de proximité, tels que définis par la loi. L’objectif annoncé du gouvernement est d’en avoir 500 à 600 dans toute la France d’ici 2022. Faut-il donc appliquer ce modèle unique à tous nos territoires ?

Le schéma proposé se révèle être rigide et restrictif, particulièrement si sa mise en application est faite sans concertation avec les territoires.

L’avenir d’un service d’hôpital public doit se décider en tenant compte non seulement des critères inhérents à l’offre de soins - réponse aux besoins de santé, sécurité et qualité des soins, accessibilité et sécurité des transports - mais également des impacts sur l’activité des autres services de l’établissement et des impacts socio-économiques sur le territoire concerné. Aujourd’hui, la réglementation prévoit qu’un établissement peut être hôpital de proximité : • s’il détient une autorisation en médecine délivrée par l’ARS, • s’il n’est pas autorisé en chirurgie ou en obstétrique, • si l’activité de médecine n’excède pas un seuil plafond de 5500 séjours annuels.

Après la fermeture de sa maternité en 2016, l’hôpital de Pithiviers est devenu « hôpital de proximité ». Il peine aujourd’hui à assurer son service d’urgences ; le SMUR notamment n’est pas toujours opérationnel faute de praticiens. C’est une inégalité d’accès aux soins d’urgence, une perte de chances directepour la population.

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« Nous sommes sinistrés. Le cardiologue ne vient qu’une fois par mois. »

Citoyens

Au Blanc, les femmes doivent faire une heure de route pour aller accoucher. La sécurité dans les temps de transports interroge fortement. La fusion des hôpitaux de Châteauroux et du Blanc au 1er janvier 2017 a été faite de façon contrainte pour remédier au déficit de l’hôpital blancois. Les personnels des deux établissements n’y semblaient pas favorables, les populations non plus. Les collaborations entre l’hôpital du Blanc et le CHU de Poitiers se sont alors arrêtées car elles représentaient une fuite d’activité, donc d’argent, vers une autre région. Cette frontière purement administrative n’a de sens ni pour l’aménagement du territoire, ni pour l’offre de soins. D’une part, les flux naturels de populations du Blanc vont plutôt vers Poitiers. D’autre part, l’hôpital de Châteauroux n’est pas en mesure de proposer un soutien aussi solide que le CHU de Poitiers.

« C’est se battre contre des moulins à vent que

de tenter de retenir les gens. »Citoyens

Force est de constater que nous sommes passés d’une notion de proximité géographique visant à répondre aux besoins des bassins de santé, à une définition exclusivement réglementaire, de surcroît très limitative, qui ne prend pas en compte l’ensemble des réalités territoriales. La prise en compte de ces paramètres implique une reconnaissance bien plus importante de la gouvernance locale et l’association de tous les acteurs concernés. Les orientations stratégiques des établissements de proximité doivent impérativement intégrer les problématiques spécifiques de leur bassin de santé, tant du point de vue humain que des infrastructures et de l’environnement.

Par ailleurs, la notion de proximité doit être effective et dépasser la dimension purement administrative des sectorisations régionales. La question est de pouvoir rapidement accéder à une offre de soins sécurisée, qu’elle soit dans ou hors région.

> Maintien ou remise en place d’une gouvernance autonome locale des établissements en proximité associant l’ensemble des acteurs (médecins, direction, représentants du personnel, représentants des citoyens, élus des collectivités…),> Amendement du PRS2 pour prendre en compte la réalité territoriale (dépasser les périmètres géographiques institutionnels et notamment prendre en compte les coopérations interrégionales) pour répondre aux besoins des populations des bassins de vie concernés (le mettre en cohérence avec le projet de SRADDET).

Les propositions du CESER

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1 1 -LES MOYENS HUMAINS LA NÉCESSAIRE RÉPONSE À L’URGENCE D’UNE SITUATION

La gestion des ressources humaines :entre pénurie, désorganisation et mal-être

Manque de moyens humains et financiers

Le premier constat notable est un déficit généralisé de personnels permanents dans les établissements : le taux de contractuels est souvent trop important dans certains établissements. Ce taux est par ailleurs très variable selon les établissements, les services et les périodes de l’année. L’hôpital a alors recours à du personnel intérimaire, perçu parfois comme des « mercenaires » profitant de la pénurie de main-d’œuvre disponible dans leur spécialité pour avoir des exigences – principalement financières – démesurées. Le coût de ce recours aux personnels non titulaires s’avère très lourd budgétairement (3 millions d’euros annuellement pour l’hôpital de Blois à comparer avec un résultat positif de 2,5 millions d’euros). Il introduit par ailleurs des disparités de rémunération pour des activités identiques qui peuvent être perçues comme un manque de reconnaissance pour le personnel permanent. Ces disparités sont exacerbées par le recours à des médecins titulaires d’un diplôme étranger et/ou U.E., mais qui peuvent exercer sous certaines conditions en centre hospitalier. Ils sont recrutés sur contrat et souvent largement moins bien payés que les praticiens titulaires, et leurs effectifs ont explosé.

Au-delà des questionnements sur le volume des effectifs globaux (soignants, administratifs et techniques) les personnels doivent surtout faire face à une demande en constante augmentation du fait notamment du

vieillissement de la population, du développement des maladies chroniques, des polypathologies, d’une technicité accrue…

Depuis l’instauration de la Tarification A l’Acte (T2A), les agents estiment que tous les actes sont comptés et qu’ils déterminent la santé financière de l’établissement. Si l’État fournit toujours des financements forfaitaires ainsi qu’une dotation de financement pour les « missions d’intérêt général », la part de ces dotations dans le budget des hôpitaux tend à se réduire de manière continue depuis plusieurs années. La Fédération Hospitalière de France (FHF) estime que la T2A représente aujourd’hui 63% des budgets hospitaliers. Néanmoins, les personnels ont le sentiment que les ressources ne dépendent que de la T2A, ce qui n’est effectivement le cas que pour les activités de Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO). En revanche, la psychiatrie, les soins de suites restent financés par des dotations. Dans ce contexte, le seul indicateur qui semble importer est le résultat financier de l’établissement.

« La gestion s’apparente à une politique d’épicier. »

Comité de soutien

S’instaure un cercle vicieux de course à l’acte avec toujours plus de travail pour le personnel, un épuisement chronique et un absentéisme de plus en plus important à l’origine d’une surcharge supplémentaire de travail pour les agents présents (taux de 8,33 % à Daumézon en 2017, tout personnel confondu, taux qui peut dépasser 10 % pour certaines catégories de salariés). Cette problématique est par ailleurs risque accru d’erreurs médicales liées au manque de personnels. Les dernières études ont montré que le taux d’absentéisme était inversement proportionnel à la taille des établissements. En 2014, les hôpitaux français présentaient une moyenne annuelle de 23 jours d’absence par agent (6,5 %).

On peut signaler également un manque de moyens généralisé en psychiatrie, avec un financement inférieur de 7 points par rapport au financement en Médecine, Chirurgie, Gynécologie-Obstétrique (en base 100 : 108 pour la santé mentale contre 115 pour la MCO). Le ministère a annoncé le déblocage d’une enveloppe de 50 millions d’euros pour le secteur. 6 millions ont été accordés aux Centres Hospitaliers ce qui correspond au financement de 23 projets. Les territoires les moins dotés ont été prioritairement ciblés.

Focus Psychiatrie

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Une organisation interne défaillante

Lors des auditions, de fréquents glissements de tâches ont été signalés (formalisés ou non sous forme de délégation) avec la multiplication des agents « faisant fonction ou office de » (sages-femmes, aides-soignantes, infirmières). Ces glissements de tâche, illégaux, sont préjudiciables pour la sécurité des patients et entraînent de la frustration et de l’incompréhension pour les soignants.

« C’est le cuisinier qui s’occupe de faire

la vidange du camion. »Salariés

La (dés)organisation liée notamment à un manque de personnel conduit à une polyvalence systématique et des transferts lourds de compétences. Par ailleurs un sentiment de différenciation entre les spécialités et de hiérarchisation entre disciplines s’est instauré, justifié, notamment, par la concomitance d’une structuration en pôle associée à la T2A.

Certaines spécialités sont ainsi plus valorisées que d’autres du fait de leur « rentabilité ». Le personnel des disciplines « laissées pour compte » en est affecté.

« Les urgences sont cequi rapporte le plus. »

Salariés

La question des temps et rythmes de travail est régulièrement évoquée pour des services fonctionnant en continu, 24h sur 24. Les heures supplémentaires ne sont pas récupérées, leur paiement est étalé pour rester dans le respect du cadre réglementaire, quand elles sont payées, les comptes épargne temps explosent. On observe par ailleurs des dépassements récurrents des durées maximales de travail hebdomadaire (48h), tout comme les sollicitations sur les temps de congés ou de repos, les changements de rythmes de travail en 3x8 ou 2x12 ou même 1x24 illustrent cette problématique.

En raison du sous-effectif permanent et du manque de moyens, la gestion des plannings relève d’une opération à hauts risques. Le « calibrage » réglementaire du service est normé par les textes, mais ceux-ci restent, finalement, suffisamment flous pour qu’il subsiste une marge d’interprétation et des risques de dérives. Dès lors, le niveau de la capacité d’accueil est toujours positionné à la limite des normes de sécurité. Il en résulte une pression quotidienne sur les personnels

qui ne travaillent pas dans la sérénité et qui n’ont plus le temps nécessaire à consacrer à chaque patient. La gestion des trous dans les plannings est réalisée en faisant appel à des personnels d’autres services qui ont le sentiment d’être « baladés » de service en service au gré des besoins. L’effectif est en permanence adapté à l’occupation des lits, sans marge de sécurité. De l’avis général, la situation est particulièrement pesante dans les services et les hôpitaux psychiatriques où les besoins sont croissants.

