Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque

Risque embolique cérébralet chirurgie cardiaque

Pr Fernando PICO

Service de Neurologie et Unité NeuroVasculaire

Centre Hospitalier de Versailles

Université de Versailles St-Quentin-en-Yvelines

[email protected]

Les objectifs

• Actualités Accidents Vasculaires Cérébraux 2009

• Distinguer : ‘macro embolie’ = AVC, ‘micro embolies’= encéphalopathie

• Connaître la fréquence, FDR, les mécanismes des AVC post opératoire

• En pratique, que faire ?

Plan

• 4 Actualités AVC 2009

• AVC post chirurgie cardiaque

• Traitement

Actualités AVC

1. Rappel et Épidémiologie

2. Clinique

3. Explorations Dg(+) et Dg étiologique

4. Traitement UNV et thrombolyse IV

Les AVC

Lésion d’un vaisseau cérébral

Une lésion du cerveau

80%Infarctus (AIC) 20%Hémorragie (HIC)

HEMATOME HEMORRAGIE- intra-cérébral MENINGEE- sous dural- extra dural

Qu’est ce qu’un AVC ?

Les traitements •1990: Filière hospitalière = Unité Neurovasculaire (UNV)- Tous les patients•1995/2002: ‘déboucher l’artère dans les 3h (4h30):

Thrombolyse IV =5% des patientsCI en cas de chirurgie majeure (<14 j), IDM < 21 j, péricardite< 3mois

Perte d’une ou plusieursfonctions cérébrales d’installation brutale

Actualités AVC1. Epidemiologique: Incidence AVC>IDM

• Dijon ‘DIVA’ (Gentil et al. JNNP 2009; 80: 1006-11)

AVC= Problème de Santé

publique• En France : 150 000 nouveaux AVC/an

• 1ère cause de Handicap acquis de l’adulte

• 2e cause de Décès dans les pays industrialisés

• Écart entre traitements validés et l’accès à ces traitements:

• Mort ou handicap évitables

En 2000, en France, si tous les patients victimes d’AVC

avaient été pris en charge en UNV:

7500 décès ou handicap auraient été évités

(Groupe de travail AVC ARHIF 2002 (Pr Bousser))

(Programme National de réduction de risque CV 2002-2005)

• Île de France :

– En 2000 :12% des AVC allaient en UNV

– En 2007 :40%

Actualités AVC


2. Clinique



5. Santé publique

•30 à 60 secondes. Si l’un des 3 signes est anormal, VPP d’ AVC est 72 %•Utilisable en post opératoire par une IDE

Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999;33(4):373-8.

!‘Drôle de sourire post opératoire’

! L’hémiplégie gauche car elle est associée à un syndrome de l’hémisphère mineur:

Non conscience du déficit (anosognosie)Non reconnaissance de l’hémicorps gauche comme appartenant au patient (hémiasomatognosie)

→ Intérêt du dépistage: tendez les bras devant vous

Importance de l’horodatage:• Si déficit constaté au réveil : •heure de début= dernière fois où le patient a été vu normal

Diagnostic d’AVC : Difficile (20% FP, 20% FN)

Score NIHSS(0-42)National Institute of Health Stroke Scale

1a. conscience (0-3) ……………………………………………. 1b. mois et âge du patient (0-2) ……………………………… 1c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0-2) ……… 2. oculo-motricité (0-2) ………………………………………….

3. champ visuel (0-3) …………………………………………… 4. paralysie faciale (0-3) …………………………………………

5. maintient des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s)1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt

5a. M Sup gauche (0-4)………………………………………

5b. M Sup droit (0-4)…………………………………………

6a. M inf gauche (0-4)………………………………………..

6b. M inf droit (0-4)………………………………………..

7. syndrome cérébelleux cinétique (0-4) ………………………… 8. trouble sensitif (0-2) …………………………………………… 9. aphasie (0-3) …………………………………………………… 10. dysarthrie (0-2) ………………………………………………..11. extinction, négligence, hémi-inattention (0-2) ……………….

