PEPCAD II

AHA 2009

PEPCAD III AHA 2009

PEPCAD III AHA 2009

UN NOUVEAU CONCEPT DE L’ANGIOPLASTIE ASSISTÉE PHARMACOLOGIQUEMENT : LE BALLON ACTIF AU PACLITAXEL

• Le Ballon actif comporte sur sa surface une matrice biorésorbable hydrophile qui contient du Paclitaxel (300 à 600 µg). Une fois libérée les propriétés lipophiliques du Paclitaxel lui permettent de traverser la paroi vasculaire vers les cellules musculaires lisses.

• L’intérêt clinique de ce ballon a surtout été démontré dans l’étude randomisée PEP CAP II concernant la resténose intra-stent (Circulation 2009). Le ballon actif s’est avéré plus efficace que le stent actif TAXUS en terme de resténose (3,4% vs 20,4%) et d’événements cliniques ischémiques à six mois (4,7 % vs 18,3%).

La comparaison entre le ballon actif avec implantation d’un stent nu et la référence des stents actifs le Cypher était attendue.

MÉTHODOLOGIE

• ÉTUDE RANDOMISÉE multicentrique européenne de NON INFÉRIORITÉ.

• Patients CORONARIENS STABLES ou INSTABLES (âge moyen 64 ans).

• UNE STÉNOSE CORONAIRE « SIMPLE » entre 2,5 et 3,5 mm et < 24 mm de long.

• SUIVI ANGIOGRAPHIQUE SYSTÉMATIQUE à 9 mois.

• CRITÈRE PRIMAIRE : Perte tardive (Différence entre le diamètre artériel après implantation du stent et le diamètre de la même zone à 9 mois).

• CRITÈRES SECONDAIRES PRINCIPAUX :- % de resténose binaire à 9 mois- Événements secondaires à 9 mois, 1 et 3 ans

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POPULATION

• AUCUNE DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE entre les 2 groupes sauf durée d’inflation double dans le groupe ballon actif.

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RÉSULTATS I : Perte luminale tardive angiographique

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Différences de perte tardive

Supériorité de CYPHER

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RÉSULTATS II

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COMMENTAIRES

Une étude négative mais riche d’enseignement

• Le résultat sur la resténose et la perte tardive n’est pas étonnant. Il équivaut à celui obtenu par le stentTaxus qui délivre la même drogue le Taxol.

Obtenir l’équivalence avec cette drogue, vis-à-vis d’un stent, au Sirolimus aurait été très surprenante. Cette étude était donc trop optimiste.Il n’empêche qu’une certaine efficacité semble se confirmer car la perte tardive (0,41 mm) de l’association ballon actif et stent nu semble meilleure que les résultats habituels des stents nus (0,8 mm).

• Le concept de ballon actif porteur d’une drogue inhibant la resténose est loin d’être abandonné. Des projets de ballon recouvert de drogue type Sirolimus sont en développement et de futures études nous en apprendront plus.

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BARI 2D

AHA 2009

BARI 2D AHA 2009

REVASCULARISATION CHEZ LE DIABÉTIQUE TYPE 2CORONARIEN STABLE

• L’ensemble des patients coronariens stables ne bénéficient pas de la revascularisation immédiate par angioplastie selon l’étude COURAGE mais le pourcentage limité (30% des patients diabétiques) et l’absence de groupe chirurgical limitaient les conclusions de cette étude chez le diabétique dont on connait les caractères plus diffus de l’atteinte coronarienne.

• L’insulino-résistance est prédictive de complication secondaire chez le patient diabétique mais trois récentes études n’ont pas montré de réductions des événements cardio-vasculaires grâce à l’intensification du traitement anti-diabétique en particulier en utilisant les drogues améliorant la sensibilité de l’insuline (Metformine ou Thiazolidinedione).

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OBJECTIFS

Deux Hypothèses :

1) La revascularisation immédiate (chirurgicale ou par angioplastie) après coronarographie réduirait les risques de décès et de complications cardiovasculaires à 5 ans par rapport à une stratégie de revascularisation secondaire guidée par l’ischémie.

2) Une stratégie de sensibilisation des patients à l’insuline avec normalisation de l’hémoglobine A1C réduirait le risque d’événements cardiovasculaires à 5 ans comparée à un traitement favorisant la sécrétion d’insuline ou l’insuline elle-même.

• Le type de revascularisation était décidé par le cardiologue. Ce n’est donc pas une étude comparant la chirurgie et l’angioplastie.

• Inclusion de janvier 2001 à décembre 2005 et fin de suivi en décembre 2008.

