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Retour d’expérience suite à la visite de certification

V2014

Intervenante : Astrid SOULA, RAQ/GdR/DD

Présentation du CH de Nontron_Janvier 2015 Retour d’expérience _Visite Certification V2014_Centre Hospitalier de Nontron 2

Médecine : 4 lits, SSR polyvalent : 28 lits, USLD : 30 lits, E.H.P.A.D. de Nontron : 132 lits dont 12 lits en hébergement temporaire, E.H.P.A.D. de Saint Pardoux-La-Rivière : 40 lits,

Et une unité Alzheimer de 15 lits (dont 3 hébergement temporaire) et 6 places d’Accueil de Jour,

SSIAD : 70 places personnes âgées et 1 place adulte handicapé Et une EPASH (Equipe Pluridisciplinaire d’Appui aux sorties d’hospitalisation des personnes âgées), ESA (Equipe spécialisée Alzheimer) : 10 places, Portage de Repas à Domicile.

Présentation du CH de Nontron_Janvier 2015 3

Retour d’expérience _Visite Certification V2014_Centre Hospitalier de Nontron

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Calendrier de visite : du 13 au 16 janvier 2015 2 experts visiteurs (1 gestionnaire et 1 médecin) Rappel des objectifs de la visite :

Elle permet aux EV de :

Evaluer la capacité de l’établissement à animer un système de management de la qualité et des risques en fonction de ses spécificités

D’apprécier la réalité des prises en charge

Mesurer le déploiement des organisations sur le terrain et vérifier la connaissance et l’appropriation des outils par les professionnels

Calendrier et principes de la visite


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Les thématiques investiguées

- Tronc commun -

Management de la qualité et des risques

Droits des patients

Parcours du patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

+ Dossier patient (selon les données issues du CQ)


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Les patients traceurs

PT 1 Patient traceur 1 _ service de médecine - patient pris en charge pour altération de l'état général - polypathologique (adressé par le médecin traitant)

PT 2 Patient traceur 2 _ hospitalisation programmé en SSR - patient pris en charge en soins palliatifs

PT 3 Patient traceur 3 _ hospitalisation programmée en SLD prise en charge d'un patient suite à une hospitalisation (chirurgie ou AVC - intialement pris en charge en SSR)


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Les grandes étapes de la visite

Investigations des processus

par les experts

Entretien avec les pilotes de processus

Consultation des preuves Vérifications sur le terrain

Investigations des patients traceurs

Entretien avec les professionnels en charge de la

prise en charge des patients Entretien avec les patients

et/ou leur entourage

Investigations supplémentaire et/ou complémentaires (si nécessaire)

Thématique choisies par les EV qui viennent compléter les

observations déjà réalisées pour confirmer/infirmer un

écart éventuel


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L’audit de processus : Entretien avec les Pilotes de Processus

Pour chaque processus audité, nommer un pilote, voire 1 ou 2 co-pilote(s) de processus.

A titre d’exemple : Le management de la qualité et des risques : Directrice + RAQ/GdR/DD Le management de la prise en charge médicamenteuse du patient : Pharmacienne/RSMQPCMP + Coordonnateur de la GdR associés aux soins Le parcours du patient : Praticien hospitalier SSR + Cadre de Santé SSR/USLD Le dossier patient : IDE SSR/USLD + Médecin du DIM + RSSI/Identitovigilant Les droits des patients : Cadre de Santé SSR/USLD + IDE SSR/USLD

Prévoir des actions de sensibilisation personnalisées et/ou réunion(s) d’information des pilotes de processus qui sont les responsables qualité des processus dont ils ont la charge.

Chaque pilote/co-pilote doit être en mesure de donner une réponse claire à tous les éléments d’investigation obligatoires (EIO) associés à chaque thématique investiguée.


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Entretien avec les Pilotes de Processus

Permet d’apprécier l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa maîtrise et de la capacité de l’établissement à atteindre les objectifs (si possible dans le bureau du pilote)

Définition processus selon la norme ISO 9001 : « ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie ».

A titre d’exemple :

Elément(s) d’entrée = écarts constatés lors des évaluations (résultats des

mesures prises pour améliorer le système : audits, enquêtes, indicateurs…)

Elément(s) de sortie = actions d’améliorations décidées (compte-rendus de

réunions, PAQ…)


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Entretien avec les Pilotes de Processus


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Entretien avec les Pilotes de Processus (suite)

Ce sont les pilotes des processus qui présentent les documents à caractère politique ainsi que les documents opérationnels :

Politique spécifique par thématique (centraliser les exigences)

PAQ : connaissance des objectifs et déclinaisons concrètes

Evaluations réalisées / Indicateurs de suivi (éléments de preuve associés au compte qualité)

Tous documents utiles issus du système de gestion documentaire : protocoles, consignes, formulaires…

Tous les processus sont suivis d’une investigations sur le terrain. A cette occasion, les équipes sont invitées à présenter les documents opérationnels en leur possession.


