Anesthésie en stomatologie et chirurgie maxillo-faciale

Bourgain JL

Service d ’anesthésie

Institut Gustave Roussy

Prédiction de l ’intubation difficile

Chirurgie Générale ORL noncarcinologique

ORLcarcinologique

Incidence de l'intubation

difficile

2,5 3,4 15,7

Sensibilité 94 90 92

Spécificité 96 93 66

Valeur prédictive positive 37 30 33

Valeur prédictive négative 99 99 98

Intubation et trismus = fibroscopie

• Fastrach 20 mm

• Masque laryngé possible si EID = 12 mm

• Intubation rétro-molaire = Lame droite en chargeant l ’épiglotte– Lame à gauche et sonde à droite

– Lame à droite et sonde à droite

– Intérêt du mandrin de Macintosh et du fibroscope de Bonfils dont l ’introduction se fait sous contrôle de la vue

Intubation nasale

• Prévention de l ’épistaxis– Méchage naphazoline + Diamètre < 7,5– Choix de la narine– Utilisation d ’un guide

• Passage du tube– Pince de Magill– Rotation anti-horaire – Flexion du cou (prudente)

Les sondes d ’intubation

• Sondes armées– Souples– Morsures

• Sondes préformées– Meilleure fixation– Intubation sélective– Pas de fibroscopie

Sonde d ’intubation préformée

Masque laryngé et chirurgie maxillo-faciale

• Pose si trismus > 15 mm et si équipe entraînée.

• Fastrach pour l ’intubation oro-trachéale si trismus > 20 mm

• Proseal ???

Chirurgie maxillo-faciale : place du masque laryngé armé

• Protection des VAS comparable Webster AC, Anesth Analg 1999 ; 88 : 421-425

• Moins de bronchospasme chez l ’enfant enrhumé Tait AR, Anesth Analg 1998 ; 86 : 706-711

• Meilleure compétence laryngée postop.– Diminution de la toux et du saignement– Moins d ’agitation et de laryngospasme postop.

Williams PJ, Anaesthesia 1995 ; 50 : 987-989

Chirurgie dentaire et masque laryngé George JM Anaesthesia 1999;54:546-51

MLrenforcé

MLstandard

Masquenasal

SpO2 miniFC maxi

98,72,512714

97,93,112221

95,48,4*14115*

Obstr VASArythmie

0,40,70,10,3

0,91,30,10,2

1,21,3*0,60,8*

Vue OKMoyenneMédiocre

3090

19*201

3370

Problèmes à l ’extubation

• Facteurs de risque– Sexe masculin, difficultés d ’intubation, obésité– Extubation chez un patient endormi– Œdème sous glottique : enfant, du tube

élevé, mouvements de la sonde, ballonnet haute pression, sonde réutilisable

• Prévention– Trachéotomie, extubation sur guide creux

Guide échangeur creux

Blocage maxillaire

• Extubation d ’un patient réveillé

• Levée du blocage– Pince de Bebee– Déblocage par traction sur un fil d ’acier

• Reprise de l ’alimentation sous contrôle

• Prévention des NVPO : efficace si prévention de l ’ingestion de sang

Avulsions dentaires

• Aux États-Unis, l ’anesthésie est effectuée par l ’opérateur

• Enquête de complications n=1,5 millions D’Eramo EM.. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:531-6

• Etude prospective sur 1126 patients Hunter MJ, Molinaro AM.. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:684-7

Evénements AG Sed + AL N2O + AL AL Pas d’AL

Syncope

Laryngospasme

Bronchospasme

Réaction allergique

Convulsion

Hypotension

Hypertension

Trouble du rythme

Phlébite

134

257

26

9

1

6

2

56

80

281

46

8

10

1

9

3

11

101

83

0

0

1

1

0

0

0

0

1114

0

0

4

14

1

3

3

0

228

0

0

30

3

0

3

0

0

D’Eramo EM. J Oral Maxillofac Surg 1999 ; 57 : 531-536

Avulsions dentaires

• Aux États-Unis : Sédation– N2O + midazolam ou métohexital

– VS sans intubation– Propofol en perfusion continue ou en PCS : 1,8

(0,8-2,7) µg/ml. Oei-Lim VLB, Anesth Analg 1998 ; 86 : 967-972

– Intérêt de la surveillance du BIS Sandler NA, J Oral Maxillofac Surg 2000 ; 58 : 364-368

