Revu rythmologie 2011 n 1

N°1

Groupe Consensus

COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT…

… des extrasystoles ventriculairessur cœur apparemment sain ?

CAS CLINIQUE

Faut-il penser à l’implantation précoce d’une sonde ventriculaire gauche épicardique

à l’occasion d’une chirurgie cardiaque ?NEWS & INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES

Pacemaker et défibrillateur sans sondeENTRETIEN

Télécardiologie : de la théorie à la pratique

MISE AU POINT

Les nouvelles recommandationssur les traitements antiarythmiques

de la fibrillation atriale

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Rythmes • n°1 2 Mars 2011

Suivez le rythme !

J’écris ces quelques lignes avec un réel plaisir, celui de participer àla naissance, ô combien attendue, de la nouvelle revue « RYTHMES,des recommandations à la pratique en rythmologie ». Depuis long-

temps, en effet, les cardiologues souhaitaient l’arrivée d’une revue derythmologie pratique pour répondre à un besoin sans cesse croissant,lié à l’accumulation des connaissances dans un domaine en pleine ex-pansion. Qui aurait pu prédire, il y a dix ans seulement, une explosioncomme celle que la rythmologie connaît aujourd’hui ? Perçue par beau-coup à ses débuts comme un simple jeu intellectuel sans réelles re-tombées thérapeutiques, elle est devenue adulte, efficace, innovante.Elle s’impose comme une spécialité phare dans laquelle la France a uneplace de choix. Nos jeunes cardiologues en formation l’ont bien com-pris qui aujourd’hui se destinent pour plus de la moitié d’entre eux àcette spécialité.Ablation par cathéter, resynchronisation, défibrillation implantable,nouveaux médicaments, autant de traitements dont le cardiologue sedoit de connaître les indications, le maniement, le suivi. Il était doncgrand temps, à l’image de ce qui existe aujourd’hui dans la plupart desautres « sur-spécialités » de la cardiologie, de mettre à disposition detous un journal pratique et synthétique. Nul doute que chacun y trou-vera ce qu’il cherche dans ses différentes rubriques : de la mise aupoint au cas clinique, de l’entretien avec un expert à la conduite à tenir,des comptes rendus de congrès ou de bibliographie à l’innovation…Nous avons pensé cette revue pour vous, et j’espère qu’ellerecevra votre meilleur accueil.Bonne lecture !

Pr Etienne AliotRédacteur en chef

Rythmes et bonheurPublier cette revue est un véritable bonheur pour le Groupe Consensus et ceà plusieurs titres.Elle est la concrétisation de plus de 2 ans de travail et répond à une demandede toute la profession. La rythmologie est en effet un domaine de la cardio-logie pour lequel les avis éclairés des spécialistes sont très souvent indis-pensables à leurs confrères généralistes. Elle est en constante évolution et le cardiologue est demandeur d’une in-formation pratique résultant des acquis de la recherche mais adaptée àl’exercice quotidien.L’équipe réunie autour d’Etienne Aliot est un modèle de référence et de com-pétence dans ce domaine aux multiples aspects. Ajoutons la qualité des rap-ports qui me lient à elle. Notre collaboration avec les Laboratoires Boehringer Ingelheim s’inscritdans la droite ligne de celle que le Groupe Consensus a instauré avec ses par-tenaires de l’industrie pharmaceutique dans le cadre de différentes publica-tions… c’est-à-dire reposant prioritairement sur l’éthique et laqualité de l’information.Bonne route à Rythmes !

Dr Yves NadjariDirecteur de la publication

Rédacteur en chef : Etienne AliotComité éditorial : Walid Amara, Laurent Fauchier, Jean-François Leclercq, Jean-Yves Le Heuzey, Philippe MaboDirecteur de la publication : Yves NadjariDirecteur général : Alexandre NadjariChargée de clientèle : Nolwenn GauthierAssistante d’édition : Emmanuelle BaillotRédacteur graphiste : Valérie MazouéGroupe Consensus46-48, rue Lauriston, 75116 ParisTéléphone : 01 53 65 87 70E-mail rédaction médicale : [email protected] : en coursImprimerie Peau, BP 20119, ZA du Val d’Huisne,28404 Nogent-le-Rotrou cedexDépôt légal : Mars 2011Image de couverture : ©Fotolia

SOMMAIREEDITORIAL

MISE AU POINTLes nouvelles recommandations sur les traitements antiarythmiques de la fibrillation atriale ............ 3J.Y. Le Heuzey

COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT…… des extrasystoles ventriculaires sur cœur apparemment sain ?................. 6J.F. Leclercq

CAS CLINIQUEFaut-il penser à l’implantationprécoce d’une sonde ventriculaire gauche épicardique à l’occasion d’une chirurgie cardiaque ? .... 8W. Amara, Y. Esanu, N. Bonnet

NEWS & INNOVATIONS TECHNOLOGIQUESPacemaker et défibrillateur sans sonde ............................ 10H. Blangy

AUTOUR DU RYTHMEInfarctus cérébraux cryptogéniques, ou commentmieux cerner l’étiologie des infarctus cérébraux ? L’avis des neurologues .......... 12E. Bodiguel, J.L. Mas

ENTRETIENTélécardiologie : de la théorie à la pratique ..... 13Entretien avec le Pr P. Mabo

QUIZZ ÉLECTROLe choc inapproprié qui suit le choc inefficace ..... 14N. Clémenty, L. Fauchier

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Des recommandations concernant la priseen charge et le traitement de la fibrillationatriale existaient depuis 2001, date à la-quelle elles avaient été publiées par ungroupe réuni par l’American College of Car-diology, l’American Heart Association etl’European Society of Cardiology. Ces re-commandations avaient été mises à jour en

2006. De nouvelles recommandationsviennent d’être publiées par un groupe spé-cifiquement européen de 25 cardiologues,sous l’égide de la Société européenne decardiologie, et sont le résultat d’un travailde près de 3 ans rendu nécessaire par l’évo-lution des connaissances dans ce do-maine, principalement en ce qui concernele traitement antiarythmique. Globale-ment, un total de 210 recommandations aété proposé, dont 40 % d’entre ellesétaient en classe I, 35 % en classe IIa, 18 %en classe IIb et 7 % en classe III. Rappelonsque la classe I correspond à une recom-mandation de traitement ou de procédureutile et efficace, la classe IIa à une recom-mandation pour laquelle il peut y avoir desopinions divergentes, mais plus de preuvesen faveur de son utilité, la classe IIb à uneefficacité et une utilité moins bien établies,et la classe III à une recommandation « dene pas faire ». Concernant le niveau depreuve, 16 % avaient un niveau depreuve A, 33 % un niveau de preuve B et

51 % un niveau de preuve C. Pour mé-moire, le niveau de preuve C ne correspondqu’à un consensus d’experts, sans preuvede certitude, alors que le niveau A corres-pond à la présence de plusieurs études ran-domisées concordantes et le niveau B àl’existence d’un seul essai randomisé ou deplusieurs grandes études non randomisées.On mesure donc la difficulté de la prise encharge de la fibrillation atriale qui manqueencore d’études randomisées pour avoir unmeilleur niveau de preuve.