« L’humain disparaît dans le travail. »

Salariés

Toutes ces difficultés sont exacerbées par une communication managériale mal perçue, voire défaillante.

« La grand-messe de la direction, ce sont les vœux

annuels au personnel. »Salariés

À cela s’ajoute un éclatement quasi systématique des directions entre plusieurs sites pour les plus petits établissements (ex. direction commune entre La Loupe, Nogent le Rotrou et Châteaudun, Châteauroux et Le Blanc). La conséquence est un éloignement des personnels avec leurs organes de direction, physiquement présents seulement un à deux jours par semaine sur site.

Attractivité régionale à valoriser

La région Centre-Val de Loire est généralement perçue comme trop petite, sans image propre, ce qui demeure très handicapant pour recruter à l’extérieur. Le recrutement de spécialistes n’étant plus depuis longtemps un « marché » régional ni même national, il est primordial de projeter une image dynamique avec un cadre de vie agréable pour attirer ces spécialistes - et leurs familles - dans les établissements de la région. L’attractivité dans les hôpitaux de la région est également – et surtout – fortement impactée par la situation actuelle de manque de personnels dans l’hôpital public dans la région. Cette spirale s’apparente à un cercle vicieux dont la dynamique est d’autant plus difficile à briser qu’elle ne dépend pas que des problématiques du secteur. Ce déficit d’image, associé une concurrence forte entre territoires, régions et métropoles porte préjudice à la région Centre-Val de Loire.

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« Une identité de territoire défaillante en région Centre-Val-de-Loire. »

Directeur

Reconnaisance due aux personnels

Enfin, on peut signaler que le climat social est généralement très tendu dans les établissements visités, aussi bien dans ceux qui sont excédentaires que ceux en proie à de profondes difficultés structurelles (mise en place d’un « collectif Simone Veil » de médecins à l’hôpital de Blois, l’un de seuls établissements excédentaires de la région).

On peut supposer que les injonctions contradictoires vécues par le personnel consécutivement au manque de moyens notamment humains, provoquent un mal-être qui se généralise de proche en proche. Comment faire toujours plus avec toujours moins ? Comment maintenir des services de qualité dans ces métiers où être au plus proche du patient est un but permanent alors qu’on ne dispose pas/plus des moyens pour accomplir cette tâche ?

Au-delà de la problématique budgétaire, des pistes ont été soulevées par les personnes interviewées. La première serait de développer la médecine ambulatoire comme l’a fait la médecine psychiatrique où ce virage a été pris il y a longtemps. Par exemple, 98 % des patients de l’EPSM Daumézon ne sont pas physiquement présents dans l’établissement mais dans des centres médico-psychologiques qui assurent un suivi externalisé ou en appartements thérapeutiques. Cette solution n’est cependant pas viable pour tous les patients.

Une piste autre est de doter les hôpitaux d’outils de travail efficaces, surtout pour le suivi administratif et médical des patients. Mais surtout de lutter contre les injonctions contradictoires avec des consignes claires et hiérarchisées, ce qui pourrait permettre de concilier le travail prescrit avec le travail effectif et d’éviter une culpabilisation du personnel qui a toujours l’impression de ne pas travailler suffisamment vite et qui redoute de devenir maltraitant.

Dans la quasi-totalité des hôpitaux visités par le CESER, la situation des professionnels de santé est apparue extrêmement critique, parfois à la limite de la rupture. Certains évoquent même que le système ne tient que par l’engagement du personnel qui aime son métier et assure tant bien que mal son service poussé par un sentiment de solidarité, de responsabilité – voire même parfois de culpabilité – vis-à-vis du patient. Mais il y a quand même, au bout du compte, beaucoup de départs d’infirmières, de médecins, ce qui fragilise d’autant plus l’hôpital.

« On ne fait plus carrière. Avant c’était une vocation,

maintenant, c’est un sacerdoce ! »Salariés

Les personnels souffrent d’un manque de reconnaissance. Les salaires sont de moins en moins attractifs. De même les pratiques avancées, qui sont présentées comme un moyen pour pallier la carence en professionnels et pour permettre des évolutions de carrière, conduisent rarement à une reconnaissance et une valorisation de la qualification.

Des évolutions nécessaires ont également été proposées concernant les outils de travail qui sont parfois inadaptés. Il s’agit notamment des logiciels informatiques pour le suivi administratif ou médical des patients. Ces outils peuvent entraîner des pertes de temps et de l’énervement (par exemple à l’EPSM Daumézon le retard en dématérialisation grippe la transmission de données et il n’y a toujours pas de messagerie sécurisée, pourtant indispensable pour communiquer dans ce domaine très particulier). La question des moyens médicaux (scanners, IRM…) n’a pas été au coeur des témoignages, mais peut-être était-ce inhérent à la nature de nos interviews.

Focus Psychiatrie

La région Centre-Val de Loire est la Région avec le taux de médecins par habitant le plus faible de France : par exemple «avant-dernière région en santé mentale» (en euros/habitants), 110 euros/hab, 131 euros/hab en moyenne en France et structurellement sous-dotée : budget de 60 millions d’euros pour l’EPSM Daumézon alors que d’autres établissements dans d’autres régions qui couvrent des bassins de population équivalents en population sont dotés du double !

Focus Psychiatrie

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> Pourvoir les postes médicaux et paramédicaux vacants par le recrutement de personnels qualifiés sous statut publique en fonction des besoins,> Optimiser l’utilisation des compétences des agents qualifiés, diminuer les contraintes administratives pour les soignants, facilitant les conditions d’exercice qui libèrent du temps de soins,> Reconnaître et valoriser la qualification des personnels et les pratiques avancées.

Les propositions du CESER

Il ressort des auditions un déficit d’association des acteurs à la gouvernance et à son évolution. Ce constat interroge sur l’organisation du système hospitalier public dans notre région et en particulier sur la gestion des ressources humaines :

• Manque d’association et d’implication des personnels à la transformation de l’hôpital public, qu’elle soit infra (dans les pôles ou les services) ou inter (dans les GHT),

• Conviction de n’être ni écoutés, ni entendus dans l’élaboration des projets d’établissement ou des GHT : les décisions d’organisation ou d’adaptation semblent exclusivement guidées par des considérations de rationalisation financière.

À ces constats s’ajoutent des problématiques plus spécifiquement liées au management et/ou à l’organisation générale des établissements ainsi que des structures interétablissements. Les décideurs ne sont pas clairement identifiables et, de ce fait, les décisions ne sont pas assumées puisqu’étant le fruit de votes dans plusieurs organes consultatifs et/ou décisionnels. En découlent une dilution, un transfert des responsabilités et des confusions dans les rôles et responsabilités des uns et des autres. Par exemple la décision de la fermeture de la maternité du Blanc a-telle été prise par le ministère de la santé, la Haute Autorité de Santé (HAS), par l’ARS, le Conseil de surveillance, le directoire… ?

Il n’y a pas de réticence a priori aux changements ou aux évolutions. Les personnels soignants et les médecins ne se retrouvent pas dans les orientations imposées par

l’ARS via les directions. Le rôle de l’ARS est perçu comme étant pour le moins ambigu : en l’absence de la volonté d’assumer une fermeture de service, la pénurie de personnel (souvent perçue comme organisée) associée à des critères de qualité et de sécurité de plus en plus importants, permet de « gérer » mécaniquement la situation.

Les décisions d’organisation ou d’adaptation liées à l’évolution de la prise en charge des patients apparaissent comme uniquement guidées par des considérations de rationalisation financière. Les fermetures sont perçues comme un échec par le personnel. Elles résultent souvent d’une gestion anticipée des moyens futurs (selon les dires des directions) qui n’est souvent pas lisible pour les personnels. Ceci introduit une distorsion entre la perception des équipes sur le terrain et celle des directions.

Associées aux conséquences d’un sous-effectif permanent, il s’ensuit un mal-être perceptible au contact des personnels, des tensions fortes sur le lieu de travail, allant parfois jusqu’à une perte de sens des professionnels envers leur métier.

« Aujourd’hui, les personnels sont en souffrance dans de

nombreux services. »Chef de pôle

Évolutions organisationnelles : la participation des acteurs, pierre angulaire de la réussite d’un projet

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Ce contexte n’est pas neutre sur la perception par le patient de son parcours de soins, qui commence souvent aux urgences. Du premier contact avec le personnel soignant, de la qualité de cet accueil dépend aussi la perception initiale – et parfois définitive si le parcours est bref – du patient sur sa prise en charge. En réalité, la perception des patients envers le personnel de santé est rarement négative, bien au contraire, comme le confirment les enquêtes relatives à la satisfaction et à l’expérience du patient disponibles dans chaque établissement. À l’inverse, le système de soins est souvent décrié, en raison, principalement, de l’attente aux urgences.

Les cadres de santé sont placés au cœur du fonctionnement du service et en charge de l’élaboration des plannings. Leur place est devenue déterminante dans l’organisation des services de soins, mais leur position fonctionnelle reste ambiguë, confrontée à une dualité à la frontière entre rentabilité exigée et soins.

Cette situation est d’autant moins acceptée si le cadre de santé n’est pas « issu du rang », s’il ne possède qu’une formation d’encadrement, sans pratique soignante antérieure. Vu des personnels, il est alors moins en mesure d’apprécier le bien-fondé d’une exception à la norme, singulièrement dans la durée de réalisation des soins.