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POPULATION – SCHÉMA

• 2 368 patients diabétiques type II (HbA1C 7,7%) déjà traités avec lésions coronaires pouvant être revascularisées sans urgence.Nombreuses contre-indications (Tronc commun, Pontage ou angioplastie < 12 mois, Créatinine > 20mg/l HbA1C > 13%).

Plus de tritronculaires (52% vs 18%) et de myocarde à risque (60% vs 37%) chez les patients chirurgicaux. Pas de différence de gravité du diabète.

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RÉSULTATS : STRATÉGIES DE REVASCULARISATION

• A 1 mois 94 % des patients devant être revascularisés rapidement l’ont été. Pour les 705 pts dilatés, 35% ont reçu un stent actif, 9% aucun stent. Pour les 347 pts pontés, 36% l’ont été sans CEC, 95 % ont reçu une mammaire interne gauche.

• A 5 ans42% des pts du groupe traitement médical ont bénéficié d’une revascularisation

coronaire chirurgicale ou par angioplastie. Dans le groupe angioplastie, aucune différence de mortalité ni de complications cardio-vasculaires à 5 ans entre angioplastie immédiate et traitement médical intensif.Dans le groupe chirurgie de pontage, le taux de mortalité est le même dans le groupe revascularisation immédiate vs traitement médical intensif mais le taux d’infarctus non fatal est significativement inférieur dans le groupe opéré que dans le groupe traité médicalement.

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Résultats des deux stratégies de traitement médical sur les taux d’HbA1c

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RÉSULTATS : Stratégie de traitement médical

Sensibilisation à l’insuline vs Sécrétion

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COMMENTAIRES• Un grand essai confirmant que comme dans COURAGE un coronarien à bas risque même

diabétique de type II ne nécessite pas de revascularisation urgente par angioplastie.• Sur le plan thérapeutique médicale, le contrôle particulièrement actif des facteurs de risque

de cette étude explique l’efficacité du traitement. Quand au traitement diabétique, les médications sensibilisantes à l’insuline (Thiazolinimédion ou Metformine) font mieux que les traitements favorisant la sécrétion ou l’Insuline elle-même.

• Mais:

- Population de coronariens stables à très bas risque,(mortalité cardiaque à 5 ans : 6%), car évaluée par coronarographie.

- Diabétique peu sévère, HbA1C 7,7% en début d’étude, pas d’insuffisance rénale.

Ces résultats ne peuvent s’appliquer, bien entendu, aux patients diabétiques instables et à haut risque qui eux nécessitent une revascularisation rapide dont la modalité doit être discutée selon la gravité des lésions (Score Syntax).

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DES LATE

ACC 2010

DES LATE ACC 2010

OBJECTIFS

• La durée optimale du traitement anti-agrégant double après implantation d’un stent actif reste discutée. Une certitude émerge des données de la littérature. L’arrêt prématuré dans les 30 premiers jours ou avant six mois, entraîne un surcoît de risque de thrombose de stent pendant la première année mais après cette date les données publiées sont totalement contradictoires voire confuses et souvent le sur-risque hémorragique est mal évalué. Malgré tout, les recommandations américaines préconisent 12 mois de traitement anti-agrégant plaquettaire chez tous les patients au minimum et poursuite du traitement si risque hémorragique faible.

• Dans l’attente d’étude randomisée plus importante, les auteurs ont combiné les données provenant de deux études coréennes (Real-LATE et ZEST-LATE) en poursuivant le suivi de ces patients et en les randomisant après un an selon leur traitement Aspirine + Clopidogrelvs Aspirine seul créant ainsi l’étude DES LATE.

DES LATE ACC 2010

MÉTHODOLOGIE

DES LATE ACC 2010

DATE DE RANDOMISATION ET COMPLIANCE AUX TRAITEMENTS

DES LATE ACC 2010

RÉSULTATS cumulés à 24 mois

DES LATE ACC 2010

COURBES ACTUARIELLES DE SURVENUE DES ÉVÉNEMENTS

Clopidogrel + Asinrinevs Aspirine

DES LATE ACC 2010

COMMENTAIRES

• Cette étude ne retrouve aucun bénéfice à prolonger systématiquement après douze mois l’association Clopidogrel + Aspirine chez les patients ayant reçu un stent actif et n’ayant présenté aucun événement clinique pendant la première année avec même au suivi une tendance à une augmentation de certaines complications.

• Comme pour tous résultats à l’encontre de l’opinion de la « majorité des spécialistes », de nombreuses critiques méthodologiques ont été soulevées : Valeur méthodologique de cette association de cohorte de 2 études précédentes, thérapeutique ouverte, population à faible risque, randomisation tardive à plus 12 mois et seulement 25% de la population ayant atteint les 24 mois de suivi.