Langage commun Neuro vasculaire,SAMU, SAU

•7 minutes•Bonne repro•Thrombolyse IV:4-24•Gravité initiale•Evolution

Actualités AVC


2. Clinique



FLAIR DIFFUSION PERFUSION ARM

F. 36 ans, 1H30 hémiplégie G. NIHSS= 12;TDM normale. Ischémie cérébrale ou non ?

ACTUALITES DIAGNOSTIQUES

10 à 20% patients déficit neuro focal et TDM Nle: pas un AIC

Épilepsie, Aura migraineuseMéningo-encéphaliteMyasthénie, PRN aiguë

HypoglycémieHystérie…

ACTUALITES DIAGNOSTIQUES

En une trentaine d’année :

Scanner : Approche probabiliste pour l’ischémie cérébrale < H24

IRM :

Certitude diagnostique dès les premières minutes

Approche physiopathologique de chaque patient

Visualisation de la cible thérapeutique

= ECG + coronarographie + scintigraphie myocardique du neurologue

Infarctus cérébral: Les 5 étages étiologiques

2. Aorte (Crosse aorte)

1. Cœur (20%)

5. Petites artères perforantes intracérébrales = SVD (20%)

3. Artères cervicales

carotides, vertébrales

4. Artères intracrâniennes

artère basilaire, ACM

–Hétérogénéité étiologique (> 150 causes)

–Athérosclérose : 30%

–Inexpliqué : 20%

+ le sang

3 causes expliquent 2/3 des AVC

•‘SVD’

•Athérothrombose

•Cardiopathies

Actualités AVC


2. Clinique



Unité neurovascul

aire

Aspirine Thrombolyse IV

rtPA < H3Objectif Prise en

charge précoce et spécifique

Éviter récidive

ischémique

‘Déboucher’ l’artère

Population cible 100% AIC et HIC

80% AIC 5% AIC

Efficacité: n patients à traiter pour éviter 1 décès ou handicap à 1 an

Importante17

Faible83

Importante16

Effetsindésirables

0 Faible Transfo hémorragique

*10

Communication Difficile Facile Facile

Mise en place Longue, De l’aval vers

l’amont

Facile UNV nécessaire

Les 3 traitements validés de l’infarctus cérébral

AHA 2007 = Recommandations Ia

Il faut faire vite tout le temps‘ Time is Brain ’

AVC = ‘Agir Vite pour le Cerveau’ (SFNV)

•Nbre moyen de neurones perdus/ minute ischémie cérébrale = 4 millions

Marler et al. Neurology 2000;55:1649-55.

A retenir actualités AVC

•Incidence AVC > IDM

•Clinique :•Dépistage: FAST :

! Négligence en cas d’1/2 plégie gauche! Drôle de sourire

•Horodatage (+++)•Clinométrie (score NIHSS)

•Bilan: IRM cérébrale (+++) et 5 étages

•Traitement : •UNV(+++) •Thrombolyse IV: changement de paradigme. •Il faut faire vite ‘Agir Vite pour le Cerveau’

Plan



• Traitement

•Malgré l’amélioration des techniques d’anesthésie et chirurgicales l’incidence des AVC post opératoire de chirurgie cardiaque reste identique du fait du vieillissement des patient ( 1970: 2%; 1990:2%)•Aux USA= AVC post CABG= 1er cause AVC iatrogène (5000-35000/an)

AVC= une des complications les plus redoutées de la chirurgie

Selim. Perioperative stroke NEJM 2007;356:706-13

EtudeProspectiven=2108 24 centres US

Type I ’AVC’

Type II‘

Encephalopathie’

Pas de complication

s neurologique

s

Déficit neurologique

focal ( aphasie, ½ plégie…)