Maillons essentiels dans l’organisation, les cadres de santé le sont plus encore en situation de crise à l’hôpital. Bien qu’il n’y ait pas de supervision hiérarchique sur les médecins, leur situation dans la chaine de direction les place au centre du processus de décision.

La course perpétuelle contre le temps et les plannings rend les réunions de pôles ou de services de moins en moins nombreuses, ce dont se plaint l’ensemble des personnels. Il n’y a plus de place pour l’organisation de réunions critiques qui permettent de prendre le temps de l’analyse positive et du bilan. Ou simplement de l’échange qui crée du lien dans une équipe. Seules semblent persister les considérations d’ordre financier. Plusieurs fois, la remarque a été faite que, lorsque les plannings sont constitués en concertation avec tous les intervenants, il y a beaucoup moins de problèmes d’exécution. En revanche lorsqu’ils sont imposés, les problèmes apparaissent. Ainsi la participation des agents à la construction des plannings est primordiale.

« On ne parle que de finances dans l’hôpital. »

Président de CME

Cependant, tous les personnels s’accordent sur le point que le bon fonctionnement d’un service est déterminé par la qualité du binôme cadre/médecin, qui permettra d’instaurer un climat propice à un travail de qualité et, par conséquent, à une meilleure prise en charge des patients.

De même, la finalité des GHT n’est perçue que dans une dynamique de rationalisation, d’économies et de justification de fermetures des services par l’ARS. Cet état de fait traduit une problématique de communication et d’échanges entre les acteurs, les évolutions étant subies par nombre d’entre eux.

Le rôle dévolu aux médecins peut être interrogé : place des médecins au sein des CME minorée, « technocratisation » croissante de leur travail qui contribue à empiéter sur leur temps médical, « turn-over » des médecins dans les services. Cette situation conduit à une implication moindre des médecins dans le fonctionnement de l’hôpital. Ces derniers expriment un déficit d’écoute à leur égard, et le sentiment que le pouvoir de décision relève exclusivement de la direction des établissements.

« On nous a présenté trois scénarii pour l’avenir de notre hôpital mais on a

bien senti qu’il n’y en avait qu’un seul qui était attendu. »

Salariés

La reconnaissance passe par l’écoute des avis des personnels, de leur prise en compte ou par l’exposé clair de la justification d’une décision contraire.

D’où vient cette situation préoccupante de l’hôpital public ? Du passage aux 35 heures en l’an 2000, jamais « digérées » faute de n’avoir jamais disposé des moyens pour le faire ? De la généralisation à la T2A en 2009 qui a surcorrigé les affectations budgétaires antérieures en défaveur des hôpitaux de proximité et accentué la concurrence entre les établissements ? De l’absence de clairvoyance en matière de démographie médicale qui a conduit à un sous-effectif chronique tout au long de la chaine médicale ?

La recherche des responsabilités peut permettre d’avancer dans les solutions. Mais la conviction du CESER est qu’il n’y aura pas de solutions sans une remotivation des personnels qui passe par leur implication forte dans le processus d’élaboration, que ces solutions concernent l’hôpital ou son environnement. Néanmoins, elle ne pourra être effective, sans une amélioration des conditions de travail.

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À l’hôpital

Remettre l’humain au coeur du projet hospitalier nécessite de recréer du lien entre les patients, ceux qui les soignent et ceux qui permettent la bonne exécution de la mission de l’hôpital.

Ceci implique d’améliorer les relations humaines à l’hôpital et, singulièrement, de travailler sur la notion de temps : temps médical pour les médecins, temps de traitement pour les infirmières et soignants, temps d’écoute pour tous, absolument nécessaire tant il est vrai que l’hôpital public est devenu le réceptacle de nombre de problèmes médicosociaux.

Au-delà des solutions budgétaires rarement disponibles dans les établissements de la région, redonner du temps aux professionnels impliquera de réinventer les relations entre professionnels et donc d’imaginer, dans une nouvelle méthodologie participative, une approche nouvelle du travail en équipe au sein du service avec un objectif clair : simplifier les conditions d’exercice, optimiser l’utilisation des compétences et diminuer

les contraintes administratives pour augmenter le temps médical.

L’une des conditions du succès est l’inclusion de l’ensemble des personnels dans le projet participatif et sa conduite par un ou des animateurs formés à cet effet (binôme cadre de santé/médecin ?).

La gouvernance interne de l’établissement doit être en phase avec le projet et faire elle-même l’objet d’un renforcement de la présence des médecins, des soignants, des élus du personnel et des patients dans la prise de décision : au-delà du Conseil de Surveillance, où l’information est très descendante, un nouveau lieu de dialogue constructif, axé sur le suivi du projet médical, peut être créé.

Sur le territoire

La structuration du parcours de soins doit partir du patient et du territoire, en associant toute la chaine des professionnels susceptibles d’y intervenir.

> Mise en oeuvre d’un nouveau management participatif articulé sur le binôme médecin-cadre de santé,> Renforcement de la place des médecins, des soignants, des élus du personnel et des patients dans les prises de décision des organisations,> Renforcer les temps d’échanges des équipes pluridisciplinaire axés sur le suivi du projet médical et du parcours de soins du patient.

Les propositions du CESER

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La formation : clé de voûte d’une sortie de crise

La région Centre-Val de Loire est une région en situation générale de pénurie de personnels médicaux (médecins généralistes et spécialistes). Ces carences ne se limitent pas à la médecine libérale ni aux médecins généralistes. Les structures hospitalières sont directement touchées par cette situation de pénurie, tant pour leur capacité propre à recruter que dans leurs relations avec un maillage de terrain défaillant et des reports modaux à défaut sur l’hôpital. Cette caractéristique se traduit par une situation très inégalitaire en matière de densité médicale, qui ne se résume pas à une opposition rural-urbain. Le seul territoire régional correctement doté se situe dans un rayon de 50 km autour du CHU de Tours. Cette inégalité touche aussi les postes d’internes et les places de stagiaires, parfois de façon radicale.

S’est ainsi instaurée une spirale vicieuse ne permettant que peu d’espoirs d’amélioration dans les secteurs en difficultés, la situation de désert médical diminuant encore l’attractivité de certains territoires. La très haute sélectivité des études médicales aggrave encore cette tendance lourde. Comme dans de nombreuses régions en France, les médecins sont issus dans la région de catégories sociales supérieures (CSP+), essentiellement originaire du 37 et du 45 et constituent une « caricature de reproduction sociale ». Ainsi le profil-réussite en Première Année Commune aux Études de Santé (PACES) peut être caricaturé comme étant « fille d’origine urbaine, issue d’un milieu aisé ayant obtenu un bac S, mention TB ou B ». Les études de médecine demeurent l’un des parcours les plus clivés socialement. Ce constat est très important car les médecins formés exercent en général dans les territoires ou les milieux sociaux qu’ils connaissent. Ainsi il y a peu d’installations de médecins dans les territoires ruraux ou les « quartiers » car peu d’étudiants provenant de ces territoires : actuellement 1 000 des 1 500 candidats de PACES à Tours viennent des seuls départements de l’Indre et Loire et du Loiret.

Le secteur hospitalier est fortement impacté par cette situation, directement structurante en ce qui concerne le devenir des établissements de proximité (cf. maternité du Blanc, hôpital de Châteaudun, urgences de Bourges…), lourdement handicapante pour des structures très importantes (CHRO par exemple), le recrutement de médecins titulaires tendant à devenir un parcours du combattant.

La mise en oeuvre de certaines évolutions souhaitées par la plupart (par ex. chirurgie ambulatoire, maintien à domicile…) se heurte au manque de relais de premier recours, les liens nécessaires se réduisant avec le nombre des intervenants de proximité. Accessoirement,

cette pénurie de médecine de premier recours conduit à un encombrement délétère des urgences hospitalières.

À ce tableau vient s’ajouter une volonté politique trop discrète de s’attaquer au problème, contrastant avec la célérité des décisions de suppressions de services jugés peu rentables, les besoins des patients apparaissant trop souvent comme une préoccupation seconde dans les prises de décisions.

Et pourtant la situation justifierait une politique ambitieuse dont le premier objectif doit être d’amener très rapidement la démographie médicale régionale à un niveau digne d’un pays européen.

L’enjeu est de développer un maillage territorial cohérent garantissant à chaque citoyen un accès de proximité aux soins médicaux et paramédicaux, incluant structures hospitalières et dispositifs d’urgence… Il s’agit bien de considérer l’accès aux soins comme un service public garanti par l’État, impliquant les collectivités locales et territoriales, assuré par un réseau cohérent d’établissements publics et d’acteurs privés (institutions et praticiens) investis de missions de service public. À ce titre, une régulation rigoureuse, s’appuyant principalement sur les besoins sanitaires de la population, doit garantir une répartition équitable des moyens. Il est aussi nécessaire de développer un réseau de structures de mutualisation de moyens et d’échanges entre les personnels de santé (MSP, Centres de Santé, PAIS…), permettant de dégager du temps « médical » pour les praticiens de terrain. Il est enfin fondamental de développer et structurer la formation continue de ces personnels, s’appuyant notamment sur le potentiel des structures hospitalières.

Compte tenu du lien fort qui peut exister entre la formation et la densité médicale, il semble incontournable d’explorer un certain nombre de pistes.