Catégories de FA

Aux catégories de FA paroxystique, per-sistante et permanente, a été rajoutée cellede la FA persistante prolongée (Tableau 1).

La classification EHRA des symptômes

Dans la classification EHRA, les symptômessont gradés (Tableau 2). Cette gradation dessymptômes sera avant tout utile pour pro-poser ou pas des thérapeutiques de contrôledu rythme ou de la fréquence.

Comment raisonner devant une FA ?

Cet article se focalise sur le traitement an-tiarythmique. Il est cependant important denoter que cela ne peut se faire sans pren-dre en compte le patient dans son ensem-ble, notamment concernant la préventionthrombo-embolique (Figure 1).En matière de traitement antiarythmique,deux nouveautés doivent être notées. Lapremière concerne le fait que le vernaka-lant est cité dans la liste des médicamentsqui peuvent être utiles pour faire une car-

TABLEAU 1

Catégories de FA

• FA paroxystique FA d’arrêt spontané, en général en moins de 48 h

• FA persistante FA durant plus de 7 jours nécessitant une cardioversion

• FA persistante prolongée FA de plus d’un an pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est envisagée

• FA permanente FA acceptée

De nouvellesrecommandations de prise

en charge de la fibrillation atrialeont été présentées au congrès dela Société européenne decardiologie et publiées dansl’European Heart Journal(1). Plutôt que d’aborder ce longmanuscrit dans un seul article,nous avons fait le choix de traiter,dans ce premier numéro de larevue Rythmes, de la prise encharge antiarythmique et, dans lenuméro suivant, de la préventionthrombo-embolique. Le Professeur Le Heuzey, l’un desrédacteurs du texte, a accepté denous présenter les principauxpoints à retenir pour la pratique.

Jean-Yves Le Heuzey Cardiologie et rythmologie, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris

Les nouvelles recommandations sur les traitements antiarythmiques de la fibrillation atriale

MISE AU POINT


TABLEAU 2

Classification EHRA des symptômes

• EHRA I Pas de symptômes

• EHRA II Symptômes modérés n’affectant pas la vie quotidienne

• EHRA III Symptômes sévères affectant la vie quotidienne

• EHRA IV Symptômes invalidants nécessitant une interruption d’activités de la viequotidienne

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dioversion pharmacologique. Cette subs-tance est un « ARDA » (Atrial Repolariza-tion Delaying Agent), agissant principale-ment sur le canal IKur, canal potassique pré-cocement activé lors de la repolarisation etrelativement spécifique de l’oreillette. Il amontré dans son programme de dévelop-pement qu’il était capable de réduire unefibrillation atriale en rythme sinusal dans unpeu plus de la moitié des cas avec un dé-lai rapide. Une étude randomisée contrô-lée contre amiodarone a été faite, l’étudeAVRO, montrant à 90 min un taux de ré-duction d’un peu plus de 50 %, contre seu-lement un peu plus de 5 % pour l’amio-darone. Ce médicament est cité car il a ré-cemment obtenu l’accord du CHMP, com-mission de l’EMEA (Agence européenne dumédicament), pour une future mise sur lemarché. Concernant le traitement oral à visée ryth-mique, des nouveautés ont été introduites,d’une part sur le simple contrôle de la fré-quence lorsqu’il est choisi, et d’autre partsur le contrôle du rythme. Concernant le contrôle de la fréquence, ilest tenu compte des résultats de l’étudeRACE II qui a montré qu’il n’y avait pasd’avantage majeur à un contrôle strict dela fréquence par rapport à un contrôle pluslâche. En effet, l’étude RACE II avait inclus des pa-tients présentant une FA permanente et quiont été randomisés entre une stratégie decontrôle strict de la fréquence avec une fré-quence ventriculaire de repos < 80 bpm aurepos et < 110 bpm lors d’un effort modéré,et une stratégie de contrôle plus lâche avecune fréquence ventriculaire de repos< 110 bpm. L’étude RACE II n’a pas retrouvé de diffé-rence sur le critère primaire de jugementcomprenant les décès de causes cardio-vasculaires, les hospitalisations pour in-suffisance cardiaque, les AVC, les emboliessystémiques, les hémorragies et les aryth-mies engageant le pronostic vital. L’algorithme proposé tient compte dessymptômes et du mode de vie. S’il n’y a pasde symptômes ou s’ils sont tolérables ou sile mode de vie est plutôt inactif, on pourrase contenter d’un simple contrôle lâche.Dans le cas inverse, un contrôle plusstrict, afin d’obtenir une fréquence inférieureà 80 bpm, est nécessaire (Figure 2).En cas de style de vie inactif, le médicamentproposé est la digitale ; en cas de style devie actif, on peut choisir le médicament enfonction d’une pathologie sous-jacenteéventuelle (Figure 3) : en cas de bron-

chopneumathie chronique obstructive, onpeut proposer diltiazem, vérapamil, digi-taliques ou bêtabloquants non sélectifs, encas d’insuffisance cardiaque digitaliques oubêtabloquants. Dans les autres cas ou enprésence d’une seule hypertension, tous lesmédicaments cités peuvent être utilisés. L’élément nouveau le plus important de cesnouvelles recommandations concerne laplace de la dronédarone dans le choix desmédicaments antiarythmiques à utiliserpour le maintien du rythme sinusal. Commeon le verra dans la Figure 4, l’algorithmeséparant les patients sans cardiopathiesous-jacente ou avec une anomalie mineurecomme par exemple une hypertensionartérielle sans hypertrophie ventriculairegauche, des patients avec cardiopathie sous-jacente, qui figurait dans les recomman-dations 2006, se retrouve dans les nouvellesavec l’indication claire de la place de la dro-nadérone. S’il n’y a pas de cardiopathiesous-jacente, la proposition est d’utiliser ladronédarone, la flécaïnide, la propafé-none ou le sotalol. Ce n’est qu’en casd’échec que l’on peut envisager l’ablationpar cathéter ou l’amiodarone. Une nou-

veauté a été ici introduite : la possibilité,dans certains cas, chez des patients trèssymptomatiques et sans cardiopathie sous-jacente, de réaliser une ablation par isola-tion des veines pulmonaires sans essai préa-lable d’antiarythmique. Rappelons cepen-dant que dans la majorité des cas, il est né-cessaire d’essayer d’abord un antiaryth-mique avant de proposer une ablation. Pour les patients avec cardiopathie sous-ja-cente, il convient de différencier 3 cas defigure : patients avec une hypertension ar-térielle et une hypertrophie ventriculairegauche, patients avec une maladie coro-naire, patients avec une insuffisance car-diaque. En cas d’hypertension artérielle avechypertrophie ventriculaire gauche, les an-tiarythmiques de classe I ainsi que le sotalolne sont pas conseillés, et la proposition enpremière intention est donc la dronédarone.En cas d’échec, on pourra envisager l’amio-darone ou l’ablation par cathéter. En cas demaladie coronaire, les propositions concer-nent la dronédarone bien entendu, maiségalement le sotalol. Rappelons que ces in-dications de la dronédarone sont basées surles données de l’étude ATHENA, qui avait