• De nombreuses études spécifiques sont débutées, internationales (DAPT, ISAAR SAFE, ou françaises ARTIC, OPTIDUAL …) mais d’ici leurs publications, arrêter le Clopidogrel au bout de 12 mois peut être envisagé chez la plupart des patients porteurs de stents actifs considérés à bas risque.

DES LATE ACC 2010

EVEREST II

ACC 2010

EVEREST II ACC 2010

Endovascular Valve Edge-to-EdgeRepairStudy (EVEREST II)

RandomizedClinical Trial : Primary Safety and Efficacy Endpoints

Ted Feldman, Laura Mauro, Elyse Foster, Don Glower on behalf of the EVEREST II Investigators

American College of CardiologyMarch 14, 2010

Atlanta, GA

TRAITEMENTS DE L’INSUFFISANCE MITRALE

• Les deux variantes du traitement chirurgical, plastie ou remplacement valvulaire sont les thérapeutiques de référence de l’insuffisance mitrale malgré le caractère invasif et la morbidité non négligeable (transfusion, AVC, réintervention).

• Le traitement médical est efficace pour faire disparaître les symptômes et de ce fait, l’heure de la chirurgie est souvent dépassée. On estime que moins de 30% des patients qui devraient être opérés, bénéficient de la chirurgie.

Une technique de réparation valvulaire mitrale par cathéter avec une morbidité moindre que la chirurgie était donc attendue.Cette méthode de positionnement d’un clip créant un point permanent de captation des deux valvules mitrales (diapo suivante), dérivée de la technique de suture chirurgicale (Pr ALFIERI), a donc été développée. Les premiers résultats d’une étude randomisée EVEREST II la comparant à la chirurgie ont été présentés à l’ACC 2010.

EVEREST II ACC 2010

SYSTÈME DE RÉPARATION MITRALE PAR CATHETER

MitraClip® System

EVEREST II ACC 2010

MÉTHODOLOGIE – DESIGN

279 patients 37 sitesInsuffisance mitrale significative 3+ à 4+/ critères anatomiques

CRITÈRES PRIMAIRES- Sécurité : * Événements cliniques majeurs à 30 jours.

* Hypothèse: supériorité Clip/Chirurgie.- Efficacité : * Succès clinique sans décès, ni chirurgie, ni IM <2 + à 12 mois.

* Hypothèse: non infériorité Clip / Chirurgie.

EVEREST II ACC 2010

RÉSULTATS

EVEREST II ACC 2010

Amélioration comparable des classes NYHA

EVEREST II ACC 2010

COMMENTAIRES

• Première étude randomisée vs chirurgie montrant des résultats encourageants pour le clip mitral chez les patients sélectionnés porteurs d’une insuffisance mitrale importante.

• Mais : - Procédure difficile (Échec immédiat 23%) nécessitant une grande expertise du cathétérisme transeptal et de l’imagerie interventionnelle en particulier l’ETO 3D.- Seuls les succès techniques (77%) ont été comptabilisés dans le suivi et l’évolution à 1 an rendant la présentation des résultats « plutôt un peu optimisée ».

Un Registre Européen de 500 patients nous en apprendra plus.

EVEREST II ACC 2010

Étude FIR

ACC 2010

ÉTUDE FIR ACC 2010

Long-TermOutcome of a Routine versusSelective Invasive Strategy in Patients withnon-STelevation ACS

Keith AA Fox, Tim C Clayton, Peter Damman, Stuart J Pocock, Robbert J de Winter, Jan GP Tijssen, Bo Lagerqvist, Lars Wallentin

FIR collaboration : FRISC ICTUS RITA

OBJECTIFS

• En cas de syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST, les recommandations américaines et européennes conseillent uniquement une stratégie invasive avec angiographie précoce chez les patients à haut risque et ce en cas d’angor réfractaire malgré le traitement médical.

• Ces recommandations sont basées essentiellement sur trois études publiées randomisées : FRISC II, ICTUS et RITA 3 lesquelles donnaient des résultats à long terme variables.

• Le but de cette étude FIR a été de déterminer si une stratégie invasive de routine réduisait le taux de mortalité cardio-vasculaire ou d’infarctus en utilisant une méta-analyse des données individuelles des patients de ces trois études avec un suivi de 5 ans et secondairement d’analyser si les résultats étaient influencés par l’évaluation du risque du patient.

