Etude de cas - Esquisse d’une Etude de cas - Esquisse d’une méthode d’estimation du coût méthode d’estimation du coût économique chiffré des accès économique chiffré des accès palustres: application à une zone palustres: application à une zone rurale au Burkina Faso (Afrique de rurale au Burkina Faso (Afrique de

l’Ouestl’Ouest))

Etude de T. R. Guiguemdé, N. Coulibaly, S.O. Coulibaly, J. B. Ouedraogo et A. R. Gbary (voir Etude de T. R. Guiguemdé, N. Coulibaly, S.O. Coulibaly, J. B. Ouedraogo et A. R. Gbary (voir rubrique - rubrique - Etudes de casEtudes de cas des ressources en ligne des ressources en ligne

Résumé de l’étude : Une méthode d’estimation du coût des accès palustres en

milieu rural a été appliquée dans 3 villages de la région de Bobo-Dioulasso au Burkina Faso.

Le coût de l’accès palustre comprend le coût direct (coûts de la consultation, de l’examen microscopique, des médicaments et du transport) et le coût indirect (coût des journées de travail perdues).

L’intérêt de l’analyse tient à la méthode d’estimation du coût indirect, le plus difficile à mesurer surtout à l’échelle d’une collectivité. Son estimation utilise les variables suivantes: âge du sujet, degré d’invalidité, durée de la maladie, activité professionnelle, revenu économique, pourcentage de perte économique. Ces variables peuvent être mesurées dans chaque zone et la formule appliquée pour obtenir une estimation du coût de l’accès palustre.

Dans les 3 villages étudiés, 3065 consultants ont été enregistrés dans les centres de santé au cours de l’étude.

Parmi eux, 544 (17,7%) étaient cliniquement diagnostiqués comme paludéens. Mais après l’examen microscopique, seuls 353 (11,6%) ont été confirmés. Ils étaient composés de 73,1% âgés de 0 à 5 ans, 13,9% âgés de 6 à 15 ans, 12,2% âgés de 16 à 50 ans et 0,8% âgés de plus de 50 ans.

L’activité professionnelle dominante est l’agriculture puis l’élevage et le commerce. La durée moyenne d’invalidité est de 4 jours. Le coût économique moyen de l’accès palustre est de 11,7 $, soit un coût direct moyen de 8 $ et un coût indirect moyen de 3,7 $.

Détaillons la recherche effectuéeDétaillons la recherche effectuée

Section 1 - La méthode d’estimation du coût Section 1 - La méthode d’estimation du coût économique chiffré des accès palustreséconomique chiffré des accès palustres

Le coût économique (CE) des accès Le coût économique (CE) des accès palustres comprend le coût direct (CD) et le coût palustres comprend le coût direct (CD) et le coût indirect (CI). Notons que indirect (CI). Notons que le coût directle coût direct est est représenté par le coût des prestations de soins; représenté par le coût des prestations de soins; le coût indirectle coût indirect correspond au coût des journées correspond au coût des journées de travail perdues durant la maladie.de travail perdues durant la maladie.

CE = CD + CICE = CD + CI

A - L’estimation du Coût Direct

Pour un individu donné, le coût direct d’un accès palustre est composé de : coût de la consultation médicale (CC), coût de l’examen microscopique (CE), coût des médicaments (CM) et coût du transport du malade (CT). Pour un nombre M de malades, la formule du coût direct s’établit donc comme suit :

CD = (CC + CE + CM + CT) x M

B - Estimation du Coût Indirect

La méthode d’estimation du coût indirect des accès palustres est inspirée de l’approche proposée par Guiguemdé (1986) pour l’évaluation du coût économique des maladies tropicales dans une zone rurale, et de la méthode utilisée pour l’estimation du coût économique de la dracunculose. Les variables utilisées sont :

- l’âge du malade ; - sa profession ; - la période d’activité professionnelle ; - son degré d’activité professionnelle ; - la période de la maladie ; - la durée d’invalidité professionnelle ; - son revenu économique ; - son pourcentage de perte de revenu économique.

La profession

En milieu rural les principales activités professionnelles sont: l’agriculture, l’élevage, la pêche, l’artisanat et le petit commerce. Dans les villages, les agriculteurs représentent en général plus de 90% des habitants.

La période d’activité professionnelle

Pour les agriculteurs la période d’activité correspond à celle de la saison agricole. En zone du Burkina Faso, la saison agricole se superpose à la saison pluvieuse et va de mai à octobre, soit une durée de 6 mois. Le revenu économique est donc acquis pour une durée d’activité de 6 mois par an.

