Direction générale de l’offre de soins - DGOS

GDR-SSR

Congrès FHP-SSR

Biarritz

19 & 20 Juin 2012

Direction générale de l’offre de soins - DGOS

ORGANISATION

& MISSIONS

Direction générale

de l’offre de soins

1. Le cadre juridique de la

politique de Gestion du

Risque (GDR)

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1. Le cadre juridique de la politique de GDR 0

La loi du 21 juillet 2009 dite HPST prévoit la signature d’un contrat Etat-UNCAM fixant pour 4 ans les objectifs de gestion du risque relatifs à la prévention et à l’information des assurés, à l’évolution des pratiques et à l’organisation des soins pour les professionnels et les établissements de santé. L’atteinte des objectifs de GDR doit permettre de renforcer l’efficience du système de soins et contribuer au respect de l’ONDAM voté par le Parlement (LFSS). Le décret 2010-515 du 18 mai 2010 précise les conditions de mise en œuvre de ces objectifs au sein des programmes pluri annuels régionaux de GDR des ARS : garantie de cohérence et d’efficacité des actions. Le PRS comprend deux parties : des programmes nationaux (priorités fixées au réseau d’AM/ priorités fixées aux ARS) et des actions complémentaires régionales sous la responsabilité des ARS. La directive aux ARS du 19 juillet 2010 fixe 10 priorités aux ARS, dont celles concernant les SSR sous la responsabilité de la DGOS, prévoyant des actions favorisant : - La mise en œuvre de la réforme réglementaire des SSR dans un cadre budgétaire contraint - La mise en œuvre d’un politique efficiente et maîtrisée du SSR

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Les programmes nationaux de GDR élaborés par les régimes d’assurance maladie concernent: la prévention, les produits de santé, les indemnités journalières, les professionnels (déploiement des référentiels MK notamment) , l’ALD bizone.

Les 10 programmes prioritaires fixés aux ARS par l’Etat :

Transports sanitaires

Prise en charge des IRC

Liste en sus, médicaments des hospitalisés exécutés en ville,

Imagerie médicale

Chirurgie ambulatoire,

Efficience des EHPAD

Prescription dans les EPHAD

SSR (pilotage DGOS/R4)

PDS ambulatoire et urgences

1. Le cadre juridique de la politique de GDR 0

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1. Le cadre juridique de la politique de GDR 0

La gestion du risque ce sont donc toutes les actions mises en œuvre par l’ensemble des partenaires pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût .

POUR RESUMER :

un cadre législatif et réglementaire qui s’impose à tous une mise en œuvre partenariale : Etat/ARS/ Assurance Maladie avec des chefs de projet désignés des programmes et des actions multi champs un objectif d’efficience.

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ORGANISATION

& MISSIONS

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2. Les enjeux spécifiques de la

politique de Gestion du

Risque (GDR) pour les SSR

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2. Les enjeux spécifiques du programme GDR-SSR 0

Des enjeux en lien direct avec le contexte économique et juridique spécifique aux SSR

Participer au respect du taux de l’ONDAM, de plus en plus contraint, en optimisant l’utilisation des ressources.

Soutenir par des mesures concrètes les réformes juridiques (décrets 2008 et nouvelles autorisations, SROS PRS, CPOM) .

Mieux connaître le positionnement de l’offre de soins SSR dans l’offre de soins globale sur l’ensemble du territoire.

Renforcer la fluidité du parcours des patients entre MCO, SSR et domicile (dont médico-social et social),

Préparer la réforme financière en optimisant les outils, comme le PMSI

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3. La démarche et les principes retenus 0

Un groupe de travail spécifique SSR, partenarial, associant la DSS, la DGCS, la CNSA, la CNAMTS, 4 ARS et bien sûr l’Assurance Maladie + ponctuellement la HAS

Une volonté de produire des outils pédagogiques et pragmatiques, complémentaires des outils existants, interactifs entre établissements et ARS, et permettant de suivre les évolutions nationales significatives dans le temps (les tendances).

Une volonté de transparence et de concertation vis-à-vis des fédérations et des syndicats libéraux : présentation des outils aux FD le 14 septembre 2011 + réunion DGOS 12 janvier 2012: FD et Syndicats libéraux, des ateliers avec les ARS,

Un choix d’accompagner les établissements dans un contexte évolutif,

Une première évaluation des actions en fin 2012 : indicateurs en cours de définition avec le groupe et future instruction aux ARS.

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ORGANISATION

& MISSIONS

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3. Les outils du programme

GDR-SSR

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3. Les outils du programme GDR-SSR

1. MSAP (CNAMTS).

2. Indicateurs d’efficience des SSR : le positionnement dans

l’offre de soins.

3. Score des risques financiers PMSI : risques financiers

établissements et assurance maladie.

4. Dispositif favorisant l’orientation des patients en amont du

SSR.

5. Convention SSR/Médico-social (EHPAD en 2012) favorisant

l’orientation des patients en aval des SSR

6. En cours : préparation des indicateurs d’évaluation pour

instruction estivale aux ARS

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Mise Sous Accord Préalable en SSR

• Enjeux et objectifs

Harmonisation des pratiques médicales par le respect des référentiels de la HAS.

Diminution des hospitalisations non justifiées.

Meilleure adéquation entre mode de prise en charge et besoin de soins: confort et sécurité du patient / intérêt de l’établissement.

Actes et établissements ciblés:

Les actes ciblés: Arthroplastie de hanche par prothèse totale de première intention, arthroplastie du genou par prothèse totale en 1°intention, ligamentoplastie du croisé antérieur du genou, chirurgie réparatrice de réinsertion ou de suture simple du tendon rompu de la coiffe des rotateurs (épaule).

