Risques occupationnels pour les travailleurs de la santé et transmission du VPH aux organes extra-génitaux

Robert Sabbah, MD

Déclaration de conflits d’intérêts

• Recherche clinique avec Allergan• Honoraires de conférenciers: Merck, Hologic

Objectifs

• Évaluer les risques reliés au fardeau du VPH pour les professionnels de la santé

• Nommer les risques reliés à l’inhalation de fumée contaminée

• Discuter des stratégies de prévention en infection pour les professionnels de la santé

• Consigner les recommandations du CDC pour le contrôle des infections en milieu hospitalier

Risque de transmission verticale du VPH

• ITSS la plus fréquente• La transmission verticale est documentée durant la

grossesse et lors de l’accouchement1,2,3

- Méta-analyse de Medeiros montre un risque relatif de 4.8 de transmission au nouveau né lorsque la mère est positive

- Risque plus élevé de transmission si détectionVPH (ADN) également dans le placenta ou cordon

- Transmission serait de l’ordre de 20%- Infection persistante: chez nouveau né: 2 % oral, 10

% génitale.1. Cason J, et al. Intervirology.1998:41:213-2182. Rintala MA. Et al. Microbiol 2005;2005-43-376-3813. Smith EM et al. Inf Dis Obst Gynecol 201;326389 4. Medeiros LR Cad Saude Publica 2005;;21-1006-1015 5. Sakola ME. Acta Obs Gyn Scand 2008;87:1181-1188

Risque de transmission horizontale du VPH

- Transmission possible aux enfants durant le bain et changement de couches par contact des mains1.

- Détection chez des jeunes filles non exposées sexuellement2.

- Cohorte HITCH à MTL:• Transmission « mains-organes génitaux »• 263 nouveaux couples: • Organes génitaux : ♀ 57.8 % ♂59.2% • Mains: ♀ 34.3 % ♂ 36.2%

1. Marcoux et al. Pediatr Dermatol. 2006 May-Jun;23(3):199-2072. Doerfler et al. Am J Obs Gyn 2009; 200:487 e1-487.e5

Présence sur équipements et instruments gynécologiques

• Ferenczy et al. 1995: VPH sur les instruments et équipement: - 50 % des gants utilisés pour traitements des verrues

génitales. - 37 % des pinces à biopsie avant stérilisation- 1.6 % des pinces à biopsie après stérilisation (30 % teinture

de Savlon/30 min)

Conclusion: La présence d’ADN VPH après stérilisation est faible. Procédure par lavage et rinçage avec 2 % glutaraldéhyde oustérilisation à 100 degrés C devrait être adéquate.

Ferenczy et al. Obs Gyncol 1989; 74(6):950-4

• Gallay et al. BMJ 2015

- 179 échantillons (gants, lampe, colposcope, spéculum)- 2 centres universitaires, 4 cliniques privées (Suisse) - Prélèvement par tampon saline-phosphate - 18 % d’ ADN VPH détectée - Milieu privé vs hôpital: OR: 2.69 (95 % IC 1.06-6.86)- Colposcope le plus à risque de contamination: OR: 3.02

(95 IC 0.86-10.57)

Présence sur équipement gynécologique

Gallay C et al. Sex Trans Inf 2015. 1-5

Présence sur équipement gynécologique

Gallay C et al. Sex Trans Inf 2015. 1-5

Présence sur équipement gynécologique

Gallay C et al. Sex Trans Inf 2015. 1-5

Présence sur équipement gynécologique

• Le risque réel de transmission par ces modes est cependantinconnu Roden R.B., J Infect Dis 1997;176:1076-1079

• Des expériences d’infection in vitro ont montré que des pseudovirions HPV16 pouvaient être infectieux pendant au moins 7 jours dans des environnements secs ou humidesBuck C.B., J Virol 2004; 78:751-757

• La majorité des désinfectants de surface seraient inefficacesMeyers J. J antimicrob Chemother. 2014;60(6)1546-50.

LASER ET VPH• “The risk of occupational HPV transmission

during CO2 laser vaporization of genital warts or loop electrode excision procedure (LEEP) of cervical dysplasia is controversial,” the researchers wrote.