FIGURE 1

MISE AU POINT


FIGURE 2

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montré la possibilité d’utiliser ce médica-ment, avec un intérêt en termes de morbi-mortalité, sur le critère composite morta-lité totale et hospitalisation pour raison car-diovasculaire. ATHENA s’est intéressée àl’effet sur la morbi-mortalité du traite-ment. L’étude a inclus des patients ayant unefibrillation atriale et au moins un facteur derisque de mortalité (âge > 75 ans, HTA, dia-bète, AVC ou AIT, antécédent thrombo-em-bolique, FEVG < 40 %, oreillette gauche> 50 mm). Les patients ont été randomisés entre dro-nédarone 400 mg deux fois par jour et pla-cebo.Le critère primaire de jugement comprenaitla mortalité totale et les hospitalisations pourmotif cardiovasculaire. L’étude a inclus 4 628 patients et a retrouvé,après un suivi moyen de 21 mois, une di-minution significative du critère primaire dejugement dans le groupe dronédarone de24 %, réduction en rapport essentiellementavec une diminution des hospitalisationspour motif cardiovasculaire. La place de ladronédarone dans ces recommandations estdonc large dans la mesure où elle peut êtreprescrite chez des patients avec cardiopa-thie sous-jacente comme les coronariensmais les dernières informations sur sa to-lérance hépatique, non connues au momentde la rédaction des recommandations,

risquent de limiter son utilisation et impli-quent une surveillance étroite des trans-aminases.Le problème du choix du médicament an-tiarythmique chez le patient en insuffisancecardiaque est encore plus complexe. On saitqu’une étude négative, l’étude ANDRO-MEDA, avait été réalisée avec la dronéda-rone chez des patients en insuffisancecardiaque stade IV. Les rédacteurs des re-commandations se sont voulus prudentsquant à l’emploi de la dronédarone en cas

d’insuffisance cardiaque. En effet, dans cesrecommandations, la dronédarone ne doitpas être utilisée chez les patients en insuf-fisance cardiaque stade IV, mais égalementIII et II instables. Elle n’est donc autoriséeque chez les patients en insuffisance car-diaque stade I ou II stable. En cas d’échecde la dronédarone, on peut envisagerl’amiodarone ou l’ablation par cathéter.Pour les patients avec une insuffisance car-diaque plus sévère, la seule possibilité estl’amiodarone. ■

Fibrillation atriale

Style de vie inactive

Digitaliques

Style de vie active

Cardiopathie sous-jacente

Insuffisancecardiaque

BêtabloquantsDiltiazemVerapamil

Digitaliques

BêtabloquantsDigitaliques

Aucune ouhypertension

Choix du médicament pour le contrôle de la fréquence cardiaque

Bronchopneumopathiechronique obstructive

DiltiazemVérapamil

DigitaliquesBêtabloquantscardiosélectifs

FIGURE 3

FIGURE 4

1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip G, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder I, Al-Attar N, Hindrickx G, Prendergast B, Heidbuchel H, O Alfieri, Angelini A,Attar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohnloser S, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten F. Guidelines forthe management of atrial fibrillation. The taskforce for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J2010;31(19):2369-429.

RÉFÉRENCE


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COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT…

La découverte d’extrasystoles ven-triculaires (ESV) est fréquente àl’ECG ou au Holter chez des pa-

tients, souvent jeunes, chez qui il n’y apas de cardiopathie connue. Dès lors,deux questions se posent :➜ Ces ESV viennent-elles révéler unecardiopathie sous-jacente et/ou ont-elles une signification péjorative ?➜ Faut-il les traiter, et si oui, comment ?

La recherche d’une cardiopathie cau-sale est le temps essentiel, car laconduite ne sera pas la même selon sesrésultats. Elle comporte plusieurs exa-mens, du plus simple au plus com-plexe :

➜ L’électrocardiogramme est souventsous-utilisé. On doit regarder :• l’aspect des ESV, en particulier leurvecteur principal qui indique leur sited’origine. Les ESV bénignes sur cœursain viennent le plus souvent de l’in-fundibulum du ventricule droit et ontdonc un aspect de retard gauche et unaxe vertical, elles sont très positives enII,III,F et peu élargies (Figure 1). Pluselles sont fines et amples, plus leur ca-ractère idiopathique est vraisembla-ble ;• le reste de l’ECG : pour admettre lediagnostic d’ESV bénigne, il ne doitmontrer ni trouble de conduction in-traventriculaire, ni anomalie de la re-

polarisation, évocateurs d’une cardio-myopathie gauche ou d’une dysplasiedroite.

➜ L’échographie doit être strictementnormale (seule la ballonisation mitralesans valve myxoïde est autorisée). Ellepermet d’éliminer une cardiomyopathiegauche dilatée ou hypertrophique, maisa peu d’intérêt pour une cardiopathieischémique ou une dysplasie.

➜ Le Holter apporte trois renseigne-ments :• le degré de polymorphisme : c’estl’élément le plus significatif. Les ESV bé-nignes sur cœur sain sont mono-morphes. On peut admettre une 2e mor-phologie si elle est exceptionnelle. A par-tir de 3 morphologies, il est peu vrai-semblable que le cœur soit normal ;• la relation avec la fréquence sinusaleet l’effort. Le plus souvent les ESV bé-nignes disparaissent pour les fréquencesles plus élevées, et leur répartition peutêtre variable le reste du temps ;• l’existence de doublets et de salves.Si elles sont monomorphes et ni troplongues ni trop rapides, elles ne modi-fient pas le caractère vraisemblablementidiopathique du trouble du rythme.

➜ L’épreuve d’effort est intéressantepour étudier le comportement des ESVlors d’une stimulation sympathique.Les ESV bénignes disparaissent pendantl’effort, et réapparaissent à la récupé-ration, souvent de façon exacerbéeavec des salves. L’aggravation pendantl’effort avec apparition de doublets oude salves polymorphes est un argumentde poids pour une cardiopathie sous-ja-cente, les plus fréquentes étant l’insuf-fisance coronaire et la dysplasie.

Jean-François LeclercqParis

FIGURE 1

L’aspect est caractéristique d’ESV infundibulaires. Noter que les ESV sont peu élargieset ont une grande amplitude, et que l’ECG est normal par ailleurs (l’onde T négative enV1 est acceptable à 22 ans).

… des extrasystoles ventriculairessur cœur apparemment sain ?

Extrasystolie ventriculaire trigéminée sur cœur normal

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➜ La recherche de Potentiels TardifsVentriculaires (PTV) a une grandeplace dans le diagnostic étiologique.Comme on le voit sur la Figure 2, laprévalence des PTV est différente en-tre les ESV sur cœur sain et celles surcardiopathie. C’est un signe assez pré-coce qui permet souvent de suspecterune cardiomyopathie gauche ou unedysplasie droite.