La première est une augmentation importante du nombre de personnels médicaux en formation (conformément au chiffrage avancé par l’avis CESER sur le PRS, soit des promotions de 350 étudiants, voire 400 compte tenu de la situation) et l’implantation d’une formation de dentistes. C’est un préalable sine qua non à toute recherche de solution. La création de postes d’internes devra accompagner cette augmentation du nombre d’étudiants, une répartition équitable des internes sur l’espace régional évitant tout risque de congestion des services du CHU. Les internes sont par ailleurs à même d’offrir un service effectif, à condition qu’ils ne soient pas considérés comme des simples

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intérimaires et que toutes les conditions soient remplies pour un accueil pédagogique de qualité : avant d’être soignants les internes sont des médecins en formation.

Cette répartition géographiquement équitable des étudiants stagiaires et internes doit l’être dans les hôpitaux mais aussi auprès de maitres de stages généralistes ; il est à remarquer que les structures de mutualisation et d’exercice collectif constituent un espace d’accueil idéal pour ces stagiaires ou internes.

Il semble aussi fondamental de dépasser la formation hospitalo-centrée des médecins, notamment généralistes, en augmentant sensiblement les périodes en situation de « hors les murs du CHU » (exercice effectif en responsabilité tutorée pendant les 3 dernières années, alterné avec des périodes de formation en CHU).

« Depuis la réforme des études de médecine, les lieux

de stage doivent être aussi des lieux de formation. »

Internes

Il convient de maintenir et développer la formation décentralisée des personnels paramédicaux, tout en formalisant et en valorisant des parcours d’excellence, en

soins infirmiers notamment. Il est important de réfléchir à une évolution des métiers permettant d’intégrer des pratiques avancées dans les référentiels en vue d’une graduation plus importante de l’offre. Cette piste permettrait notamment de redonner du temps aux médecins. Les perspectives d’universitarisation doivent permettre une réflexion rapide sur ce sujet. Avec malgré tout un point de vigilance qui relève du maintien des IFAS et des IFSI sur les territoires pour permettre l’accessibilité de ces cursus.

La récente suppression du numerus clausus (au profit d’un numerus minimum par université) ouvre la voie d’un nombre négocié de médecins formés par région, donc celle d’une convention entre faculté de médecine et les collectivités pour le financement de postes de PU-PH.

Une répartition équitable des internes et stagiaires sur les hôpitaux de la région ne saurait attendre les résultats de cette augmentation du nombre des formés, la situation délétère que nous connaissons risquant de devenir irrattrapable.

L’extension du CHU à Orléans dans le cadre d’une carte équilibrée des formations médicales et paramédicales doit être étudiée sans délai, en cohérence avec le projet de SRADDET.

> Porter en urgence le nombre de place en 2ème année de médecine à 350 voire 400 pour assurer le renouvellement des générations et combler la carence,> Mettre en oeuvre un recrutement en médecine conforme à la physionomie régionale (en termes de provenance géographique et de représentation des CSP),> Amplifier les dynamiques de passerelles, y compris dans le cadre de la formation professionnelle,> Monter en qualification les autres cursus via l’universitarisation,> Tenir compte des zones interrégionales pour le recrutement d’internes (Limoges, Paris…),> Développer et accompagner le tutorat à destination des internes.

Les propositions du CESER

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Le CHU au centre : chimère ou évidence ?

Les hôpitaux publics sont différenciés entre « hôpitaux de proximité » (pas ou peu de recherche, activité indifférenciée, « activité de proximité »), les grands centres régionaux comme le CHRO (activités de recherche, d’expertise) et les CHU. Les CHU qui doivent en théorie exercer une « activité de recours ».

Comme le précise un rapport de la cour des comptes, le CHU régional, installé à Tours depuis 1958, est l’un des plus importants de France (9ème/29 selon la part d’activité totale, hors Assistance Publique – Hôpitaux de Paris), en particulier vis-à-vis de la population de la ville/bassin de population. Il est assez comparable en cela à celui de Poitiers ou celui de Rouen.

La « part de marché régionale » du CHU de Tours est la plus importante de France, son importance est donc actuellement fondamentale pour une petite région comme la région Centre-Val-de-Loire.

Son volume de séjours est également important et reste en croissance. Il se situe en cela proche de CHU de grandes métropoles.

« Il n’y a pas de concurrence mais plutôt une complémentarité

actuellement. »Directeur d’hôpital

Cependant, toutes les métropoles et toutes les capitales de régions sont dotées d’un CHU et, en ce sens, Orléans constitue malheureusement une exception, d’autant que le CHU est géographiquement excentré.

Des collaborations existent depuis longtemps avec le CHR d’Orléans. La cour des comptes note ainsi que : « … des postes d’assistants spécialistes partagés entre le CHU et les autres établissements ont été mobilisés, quatre chefs de clinique assistants ont été mis à disposition du CHR d’Orléans, mise à disposition assortie d’un projet de création de trois postes de PU-PH au CHR d’Orléans (financés par le CHR d’Orléans). Le CHU mène, de surcroît, sur le CHR d’Orléans, des actions de formation et d’intérêt général (tutorat, audit organisationnel de services). Enfin, en partenariat avec le CHR d’Orléans, sont organisés des interdirectoires. La mise en place, en 2012, d’une communauté hospitalière de territoire avec le CHU, transformée en 2017 en Groupement de Coopération Sanitaire (GCS), se complète également de la convention d’association signée en 2017 avec le GHT du Loiret. »

Le CHU de Tours et le CHR d’Orléans font par ailleurs partie d’un GCS (groupement de coopération sanitaire) :« … le GCS HU Grand-Ouest (HUGO), groupement constitué de cinq CHU (Angers, Brest, Nantes, Rennes et Tours), d’un CHR (Orléans), d’un CLCC (institut cancérologique de l’Ouest) et deux Centres Hospitaliers (Le Mans et la Roche-sur-Yon). Depuis sa création, HUGO permet le portage juridique de partenariats et consolide le développement des infrastructures d’intérêt commun dans le domaine de la recherche et de l’innovation, mais aussi de la stratégie, des soins et de l’enseignement. »

La proximité avec un CHU rend indéniablement le recrutement d’internes plus facile (comme nous avons pu le constater sur Blois) et améliore la desserte médicale. Elle favorise aussi l’implantation de médecins hospitaliers en leur offrant des perspectives de Recherche.

Enfin, il convient de noter que dans de nombreuses villes « intermédiaires » était présente une antenne de PACES à défaut d’un CHU. (Melun, Le Mans, Agen…), et que depuis quelques mois des structurations de CHU sur plusieurs sites apparaissent. La matrice régionale actuelle avec un seul CHU et une seule PACES à Tours est donc amendable.

D’après CitLab, 15 000 personnes sont sans médecin-traitant dans la métropole d’Orléans contre 5 000 à Tours.

« Qualité et sécurité ne peuvent être assurées partout, il y a ceux

qui savent et ceux qui ne savent pas. C’est une rupture

du pacte républicain. »Directeur d’hôpital

Les résultats de la faculté de médecine de Tours sont depuis des années parmi les meilleurs de France pour la PACES (27 % de taux de réussite) et les Épreuves de Classement National (ECN). La formation médicale donnée à Tours ne semble donc pas en cause dans le manque de personnel soignant.

Par ailleurs, il y a un déficit reconnu de 50 000 médecins en France auquel les pouvoirs publics semblent vouloir s’attaquer, mais il n’y a pas actuellement de volonté de restreindre la liberté d’installation des médecins.

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Les motivations pour l’installation de médecins sont par ordre d’importance (étude CREDES) :

1) Qualité de vie,2) Travail du conjoint,3) Présence d’un CHU,4) Exercice collectif possible (MSP),5) Proximité familiale.

Le « marché » des médecins et surtout de certains spécialistes (anesthésistes, …) n’est plus depuis longtemps régional et n’est même plus national. La présence d’un CHU dans une région est donc importante, mais pas le premier facteur d’installation.

Un ou deux CHU ?

Dans la perspective d’une autre répartition territoriale, deux pistes sont envisageables, à savoir la création d’un CHU à Orléans, ou le déploiement du CHU sur Tours et Orléans.En termes de « marché » il n’y a pas de risque de manque d’activité, les besoins sont très importants en région Centre et deux CHU plus petits en lieu et place du CHU actuel auraient une part de marché (~7 %) et un volume de consultations (~50 000) de l’ordre des CHU de France métropolitaine situés dans des bassins de vie comparables à ceux de Tours ou d’Orléans (Poitiers, Limoges, Amiens, Brest, Saint-Etienne…).

Cependant, pour les partisans de cette solution, la création d’un second CHU serait une émulation plutôt qu’une contrainte. Ils proposent ainsi la réalisation d’une étude d’impact économique de l’installation d’un CHU à Orléans. Celle-ci permettrait de quantifier sur la base d’éléments concrets et de pouvoir argumenter une décision en termes de coûts / bénéfices.

Mais d’un point de vue général de « rentabilité » la cour des comptes préconise de diminuer le nombre de CHU pour les rationaliser. L’option deux CHU autonomes se révèlent donc dangereuse à ce titre, en fragilisant d’autant le CHU de Tours.

Par ailleurs le CHU de Tours est aujourd’hui le plus gros des petits CHU, le positionnant dans une situation où

malgré sa légitimité il pourrait être en danger face aux mastodontes qui sont en voie de constitution. D’autant que Poitiers, partenaire historique, fait dorénavant partie de la région Nouvelle Aquitaine et risque de se tourner d’avantage vers Bordeaux.