• “It is of interest because genital high-risk HPV, predominantly type 16, have been shown to play an important role in the etiology of oropharyngeal cancers and HPV is present in plume generated during laser vaporization and LEEP.”

Types de HPV RETROUVÉS CHEZ PERSONNEL MÉDICAL

• DUS À L’ INHALATION DE PARTICULES VIRALES

• VERRUES ET LÉSIONS VERRUQEUSES BUCCALES DUES AUX TYPES 6 ET 11

• PAPILLOMATOSE LARYNGÉE TYPE 6 ET 11

• CANCER OROPHARYNGÉ TYPE 16 ET 18

Présence dans les vapeurs/Aérosol CO2• Présence de VPH dans les aérosols bien documentée

LASER et LEEP1,2,3,

• Garden et al. Arch Dermatol 20024.Démonstration de transmission

- Développement de papillomatoses VPH bovin par inoculation des vapeurs CO2.

- Plus de cas d’infection à VPH chez les utilisateurs de LASER. Mais un contact direct ne peux être exclu4.

Ferenczy et al. 1990 Obs Gyn 1990;75(1):114-118Kashima et al. 1991 Oto Head Neck Surgery 1991;104(2)191-195Sood et al. Inf Disease Obs-Gyn 1994;2(4):167-170

Cas rapporté • Hallmo P. et al. Eur Arch Otorhinolaryngol.

1991; 248:425-427

- Chirurgien 44 ans avec papillomatose laryngéetype 6 et 11 détectée par hybridisation in situ (traitait condylomes ano-génitaux par LASER)

- Conclusion: possiblement causée par inhalation des particules virales présentes dans la fumée

Cas rapporté • Rioux et al. M. Journal of Otolaryngology. Head and neck

Surgery 2013 . HPV positive tonsillar cancer in two (maintenant 3) LASER surgeons: case reports

• Gynécologue de 53 ans. Bosse dans le cou. Cancer épidermoïde des amygdales 2,2 cm T2N1M0 HPV type 16. Relation monogame avec sa femme. Ne fume pas. Alcool occasionnel. Femme testée négative. Déclare aucun facteur de risque sauf exposition aux vapeurs de LASER et procédures LEEP sur plus de 3000 dysplasies cervicales pendant 20 ans.

• Tx Radiothérapie, dysphagie, xérostomie, tube gastrique, perte audition 40%.

• 4 ans post traitement: pas de récidive

• Reçoit maintenant compensation pour risque occupationnel Rioux et al. M. Journal of Otolaryngology. Head and neck Surgery 2013: 42-54

Cas rapporté • Rioux et al. M. Journal of Otolaryngology. Head

and neck Surgery 2013 . HPV positive tonsillar cancer in two (maintenant 3 dans les Maritimes!) LASER surgeons: case reports

• Gynécologue de 62 ans. Cancer épidermoïde à la base de la langue. Marié 2x, non fumeur. Alcool occasionnel. Traitement hebdomadaire au LASER CO2 pendant 15 ans. Témoigne de la mauvaise ventilation

Rioux et al. M. Journal of Otolaryngology. Head and neck Surgery 2013: 42-54

Risque réel

• Glosner HM et al. J AM Acad Dermatol 1995.

• Etude comparative entre chirurgiens LASER C02 vs population (Olmstead County and Mayo). Risque augmenté de lésions papillomateuses au nasopharynx des chirurgien vs groupe contrôle.

Rioux et al. M. Journal of Otolaryngology. Head and neck Surgery 2013: 42-54

Cancers Oropharyngés

Femmes +hommes= 35%Maintenant aussi important que le cancer du col !

• L'incidence des cancers de l'oropharynx liés au VPH aurait augmenté de près de 50 % entre 2000 et 2012.