➜ Les examens spécialisés d’imagerievisent à assurer le diagnostic d’ESV idio-pathique. Outre l’écho, ils comportentla coronarographie, l’IRM, la scinti-graphie en contraste de phase et l’an-giographie ventriculaire droite. La co-ronarographie ne se discute que chez lespatients de 50 ans ou plus qui ont desanomalies à l’ECG d’effort (ischémie ou

aggravation des ESV). L’IRM peut aiderdans les cas limites pour le diagnosticde cardiomyopathie hypertrophique.Mais c’est surtout pour le diagnostic dedysplasie du ventricule droit qu’elle estutile, en concurrence avec la scintigra-phie et l’angiographieVD. L’IRM est trèsperformante pour apprécier les vo-lumes, la scintigraphie pour détecter lesretards de dépolarisation, et l’angio-graphieVD pour détecter les anomaliesde cinétique localisées (Figure 3). En ef-fet, le diagnostic de dysplasie du ven-tricule droit reste difficile, même avecles possibilités d’imagerie de plus en plusperformantes, pour la bonne raisonqu’il s’agit d’une maladie évolutive, etqu’au stade initial il y a peu de lésions :elles sont mal visibles mais peuvent suf-fire à donner des troubles du rythme.

Y a-t-il des éléments de mauvais pronostic ?

S’il y a une cardiopathie causale, la pré-sence d’ESV fréquentes est en soi un élé-ment pronostique défavorable. Mais sitous les examens étiologiques sont nor-maux, il faut malgré tout examiner :• le degré de polymorphisme ;• l’aspect morphologique ;• le couplage des ESV.Plus elles sont polymorphes, plus il y ad’aspects de retard droit (venant donc duVG), plus le couplage est court(< 350 ms), moins le diagnostic d’ESV bé-nigne sur cœur sain reste vraisemblable.Ceci impose à tout le moins une sur-veillance régulière et la répétition desexamens d’imagerie, ainsi que l’inter-diction de l’activité sportive.

Quelles indications thérapeutiques ?

S’il y a une cardiopathie significative, letraitement à discuter en premier lieu estun bêtabloquant, puisque pratiquementtoutes les arythmies ventriculaires sur car-diopathie sont majorées par le tonus adré-nergique. En l’absence de cardiopathie,et si le bêtabloqueur est insuffisant, onpeut le remplacer ou l’associer à un an-tiarythmique de classe I ou de classe III.L’alternative est de proposer une abla-tion par radiofréquence du site d’originedes ESV. Ceci se pratique surtout dansles cavités droites, mais il existe égale-ment des ESV gauches sur cœur sain.Bien entendu, le caractère monomorpheest essentiel pour poser cette indicationqui reste rare et limitée aux ESV trèssymptomatiques et résistantes à tout trai-tement. ■

Recherche de PTV chez 138 patients avec ESV sur cœur apparemment sain. Ceuxqui avaient une cardiopathie sous-jacente aux examens plus approfondis (dysplasie duVD ou cardiomyopathie gauche essentiellement) ont le plus souvent des PTV. Les chif-fres indiquent le nombre de patients. Si on met la barre à 2 critères comme c’est habi-tuel, il n’y a que 5 faux négatifs. Si on la met à 3 critères, il n’y a qu’un faux positif.

FIGURE 2

De gauche à droite : l’IRM montre un VD plus grand que le VG, avec graisse intra-pariétale, l’angiographie une loupe de la paroi inférieure du VD, et la scintigraphie un retard de dépolarisation localisé au VD.

FIGURE 3

L’imagerie de la dysplasie du ventricule droit

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Cas clinique

Le cas présenté est celui d’une patientede 73 ans.

• Cette patiente a comme antécédentune cardiopathie ischémique avec uneangioplastie et stent de l’IVA à deux re-prises en 2002 et 2006. Celle-ci a étéopérée en mars 2008 d’un remplace-ment valvulaire aortique par biopro-thèse pour un rétrécissement aortiqueserré symptomatique. La patiente pré-sentait alors une dyspnée d’effort in-validante.

• L’échographie pré-opératoire avaitmontré un rétrécissement aortique

serré avec une surface à 0,65 cm2, unedysfonction ventriculaire gauche avecune FEVG mesurée entre 40 et 45 % etune akinésie de la moitié basale de laparoi inférieure et du septum. L’ECGmontrait un rythme sinusal avec un blocde branche gauche complet.

• A l’occasion de son remplacement val-vulaire aortique par bioprothèse, unesonde ventriculaire gauche épicardiquea été mise en place dans l’hypothèsed’une resynchronisation ultérieurecompte tenu de la dysfonction ventri-culaire gauche. Cette sonde a été ame-née jusqu’à l’aire prépectorale et ca-puchonnée, en l’absence de critère for-mel de resynchronisation (FEVG > 35 %pouvant s’améliorer après la chirurgie,dyspnée pouvant être expliquée par lerétrécissement aortique) (Figure 1).

• Après une période initiale de stabi-lité, la patiente a présenté fin 2009 uneaggravation de sa dyspnée (stade III dela NYHA) avec dégradation de la fonc-tion systolique ventriculaire gauche (laFEVG était alors évaluée à 30 %).

• Cette patiente a bénéficié en no-vembre 2009 de l’implantation d’un dé-fibrillateur triple chambre qui a étéconnecté à deux sondes droites misesen place par voie endocavitaire et à lasonde ventriculaire gauche implantée20 mois plus tôt (Figure 2).

• Les dernières données de suivi, en oc-

tobre 2010, montrent l’absence de ré-hospitalisation, une amélioration de ladyspnée (classe II de la NYHA), ce-pendant sans amélioration notable dela fraction d’éjection.

Que dit la littérature ?

Peu d’études se sont intéressées à l’im-plantation per-opératoire d’une sondeventriculaire gauche épicardique. Unesérie italienne(1) a porté sur 124 patientsayant bénéficié d’une chirurgie car-diaque et souffrant d’une insuffisancecardiaque systolique. Tous les patientsde cette série ont reçu une sonde ven-triculaire gauche épicardique qui a ététunnélisée jusqu’à la région sous-cla-vière. Parmi ces patients, 54 ont vu l’in-dication de resynchronisation confirméeà un mois, et 33 à 6 mois (ces 87 pa-tients ont été équipés d’un appareil re-synchronisateur). Les taux de réponsesdes deux groupes étaient respective-ment de 63 et 71 %.