Le CHRO, quant à lui, bénéficie d’un contexte plutôt favorable de par sa proximité avec les grands organismes de recherche régionaux. L’augmentation du nombre de médecins formés en région Centre-Val de Loire, la recherche d’un équilibre territorial quant à l’affectation des stagiaires, les notions de taille critique récemment introduites dans la réflexion, le découpage régional issu de la loi NOTRe sont autant de raisons qui doivent pousser les deux établissements à se rapprocher davantage l’un de l’autre pour pouvoir remplir pleinement leur mission régionale.

À ce titre, le CESER insiste pour qu’une coopération étroite entre le CHU et le CHRO soit effectivement mise en oeuvre, assise sur les complémentarités et permettant une augmentation conséquente du nombre de médecins formés. Le déploiement de l’UFR de Médecine de Tours, sur le campus hospitalier, universitaire et de recherche d’Orléans permettrait de déboucher sur une évolution de l’offre de formation assise sur les deux universités de la région, offrant ainsi une meilleure répartition territoriale. Les perspectives de licence de santé, d’universitarisation des parcours et le développement des formations paramédicales, sont autant de possibilités pour la structuration future, tout comme certaines des spécialités présentes au CHRO.

La suppression actée du numérus clausus donne la possibilité de se fixer un objectif de 350 à 400 nouveaux médecins formés chaque année en région Centre-Val de Loire. Il doit y avoir un engagement de la région, des métropoles, […] pour trouver les moyens de financer des postes supplémentaires de PU-PH et d’offrir à la faculté de médecine de Tours des moyens d’enseignement à Orléans.

> Déployer l’UFR de Médecine de Tours sur le campus hospitalier, universitaire et de recherche d’Orléans, permettant de former 100 à 150 médecins supplémentaires par an,> Articuler, stabiliser et promouvoir les complémentarités du CHU et du CHRO pour développer la recherche, les formations médicales et leur universitarisation.

Les propositions du CESER

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1 1 1 -CADRE NATIONAL L’A M P L I F I C AT I O N D E S D I F F I C U LT É S L O C A L E S

La tarification à l’acte

La T2A a été introduite en France à partir de 2004-2005, pour financer l’activité de court séjour des hôpitaux publics et privés avec l’objectif principal d’améliorer l’efficience des établissements de santé et du secteur hospitalier. Le principe général de la T2A consiste à rémunérer chaque prise en charge (séjour) selon un forfait dont le montant est fixé réglementairement.

Les prises en charge hospitalières sont définies par les groupes homogènes de malades (GHM) permettant d’identifier et de classer des prestations de soins délivrés pour un même profil de patients dans des groupes économiquement homogènes. La volonté initiale était de sortir d’un système de dotations qui pouvait conduire à des dérives de fin de gestion.

Si dans un premier temps ce dispositif a pu résoudre certaines difficultés, il en a fait naître de nouvelles. Les établissements hospitaliers sont à ce jour financé a minima à 50 % par la T2A, qui de fait rythme leur stabilité financière. Mais elle demeure percutée par des facteurs exogènes.

Pour commencer l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) est un objectif de dépenses à ne pas dépasser en matière de soins de ville et d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics, mais aussi dans les centres

médicosociaux. Il est aujourd’hui insuffisant et conduit ainsi à une revalorisation annuelle de la tarification, non par rationalité économique, mais dans un souci de maîtrise des dépenses. La rentabilité d’un acte peut se trouver ainsi altérée alors que l’acte en lui-même demeure fondamental.

Par ailleurs, la T2A ne prend aucunement en compte les paramètres liés au territoire d’implantation des établissements. L’importance de la présence des établissements de santé sur un territoire est relative à son environnement. Elle dépend notamment de l’offre globale de soins présente et de ses conditions d’accès. Elle ne doit donc pas dépendre essentiellement de critères de rentabilité. La T2A doit évoluer en ce sens et prendre en considération l’écosystème des établissements.

Enfin, ce mode de financement est identique pour le secteur privé lucratif et pour le secteur public. Cette situation conduit les établissements privés à se positionner essentiellement sur les actes les plus rentables, laissant le secteur public face à ses obligations d’offrir l’ensemble des soins. Ce dernier voit les actes les plus rentables lui échapper alors qu’ils contribuent à plus de la moitié à son financement. Les difficultés de fonctionnement s’en trouvent exacerbées.

> Mettre en œuvre un coefficient de territorialité dans la réforme de la T2A qui prendrait en compte les disparités et les spécificités territoriales.

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Les Agences Régionales de Santé (ARS)

L’organisation médicale française prévoit une gestion locale de l’offre via les ARS.

Mais, si de nombreux acteurs sont consultés dans le cadre de la démocratie sanitaire, ils ne le sont que pour avis, un avis qui n’est au demeurant pas nécessairement suivi. Ainsi, le Conseil régional Centre-Val de Loire en charge de l’organisation territoriale via le SRADDET s’est prononcé contre le PRS2. Compte tenu de cette nouvelle prérogative prescriptive, il aurait été de bon aloi de reconsidérer le projet en prenant en compte ses remarques, dans un souci de cohérence des politiques publiques. Il a néanmoins été adopté en l’état. En ce sens, l’ARS ne participe pas en transparence à l’aménagement du territoire.

Depuis la loi du 4 mars 2002, des représentants des usagers sont désignés par l’ARS comme le prévoit la loi parmi une liste d’associations agréées sur proposition de leur association. Ces représentants (formés par Union Régionale des Associations Agréées d’usagers du Système de Santé - URAASS) sont partie prenante avec une voix délibérative dans les instances où ils sont prévus règlementairement. Leur rôle est de veiller au respect du droit des usagers et à la sécurité des soins. Les dernières réformes réglementaires ont modifié les modalités de gouvernance des établissements de santé. Le conseil d’administration a disparu et un conseil de surveillance l’a remplacé. Ce dernier a maintenant une

fonction consultative, et même s’ils en sont membres, il ne permet plus ni aux médecins, ni aux collectivités, ni aux représentants des usagers et du personnel de peser dans les choix stratégiques. Cette construction se traduit par une déconnection de plus en plus importante avec les réalités de terrain, qu’elles soient endogènes ou exogènes à l’établissement.

Les ARS ne sont pas directement placées sous l’autorité du Préfet, même si elles travaillent en coordination avec la Préfecture de région. Elles sont directement placées sous la tutelle du Ministre de la Santé. En ce sens, elles détiennent, comme établissements publics dotés de l’autonomie administrative et financière, un pouvoir de décision prépondérant pour l’aménagement de la santé sur le territoire, sans contrainte d’une cohérence régionale.

Enfin, le contexte national de maîtrise budgétaire, alors que la population augmente et vieillit et que donc la demande s’accroit, conduit proportionnellement à une diminution des moyens alloués. La réorganisation systémique telle qu’elle est envisagée pourra sûrement permettre de résoudre quelques difficultés, mais elle ne permettra pas d’évacuer intégralement la question des effectifs, des emplois, des salaires et des conditions de travail, qui demeurent au coeur d’une offre sanitaire adaptée, sécurisée et de qualité.

> Réformer la gouvernance du système de santé en région.

Les propositions du CESER

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Cette saisine citoyenne et les différents travaux du CESER Centre-Val de Loire, notamment sur les plans régionaux santé, ont permis d’identifier nombre de difficultés de nature à menacer l’égalité des citoyen.nes vis-à-vis du besoin humain le plus précieux : la santé.

Pourtant la France dispose encore d’un modèle social issu de la création de la sécurité sociale par décret des 4 et 19 octobre 1945, et d’un système de santé parmi les plus performants au monde, qu’il convient de sauvegarder, voire de faire progresser.

Les nombreux dysfonctionnements constatés par le CESER doivent trouver des solutions à court et moyen termes. Leurs répercussions fragilisent encore plus la condition féminine déjà impactée par la fermeture des plannings familiaux, par la dégradation des services donnant accès à l’Interruption Volontaire de Grossesse (IVG), et en bout de chaîne, par la fermetures de maternités, à l’origine de temps de trajets importants pour le suivi des grossesses et les visites des pères et des familles.

Compte tenu de la suppression du numerus clausus, il est urgent de porter le nombre des étudiants en 2ème année de médecine à 400 et d’évaluer les besoins de la Région Centre-Val de Loire à 10 ans (durée moyenne des études de médecine). Ce nombre doit conditionner le volume des étudiants à former afin que l’université puisse s’organiser en termes de capacité d’accueil, mais aussi pour développer une plus grande

pluralité des modes d’admission, et notamment porter une réflexion sur la Validation des Acquis et de l’Expérience (VAE). À ce titre, la situation hospitalière ne pourra se résoudre sans une amélioration de la situation de la médecine de ville. L’hôpital, de par sa position dans le parcours de santé, cristallise nécessairement les manques en amont. La prévention notamment, prévue par les PRS, est irréalisable en l’état compte tenu du déficit en médecins généralistes, et ce malgré une population vieillissante potentiellement, atteinte de polypathologies, et l’augmentation des maladies chroniques.

Si le nombre de médecins formés est déterminant, leur implantation géographique ne l’est pas moins et pose la question de la liberté d’installation, pour des étudiants dont les études sont en grande partie financées par la collectivité (à l’instar de la réflexion menée pour les études d’infirmières). L’expérimentation des Contrats d’Engagement de Services Publiques se traduit par un presque échec, un certain nombre d’entre eux restant non pourvus en région. Mais cet échec s’explique pour partie par l’origine socioprofessionnelle des étudiants en médecine en région Centre-Val de Loire.

Et la disparition des hôpitaux locaux risque d’accroître ces difficultés. Ces établissements doivent au contraire être consolidés, laissés au coeur de l’organisation de l’offre sanitaire territoriale, en réseau avec les EHPAD, la psychiatrie et l’ensemble des structures accueillant la médecine de ville.