• Pas de dépistage de la population et des travailleurs de la santé

REVUE DE LA LITTÉRATURE

• REVUE COMPLÈTE ET SYSTÉMATIQUE DE LA LITTÉRATURE

• 25 ARTICLES RELIÉS AU RISQUE OCCUPATIONNEL AU HPV DANS LA FUMÉE OPÉRATOIRE ONT ÉTÉ IDENTIFIÉS ET REVISÉS PAR LA DIVISION DE PRÉVENTION DES ITS DU CDC

HPV DANS LA FUMÉE OPÉRATOIRE• AUCUNE ÉTUDE RANDOMISÉE

• VPH ADN DÉTECTÉ DANS FUMÉE OPÉRATOIRE

▫ 7 ÉTUDES ONT DÉTECTÉ DES PARTICULES VIRALES DANS LA FUMÉE POST LASER ET UNE ÉTUDE DANS LA FUMÉE POST ELECTROCAUTÈRE

▫ LA VIABILITÉ NON DÉMONTRÉE� MANQUE DE DONNÉES SUR LA RÉPERCUSION SUR

LE PERSONNEL � PAS DE BIOASSAY

MODÈLE BOVIN• PARTICULES VIRALES VIABLES ( VIABLE BOVINE PAPILLOMA

VIRUS) DÉMONTRÉES DANS LA FUMÉE OPÉRATOIRE

▫ LA FUMÉE OPÉRATOIRE DE LASER APRÈS TRAITEMENT DE FIBROPAPILLOME COLLECTÉE ET INJECTÉE AUX BOVINS

▫ 3/3 VEAUX ONT DÉVELOPPÉ DES FIBROPAPILLOMES AUX SITES D’INOCULATION

EXPOSITION À LA FUMÉE DE LASER CHEZ LE PERSONNEL MÉDICAL

• TRAITEMENT DE 10 PATIENTES AVEC HPV PAR LASER• POST INTERVENTION; ADN AU VPH DÉTECTÉ• TRAITEMENT POUR CONDYLOMES;

▫ SUR GANTS; 5/5; MUQUEUSE ORALE; 0/18 PERSONNEL EXPOSÉ

▫ PRR; 4/10 PERSONNEL;

▫ TOUS LES CAS DE HPV DÉTECTÉS AVAIENT UN MATCH POSITIF IDENTIQUE AU VPH DES PTES

▫ EURARCHIVES ORL ; 269:2367-2371

EXPOSITION CHEZ PERSONNEL DURANT PROCÉDURES AU LASER ET PAR

ÉLECTROCHIRURGIE

• ADN DE VPH ISOLÉ DANS LES NARINES DU PERSONNEL MÉDICAL QUI PROBABLEMENT NE PORTAIT PAS DE MASQUE;

▫ TX EN AMBULATOIRE DE VERRUES GÉNITALES PAR LASER ET ÉLECTROCHIRURGIE

▫ POST PROCÉDURE DÉTECTION DE ADN VIRAL;

� ELECTROCHIRURGIE; 4/19 DANS LES PLIS NASOLABIAUX ET 3/19 DANS LES NARINES

� LASER; 1/11 POSITIF

REVUE DES CAS DÉCLARÉS• 3 études avec révision de cas déclarés

• Une étude a comparé l’incidence de lésions verruqueuses HPV chez les chirurgiens qui utilisent le LASER vs un groupe contrôle dans la même communauté 5,4% vs 4,9%

• Chez les chirurgiens utilisant le LASER l’incidence de verrues nasopharyngées était de 13% comparée à0,6% dans la population générale.

• Étude clinique mayo

Résumé de revue de littérature• Il est très probable que le VPH soit présent dans la

fumée secondaire du LASER ou de l’électrochirurgie• Pour le personnel médical, le risque de transmission

via la fumée semble être faible mais présent; d’autres études sont nécessaires

▫ Des études limitées post traitement ont détecté de l’ADN viral du VPH dans les plis naso-labiaux et l’oropharynx du personnel exposé▫ Des cas de papillomes laryngés également documentés

mais sans certitude si dûs à l’exposition▫ Cancer oro-phayngé également rapporté mais le

rapport de causalité est incertain

• AORN• ANSI• ECRI• International Federation of Perioperative

Nurses (IFPN)• The Joint Commission• National Institute of Occupational Safety and

Health (NIOSH)• Centers for Disease Control and Prevention

(CDC)• OSHA

Health Care and Regulatory Standards and Guidelines

Airborne Contaminants:Shall be controlled by the use of ventilation (ie, smoke evacuator) and respiratory protection for any residual plume escaping capture.