Pour les autres catégories professionnelles (élevage, pêche, artisanat, commerce), l’activité professionnelle est permanente et le revenu économique est obtenu au cours de 12 mois d’activité.

Le degré d’activité

En zone rurale, les activités professionnelles sont menées en général de façon familiale. Tous les membres de la famille n’ont pas le même âge et n’ont pas la même force de travail. D’où la notion d équivalent actif . Ainsi, une personne de 16 à 50 ans représente 1 équivalent actif (100% d’activité agricole), une personne de 6 à 15 ans, ou de plus de 50 ans, représente un demi-équivalent actif (50% d’activité).

Les enfants âgés de 0 à 5 ans, qui paient le plus lourd tribut au paludisme, ne contribuent pas aux activités professionnelles rémunératrices de façon significative. Mais, atteints par le paludisme, ils immobilisent leurs mères pour s’occuper d’eux. On estime à 30% le temps perdu par les mères d’enfants frappés par le paludisme, pour leur prise en charge.

La période de la maladie Si l’accès palustre survient en dehors de la période d’activité

productrice du revenu économique, il n’y a pas de perte économique. Tel peut être le cas pour les agriculteurs pendant la saison sèche au Burkina Faso. Mais dans cette zone, c’est surtout pendant la saison agricole que surviennent la majorité des cas de paludisme.

La durée d’invalidité professionnelle L’invalidité professionnelle journalière peut être partielle ou totale.

Deux jours d’invalidité à 50% équivalent à 1 jour d’invalidité totale (100%).

Le revenu économique Pour les travailleurs ruraux, le revenu économique moyen par

catégorie professionnelle est estimé dans chaque pays et dans chaque zone agricole. La zone agricole est définie par le type bioclimatique, le type géologique du sol. Les paramètres entrant dans l’estimation du revenu agricole annuel moyen sont : la surface cultivée, le type de céréale cultivée, la production à l’hectare, le prix d’achat du kilogramme de céréale fixé par le gouvernement. Au Burkina Faso, le revenu économique annuel moyen était de 440$ pour les agriculteurs de la région de Bobo-Dioulasso, 480$ pour les artisans, et 560$ pour les éleveurs. Il s’agit du revenu moyen pour 1 équivalent actif dans chaque profession.

Application de la méthode d’estimation

L’étude a été menée dans les centres de santé de 3 villages situés à 15–20 km de la ville de Bobo-Dioulasso, la deuxième ville du Burkina Faso. A Kotédougou le premier village, le centre de santé couvre une population de 8371 habitants, contre 7896 habitants à Léguéma et 7802 habitants à Yéguéresso. Les familles ont un effectif moyen de 8 personnes. L’activité économique majeure est l’agriculture (culture du sorgho et du maïs). La transmission du paludisme est maximale pendant la saison pluvieuse de mai à octobre. L’étude a été menée de juin à décembre 1992, au moment de la forte période de transmission.

Echantillon et collecte des données L’étude a été longitudinale prospective. Dans chaque centre de santé, tous

les consultants présentant des symptômes cliniques évocateurs d’un accès palustre (fièvre, céphalées, frissons, vomissements, asthénie, gastralgies) ont été présélectionnés. Ils ont été soumis à un examen clinique exhaustif à la recherche de l’étiologie des symptômes ayant motivé la consultation. Lorsqu’une cause évidente n’était pas trouvée, le diagnostic présomptif d’accès palustre était porté. Ces malades faisaient alors l’objet d’une prise de sang en vue de l’examen microscopique pour la confirmation du diagnostic. Lorsque la recherche d’hématozoaires était positive, le diagnostic final d’accès palustre était retenu, quelle que soit la densité parasitaire. Ces patients étaient inclus dans l’étude et subissaient un questionnaire comportant: âge, température corporelle, symptômes cliniques, profession, dates de début et de fin de l’invalidité, degré d’invalidité de la maladie.

Traitement des accès palustres

Le traitement a été administré conformément au schéma thérapeutique national en vigueur au Burkina Faso. La chloroquine est le médicament de première ligne administrée à la dose totale de 25 mg/kg de poids, répartie sur 3 jours. Ce médicament demeure efficace dans plus de 94% des cas dans le pays. La sulfadoxine-pyriméthamine est donnée en seconde ligne à la dose orale unique de 25 mg/kg de poids. Les cas d’accès graves ne nécessitant pas une hospitalisation sont traités par la quinine intramusculaire à la dose de 8 mg/kg de poids, 3 fois par jour pendant 5 jours.