CONCLUSION

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> À destination des établissements hospitaliers :Une réflexion sur leur organisation, sur la gestion du temps et la qualité de vie au travail doit être engagée. Le mal être des personnels (quels qu’ils soient) leur est de moins en moins supportable, et le système présente d’importants risques de rupture à défaut d’y remédier.

> À destination des responsables de la formation médicale en région Centre-Val de Loire :Il leur faut étudier les conditions du déploiement de l’UFR de Médecine de Tours sur le campus hospitalier, universitaire et de recherche d’Orléans pour déboucher sur une évolution de l’offre de formation assise sur les deux universités de la région. L’ambition est double, à savoir assurer un meilleur équilibre territorial et pérenniser le CHU régional. Il est par ailleurs impératif de former de 350 à 400 médecins par an.

> À destination des praticiens hospitaliers et des ordres de santé :Le CESER souhaite que la question du « mercenariat », pratique de plus en plus récurrente, soit déontologiquement prise en considération (cf. le serment d’Hippocrate en annexe 8).

> À destination de la Région Centre-Val de Loire :Il est impératif d’entamer une évaluation des MSP. Coûteuses en fonds publics elles n’apportent pas pour l’instant les solutions escomptées, certaines d’entre elles étant toujours vides de praticiens. Il est nécessaire de tendre à un système plus gradué, dans lequel des solutions alternatives pourraient prendre en charge notamment les petites urgences, allégeant d’autant les services hospitaliers.

> À destination de l’ARS :L’urgence est à la révision du PRS2 pour le mettre en adéquation avec le projet d’aménagement régional du territoire. Le PRS2 doit être bâti sur les bassins de santé, notamment en ce qui concerne les GHT, et prendre en

compte l’ensemble des flux, particulièrement les flux interrégionaux. Mais au-delà, pour que le service public de Santé réponde aux attentes des populations, il semble incontournable d’en démocratiser la gestion par la mise en place d’une structure administrative déconcentrée au sein desquelles siègeraient représentants des patients, représentants des personnels de santé, élus locaux, organismes de sécurité sociale et administrations déconcentrées. La santé ne peut être envisagée exclusivement dans sa vision comptable et financière.

> À destination de Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) :À défaut d’introduire des dispositifs coercitifs quant aux lieux d’installation des médecins, qui pourraient s’avérer contre-productifs, il est nécessaire de mettre en oeuvre un dispositif de conventionnement qui prend en compte les réalités et les besoins territoriaux.

> À destination de l’État :Le financement par la T2A doit être repensé, en particulier pour prendre en compte les difficultés territoriales spécifiques à chaque établissement. À ce titre, le CESER Centre-Val de Loire propose d’introduire un coefficient de territorialité. Par ailleurs l’Etat limitant le nombre de médecins formés, il doit en assumer une juste répartition territoriale. Enfin, le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche et celui de la santé doivent formuler des orientations claires aux directions du CHU et du CHRO, et doter des moyens adéquats la faculté régionale de médecine de Tours afin de coordonner et d’amplifier l’offre de formation en médecine sur le territoire régional.

> À destination de l’ensemble des acteurs, y compris des habitants :Organiser des états généraux de la santé, pour clarifier les enjeux optimiser la coordination de l’ensemble des acteurs sur le territoire régional.

recommande donc :Le CESER Centre-Val de Loire

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Président du groupe de travail : Monsieur Éric CHEVÉE,

Rapporteur du groupe de travail : Monsieur Dominique SACHER.

Membres :Monsieur Pierre ALLORANT, représentant des universités,

Madame Aïcha BANIAN, représentante de l’union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (UNAFAM),

Monsieur François BARDOT, représentant de la FSU,

Monsieur Jean-Claude BOURQUIN, représentant de l’UFC-Que choisir,

Monsieur Éric CHEVÉE, représentant de la CPME,

Monsieur Pierre CHEZALVIEL, représentant du MEDEF,

Madame Florie GAETA, représentante de la CGT,

Madame Sarah HOARAU, représentante de la FAGE,

Monsieur Hubert JOUOT, représentant de l’union régionale des affaires familiales (URAF),

Monsieur Julien REY, représentant de la CFDT,

Monsieur Dominique SACHER, représentant de la chambre régionale de l’économie sociale et solidaire (CRESS),

Monsieur Jean-Paul VINCENT, représentant de FO.

Chargé de mission : Monsieur Cédric COURBARIEN.

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ANNEXES ANNEXE 1 - Liste des auditions

Délégation CGT – Organisation pétitionnaire ayant saisi le CESER,

Madame Anne LECLERCQ, Vice-Présidente du Conseil régional Centre-Val de Loire déléguée aux formations sanitaires et sociales et à la santé,

Monsieur Jean-Paul BRIAND et Monsieur Philippe RABIER du Collectif Orléans Métropole Citoyens (CiTLab),

Madame Stéphanie RIST, Députée du Loiret, Cheffe de Pôle au CHRO,

Monsieur Patrice DIOT, Doyen de la faculté de médecine de Tours, Président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS),

Madame Danièle DESCLERC-DULAC, Présidente de France Assos Santé Centre-Val de Loire,

Madame Anne BOUYGARD, Directrice de l’ARS Centre-Val de Loire,

Monsieur Philippe VIGIER, Député d’Eure-et-Loir, rapporteur de la commission d’enquête sur l’accès aux soins,

Délégation de représentants du Comité de défense des usagers de Pithiviers,

Délégation de représentants du Comité de défense de l’hôpital de Tours,

Madame Annick GOMBERT, Maire du Blanc,

Délégations de représentants du Comité de défense du centre hospitalier du Blanc,

Délégations de représentants du Collectif citoyen « c’est pas demain la veille » du Blanc,

Madame Dominique COTILLON-DUPOUX, Vice-Présidente de la métropole de Châteauroux déléguée, à la santé publique et à l’hygiène,

Monsieur Marc GRICOURT, Président régional de la Fédération Hospitalière de France (FHF),

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Monsieur Yanis RAMDANI pour l’Association des Internes de Tours (SICVL/AIT),

Monsieur Alain FOLTZER, Président de la FHP Val de Loire – Océan et Monsieur Thierry CHAGNAUD, Vice-Président de la FHP Val de Loire – Océan,

Monsieur Nicolas SANSU, Maire de Vierzon, Président du Conseil de Surveillance du Centre Hospitalier de Vierzon,

Madame Agnès CORNILLAULT, Directrice du Centre Hospitalier de Bourges,

Monsieur Florent FOUCARD, Directeur du Centre Hospitalier de Vierzon,

Madame Anne CONSTANTIN, Directrice du Centre Hospitalier de Châteaudun,

Madame Evelyne POUPET, Directrice du Centre Hospitalier de Châteauroux,

Madame Corinne MARBOT-FAUCONNEAU, Directrice -adjointe du Centre Hospitalier de Châteauroux – site du Blanc,

Madame Marie-Noëlle GERAIN-BREUZARD, Directrice du CHRU de Tours,

Monsieur Olivier SERVAIRE-LORENZET, Directeur du Centre Hospitalier de Blois,

Monsieur Olivier BOYER, Directeur général du Centre Hospitalier Régional d’Orléans,

Monsieur Jean-Yves BOISSON, Directeur de l’Etablissement Public de Santé Mentale G. Daumézon.

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ANNEXE 2 - Questionnaire établi pour les visites sur sites

Direction• Quels sont les besoins en termes d’encadrement intermédiaire ?

• Quelles sont les difficultés majeures en termes de gestion des moyens : - Humains (recrutement, remplacement), - Financiers ?

• CHT/GHT : quels sont les risques et opportunités de ces organisations, leurs bénéfices et leurs inconvénients.

• Comment envisageriez-vous la structuration de l’offre de soins sur votre territoire, quelle structuration entre les établissements et quelle graduation ?

• Quelles coopérations déjà mises en place ? Avec le secteur public ? Avec le secteur privé ? Quelles perspectives ?

• La tarification à l’acte (T2A) est-elle un outil adapté ? Si non quelles en seraient les évolutions pertinentes ?

• L’articulation entre la direction administrative et les professionnels de santé est-elle efficace et/ou efficiente ? Quelles en sont les pistes d’amélioration ?

• Quels sont les apports pour les centres hospitaliers du CHU de Tours ?

• Serait-il opportun pour le territoire de disposer d’un 2ème CHU ? Si oui, quels pourraient en être les apports attendus ?

• Les perspectives d’évolution et notamment le recours à l’ambulatoire à l’HAD vous semblent-elles pertinentes ? Dans quelles conditions ?

• Quelle serait selon vous la mesure prioritaire à mettre en place pour votre établissement ?

Personnels• Quel constat pour la situation quotidienne ?

• Quelles sont les difficultés rencontrées ? Quelles sont les pistes de solution ? Humaines ? Financières ?

• Quels sont les besoins en termes d’encadrement intermédiaire ?

• CHT/GHT : quels sont les risques et opportunités de ces organisations, leurs bénéfices et leurs inconvénients ?

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Personnels (suite)

• Quelles coopérations déjà mises en place ? Avec le secteur public ? Avec le secteur privé ? Quelles perspectives ?

• L’articulation entre la direction administrative et les professionnels de santé est-elle efficace et/ou efficiente. Quelles en sont les pistes d’amélioration ?

• Les perspectives d’évolution et notamment le recours à l’ambulatoire à l’HAD vous semblent-elles pertinentes ? Dans quelles conditions ?

• Quelle serait selon vous la mesure prioritaire à mettre en place pour votre établissement ?