Note: ESU produces the same type of airborne contaminants as LASERS.

ANSI Standard 7.4 of Z136.3 - 2011 (Safe Use of Lasers in Healthcare)

Ventilation combination of general room and local exhaust ventilation (LEV) • Portable smoke evacuators • Room suction systems

NIOSH/CDC: Ventilation

• The smoke evacuator or room suction hose nozzle inlet must be kept within 2 inches of the surgical site.

• The smoke evacuator should be ON (activated) at all times when airborne particles are produced.

• Health care workers should follow standard precautions.

NIOSH/CDC: Work Practices

• All smoke evacuator tubing, filters, and absorbers -Considered infectious waste -Disposed of appropriately

• New tubing should be installed on the smoke evacuator for each procedure

• Change filters according to manufacturer’s directions

• Local exhaust ventilation equipment -Regularly inspected and maintained

Follow Standard Precautions at the Completion of the Procedure

Recognizes:LASERS and electrosurgical plume contain toxic, mutagenic, and carcinogenic elements

Mandates and identifies:Removal of atmospheric contaminants with acceptable engineering controls and local ventilation, including smoke evacuation systems.

OSHA Respiratory Protection

OccupationalSafetyandHealthStandards.29CFR1910.134.Personalprotectiveequipment:respiratoryprotection.June8,2011.OccupationalSafety&HealthAdministration.https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDARDS&p_id=12716 AccessedApril14,2016.

• Independent, nonprofit organization • Researches the best approaches to improving

safety, quality, and cost-effectiveness of patient care

• Electrosurgical smoke is overlooked• The spectral content of LASER and ESU smoke

is very similar

ECRI

IFPN Guideline on Risks, Hazards, and Management of Surgical Plume 2015 • Recognition that smoke particles may contain bloodborne pathogens and

potential for viral transmission• Identification of smoke as a workplace safety hazard • Respiratory protection• Use of standard precautions• Use of local exhaust ventilation with ULPA filter• Smoke evacuation methods

International Federation of Perioperative Nurses (IFPN)

• Electrosurgery• LASER Safety• Minimally Invasive Surgery (MIS)

AORN

• Evacuate smoke with a smoke evacuation system during open and laparoscopic procedures

• Used smoke evacuator filters, tubing, and wands should be disposed of as potentially infectious waste following standard precautions

• Personnel should wear respiratory protection during procedures that produce surgical smoke

Guideline Interventions

Guidelines• Wear appropriate PPE• Remove smoke with an evacuation system for

open procedures and MIS procedures• Place the capture device close to the source of

the smoke• Use the evacuation system according to

manufacturer’s written instructions for use

Surgical Smoke is Hazardous

Recommandations CDC• Health-Care and Research Laboratory Workers: Data were reviewed on potential

risks to health-care and research laboratory workers.

• Some HPV-associated conditions (including anogenital and oral warts, anogenitalintraepithelial neoplasias [e.g., CIN], and recurrent respiratory papillomatosis) are treated with laser or electrosurgical procedures.

• These procedures should be performed in an appropriately ventilated room using standard precautions (104) and local exhaust ventilation (e.g., smoke evacuator) (105).

• Workers in HPV research laboratories handling wild-type virus or "quasi virions" might be at risk of acquiring HPV from occupational exposures (106).

• In the laboratory setting, proper infection control should be instituted including, at minimum, biosafety level 2 (BSL-2).

• Whether HPV vaccination would be of benefit in these settings is unclear because no data exist on transmission risk or vaccine efficacy.

Protection - Discussion

• Masque: lequel ? N95 ou plus• Ventilation adéquate locale et salle• Gants• Succion à air. • Vaccination des travailleurs et de nous mêmes ?

LE CHIRURGIEN DE DEMAIN