Avulsions dentaires

• En Europe : anesthésie générale– Propofol + rémifentanil : Wuesten R,

Anesthesiology 2001 ; 94 : 211-217

– La curarisation peut être évitée Alcock R, Br J Anaesth 1993 ; 70 : 34-37

– Intubation naso-trachéale (attention aux dents!) ou masque laryngé armé. Pas d ’étude comparative

Avulsions dentaires

• Saignement gênant pour la pratique de l ’ambulatoire

• Pratique des tests de coagulation inutile (Haug RH J Oral Maxillofac Surg 1999;57:16-20)

• Réduction du saignement par 25 mg/kg IV acide tranexamique Senghore N. Br Dent J 1999 ; 186 : 634-636

Faut il arrêter l ’aspirine avant la chirurgie dentaire?

• 39 patients randomisés, la poursuite de l’aspirine (100 mg) a allongé le temps de saignement sans modifier la qualité de l’hémostase locale après extractions dentaires .Ardekian L J Am Dent Assoc

2000;131:331-5. • Étude de cohorte non randomisée, 52 patients sous

aspirine vs 119 patients ne prenant pas d’aspirine avant une chirurgie plastique dermatologique : taux de complications locales comparables Bartlett GR. Br J Plast Surg 1999 ; 52 : 214 - 6.

Faut il arrêter les AVK avant la chirurgie dentaire?

• Non, si traitement local associé : Souto JC. J Oral maxillofac Surg 1996;54:27-32

• Même conclusion si chirurgie mineure et si INR < 4,0 : Webster K Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:124-6

• Sinon : relais héparine IV et vitamine K si urgence (prothèse mécanique)

Avulsions dentaires antibioprophylaxie

• Prévention de l ’endocardite(valvulopathie)– Amoxicilline 2 g préopératoire puis une

réinjection 6 heures plus tard ; vancomycine 1g ou teicoplamine 400 mg en cas d’allergie Etienne J.. Ann Fr Anesth Réanim 1994 ; 13 : S67-S72

• Pas d ’antibioprophylaxie Zeitler DLJ Oral Maxillofac Surg 1995 ; 53 : 61-64

– Sauf diabétique, immunodéprimé, radiothérapie Dobson TB. Int J Oral Maxillofac Surg 1994 ; 23 : 100-104

Avulsions dentaires : antibiothérapie Piecuch JF J Oral Maxillofac Surg

1995;53:53-60• Incidence très faible pour le maxillaire

supérieur : 0,27% (0,37% sans ATB et 0,15% avec ATB)

• Infection mandibulaireTraitementN° dents Incidence infect.Pas d ’ATB 352 14,8%ATB systémique 1242 10,3%Tétracycline local 1597 2,6%

Avulsions dentaires : analgésie postopératoire

• Anesthésiques locaux– Efficace à la phase initiale– Bupivacaïne = lidocaïne adrénalinée

• Anti-inflammatoire– Injection préop. de methylprednisolone 125mg

Esen EJ Oral Maxillofac Surg1999 ;57:1201-6 – Flurbiprofène : réduction de la douleur de 70%

vs placebo Roszkowski MT Pain 1997 ; 73 : 339-345

Flurbiprofen et analgésie après avulsions dentairesM.T. Roszkowski et al. Pain 73, 1997 : 339-345

Action sur la PGA2 +++. Pas d ’action sur IL-6

Cellulite maxillo-faciale

• Pronostic vital et esthétique– Hospitalisation en réanimation– Choc septique surtout si extension médiastinale

• Facteurs favorisants– Pathologie dentaire– Prescription AINS sans antibiotique

• Traitement– Chirurgical, antibiotiques, O2 hyperbare ?

Conclusions

• Travaux très récents– Gestion des VAS– Inflammation + infection– Saignement– Analgésie et traitement de confort

• Études à venir– Méthodologie plus rigoureuse pour une

pathologie si fréquente