Usagers• Quels sont les délais d’accès aux soins ?

• Quelle est la qualité des prestations ?

• Quels sont les coûts d’usage ?

• Quel est l’accessibilité géographique des soins ?

• Les perspectives d’évolution et notamment le recours à l’ambulatoire à l’HAD vous semblent-elles pertinentes ? Dans quelles conditions ?

• Comment envisageriez-vous la structuration de l’offre de soins sur votre territoire, quel structuration entre les établissements et quelle graduation ?

• Quelle serait selon vous la mesure prioritaire à mettre en place pour votre établissement ?

LÉGENDE :

Question commune aux trois catégories

Question commune aux directions et aux personnels

Question commune aux directions et aux usagers

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ANNEXE 3 - Cartographie

Les Groupements Hospitaliers de Territoire en région Centre-Val de Loire

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Stratégie d’aménagement à l’horizon 2030 :pour un Centre-Val de Loire fort, accueillant,

rayonnant, responsable

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ANNEXE 4 - La mise en œuvre d’une nouvelle graduation territoriale avec le pacte santé et le poids des précédentes réformes

LA RÉFORME HOSPITALO-UNIVERSITAIRE DE 1958 par les Ordonnances Debré

Le premier gouvernement de la Ve république a légiféré afin d’adapter les structures juridiques de l’hôpital.

Trois ordonnances successives constituent une véritable réforme hospitalière qui est dominée par la constitution d’un nouvel établissement, le CHRU, unissant le CHR et la faculté de médecine afin d’assurer aux médecins-professeurs un plein temps entre le travail à l’hôpital et leur charge de cours

LES PREMIERS JALONS D’UN SYSTÈME HOSPITALIER (loi du 31 décembre 1970)

Tout en préservant apparemment le caractère local de l’hôpital, les ordonnances de 1958 accentuent le desserrement des liens entre la collectivité locale et l’établissement de soins, entre l’assemblée gestionnaire et les autorités exécutives. La décentralisation des pouvoirs s’estompe au fil des réformes législatives et réglementaires pour faire face à une concentration progressive.

u Elle instaure une carte sanitaire, qui ne sera qu’une carte hospitalière car, contrairement aux ambitions du législateur, le secteur médical libéral ne fera pas l’objet d’une planification sauvegardant ainsi la liberté d’installation des médecins…

Modifiée dix-sept fois depuis sa promulgation, la loi du 31 décembre 1970 se caractérise par la volonté des pouvoirs publics de régenter l’ensemble des hôpitaux et cliniques afin de les réorganiser en système permettant l’égalité d’accès aux soins dans le cadre d’une médecine de grande qualité.

u Dans un courant hospitalo-centriste sont organisés autour des hôpitaux : les urgences médicales avec la création des SMUR et des SAMU.

u La psychiatrie réintègre le droit commun hospitalier avec cette loi, modifiée en 1985 pour légaliser la sectorisation psychiatrique, autour de circonscriptions géographiques de 70 000 habitants pour les adultes et 210 000 pour les enfants.

u Elle n’oublie pas les droits des malades, puisqu’elle déclare le libre choix du médecin et de l’établissement pour le patient, ainsi que la possibilité d’accéder à son dossier médical hospitalier par l’intermédiaire d’un médecin librement désigné par le demandeur.

La loi n° 83-25 du 19 janvier 1983 et son décret d’application n° 83-744 du 11 août 1983 mettent en oeuvre la dotation globale de financement et instaurent le forfait journalier à la charge de l’assuré.

VERS LA PLANIFICATION HOSPITALIÈRE (1991)

De 1970 à 1991, le mouvement législatif marque la volonté des pouvoirs publics de recentrer les hôpitaux sur le plateau technique au détriment de la mission hôtelière presque bimillénaires.

La régionalisation étatique et la reconfiguration des établissements de santé.

LES ORDONNANCES DE 1996 et la création des ARH (Agences régionales de l’hospitalisation)

Son idée fondatrice repose sur la régionalisation du financement et de l’activité des établissements. Pour cela sont donc créées les Agences régionales de l’hospitalisation qui associent l’Etat et l’assurance maladie. L’objectif est de réduire les inégalités entre régions et entre établissements. Les moyens pour y parvenir sont : la responsabilisation et la contractualisation, la coordination entre établissements publics et la mise en place de procédures d’évaluation et d’accréditation. Les ARH pouvaient planifier les structures et les équipements sur le territoire, et allouent les ressources aux établissements. Les directeurs d’ARH étaient nommés en Conseils des ministres. Les ARH ont récupéré la plupart des pouvoirs dévolus aux préfets.

LES DROITS DES MALADES : CONTREPOINT DU POUVOIR MÉDICAL (2002)

Loi n° 2002-202 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système hospitalier est marquée par une volonté de créer une démocratie sanitaire ;

Elle permet aux patients d’accéder librement et sans intermédiaire à leur dossier médical.

u Elle transforme les droits des malades en droits des patients en engageant ces derniers à se constitueren associations pour mieux gérer les intérêts des consommateurs de soins.

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LA NOUVELLE GOUVERNANCE DE 2005

Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé.

u Elle rénove l’organisation hospitalière en modernisant la gestion des établissements publics de santé.

u Elle instaure une nouvelle tarification à l’activité (T2A), qui privilégie les recettes sur les dépenses, les résultats sur les moyens.

Ce renouveau de la gestion prévoit la mise sous administration provisoire des établissements publics de santé dont les recettes ne couvriraient pas les dépenses.

u La gouvernance est exercée par un conseil exécutif qui, présidé par le directeur chef de l’établissement, sera composé à parité des responsables de l’administration désignés par le directeur et des médecins, présidents de CME, et responsables des pôles.

LOI HÔPITAL PATIENTS SANTÉ TERRITOIRES DE 2009

u Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST).

La loi avait pour objectif de réorganiser et de moderniser l’ensemble du système de santé. Elle comprend quatre titres consacrés respectivement à l’Hôpital, à la répartition des médecins et à l’accès aux soins de villes, aux mesures de santé publique et à la prévention, enfin à la création des Agences régionales de santé (ARS) chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé (hôpital, médecine de ville, santé publique et prévention).

Le titre 1 consacré aux établissements de santé modernise et rénove leurs missions et leur organisation interne.

Le texte renforce le rôle du chef d’établissement et prévoit la création de communautés hospitalières de territoire (CHT) pour permettre la mise en commun des moyens de plusieurs établissements autour d’un centre de référence dans une logique de gradation des soins allant des structures de proximité aux plateaux techniques les plus sophistiqués. Le Sénat a modifié le texte pour donner plus de poids aux médecins dans la gouvernance de l’hôpital : le président de la commission médicale d’établissement (CME), médecin élu par ses pairs, coordonnera la politique médicale avec le directeur, et non plus sous son autorité, comme le stipulait le texte initial. Les communautés hospitalières de territoire ne pourront être constituées que sur la base du volontariat.

u Deux nouveautés apparaissent :

- la définition d’un statut unique pour l’ensemble des établissements de santé afin de simplifier leur gestion et faciliter les coopérations hospitalières. Cette définition se fonde non plus sur le statut mais sur les missions des établissements de santé. Quatorze missions de service public sont définies.

- la création des établissements de santé privés d’intérêt collectif qui remplaceront de manière générale les établissements de santé privés participant au service public hospitalier.

La gouvernance des établissements de santé

Les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l’Etat. Leur objet principal n’est ni industriel ni commercial.

Les établissements publics de santé sont dotés d’un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d’un directoire. Ce conseil de surveillance remplace l’ancien conseil d’administration.

Le directoire et le directeur de l’établissement ont de nouvelles missions :

Le directoire :Le président de la CME est vice-président du Directoire. Il élabore avec le directeur et en conformité avec le CPOM, le projet médical d’établissement.

- le directoire approuve le projet médical, prépare le projet d’établissement.

- il est composé de membres du personnel de l’établissement…

Le directeur de l’établissement conduit la politique générale de l’établissement. Il représente l’établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice. Il est ordonnateur des dépenses et recettes de l’établissement…

- Il dispose de larges pouvoirs dont un pouvoir de nomination dans l’établissement.

- Il exerce son autorité sur l’ensemble du personnel dans le respect des règles déontologiques ou professionnelles.

- Après concertation avec le directoire, il conclut le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), les délégations de service public avec l’ARS.

Les directeurs des CHU et CHR sont nommés par décret. Pour les autres établissements, ils sont nommés par arrêté du directeur général du CNG.

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u L’organisation interne des établissements publics de santé est définie en pôles d’activité.

Le directeur définit l’organisation en pôles d’activité conformément au projet médical d’établissement, après avis du président de la CME.

Les chefs de pôle sont nommés par le directeur, sur présentation d’une liste établie par le président de la CME.

Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle.

Le directeur d’un établissement public de santé peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la CME, admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires, à participer aux activités de soins de l’établissement dans la cadre d’un contrat.

Une clause de non concurrence de deux ans peut être opposée aux praticiens hospitaliers démissionnaires ayant exercé plus de cinq ans à titre permanent dans un même établissement.

LE PACTE DE CONFIANCE AVEC LES HOSPITALIERS (2012)

La réforme hospitalière engagée par la loi HPST de 2009 a changé la donne dans l’organisation du personnel hospitalier. Certains d’entre eux : décideurs hospitaliers, personnel de l’encadrement, professionnels médicaux, soignants redoutent une perte de sens du service public et la remise en cause de la qualité de la prise en charge médicale.