Quant au devenir des sondes épicar-diques, des données comparatives auxsondes implantées en percutané via lesinus coronaire(2) montrent l’absence dedifférence sur la mortalité (30,6 % vs23,8 %, p = 0,22) ou les récidives d’in-suffisance cardiaque (26,2 % vs 31,5 %,p = 0,53). Cette étude avait cependantnoté une plus grande fréquence des in-suffisances rénales aiguës (26,2 % vs4,9 %, p < 0,001) et des infections(11,9 % vs 2,4 %, p = 0,03) chez les pa-

Walid Amara*, Yves Esanu*, Nicolas Bonnet*** Service de cardiologie et rythmologie, GHI Le Raincy-Montfermeil

** Service de chirurgie cardiaque, Centre cardiologique du Nord, Saint-Denis La resynchronisation par voie

épicardique esthabituellement réservée auxéchecs de resynchronisation parvoie percutanée ou lors duremplacement de matériel aprèsune infection de stimulateur oude défibrillateur cardiaque,notamment chez les patientsdépendants. Dans ce cas clinique, une sondeépicardique implantéeprécocement à l’occasion d’unremplacement valvulaireaortique chez une patiente ayantune dysfonction ventriculairegauche modérée, a été utiliséeplus d’un an plus tard, lorsque lapatiente a dû être implantéed’un défibrillateur triplechambre, en raison d’unedégradation de sa fonctionventriculaire gauche.

Faut-il penser à l’implantation précoce d’une sonde ventriculairegauche épicardique à l’occasion d’une chirurgie cardiaque ?

CAS CLINIQUE


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tients resynchronisés par une tech-nique chirurgicale.

On notera cependant que des donnéesrécentes semblent suggérer que la sti-mulation ventriculaire gauche endo-cardique optimisée permet d’améliorerla réponse à la resynchronisation encomparaison aux méthodes classiquesde resynchronisation(3).

Les messages pour la pratique

Ce cas clinique suggère l’intérêt de lamise en place d’une sonde ventriculairegauche épicardique à l’occasion d’unechirurgie cardiaque, chez les patientsayant une dysfonction ventriculairegauche, même modérée. La mise enplace d’une sonde épicardique est ungeste qui a une faible morbidité et quia l’avantage de simplifier l’implantationultérieure d’un stimulateur ou défi-brillateur triple chambre, le geste étantalors plus simple et plus rapide. ■

1. Barosi A, Lunati M, Speca G, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing open-chest cardiac surgery. J Interv Card Electrophysiol2010:DOI:10.1007/s10840-009-9451-2. 2. Ailawadi G, Lapar DJ, Swenson BR. Surgically placed left ventricular leads provide similar outcomes to per-cutaneous leads in patients with failed coronary sinus lead placement. Heart Rhythm 2010 May;7(5):619-25. 3. Derval N, Steendijk P, Gula LJ, et al. Op-timizing hemodynamics in heart failure patients by systemic screening of left ventricular pacing sites. The left lateral ventricular wall and the coronary si-nus are rarely the best sites. J Am Coll Cardiol 2010;55:566-75.

RÉFÉRENCES


FIGURE 1

Radiographie thoracique avant la pose du défibrillateur triple chambre montrant la sondeventriculaire gauche épicardique.

FIGURE 2

Radiographie thoracique après la pose du défibrillateur triple chambre, qui est relié àdeux sondes droites et à la sonde gauche épicardique.

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Pacemakers sans sonde

Chacun a pu rêver lors de la dernièreédition de Cardiostim sur le standMedtronic devant ces petites capsulesautonomes implantables directement aucontact du myocarde. Sans releverréellement de la science-fiction, ces dis-positifs posent aujourd’hui de nom-breuses questions techniques et desécurité. Outre le problème de la miseen place qui repose sur l’utilisation decathéters de gros calibre, les capsulesdoivent être stables, programmables,autonomes en énergie et idéalement re-chargeables à distance. Elles ne de-

vraient pas apparaître en clinique avantau moins 5 ans.En réalité, cette idée n’est pas nouvelle,certains projets vieux de 40 ans envi-sageaient déjà ce type de stimula-teurs, en ayant recours à l’énergie nu-cléaire. Mais d’autres voies de re-cherche existent. L’une des plus avan-cées concerne le « PM ultrasonique ».Cette technologie a été testée chez l’ani-mal(1), chez l’homme(2) et en particulierchez l’insuffisant cardiaque(3), maistoujours en aigu. La source ultrasonoreest placée sur la peau (potentiellementimplantable en sous-cutané), elle dé-livre une énergie ultrasonore reçue parun récepteur positionné sur l’endo-carde, équipé d’un cristal piézo-élec-trique capable de transformer l’onde so-nore en courant électrique à l’originede la stimulation (Figure 1). Cettetechnique de stimulation est efficace,même chez l’insuffisant cardiaque, lafenêtre ultrasonore est suffisammentlarge pour être sûre, même en cas demouvements du patient. Le position-nement endocardique du récepteurlaisse entrevoir la possibilité de choi-sir le ou les site(s) de stimulation. A cestade, des études en chronique avec dumatériel implantable sont nécessaires,les principales limites de cette tech-nologie sont les suivantes : 1. la perte d’énergie est considérable,n’autorisant pas une longévité des bat-teries actuelles de plus de 10 jours ; 2. le positionnement optimal de lasource reste à définir ;3. le fonctionnement de 2 sites de sti-mulation avec une seule source posedes problèmes techniques ;4. les effets à long terme des ultrasonssur les tissus traversés sont mal connus ;

5. quid des interférences, en particuliermécaniques (vibrations) ?

Malgré ces réserves, la technologie ul-trasonique est à ce jour la plus avancée.D’autres pistes existent, comme l’in-duction à partir d’un champ électro-magnétique déjà testée chez l’ani-mal(4).

Défibrillateur sans sonde

Ces dernières années, le monde de ladéfibrillation a été confronté à une sé-rie de sondes affectées par un taux derupture anormalement élevé. Avec lamultiplication des indications prophy-lactiques, le clinicien sera de plus enplus confronté à ce type de problème.Dans le cas d’un DAI, une rupture desonde entraîne des chocs inappro-priés et/ou inefficaces. Les consé-quences pour le patient sont souvent re-doutables. Si la technologie sans sondedevrait permettre d’éviter la plupart descomplications infectieuses graves, iln’est pas certain qu’il en soit de mêmepour les chocs inappropriés.Le principe repose sur l’implantationd’un boîtier actif latéro-thoraciquegauche, et d’une sonde sous-cutanéecomposée d’un coil flanqué de 2 élec-trodes de détection (Figure 2). Ce dis-positif développé par la société Ca-meron Health est programmable pourdétecter les tachycardies entre 170 et250 bpm, possède des discriminantspour éviter de traiter les tachycardies su-praventriculaires, est capable de déli-vrer des chocs jusqu’à 80 joules et unestimulation transthoracique post-choclimitée à 30 sec. Il est muni d’une fonc-tion Holter pour mémoriser les épi-

Hugues BlangyDépartement de cardiologie, Institut des maladies du cœur

et des vaisseaux Louis Mathieu, CHU de NancyDepuis l’implantation des

premiers pacemakers(PM) à l’aube des années 60, lematériel et la technologie ont faitd’importants progrès, tant enperformances qu’en miniaturisa-tion. Toutefois, les sondes res-tent le point faible de ces dispo-sitifs. Elles sont à l’origine demultiples complications. A l’im-plantation : difficultés d’accèsveineux (en particulier chez lesenfants), pneumothorax, tam-ponnade. A distance : déplace-ments, fractures de sondes àl’origine de stimulation ineffi-cace et/ou de chocs inappropriésdans le cas d’un défibrillateur(DAI), infection et endocardite.Ces complications sont poten-tiellement mortelles. Lorsqu’elleest nécessaire, l’extraction d’unesonde est un geste difficile et ris-qué qui nécessite expérience etenvironnement adéquat. C’estpourquoi des recherches sont encours pour développer des sys-tèmes de stimulation ou de défi-brillation sans sondes.