Troubles intellectuels, trbles

mnésiques, crise épilepsie

Incidence 3.1 %(n=66)

3.0 % (n=63)

Mortalité 21 % 10 % 2%

DMS hôpital (j)

25 21 10

RAD 32% 60% 90%

Chirurgie→ Complications Neurologiques= 6%

Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63

AVCdéficit neurologique focal clinique

4%

Encéphalopathie•Délire •Dépression •Troubles cognitifs

13%

45%

‘Macro Embolie’

‘Micro

Embolies’

Roach et al. NEJM 1996; 335:1857-63

Quels sont les mécanismes d’AVC après chirurgie cardiaque ?

•1% Hémorragie cérébrale

•62% AIC embolique:

•Embolies précoces : suite à la manipulation cœur aorte ou la CEC

•Embolies tardives: passage en ACFA, IDM

n =388

•42% J0

•A noter :

40 % se réveillent avec le déficit

47% ont des Sp après réveil N

14% date d’AVC imprécise

Infarctus cérébral: en post op chir cardiaque étages 1 et 2 (+++), étage

3 ?

2. Aorte (Crosse aorte)

1. Cœur

5. Petites artères perforantes intracérébrales

3. Artères cervicales

carotides, vertébrales

4. Artères intracrâniennes

artère basilaire, ACM

+ le sang

Hypoperfusion sur sténose ACI

Réduction du risque d’AVC post chirurgie cardiaque

Littérature ( Guidelines AHA CBAG 2004)

Niveau de

preuve

Sténose Carotide C

•Athérome aortique:Faut-il opérer les patients avec plaques >4 mm ?Intérêt de l’écho épi aortique per op ?Techniques chirurgicales (off pump*, no touch, filtre…)•Anesthésie (PA moy*, glycémie …)

*RCT

ACFA C

A retenir

•Type I ( AVC) = 3%, Type II (encéphalopathie)= 13% voire plus

•AVC post opératoire: hémorragie 1% seulement

•62%des AIC = EMBOLIQUES ( Cœur et Aorte)

•‘ Le cœur et l’aorte sont les tueurs du cerveau’’

•Athérome aortique (+++)

.1/2 des surviennent à J0

Plan



• Traitement

•Étude rétrospective AVC survenant dans les 15 j post op

•36 patients (71.5 ans) traités par thrombolyse IA•Post op chirurgie cardiaque (50%)= 18 patients •62 % cardioembolique

•Délai médian: artériographie 2.5 h et thrombolyse IA 4.5 h (1 – 8h)•Occlusion : ACM M1 (53%) M2 (25%) ACI (14%) Art Basilaire (2%)

•9 décès (26%)•Saignement site opératoire 25% cas (6 mineurs, 3 majeurs)

Smith WS (2007) Technology Insight: recanalization with drugs and devices during acute ischemic strokeNat Clin Pract Neurol 3: 45–53 doi:10.1038/ncpneuro0372

Figure 1 The mechanical clot retriever (MERCI)

AVC en population générale

AVC post chirurgie cardiaque

Fréquence

•150 000/ an en France

•Incidence AVC>IDM

•1er cause de handicap acquis de l’adulte

•2ème cause de décès (10%)

•3% pour les CABG

•8% pour les chirurgies valvulaires ou combinées

•1er cause de handicap post op

•2ème cause de décès post op

Type 80 % Ischémique, 20% Hgique

•99-100% Ischémique

Étiologie •5 étages:

•2/3 des causes :

Cardiopathies,

Athérothrombose,

Small Vessel Disease (petites art)

•Causes emboliques (+++)

•60% des cas (étage 1 à 3)

Athérome aortique (+++)

Passage en ACFA

Clinique •FAST

•NIHSS

Dépistage IADE en post opératoire

(FAST: tendez les bras, grimace, comment ça va?)