En réponse à ces inquiétudes, Marisol Touraine, ministre chargée de la santé, s’est engagée vis-à-vis des professionnels hospitaliers autour du pacte de confiance pour l’hôpital, le 7 septembre 2012.

LA LOI DE MODERNISATION DE NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ DE 2016

u LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, (Journal officiel du 27 janvier 2016).

La loi de modernisation de notre système de santé entend refonder le service public hospitalier. Cela passe d’abord par une réaffirmation du service public hospitalier, profondément désorganisé par la loi du 21 juillet 2009 dite « HPST » qui avait découpé le service public en quatorze missions de service public (dont les urgences).

La création des groupements hospitaliers de territoire

Créé par l’article 107 de la loi, le groupement hospitalier de territoire (GHT) vient en remplacement de la communauté hospitalière de territoire, mise en place par la loi HPST du 21 juillet 2009. Dispositif obligatoire pour les établissements publics de santé, le GHT est facultatif pour les services et établissements publics médico-sociaux.

Le décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 précise les règles d’élaboration de la convention constitutive de groupement hospitalier de territoire, la définition du projet médical partagé des établissements membres du groupement hospitalier de territoire, les modalités de mise en place et de fonctionnement des instances communes ainsi que le périmètre des fonctions et activités gérées par l’établissement support pour le compte des établissements membres du groupement hospitalier de territoire. Chaque agence régionale de santé arrêtera au 1er juillet 2016 la liste des groupements hospitaliers de territoire (GHT) dans la région de son ressort et leur composition.

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ANNEXE 5 - La représentation des usagers

Dans les années 80, puis 90, différents événements (le SIDA, les scandales sanitaires, etc.), ainsi que la remise en cause des relations entre soignants et soignés ont conduit à l’émergence d’une nouvelle forme de prise de décision dans le monde de la santé. La question de la participation des associations dans les instances de santé était posée. Cette nouvelle approche a été renforcée avec la création d’associations de patients dans les instances de santé.

En 1996, l’ordonnance du 24 avril, prévoit la présence de représentants des usagers dans les conseils d’administration des établissements publics de santé. En 1998, après les Etats généraux de la santé (1000 réunions sur le territoire) est née la loi du 4 mars 2002 qui prévoit d’élargir la présence de ces représentants s’ils sont issus d’une association agréée du système de santé. De plus, elle permet à chaque patient d’accéder à son dossier médical. En 2005, la loi du 22 avril, renforce les droits des malades en situation de fin de vie. Enfin en 2016, la loi du 26 janvier, dite de «modernisation de notre système de santé» instaure, en son article 1, la création de l’UNAASS, Union Nationale des Associations Agréées d’usagers du Système de Santé, qui regroupe plus de 80 associations, avec une délégation dans chaque région. Dans notre région c’est l’URAASS Centre-Val de Loire qui a été créée dès juin 2016 avec plus de 50 associations agréées. Les associations agréées sont des associations de :

- patients, personnes âgées ou retraitées, - personnes en situation de handicap, - consommateurs ou familiales - personnes en situation de précarité - défense et promotion de la qualité et de la sécurité des soins.

Leurs représentants, bénévoles, peuvent représenter les usagers du système de santé à condition d’avoir bénéficié d’une formation générale obligatoire qui porte sur leur rôle, sur les droits des usagers et sur l‘organisation du système de santé et de la protection sociale. D’autres formations plus spécifiques concernent les instances dans lesquelles ils sont amenés à exercer leur mandat. Ils acquièrent ces connaissances pour remplir au mieux leur mission et faire progresser le système de santé. Dans cet exercice, ils sont tenus au secret professionnel et représentent l’ensemble des usagers et non la seule association dont ils proviennent.

Accompagnés par leur association, ils font actes de candidature auprès de l’ARS qui les désigne pour siéger

dans les divers établissements de santé. Par exemple, au plus près de l’usager, au niveau local ils siègent à la commission des usagers (CDU), au comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), au conseil de surveillance de l’établissement de santé. Ils siègent aussi dans les groupements hospitaliers de territoire (GHT) et dans les conseils des caisses Primaires d’Assurance Maladie.

Les représentants des usagers veillent au respect des droits des usagers (loi du 4 mars2002).

Ils donnent des avis, formulent des recommandations, font des propositions sur l’accueil, sur la qualité et la sécurité des soins, sur l’organisation de l’établissement… Ils peuvent être sollicités directement par le patient qui le souhaite lorsqu’il a une demande à faire à la direction de l’établissement, lorsqu’il doit rencontrer le médiateur de l’établissement à l’occasion d’un litige, lorsqu’il a besoin de faire valoir ses droits. Enfin, les représentants des usagers participent à la rédaction du rapport annuel sur le respect des droits des usagers. Ils peuvent également œuvrer à l’amélioration des conditions de séjour des patients en menant des actions concrètes dans le domaine de l’alimentation, de l’information entre soignants et soignés notamment.

Tous les hôpitaux publics et privés de la région ont des représentants des usagers dans les instances prévues par la loi (2titulaires et 2 suppléants).

D’autres formes de représentation des usagers existent

Des comités ad hoc de défense, sans base réglementaire, se constituent parfois à l’occasion d’une modification structurelle de l’offre (la suppression envisagée d’un service sur un site, un regroupement géographique…).

Des e-patients, avec l’arrivée du digital et du collaboratif, commencent à faire entendre leur voix à travers les nouveaux vecteurs de communication. Une formation des représentants des usagers à ces nouvelles technologies est prévue.

La région Centre-Val de Loire n’échappe pas à ces formes d’expression qui s’inscrivent en complémentarité.

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ANNEXE 6 - Espérance de vie et démographie médicale

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ANNEXE 7 - L’hôpital de proximité

La loi HPST de 2009 a supprimé la notion d’hôpitaux locaux. Néanmoins, ces anciens hôpitaux locaux ont continué jusqu’en 2016 à être financés en dotation annuelle de fonctionnement.

La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 est venue actée une politique de mise en réseau des hôpitaux publics, de mutualisations de moyens et de gradation de l’offre de services hospitaliers. Ainsi, en parallèle de la création des GHT (Groupements Hospitaliers de Territoires), apparaît une définition légale et réglementaire de ce que doit être le plus petit échelon hospitalier : l’hôpital de proximité. La loi a également introduit un nouveau mode de financement pour ces hôpitaux : un financement mixte avec une part fixe et une part liée à l’activité.

L’hôpital de proximité : définition et conditions

Un hôpital de proximité est un établissement de santé public ou privé contribuant à l’offre de soins de premier recours dans le territoire qu’il dessert. Il assure des consultations spécialisées et, si besoin, l’orientation vers des établissements dispensant des soins de second recours. Il coopère avec des structures ou des professionnels de médecine ambulatoire ainsi qu’avec des établissements et services médico-sociaux.

La liste des hôpitaux de proximité est définie pour chaque région par arrêté ministériel sur proposition du directeur général de l’ARS.

Pour être éligible à l’inscription sur cette liste, un établissement doit répondre à des critères liés à son activité ainsi qu’au territoire qu’il dessert.

D’abord, il doit être autorisé par l’ARS à exercer une activité de médecine ou de soins de suite et de réadaptation. Il ne doit pas exercer d’activité de chirurgie ni d’obstétrique. Son activité ne doit pas excéder un seuil défini par décret, actuellement de 5 500 séjours par an.

Ensuite, il dessert en principe un territoire qui présente au moins deux des quatre caractéristiques suivantes :

• la moyenne d’âge de la population y est plus élevée que la moyenne nationale • le taux de pauvreté y est supérieur à la moyenne nationale • la densité de la population est inférieure à la moyenne nationale

• la densité médicale y est inférieure à la moyenne nationale.

La notion de territoire renvoie aux lieux distants de maximum 20 minutes en voiture de l’hôpital.

Il demeure possible pour l’ARS de proposer l’inscription d’un établissement implanté dans un territoire ne répondant pas à deux de ces quatre critères si celui-ci fonctionne avec des médecins exerçant une activité ville-hôpital ou s’il est le seul à exercer une activité de médecine sur son territoire.

L’entrée ou la sortie du dispositif :

En début d’année, la direction générale de l’offre de soins transmet à l’ARS la liste des établissements répondant aux critères d’éligibilité.

L’ARS prend contact avec les établissements qu’elle souhaite voir inscrits sur la liste des hôpitaux de proximité. Ceux-ci ont un mois pour notifier leur éventuel refus, qui vaudrait également refus du modèle de financement.

Passé un mois, l’ARS propose une liste aux ministres de la santé et de la sécurité sociale, qui arrête la liste nationale chaque année.

Un établissement ne peut sortir du dispositif avant deux ans, sauf en cas de modification de son autorisation d’exercice.

Références :

• Article L6111-3-1 du code de la santé publique

• Décret n° 2016-658 du 20 mai 2016 relatif aux hôpitaux de proximité et à leur financement

• Guide méthodologique « la réforme des hôpitaux de proximité » - https://solidaritessante. gouv.fr/ IMG/pdf/guide_hopitaux_proximites-2.pdf

• Arrêté du 23 juin 2016 relatif à l’organisation, au financement et au versement des ressources des hôpitaux de proximité

www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000032851535&dateT exte=&categorieLien=id

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ANNEXE 8 - Le serment d’Hippocrate

« Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis.e dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu.e à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque. »

INTERVENTIONS DES GROUPES

9 rue Saint-Pierre Lentin • 45000 ORLÉANS • Tél. : 02 38 70 30 39 • Email : ceser@regioncentre.fr

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CESER Centre-Val de LoireConseil Économique, Social et Environnemental Régional du Centre-Val de Loire

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