Pacemaker et défibrillateur sans sonde

NEWS & INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES


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sodes, et n’a pas de fonction antibra-dycardique ni de stimulation antita-chycardique. Ce sont-là ses princi-pales limites, il doit ainsi être proposéà des patients susceptibles de présen-ter des arythmies rapides et sans indi-cation de stimulation cardiaque (ex :syndrome de Brugada). Dans le cadred’une utilisation normale, la longévitéde la batterie est estimée à 5 ans.Après avoir étudié la configuration etle positionnement de la sonde, les dé-veloppeurs l’ont comparée au sys-tème endoveineux classique en aigu etviennent de publier une étude in-cluant 55 patients implantés à longterme et suivis pendant une moyennede 10 mois(5). Les FV induites à l’im-plantation ont été parfaitement détec-tées et traitées avec un seuil de défi-

brillation moyen à 36 joules contre11 joules pour un DAI endoveineux. Ladurée d’implantation du système étaiten moyenne de 1 heure et ne nécessi-tait pas l’usage de la fluoroscopie. Aucours du suivi, 12TV spontanées ont étédétectées et traitées efficacement avecdes chocs programmés à 65 joules. Lesprincipaux problèmes rencontrés ontété des migrations de la sonde sous-cu-tanée lorsqu’elle n’était pas positionnéede façon adéquate, et des phéno-mènes de sur-détection essentielle-ment musculaires qui n’ont pas occa-sionné de chocs inappropriés et qui ontpu être corrigés par reprogrammationdu vecteur de détection. Les auteursn’évoquent pas la tolérance du choc dé-livré pour traiter une TV sur un patientconscient.

Ces résultats préliminaires méritentbien sûr d’être confirmés. Ils laissent en-trevoir la possibilité d’implanter des sys-tèmes moins invasifs, en particulier ànos patients les plus jeunes. Toutefois,les avantages liés à l’abandon de lasonde intracardiaque sont contreba-lancés par des inconvénients inhé-rents à cette technologie qui en limi-tent probablement les indications.

Conclusion

Les progrès technologiques autoriserontà moyen terme des systèmes de sti-mulation ou de défibrillation auxquelsnous n’aurions osé rêver voici seule-ment quelques années. Sous réserve del’évolution du métier de stimuliste, lefutur promet d’être passionnant. ■

1. Echt DS, Cowan MW, Riley RE, et al. Feasibility and safety of a novel technology for pacing without leads. Heart Rhythm 2006;3:1202-6. 2. Lee KL,Lau CP, Tse HF, et al. First human demonstration of cardiac stimulation with transcutaneous ultrasound energy delivery. J Am Coll Cardiol 2007;50: 877-83. 3. Lee KL, Tse HF, Echt DS, et al. Temporary leadless pacing in heart failure patients with ultrasound-mediated stimulation energy and effects on theacoustic window. Heart Rhythm 2009;6:742-8. 4. Wieneke H, Konorza T, Erbel R, et al. Leadless pacing of the heart using induction technology. PacingClin Electrophysiol 2009;32:177-83. 5. Bardy GH, Smith WM, Hood MA, et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med2010;363:36-44.

RÉFÉRENCES

FIGURE 1

Pacemaker ultrasonique temporaire comportant une source d’ul-trasons et un récepteur transducteur intracardiaque monté à l’ex-trémité d’un cathéter d’électrophysiologie.

FIGURE 2

Le défibrillateur sous-cutané de Cameron Health.


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AUTOUR DU RYTHME

Infarctus cérébraux cryptogéniquesOu comment mieux cerner l’étiologie des infarctus cérébraux ? L’avis des neurologues

Qu’est-ce qu’un infarctus cérébral cryptogénique ?

Au terme d’une recherche étiologiquecomplète, 25 à 40 % des infarctus céré-braux restent sans cause identifiée : ils sontdits cryptogéniques(1).Sous une apparente simplicité, cette dé-finition pose plusieurs problèmes.

• Le premier est le degré d’exhaustivitédu bilan étiologique. Parmi les nom-breuses causes d’infarctus cérébral, troisdominent par leur fréquence : l’athéro -sclérose, la maladie des petites artères cé-rébrales et les cardiopathies emboli-gènes. Les dissections des artères à dis-tribution cérébrale sont la cause la plus fré-quente chez le sujet jeune. Les autrescauses sont des artériopathies dyspla-

siques, inflammatoires, ou infectieuses, desaffections hématologiques, des troubles dela coagulation, des maladies métaboliquesrares, etc. Le bilan étiologique initialdoit comporter une exploration non in-vasive des artères extra- et intracrâ-niennes, une échocardiographie trans-thoracique, un enregistrement ECG si pos-sible prolongé en unité neurovasculaire,et un bilan biologique. Il sera complété,en fonction de l’âge et du contexte, pard’autres explorations (recherche d’uneanomalie de la coagulation, d’une mala-die de système, échocardiographie trans-œsophagienne, angiographie cérébrale,étude du LCR, voire biopsie cérébro-méningée…). On ne devrait théorique-ment parler d’infarctus cérébral crypto-génique qu’au terme d’une recherche étio-logique complète, mais en pratique le de-gré d’exhaustivité dépend de l’âge du pa-tient et de la probabilité de détection d’unecause rare pouvant bénéficier d’un trai-tement spécifique.

• Le deuxième problème est celui de larapidité de réalisation des explorations,qui peut conditionner leur sensibilité.Ainsi, les signes IRM de dissection arté-rielle peuvent disparaître en deux se-maines(1). On peut suspecter que la sen-sibilité de détection d’un thrombus in-tracardiaque diminue avec le temps, bienque ceci n’ait pas été démontré.

• Le troisième problème est l’estimationdu degré d’imputabilité d’une cause po-tentielle identifiée. L’imputabilité peut va-rier de façon très importante en fonctionde la cause (par exemple fibrillation au-riculaire versus foramen ovale perméable)ou du degré de sévérité lésionnelle (parexemple sténose athéromateuse serrée ver-

sus plaque non sténosante). Pour tenter derésoudre cette complexité, de nouvellesclassifications des AVC définissant pourchaque groupe étiologique des niveaux deprobabilité diagnostique sont en train devoir le jour.

La rythmologie peut-elle aider à diminuer la proportion d’infarctus cérébraux cryptogéniques ?

