Ronald Melzak Chapitre 10 - jpldoc.net · Différence entre anesthésie ... Céphalées...

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IESCA 2007-2008Pesenti-Lechat

Chapitre 10

Analgésie

Péridurale

Obstétricale

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La douleur de l'accouchement : mythe ou réalité ? Ronald Melzak

Les parturientes vivent leur accouchement comme :

pas ou peu douloureux pour environ 15 %

assez douloureux ---------------- 30 %

douloureux ---------------- 35 %

très douloureux

ou ---------------- 20 %

extrêmement douloureux

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Analgésie Obstétricale

♦Entérale

♦Parentérale IM ou IV

♦Bloc para-cervical et / ou bloc honteux

♦Analgésie Péridurale Obstétricale -A.P.O.-

♦Bain de dilatation

♦Moyens d'aide au support de la douleur

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Caractéristiques de la douleur obstétricale

♦Cyclique

♦Croissante

♦Migratrice

♦Paroxystique à la fin

♦ Instrumentale surajoutée dans > 25 %

Seules les méthodes ALR sont adaptées

2

5


Anesthésie Péridurale

♦Anesthésie loco-régionale périmédullaire– Rachianesthésie

– Anesthésie péridurale• ANALGESIE PERIDURALE OBSTETRICALE

– Analgésie

– Obstétricale Caractéristique de la douleur

Dynamique du travail

Entité mère-enfant

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TYPES D'ANESTHESIE

♦ Anesthésie Locale– Anesthésie de Contact– Anesthésie par Infiltration

♦ Anesthésie Loco-Régionale– Anesthésie Péri-médullaire

• Anesthésie Péridurale• Anesthésie Caudale• Rachianesthésie

– Blocs de Plexus Nerveux– Anesthésie Tronculaire – Blocs Distaux– Anesthésie par Infiltration Intra-Veineuse - ALRIV

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Les fibres nerveuses

♦Fibres motrices 3

♦Fibres sensitives 2

♦Fibres neurovégétatives 1– Tonus vasculaire

• RESISTANCES SYTEMIQUES

– PRESSION ARTERIELLE

8


Anatomie de l' Espace Péridural

3

9


Espace Péri :

Cellulo-adipeuxRacines NerveusesPlexus veineuxArtères

10


Le CanalVertébral

11


Le canal vertébral :

du trou occipital à l'hiatus sacré

12


Espace Péridural Postérieur

4

13


Espace Péri.

Postérieur

Ligament Jaune

Dure-Mère

LCR

14


Anatomie : la vertèbre

15


Les repères vertébraux

16


L4 ou la ligne bi-crête

5

17


La moelle et le cône terminal

18


Différence entre anesthésie péridurale et rachianesthésie

♦ Injection d'un grand volume d'anesthésique local dans l'espace péridural

– autour de la dure-mère

♦ Injection d'un petit volume d'anesthésique local dans l'espace sous-arachnoïdien

– au-delà de la dure-mère

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Le canal rachidien lombaire

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

20


Injection intra rachidienne

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

6

21


Injection péridurale

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

22


La RachiAnesthésie

23


RachiAnesthésie

24


L'espace sous arachnoïde :le reflux de LCR

7

25


RachiAnesthésie

26


Recherche de l'espace péridural

Technique de perte de résistance

27


La recherche de la perte de résistance

28


Le cathéter péridural

8

29


Le cathéter péridural

30


KT dans l'espace

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

31


Injection dans l'espace via le KT

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

32


Injection péridurale

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

9

33


Diffusion de l'anesthésique local

ANT34


Différences entre anesthésie péridurale et rachianesthésie

importantesmodéréesRépercussions Hémodynamiques

hyperbarenormobareAnesthésique local

impossiblepossibleInjection IV

RACHIPERI

impossiblepossibleDural Tap

faibleélevéeToxicité A.L.

Rapide

3 min

Lente

15 min

Installation

Petit

1 X

Grand

5 X

Volume

35


Risque de brèche vasculaire

36


KT dans l'espace

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

10

37


KT dans un vaisseau

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

38


KT dans un vaisseau

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

39


KT dans un vaisseau

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

Convulsions

Arrêt cardiaque

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Toxicité des anesthésiques locaux

♦Rapide et brutale– Injection intra veineuse non dépistée

• Intérêt d'ajouter de l'adrénaline à la solution d'AL pour diagnostiquer la survenue d'une tachycardie en cas d'injection intraveineuse non dépistée

♦Lente et progressive– Résorption de grande quantité d'AL

• Intérêt d'ajouter de l'adrénaline pour diminuer la vitesse de résorption

11

41


Signes cliniques de toxicité des AL

♦Signes neurologiques mineurs– TOUTE MODIFICATION COMPORTEMENTALE

– Goût métallique, logorrhée, excitation, tremblements,

♦Signes neurologiques majeurs– Coma , convulsion, arrêt respiratoire

♦Signes cardiovasculaires– Collapsus, arrêt cardiaque

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Traitement de la toxicité des AL