Section 2 – Analyse des résultats

Durant la période d’étude, un total de 3065 malades ont consulté dans les 3 centres de santé. Parmi eux, 544 (17,7%) ont été présélectionnés comme cas d’accès palustres présumés. Après l’examen microscopique, seuls 353 (64,9%) avaient des parasites dans le sang, soit 11,5% des consultants. Dans 99,4% des cas, l’espèce plasmodiale était Plasmodium falciparum, les autres espèces rencontrées étant P. malariae et P. ovale. La distribution des malades selon l’âge montre une prédominance (73%) chez les moins de 6 ans (Tableau 1). Seuls 17 cas d’accès pernicieux (4,8%) ont été recensés; parmi eux, 4 décès ont été enregistrés, donnant un taux de létalité de 11,3%.

Tableau 1 - Répartition des malades en fonction de l’âge et de la profession

A - Le coût direct des accès palustres

Coût des examens et de la consultation Les coûts officiels fixés au Burkina Faso sont de 2$ pour la

consultation et 2$ pour la recherche d’hématozoaires. Le coût total pour les 353 accès palustres confirmés est donc de 1412 $.

Coût des médicaments Le comprimé de chloroquine coûte 0,4$, le comprimé de

sulfadoxine-pyriméthamine 1$, l’ampoule de quinine 0,08$, le comprimé d’acide acétylsalicylique 0,04$. Le coût du traitement des 353 patients s’élève à 1400 $, soit un coût moyen de 4$ par accès palustre.

Coût du transport Dans les 3 villages de l’étude, les maisons d’habitation ne sont pas

très éloignées des centres de santé; aussi il n’y a pas eu de frais de transport supportés par les malades.

Coût direct total Le coût direct total revient à 1412$ + 1400$ = 2812$, soit un coût

direct moyen de 8$ par accès palustre.

B - Le coût indirect des accès palustres Durée d’invalidité

Seuls 4 patients n’ont pas connu d’invalidité. Pour les autres, le degré d’invalidité journalière variait de 25% à 100%. Le degré d’invalidité cumulée par personne variait de 1 à 10 jours. La durée moyenne d’invalidité pour les 353 patients était de 4 jours.

Nombre d’équivalents actifs

Le tableau 2 présente la répartition des nombres d’équivalents actifs selon l’âge et la catégorie professionnelle. Il y avait 62,5 équivalents actifs pour les agriculteurs, 5 pour les éleveurs et 1,5 pour les artisans.

Tableau 2 Nombre d’équivalents actifs en fonction de l’âge et de la profession

Pourcentage P de perte économique Pour les agriculteurs, le revenu économique est obtenu par une activité

d’une durée de 6 mois (180 jours) chaque année; chez les éleveurs et les artisans, il est obtenu par une activité d’une durée de 12 mois chaque année. En effet, à l’exception de quelques rares jours de fête traditionnelle, il n’existe pas de congés annuels chez ces travailleurs ruraux. Le pourcentage P de perte économique est calculé par catégorie professionnelle, en tenant compte de l’âge des patients, et de la durée moyenne d’invalidité (4 jours). Considérant que les mères utilisent 30% de leur temps quotidien pour s’occuper de leurs enfants malades âgés de 0 à 5 ans, la durée moyenne d’indisponibilité est donc de (30 x 4)/100 = 1,2 jour.

Pour un agriculteur âgé de plus de 5 ans, le pourcentage de perte

d’activité, donc le pourcentage de perte économique, est P = (4/180) x 100 = 2,22%. Pour une mère agricultrice dont l’enfant malade a entre 0 à 5 ans, P = (1,2/180) x 100 = 0,66%. Pour un éleveur ou un artisan, P = (4/365) x 100 = 1,09%. Pour une mère éleveuse ou artisane dont l’enfant malade a 0 à 5 ans, P = (1,2/365) x100 = 0,32%.

Coût Indirect En appliquant la formule prenant en compte les pourcentages de perte économique selon

la profession Pi, les revenus par catégorie professionnelle dans la zone d’étude Ri, les nombres d’équivalents actifs par profession Ni, le Coût indirect total est égal à :

672,1 $ + 648,8 $ = 1320,9$ pour les 353 malades, soit 3,7$ par accès palustre (Tableaux 3 et 4).

Tableau 3 Coût indirect des accès palustres chez les enfants de 0–5 ans, selon la profession de leurs mères

Tableau 4 Coût indirect des accès palustres chez les adultes et les adolescents, selon leur profession

Coût économique des accès palustresCoût économique des accès palustres

Le coût économique pour les 353 accès palustres

enregistrés revient à 2812 $ (Coût Direct) + 1320,9 $

(Coût Indirect) = 4132,9 $, soit un coût moyen de 11,7$

par accès palustre.