Environ 20 % des infarctus cérébraux sontassociés à une fibrillation auriculaire(FA)(2) et l’infarctus cérébral peut être ré-vélateur de la FA. Une question non ré-solue est celle de la fréquence avec la-quelle un infarctus cérébral en apparencecryptogénique relève d’une FA pa-roxystique non connue et non enregis-trée lors de l’infarctus cérébral.Après un infarctus cérébral, un HolterECG enregistre une FA non connuejusque-là chez seulement 4 à 6 % des pa-tients(3). Le taux de détection augmenteavec la durée d’enregistrement. Dans unesérie de 56 patients ayant présenté un in-farctus cérébral cryptogénique, un en-registrement ECG continu ambulatoire de21 jours par télémétrie a enregistré uneFA chez 23 % des patients(4). L’enregis-trement par Holter ECG de plus de70 extrasystoles auriculaires par 24 h per-met la détection ultérieure d’une FA pa-roxystique par R-test chez 26 % des pa-tients(5). Après un infarctus cérébral,l’ECG d’admission enregistre une FA dans2,7 % des cas, des ECG répétés détectentune FA chez 4,1 % des patients jusque-là en rythme sinusal, un Holter ECG com-plète la détection chez 5 % des patientsavec ECG normaux, et le R-test de7 jours détecte une FA chez 5,7 % des

Eric Bodiguel, Jean-Louis MasService de neurologie, Hôpital Sainte-Anne, Paris

FIGURE

Exemple d’infarctus cérébral cryptogé-nique. Séquence IRM de diffusion6 heures après le début des symp-tômes.

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■ La rédaction : Professeur Mabo,pourriez-vous nous dire ce qu’on entendréellement par « télécardiologie » ?Pr P. Mabo : « Télécardiologie » est unterme générique dont la déclinaison peuts’envisager dans divers domaines, dutélé-enseignement à la télé-expertise, dutélédiagnostic à la télésurveillance, tousappliqués à la cardiologie. Pour la pratiqueclinique rythmologique, le champ d’ap-plication le plus ancien relève du domainedu télédiagnostic, essentiellement sous la

forme de la télétransmission des électro-cardiogrammes par exemple, dans le ca-dre de l’urgence, entre premiers secourset services hospitaliers de cardiologie ou,

plus rarement, entre une « structure iso-lée » (par exemple un navire) et un cen-tre expert d’analyse en temps réel ou dif-féré. Plus récemment, sous l’impulsion de


1. Amarenco P. Underlying pathology of stroke of unknown cause (cryptogenic stroke). Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl 1):97-103. 2. The Task Force forthe management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J2010;doi:10.1093/eurheartj/ehq278. 3. Liao J, Khalid Z, Scallan C, et al. Atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke. A systematic review. Stroke2007;38:2935-40. 4. Tayal AH, Tian M, Kelly KM, et al. Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke. Neu-rology 2008;71:1696-701. 5. Wallmann D, Tüller D, Wustmann K, et al. Frequent atrial premature beats predict paroxysmal atrial fibrillation in stroke pa-tients – An opportunity for a new diagnostic strategy. Stroke 2007;38:2292-4. 6. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, et al. Usefulness of ambulatory 7-dayECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004;35:1647-51.

RÉFÉRENCES

patients avec ECG et Holter normaux(6).Pour l’avenir, les pistes de rechercheconcernent l’optimisation des méthodesde dépistage, la sélection de patients à hautrisque de FA parmi ceux ayant présenté

un infarctus cérébral cryptogénique, etl’évaluation de l’impact des stratégies dedépistage de la FA. L’impact thérapeutiquepourrait être d’autant plus important queles infarctus cérébraux associés à la FA sont

souvent graves, que leur taux de morta-lité est élevé, qu’ils sont potentiellementévitables, et que leur prévalence augmenteavec le vieillissement de la population(2).

■

Télécardiologie : de la théorie à la pratique

Entretien avec le Professeur Philippe MaboService de cardiologie, CHU de RennesLes prothèses implantables

(stimulateurs et défibrilla-teurs) cardiaques peuvent main-tenant, pour une majorité d’en-tre elles, être suivies « à dis-tance ». Ce mode de surveil-lance, usuellement appelé « té-lécardiologie », pourrait modi-fier notre appréhension du suivide ces patients. Le professeurPhilippe Mabo, président duGroupe de rythmologie de laSociété française de cardiologie,a beaucoup œuvré pour la miseen place de la télécardiologie. Ila accepté de répondre aux ques-tions de Rythmes.

FIGURE 1

2 Boîtier patient :envoi des données1 Patient

avec PM ou DAI

3 Analyse automatiquedes données dans

un centre de service

4 Médecin avec accès au site internet sécurisé

Principe du télésuivi des stimulateurs et DAI

ENTRETIEN

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Un homme de 63 ans est hospitalisé pourun orage rythmique. Il est porteur d’un dé-

fibrillateur ventriculaire automatique sim-ple chambre Biotronik Lumos VRT im-planté en prévention primaire de la mortsubite car il a une cardiomyopathie dila-tée idiopathique avec FEVG à 25 %. Il esten fibrillation atriale permanente et uneablation par radio-fréquence de la jonc-tion auriculo-ventriculaire a été réalisée.Le défibrillateur est programmé en mode

de stimulation VVIR. La thérapie anti-arythmique dans la zone de fibrillationventriculaire (programmée au-delà de222 bpm) comprend un premier choc à20 joules suivi en cas d’inefficacité d’unesérie de chocs à 30 joules (au maximum7 chocs). Un mois avant l’hospitalisation,il y a eu une fibrillation ventriculaire syn-copale avec choc approprié efficace.


ENTRETIEN

QUIZZ ÉLECTRO

Le choc inapproprié qui suit le choc inefficace

Nicolas Clémenty, Laurent FauchierCHU Trousseau, ToursLes chocs inappropriés font

partie des conséquences nonsouhaitées d’une implantation dedéfibrillateur. La plupart des chocsinappropriés sont liés à l’usure dela sonde de défibrillation ou à desarythmies atriales rapides. Danscette observation, les auteurs rap-portent une cause « logicielle » dechoc inapproprié.

la société Biotronik, s’est développé leconcept de télésuivi appliqué aux patientsporteurs d’un stimulateur ou défibrillateurautomatique cardiaque.

■Comment fonctionne la transmissionentre la prothèse et le médecin ?Sur le plan technologique, la prothèse estcapable d’établir une connexion sans fil,automatique, de courte distance, avec unboîtier assurant lui-même la transmis-sion via le réseau téléphonique filaire ouGSM vers un centre de traitement des don-nées qui, in fine, via un réseau internet sé-curisé, adresse les informations au centred’implantation où est habituellement suivile patient (Figure 1). Les informations té-létransmises concernent le fonctionnementde la prothèse (intégrité des sondes, ten-sion de la batterie…) et des données pa-tients, principalement les événementsrythmiques et les thérapies délivrées et,dans un futur proche, des informations surle statut hémodynamique, particulièrementutiles dans le contexte de la resynchroni-sation cardiaque.