FIR TRIAL ACC 2010

5 467 patients avec angor, élévation de la troponine ou modifications ECG

FIR TRIAL ACC 2010

ÉTUDE FIR ACC 2010

ÉTUDE FIR ACC 2010

Suivi à 5 ans

RISQUES CUMULÉS DÉCÈS CV/INFARCTUS

FONCTION DE L’ÉVALUATION DU RISQUE

ÉTUDE FIR ACC 2010

COMMENTAIRES

• Une stratégie invasive de routine réduit le risque de décès cardio-vasculaire ou d’infarctus à 5 ans en cas d’infarctus coronarien aigu ST

–3,2% en diminution absolue du risque–19% de diminution du risque relatif

• La stratification du risque identifie les patients avec le bénéfice le plus important : diminution de 11% du risque absolu dans cette population. • Les diminutions absolues du taux des décès cardio-vasculaires ou d’infarctus dans le groupe « bas risque » (2%) et risque intermédiaire (3,8%) sont également significatifs et excèdent les résultats de nombreux essais pharmacologiques dans la même indication.

Les recommandations devront être actualisées en faveur d’une attitude plus invasive chez les patients avec syndrome coronaire aigu ST.

ÉTUDE FIR ACC 2010

FRENCH REGISTRY

AHA 2009

FRENCH REGISTRY AHA 2009

France RegistryFrench Aortic National Corevalve and Edwards Registry

Trans-catheterAortic Valve Implantation in France

Earlyresults

Hélène Eltchaninoff, MD, University of Rouen, France

IMPLANTATION PERCUTANEE D’UNE PROTHÈSE VALVULAIRE AORTIQUE

• DÉBUT en AVRIL 2002 à ROUEN (Pr CRIBIER)• DÉVELOPPEMENT EN PARALLÈLE de 2 types de Prothèses

* Edwards SAPIEN XT (Edwards Lifescience Corporation)(22F à 24 F)

MARQUAGE CE 2007 Valve de péricarde bovin – Expansion du stent par un ballon

* COREVALVE (Medtronic) (18F)Valve péricarde de porc auto-expansion du stent

• IMPLANTATION PERCUTANÉE - Fémorale: Edwards SAPIEN et COREVALVE- Sous-clavière: COREVALVE

- Transapicale (Chirurgicale) :Edwards SAPIEN• SÉRIES MONOCENTRIQUES PUBLIEES ACTUELLEMENT SUR PATIENTS CONTRE

INDIQUÉS pour chirurgie cardiaque ou à HAUT RISQUE avec un suivi limité

FRENCH REGISTRY AHA 2009

MÉTHODOLOGIE

• REGISTRE CLINIQUE PROSPECTIF CONTRÔLE (SFC) suivi 3 ans• PATIENTS SYMPTOMATIQUES (NYHA ≥ 2) avec Valve Aortique < 0,6 cm²/m², et RISQUE CHIRURGICAL HAUT

EUROSCORE > 20 % STS > 10% on contre-indication à la chirurgie• CRITÈRE PRIMAIRE : Mortalité à 30 jours• CRITÈRE SECONDAIRE: Mortalité, complications valvulaires hémodynamiques et qualité

de vie à 1 à 3 ans POPULATION

244 PATIENTS CONSÉCUTIFS 01/02 – 31/09/2009 16 Centres

66% Salle de cathétérisme 21% Bloc de chirurgie cardiaque 12% Salle Hybride

FRENCH REGISTRY AHA 2009

VALVES et VOIES D’ABORD

FRENCH REGISTRY AHA 2009

TECHNIQUE• Valve Edwards SAPIEN: 68% dont Apical 29%• COREVALVE: 32% dont abord sous clavier 5%

RÉSULTATS IMMÉDIATS• Succès d’implantation de la valve : 97%• Décès pendant la procédure: 4 pts 2%

RÉSULTATS À 30 jours• Mortalité: 12,7% facteurs prédictifs : pontage préalable Euroscore> 25%• AVC: 3,6 %• Pacemaker définitif : 12% (COREVALVE 25%, Edwards SAPIEN 4%)• Complications vasculaires sévères: 6,5%

RÉSULTATS à 6 mois (111 patients) Survie 76,5 %

FRENCH REGISTRY AHA 2009

CONCLUSIONS – PERSPECTIVES

• La mise en place percutanée d’une valve prothétique pour traiter un rétrécissement aortique calcifié est faisable avec un risque modéré pour une population sélectionnée à risque opératoire élevé dans de nombreux centres en France.

• Les deux types de valves actuellement remboursées en France sont utilisables et par certains côtés complémentaires (niveau d’ASFA 1).

• Dans cette population le taux de mortalité à 1 an approche les 28% sans dysfonction prothétique importante pouvant l’expliquer.

• Pour étendre les indications à des patients moins sévères et potentiellement chirurgicaux, une étude PARTNER USA dont le recrutement s’est achevé en août 2009 sera publiée à la fin de cette année.

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