Conclusion

AVC en population générale

AVC post chirurgie cardiaque

Bilan •5 étages étiologiques

•IRM cérébrale

•5 étages étiologiques

•IRM cérébrale si pas de CI

Traitement

•UNV (+++). 40% en IDF en 2007

•Thrombolyse IV si <4h30

•Rarement recanalisation mécanique ou thrombolyse IA (in situ)

•UNV (++). %?

•Thrombolyse IV contre indiquée

•Si délai <H6 neuroradiologie interventionnelle ? Faire vite

Conclusion

Take Home message

AVC=Agir Vite pour le Cerveau:

•Former les IDE et IADE à FAST

•Contacter votre UNV de référence:

•Avis si AVC post op < H6 : thrombolyse IA ? Thrombectomie ? •Procédure interservices ? •Transfert en UNV si pas de risque cardiaque

Mme L.B. 35 ans, adressée le 30 /04/2009 par SAMU 78

pour hémiparésie droite et aphasie brutale < 3h dans un contexte de post partum

• Antécédents:• 2 césariennes dont la dernière le 16/04/09 (J14) à

Poissy• Aucun FDRCV connu

• TTT : Bromocriptine depuis le dernier accouchement

• Mode de vie: – mariée, 2 enfants de 3 ans et de 2 semaines.– Vit avec son conjoint, assistante commerciale dans une

banque– Voyages fréquents (Afrique noire, Magreb, Finlande…)

• HDM: le 30 Avril 2009,

– 12:40 Brutalement aphasie et hémiparésie D en présence de son mari appel du SAMU immédiatement.

• Prise en charge par le SMUR de St Germain H 0:30 :

– Vigilance normale, pupilles symétriques et réactives– Mutisme– Hémiplégie D de prévalence brachio-faciale , HLH D– Pas de céphalée, ni vomissement, pas de raideur

méningée– PA: 87/54, FC 44/mn, s phy 250 IVL/20mn + 1mg

d’atropine IVD– Dextro: 0,89g/l, – sat 02:98%AA, apyrétique

NIHSS du SMUR = 17

Hémiplégie D :PF: 1MSD: 4MID: 1

Aphasie : 3+2Age et mois: 2

HLH D: 2

SAMU 78 Evaluation clinique des AVC - NIHSS : National Institute of Health Stroke Scale 1a Conscience Réactivité globale

vigilant, réagit vivement non vigilant, somnolent, réagit ou répond après stimulation mineure réaction adaptée uniquement après sti mulation intense ou douloureuse réponse stéréotypée (neurovégétative) ou aréactivité totale

0 1 2 3

1b Conscience Orientation dans le temps : âge, mois

répond bien à 2 questions : son âge et le mois de l’année répond bien à une des 2 questions ne répond à aucune des 2 questions, aphasique

0 1 2

1c Conscience Exécution d’ordres simples

exécute bien 2 ordres : fermer -ouvrir les yeux, fermer -ouvrir une main exécute correctement un seul ordre sur les 2 n’exécute aucun des 2 ordres (choisir la main non parétique)

0 1 2

2 Oculomotricité (horizontale seule)

mouvements volontaires normaux déviation réductible du regard déviation forcée ou paralysie totale

0 1 2

3 Champ visuel (compta ge des doigts ou en cas de coma, test à la menace)

champ visuel intègre atteinte d’un cadran hémianopsie complète absence de vision

0 1 2 3

4 Paralysie faciale (montrer l es dents, lever les sourcils, fermer les yeux)

mobilité normale et symétrique paralysie mineure (sillon nasogénien effacé, sourire asymétrique) paralysie partielle (concernant la partie inférieure de la face) paralysie faciale complète (faciale supérieure et inférieure)

0 1 2 3

G D T 5 Motricité MS 5G bras gauche (G) 5D bras droit (D) 5T = 5G + 5D

normale = maintien du membre (90° ou 45°) durant 10 secondes maintien possible (90° ou 45°) mais < 10 secondes mouvement contre la pesa nteur mais pas de maintien possible mouvement très limité mais le membre supérieur ne décolle pas du lit aucun mouvement possible