♦Stop administration

♦Oxygène

♦DLG

♦Ventilation artificielle

♦Réanimation cardio-pulmonaire

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Intérêt d'injecter une petit quantité d'anesthésique local + adrénaline

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

Tachycardie

44


Risque de brèche dedure-mère

0,5 cm

12

45


Brèche dedure-mère :conséquences 0,5 cm

1. Céphalées post-ponction de dure-mèreTrès invalidantesTraitables par BLOOD PATCH

2. Si injection : RACHIANESTHESIE TOTALEUrgence vitale gravissime

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Brèche dans la dure-mère

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

47


Perte de LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

LCR

48


Céphalées

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

LCR

13

49


KT dans le LCR� injection …

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

50


KT dans le LCR

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

Coma : rachi anesthésie totale

Collapsus

Arrêt cardiaque

51


Intérêt d'injecter une petit quantité d'anesthésique local

LCR

EspacePéridural

MOELLE

VERTEBRE

L1

0,5 cm

VAISSEAUX

52


Cinétique d'une dose unique

14

53


Modalités d'administration

♦Dose test de départ suivie de :

♦Ré-injections à répétition

♦Administration continue au pousse-seringue

♦Continu + ré-injection

♦PCEA = ré-injections contrôlées par le patient avec ou sans débit continu

54


Cinétique d'une dose unique

55


Positions de pose

56


La moelle et le cône terminal

15

57


Les voies de la

douleur

au cours

du travail et de

l'accouchement

58


Les voies de la douleur lors de la 2ème

phase

59


Influence de la position

60


Utilisation de la position

16

61


Contre indications de l'APO

♦Absolues– Refus de la parturiente– Troubles de la coagulation– Infection généralisée ou localisée au point de ponction

– Urgences

♦Relatives– Agitation importantes– Difficultés de communication

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Effets secondaires de l'APO

♦Hypotension ( nausées, vomissements, bâillements )

♦Bradycardie

♦Prurit

♦Bloc moteur

♦Paresthésies à la mise en place du cathéter

♦Douleur à la mise en place

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Prévention & traitement des effets secondaires de l'APO

♦Prurit

♦Bloc moteur

♦Paresthésies à la mise en place du cathéter

♦Douleur à la mise en place

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Difficulté de mise en place

12 %

88 %

Difficile

FacileCHNDRF 1999

17

65


Prévention & traitement des effets secondaires de l'APO

♦Hypotension

♦Bradycardie

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Les fibres nerveuses♦ Fibres motrices 3 bloc moteur anesthésie

♦ Fibres sensitives 2 bloc sensitif analgésie

♦ Fibres neurovégétatives 1 bloc sympathique effet 2daire

Vasoconstriction Vasodilatation

HYPER TA TA : normale HYPO TABradycardie

Péridurale

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L'éphédrine♦ Max : 5 mg à la fois

♦ Parfois plus si besoin selon avis médical

♦ Une ampoule = 50 mg : à diluer dans 10 ml � 5 mg / ml

Vasodilatation

TA : normale

HYPO TABradycardie

EPHEDRINE

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L'éphédrine♦ Peu de risque de diminution du débit utéro-placentaire

Vasoconstriction

Vasodilatation

HYPER TA

TA : normale

HYPO TABradycardie

TROP D'EPHEDRINE

18

69


Prévention de l'hypotension et de la bradycardie♦Prévenir de SAC

♦Remplissage cristalloïde– Éviter un trop gros remplissage

• Globe vésical

• Surcharge volémique � OAP

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Complications de l'APO

♦Échec de pose 0,1 %

♦Échec en cours d'utilisation

♦Céphalées post ponction de dure-mère 0,5%

♦Hématomes péri-médullaires

♦Abcès ou infections diffuses péri-médullaires

♦Lésions nerveuses

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Répercussions sur la dynamique du travail

♦ Augmentation du % de césariennes NON

♦ Augmentation du % d'instrumentation OUI MAIS

♦ Augmentation de la durée de la phase 1 OUI MAIS

♦ Augmentation de la durée de la phase 2 OUI MAIS

♦ Modification du score d'Apgar NON

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Recommandations ACGO♦Durée pathologique entre dilatation complète et accouchement

3 heures2 heures Primipare

2 heures1 heureMultipare

AVEC APOSANS APO

19

73


> 80 % d’accouchements sous analgésie péridurale

Activité anesthésique obstétricale % - CHNDRF -

47

83

87

55

0

20

40

60

80

100

120

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

%

% d'accouchements

% ce césariennes

% d'analgésie

péridurales voie basse

% de manœuvres

% dinstrumentations

% de "présence

anesthésique"

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Les petits plus..

♦L'analgésie séquentielle– L'art de compliquer les choses simples

♦L'APO Déambulatoire– Possible techniquement– Demande beaucoup de temps à l'équipe– Injections discontinues uniquement– Monitoring télémétriques– Publicité un peu mensongère car l'APOD n'est pas adaptée à toutes les parturientes

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Le futur ?? ..

♦La clonidine– Hypotension …

♦La prostigmine– Vomissement..

♦Le reste à venir– On verra

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