■Vous voulez dire que ce suivi « à dis-tance » sera utile au suivi « global » dupatient et devrait intéresser le cardiologuetraitant ?En effet, au concept de suivi de la prothèse

s’associe désormais celui de suivi de la pa-thologie, voire de suivi du patient. Ceci estd’autant plus vrai qu’on parle de l’insuf-fisance cardiaque. Si la fiabilité techniqueest aujourd’hui maîtrisée par les différentsconstructeurs et validée, le bénéfice cli-nique doit être évalué à la fois sur des cri-tères « durs » de morbi-mortalité et sur leplan médico-économique.

■ Où en est-on des résultats desétudes randomisées ayant évalué la té-lécardiologie ?Des études prospectives sont en cours enFrance chez des patients porteurs d’un dé-fibrillateur automatique (E-Cost, EVA-TEL), l’étude COMPAS, seule étude pros-pective ayant été effectuée dans une po-pulation porteuse d’un stimulateur car-diaque, venant de se terminer. L’étudeCOMPAS, étude de non infériorité par rap-port au suivi classique, confirme la sécuritédu télésuivi en termes de mortalité etd’événements cardiovasculaires et va-lide l’impact du télésuivi sur la réductiondes consultations programmées.

■ La télécardiologie doit-elle être unsystème de surveillance 24 h sur 24 ? Le télésuivi peut se décliner en télécon-sultation, permettant d’assurer à distancele suivi habituel de la prothèse, et en té-

lésurveillance, tout « événement anormal »détecté générant une alerte. Notre pointde vue est que la télécardiologie ne doitpas être un système d’astreinte 24 h/24 etne doit pas se substituer au suivi cliniquecapital.

■Une question subsiste : comment in-tégrer cette nouvelle modalité de suividans la pratique quotidienne ?Le projet de loi sur la télémédecine devraitfaciliter le déploiement, mais de nombreuxpoints nécessiteront d’être résolus. Citonsde façon non exhaustive : financement (àl’acte ou forfaitaire ?) pour le médecin oula structure de soins, le télésuivi ouvrantla porte à la délégation de tâche auprèsdes paramédicaux, financement pour lesindustriels non plus d’un produit mais d’unservice, sécurité des données en termesd’anonymisation et de stockage, pérennitédes systèmes, responsabilité en cas de par-tage de l’information. Le télésuivi des pro-thèses cardiaques implantables a prisson élan et rien ne devrait l’arrêter dé sor-mais. Mais il nous faudra trouver rapide-ment le cadre réglementaire pour ac-compagner cette nouvelle pratique mé-dicale et éviter une éventuelle sortie deroute qui priverait alors les patients d’uneréelle avancée technologique. ■

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1. Raedle-Hurst TM, Wiecha J, Schwab JO, et al. Clinical performance of a specific algorithm to reconfirm self-terminating ventricular arrhythmias in cur-rent implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiol 2001;88:744-9. 2. Mansour F, Guash E, Berruezo A, et al. Inappropriate shocks or inappropriateprogramming? A review of Guidant’s reconfirmation algorithm. Europace 2009;11:1120-2.

RÉFÉRENCES

A l’admission, l’ECG montre une fibril-lation atriale et un entraînement électro-systolique ventriculaire. L’interrogation desmémoires du défibrillateur aux urgencesmontre que l’appareil a délivré une dou-zaine de chocs électriques internes, le pre-mier d’entre eux étant approprié et effi-cace. Le 2e épisode montre le démarrage d’unetachycardie ventriculaire rapide à 240 bpmcorrectement détectée en zone de fibril-lation ventriculaire. Après le temps né-cessaire à la charge, le premier choc estdélivré mais est inefficace pour arrêter la

tachycardie ventriculaire. Après re-dé-tection de la tachycardie ventriculaire,celle-ci s’arrête en fait spontanémentpendant la durée de la 2e charge. L’algo-rithme de re-confirmation de l’arythmieventriculaire étant désactivé pour le2e choc et ceux qui suivent, on constateque le traitement est délivré alors quel’arythmie ventriculaire est déjà finie, ceque l’appareil a, d’une certaine manière,diagnostiqué puisque le choc tombe surun rythme ventriculaire stimulé à la fré-quence de base (Figure 1). Cette sé-quence, loin d’être exceptionnelle, est à

nouveau enregistrée lors d’épisodes ul-térieurs avec à nouveau un choc inap-proprié (parfois même 2 à la suite) faisantsuite à un choc inefficace.Les algorithmes de re-confirmation des ta-chyarythmies ventriculaires dans les dé-fibrillateurs sont utilisés à la fin du tempsnécessaire à la charge de l’appareil et avantque ne soit délivré le choc électrique in-terne(1). Rappelons que la plupart des épi-sodes de tachycardie ventriculaire (etparfois même certaines fibrillations ven-triculaires) sont spontanément résolutifs etne justifient pas de thérapie électrique.Néanmoins, ces arythmies ventriculairesspontanément résolutives ne sont passystématiquement rapportées commeétant une cause possible de chocs inap-propriés. Les algorithmes de re-confir-mation sont activés en nominal dans lesdéfibrillateurs Biotronik pour le 1er choc.Le choc est annulé si 3 cycles sur 4 dé-tectés en fin de charge sont sinusaux oustimulés. En revanche, sur les réglages stan-dard, cet algorithme est désactivé pour leschocs suivants au motif de réduire le dé-lai du traitement pour les tachyarythmiesventriculaires qui se prolongent et qui peu-vent être mal tolérées d’un point de vuehémodynamique. L’activation de l’algo-rithme de re-confirmation peut se faire aucas par cas, ce qui a été réalisé pour le pa-tient de notre observation. Néanmoins, surd’autres modèles de défibrillateur, il n’estpas possible d’activer l’algorithme de re-confirmation à partir du 2e choc.L’algorithme de re-confirmation noussemble donc devoir être activé assez sys-tématiquement avant tous les chocs dé-livrés. Le délai supplémentaire de 2 se-condes nécessaire à la re-confirmation pa-raît assez court pour ne pas être délétère.Parallèlement à la programmation de dé-lais de détection allongés pour confirmerle caractère soutenu de la tachycardie ven-triculaire(2), la re-confirmation semble lemoyen le plus efficace de prévenir leschocs inappropriés liés à des tachyaryth-mies ventriculaires non soutenues. ■

FIGURE 1

Le démarrage d’une tachycardie ventriculaire à 240 bpm est correctement détecté enzone de fibrillation. Après un temps de charge de 8,8 secondes, le 1er choc est délivrémais est inefficace pour arrêter l’arythmie. Celle-ci est correctement re-détectée par l’ap-pareil mais l’arythmie se termine néanmoins spontanément pendant la 2e période de charge(qui dure 10,8 secondes). Dans la mesure où l’algorithme de re-confirmation n’est pasactif pour le 2e choc et les suivants, le choc interne est délivré sur le rythme ventricu-laire stimulé à la fréquence de base.

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Revu rythmologie 2011 n 1

Education

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