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A titre d’exemple : Une politique spécifique a-t-elle été définie ?

Si oui, quels en sont les principaux axes ?

Les domaines de responsabilité des différents acteurs impliqués sont-elles précisés ? Avez-vous une fiche de mission ?

Avez-vous suivi une formation spécifique ?

Avez-vous identifier les risques propres à ce processus ?

Les ayant identifiés les avez-vous caractérisés et hiérarchisés ?

Quelles mesures de maîtrise de ces risques avez-vous mis en place ?

Participez-vous à des audits, au recueil des indicateurs…

Les actions décidées sont-elles intégrées au PAQ global de l’établissement ? Sont-elles évaluées ? Comment ? Par qui ?


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Sur le terrain La rencontre avec les EV

La qualité de l’accueil et la disponibilité des professionnels sont très importants

Les questions posées seront nombreuses et essentiellement ciblées sur les thématiques investiguées

Elles seront souvent les mêmes dans la plupart des services afin de vérifier que les choses sont réalisées partout


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Le type de questions : Processus Qualité/GdR

Connaissez vous la politique de l’établissement ? Pouvez-vous me citer des actions du PAQ ?

Connaissez vous la typologie des risques ? Quels sont les risques prioritaires ? (vigilances sanitaires, vie hospitalière, risques professionnels…)

Connaissez-vous le responsable de la coordination des risques associées aux soins ?

Connaissez-vous les vigilants de l’établissement ?

Connaissez-vous le dispositif de signalement des évènements indésirables ?

Où se trouve le support de signalement ? Avez-vous déjà signalé un EI ?

Avez-vous participer à un CREX ?


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Le type de questions : Processus Qualité/GdR (suite)

Connaissez-vous les EPP de l’établissement ? Connaissez-vous des

thèmes de travail ? (ex : prise en charge médicamenteuse, prise en charge de

la douleur, prise en charge des patients en fin de vie, bientraitance…), y avez-

vous participé ?

Pouvez-vous me citer des indicateurs de qualité et des sécurité des

soins ?

Avez-vous accès aux procédures Pouvez-vous nous montrer

Comment êtes-vous informés de nouvelles diffusions ?

Comment êtes-vous sensibilisé à la Qualité et à la GdR ?

Quelle est votre implication dans ces domaines ?


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Le type de questions : Processus Qualité/GdR (suite)

Connaissez-vous le projet de service ?

Y-a-t’il des réunions pluridisciplinaires ?

Comment se passe les remplacements ?

Comment fonctionnez-vous en effectif réduit ?

Que se passe-t-il en cas de réception d’une pharmacovigilance le week-end ?


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Le type de questions Processus « Dossier patient »

Avez-vous une politique spécifique ?

Connaissez-vous le pilote du processus « Dossier patient » ?

Connaissez-vous les règles de tenue du dossier patient ?

Connaissez-vous la procédure d’accès du patient à son dossier ?

Comment êtes-vous informés du résultats des évaluations menées ?

+ Vérification du lieu de stockage des archives : accessibilité sécurisée aux dossiers patients


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Le type de questions Processus « Dossier patient »

Disposez-vous d’échelles de mesure de la douleur ?

Montrez le protocole d’évaluation de la douleur ?

L’équipe comprend-elle un référent douleur Comment tracez-vous l’évaluation et le suivi montrez les zones de saisie (penser aussi à parler de l’évaluation à l’admission)

Les professionnels sont-ils formés à l’utilisation du dossier informatique ?


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Le type de questions Processus « Droits du patient »

Citez-moi la loi dont dépendent la prise en charges des patients en fin de vie ?

Quels sont les grands axes de cette loi ? (directives anticipées, personne de confiance…)

Avez-vous pris connaissance de la charte du patient hospitalisé ?

Avez-vous été informé des thèmes de travail du Comité de Réflexion Éthique ? (dignité…)

Qui est président du Comité de Réflexion Ethique ?


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Le type de questions Processus « Droits du patient » (suite)

Connaissez-vous le rôle de la CRUQPC ?