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

6 Motricité MI 6G cuisse gauche 6D cuisse droite 6T = 6G + 6D

normale = maintien du membre (30°) pendant 5 secondes maintien possible (30°) mais < 5 secondes mouvement contre pesanteur mais pas de maintien possible mouvement très limité mais le membre inférieur ne décolle pas du lit aucun mouvement possible

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

7 Ataxie (épreuves doigt -nez et talon -genou)

pas d’ataxie (ou déficit moteur déjà pris en compte) ataxie présente pour un membre ataxie présente pour deux membres

0 1 2

8 Sensibilité (face, tronc, bras, jambe côté AVC)

sensibilité normale discret déficit : piqûre mal perçue déficit sévère à total : piqûre non perçue

0 1 2

9 Langage normal aphasie discrète à modérée : communication difficile mais possi ble aphasie sévère : expression fragmentaire, communication très limitée aphasie globale

0 1 2 3

10 Dysarthrie Articulation

articulation normale dysarthrie discrète à modérée : gênant peu la compréhension dysarthrie sévère : discours inintelligible

0 1 2

11 Extinction Recherche de négligence

aucune négligence (ni visuelle, ni tactile, ni spatiale) négligence d’une modalité (visuelle ou tactile ou spa tiale) négligence sévère : hémicorps complet, plusieurs modalités

0 1 2

Score total (0 à 42) 0=normal 42 = totalité des points 40=gravité maximale 17

IRM à 2h25 du début des troubles

• En Pratique

• Une thrombolyse IV est discutée

– ATCD récent de chirurgie: J 14 d’une césarienne

– Risque d’hémorragie pelvienne

– Evaluation de ce risque différent selon gynéco obstétricien du CH de Poissy ou du CHV

• Discussion de l’indication d’une thrombolyse IA

– collègiale avec les neurologues vasculaires

– contact avec le service de Neuroradiologie interventionnelle de Lariboisière

• Décision: transfert en hélicoptère pour thrombolyse in situ

Radiologie interventionnelleCHU Lariboisière

NIHSS = 7 ( H 4:00 )

Artériographie: thrombus intra-luminal de la terminaison M1 G, non occlusive, sur 1 cm.

TTT : 20mg de rtPA in situ (3 x moins qu’en IV) sur 20mn

RecanalisationThrombus d’un cm sur segment M1 Thrombolyse in situ

Résultat• Recanalisation

complète à H 5:00 du début du déficit

• Pas de complication hémorragique

• Retour USINV H24

• NIHSS = 0 - RAD à J7 • IRM n°2: AIC striatum

G séquellaire, ARM N

ARM à l’admission ARM n°2 à J5

IRM n°2 à J5

Les AIT =Sd de menace du cerveau !!!

1/3 des patients qui ont un AVC ont eu un AIT (+++)• Le risque d’AIC à 1 mois après 1 AIT = 10% (Johnston et al. JAMA

2000)

risque est max dans les 48ères heures 5% • Le risque de récidive à 1 mois d’un AIC= 4%

Le risque d’AIC est 2* plus grand en cas d’AIT/AIC

Il faut les hospitaliser pour le bilan surtout si l’AIT est récent

( Express Study: PEC rapide ↓ 80% risque AVC (Lancet 2007 Rothwell)

Dernière opportunité de prévention (‘golden opportunity’) avant AIC

Nvelle définition de l’AIT :Déficit neurologique transitoire < 1 heure (avant <24h) sans signe d’infarctus cérébral à l’imagerie

Infarctus cérébral: 3 types principaux

Territoriel Lacunaire

Pluie d’embols

Stratification du risque d’AVCA partir de 33 000 patients CABG 1992-2001 NNECDSGG

Risque embolique cérébral et chirurgie cardiaque

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