Les établissements ciblés: Pré ciblage national des établissements ayant un nombre élevé de séjours sur les gestes ciblés (10% des établissements pour la PTH et 25% pour les autres gestes), soit 365 établissements. Ciblage définitif au niveau régional.

Evaluation de la procédure de MSAP en SSR dans le cadre du programme GDR-SSR :

Bilan quantitatif de la mise en œuvre de la procédure sur les années 2011 et 2012

Evaluation de l’impact de la MSAP sur l’offre de soins en SSR : autres établissements, secteur libéral

Evaluation économique

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Convention SSR/Médico-social (EHPAD en 2012)

• Enjeux et objectifs

Favoriser la fluidité du parcours de soins entre les SSR et le secteur médico-social

Améliorer la qualité des prises en charge des patients

Développer les partenariats et encourager une culture partagée

• Caractéristiques

Une convention socle qui fixe des principes généraux communs:

Une convention adaptable localement

Des engagements formalisés, équilibrés et réciproques

Une évaluation annuelle fondée sur des critères partagés et intégrant des indicateurs qualitatifs et quantitatifs.(Caractère évolutif du document)

Un caractère facultatif mais un fort encouragement

• Un objectif obligatoire pour les ARS en 2012 : faire signer une convention, avec au moins un EHPAD, à 10% des SSR prenant en charge majoritairement des personnes âgées (polyvalents et spécialisés PA)

NB: Les anciennes conventions restent en vigueur mais doivent comprendre a minima le socle fixe de la convention type; (adaptation nécessaire par avenant). Une fois adaptées, les anciennes conventions seront comptabilisées dans les 10%.

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Indicateurs d’efficience des SSR

• Objectifs de la démarche

Meilleure connaissance du positionnement des SSR à plusieurs niveaux, selon les cas : national, régional, territorial, établissement

Comparaison des activités de même nature, tenant compte :

– des spécialités de 2008

– de trois tranches d’âge : <18 ans, ≥ 18 ans, ≥75 ans

Repérage des filières et atypies

• Les établissements et séjours sélectionnés

Tous les établissements ayant une activité SSR (hôpitaux locaux inclus)

Tous les RHA produits (sauf Groupe morbidité dominante erroné )

• Des indicateurs susceptibles d’évoluer dans le temps, si pas significatifs

• Une mise en ligne des informations sur le site de l’ATIH (base SNATIH) pour une consultation par les établissements, les ARS et le niveau national.

Données propres à chaque établissement

• Une analyse générale à partir des données PMSI 2010 réalisée par l’ATIH, renouvelable pour les données ultérieures…

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Indicateurs d’efficience des SSR

Les indicateurs sélectionnés au final par le groupe GDR-SSR

Durée moyenne de prise en charge

Nombre journées HC/nombre séjours HC

Taux d’entrée directe en SSR

Nombre d’entrée en provenance du domicile ou des urgences en HC/nombre d’entrées en HC

Mode de sortie du SSR

Nombre de séjours HC terminés selon chaque mode de sortie/nombre de séjours terminés HC

Retour précoce en MCO

Nombre de ré hospitalisations de plus d’une nuit en MCO après au moins 2 et 5 jours en SSR

Taux de fuite

Nombre de séjours consommés par des patients de la région mais produits par des établissements d’une autre région/nbre de séjours consommés par les patients de la région

Taux d’attractivité

Nombre de séjours produits par des établissements de la région mais consommés par des patients résidant dans une autre région/nbre de séjours produits par les établissements de la région.

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Score des risques financiers PMSI-SSR:

sélection du groupe/ mise en œuvre par l’ATIH

Objectifs du groupe de travail :

Faire émerger, via le PMSI, des indicateurs d’usage pertinents (impact potentiel en termes de risque financier pour l’établissement et pour l’AM)

Compléter la démarche qualité PMSI existante de l’ATIH

Des critères différents

Un « scorage » global permettant de mesurer rapidement les risques encourus par chaque établissement,

Un enjeu financier potentiel : identifier les données PMSI incohérentes par rapport à l’activité produite.

Disposer d’un outil pédagogique pour les ARS (logique d’alerte) et les établissements (logique d’auto évaluation) et favoriser le dialogue pour des actions correctrices rapides.

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Score des risques financiers PMSI-SSR

Définition du score des risques : Information synthétique relative à la conformité des données PMSI SSR Basé sur les informations à disposition, non conformes et donc susceptibles d’avoir un impact :

assurance maladie, établissements en T2A logique de risque Calculé pour chaque établissement et permettant de les classer au niveau national et régional

Une valeur attribuée à chaque FINESS et période concernée

Score composé de plusieurs indicateurs :

• Retard transmission données PMSI-SSR identifier les établissements n’étant pas

en capacité de transmettre leurs données PMSI-SSR dans les délais attendus • Erreurs de groupage des recueils PMSI-SSR identifier les établissements

transmettant des recueils PMSI-SSR groupés en erreur par la fonction groupage • Non conformités intra-séjour PMSI-SSR identifier les établissements

transmettant des recueils PMSI-SSR non conformes concernant leurs informations communes « séjour »

• Non conformités inter-séjour PMSI-SSR identifier les établissements transmettant des séjours simultanés (chevauchement)

• Séjours PMSI-SSR non chainés identifier les établissements transmettant des séjours terminés non chainés

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Score des risques financiers PMSI-SSR