Connaissez-vous le système de gestion des plaintes et des réclamations ?

Connaissez-vous le protocole lié à l’information du patient/proches en cas de dommage lié aux soins ?

Avez-vous eu des demandes d’accès au dossier médical ? Si oui, quelle est le délai moyen de réponse ?

Le consentement du patient est-il demandé ? Comment ? Par qui ?


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Le type de questions Processus « Parcours du patient »

Connaissez-vous le contenu du Livret d’accueil ?

Avez-vous pris connaissance des indicateurs IPAQSS (indicateurs

Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins) ?

Avez-vous accès à des guides de bon usage des soins ?

Existe-t-il des supports dédiés à l’éducation thérapeutique (dite

actions éducatives ciblées) ?

Connaissez-vous le protocole d’information du patient et de ses

proches en cas de dommage lié aux soins ? Montrez-moi le protocole

associé ?


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Le type de questions Processus « Prise en charge

médicamenteuse »

Connaissez-vous le Responsable du Système de Management de la Prise en Charge Médicamenteuse du Patient ?

Comment validez-vous l’administration des médicaments ? Connaissez-vous la liste des médecins de garde ?

Quelle est à procédure en cas d’urgence vitale ? Pouvez-vous nous montrer

Le chariot d’urgence ou le sac d’urgence sont-ils régulièrement vérifiés ? Par qui ? Avec quel outil ?

Participez-vous aux actions de sensibilisation visant au bon usage des médicaments ?

Comment sont identifiés les médicaments, y compris les ½ et les ¼

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Les vérifications de la documentation

La V2014 ambitionne d’évaluer la réalité de pratiques. A ce titre, les EV mobilisent les documents avec leurs interlocuteurs lors des séquences d’investigation.

Les pilotes de processus présentent les documents à caractère politique ainsi que les documents opérationnels.

Lors des vérifications sur le terrain, les équipes sont invitées à présenter les documents opérationnels en leur possession et notamment ceux qui les concernent. La correspondance entre la documentation validée au plan institutionnel et celle en place dans les services est relevée.

Le dispositif de gestion documentaire est connu par tous.

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Les vérifications visuelles

L’état de propreté des locaux

Les observations d’équipements

Les containers de DASRI, y compris les OPCT (présence, niveau de remplissage, date d’ouverture)

Les gels hydro alcooliques (présence, utilisation)

Les armoires à pharmacie fermées (péremption, blisters, stockage des médicaments)

Distribution des médicaments ( vérification de l’ordonnance et de l’identité)

L’affichage des consignes de sécurité

…


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Rappel : méthode du patient traceur

Méthode d’évaluation des pratiques orientée « parcours » qui s’intéresse à la prise en charge globale d’un patient, aux interfaces entre secteurs et la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire en amont

utiliser les outils tels que la grille du patient traceur de la HAS, la méthode du qui que quoi dont ou…

Ce n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique.


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Rappel : méthode du patient traceur (suite)

Elle permet de recueillir des données en complément des vérifications terrains des audits de processus, principalement celui du « Parcours du patient ».

L’évaluation se déroule en 4 étapes :

1. Sélection du patient : quelques jours avant la visite l’établissement établit une pré-sélection des patients (selon profil des patients traceurs choisi par la HAS) Choix de 3 patients

par service audité.

Lorsque cela est possible, les patients traceurs sont informés par l’établissement qui lui explique la démarche, l’informe sur la consultation de son dossier et la rencontre les EV et demande leur accord.


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2. Personnalisation de la grille d’investigation : l’EV personnalise la grille d’investigation au regard du profil du patient indiqué auprès de l’établissement.

3. Rencontre avec les professionnels en charge du patient : les entretiens sont réalisés avec les personnels présents le jour de la visite, à partir du dossier du patient sélectionné. La séquence privilégie le déroulement chronologique de la prise en charge effective du patient concerné. La présence du médecin en charge du patient en

début de séquence est importante, notamment pour présenter le cas du patient.


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4. Entretien avec le patient et/ou son entourage : le patient a été informé de l’entretien et donné son accord préalable pour rencontre l’EV recueil d’un accord éclairé

du patient ou de leurs représentant légaux.

L’objectif est de recueillir sa perception sur les différentes étapes de sa prise en charge. L’évaluation porte sur les organisations de soins sans prendre en compte, ni les éléments relatifs à sa pathologie, ni la pertinence des options diagnostiques et thérapeutiques.

Des patients sont interrogés aux hasard par les EV.


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En guise de conclusion…


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