C - Commentaires méthodologiquesC - Commentaires méthodologiques Si beaucoup d’études ont été menées sur les maladies tropicales, peu d’entre elles Si beaucoup d’études ont été menées sur les maladies tropicales, peu d’entre elles ont abordé leurs aspects économiques. Ceci est surtout dû à ont abordé leurs aspects économiques. Ceci est surtout dû à la difficulté la difficulté d’évaluer le coût économique d’une maladie à l’échelon communautaire.d’évaluer le coût économique d’une maladie à l’échelon communautaire. L’évaluation du coût économique de la maladie passe par une évaluation du revenu L’évaluation du coût économique de la maladie passe par une évaluation du revenu économique du malade. Même en milieu urbain avec des travailleurs salariés, il est économique du malade. Même en milieu urbain avec des travailleurs salariés, il est difficile d’obtenir des renseignements précis et fiables sur les revenus des difficile d’obtenir des renseignements précis et fiables sur les revenus des enquêtés. On est alors amené à définir des scores socio-économiques prenant en enquêtés. On est alors amené à définir des scores socio-économiques prenant en compte par exemple les biens mobiliers et immobiliers des enquêtés. En milieu compte par exemple les biens mobiliers et immobiliers des enquêtés. En milieu rural et surtout à l’échelon communautaire, le problème devient d’autant plus rural et surtout à l’échelon communautaire, le problème devient d’autant plus difficile qu’il n’y a pas de salariés et que les biens économiques sont des gains difficile qu’il n’y a pas de salariés et que les biens économiques sont des gains collectifs, familiaux. collectifs, familiaux.

Les études ayant porté sur l’impact économique du paludisme n’ont qu’approximé Les études ayant porté sur l’impact économique du paludisme n’ont qu’approximé les différents paramètres de calcul des coûts. Ainsi, U. Brinkmann et A. Brinkmann les différents paramètres de calcul des coûts. Ainsi, U. Brinkmann et A. Brinkmann (1991) ont estimé qu’une personne semi-immune perd en moyenne 3,5 jours en (1991) ont estimé qu’une personne semi-immune perd en moyenne 3,5 jours en cas cas d’accès simple, un enfant perd 5 jours, et un adulte perd 2 jours pour s’occuper d’un enfant paludéen. McGregor et al. (1988) ont considéré qu’un enfant fait 1 à 7 accès palustres par an contre 1 à 2 chez l’adulte, tandis que Breman et Campbell (1988) ont estimé qu’un enfant de moins de 5 ans fait entre 4 et 9 accès par an, en Afrique. Dans une étude à domicile dans la région de Solenzo (Burkina Faso), Sauerborn et al. (1991) ont estimé qu’un accès palustre coûtait 1,15$ en 1985. Pour Shepard et al. (1991), le coût d’un accès palustre en Afrique s’élèverait en 1987 à 9,84$ (1,83$ pour le coût direct et 8,01$ pour le coût indirect). Ce chiffre est voisin de celui trouvé dans la région de Bobo-Dioulasso.

L’étude menée sur les accès palustres avait pour but de vérifier l’applicabilité de la méthode de calcul du coût économique proposée. L’objectif n’était pas de recenser de façon exhaustive tous les cas d’accès palustres survenant dans les 3 villages au cours de l’étude, ni d’examiner un échantillon aléatoire des cas. En effet dans la zone d’étude, on estime que seuls 40 à 60% des malades se présentent dans les formations sanitaires en première intention.

Il s’agissait plutôt d’étudier un nombre suffisant d’accès palustres confirmés, chez lesquels étaient recueillies toutes les variables permettant un calcul assez précis du coût économique. Ainsi, outre les variables sociodémographiques, les variables telles que la durée exacte d’invalidité, le nom et la quantité exacte des médicaments administrés ont été mesurées avec précision. Le critère de définition de l’accès palustre utilisé est la présence de parasites, quelle que soit la densité parasitaire, associée à des signes cliniques pour lesquels il n’y avait pas une étiologie probable autre que le paludisme. Toutefois ces données obtenues sur les accès palustres sont similaires à celles trouvées dans des enquêtes semblables au Burkina Faso.

L’agriculture est l’activité principale dans la plupart des zones rurales d’Afrique. Elle consiste en la succession de plusieurs activités (semence, labour, récolte) qui n’ont pas la même importance; les conséquences de l’invalidité sont donc différentes selon sa date de survenue. Le revenu agricole est variable selon la zone climatique, le type de culture, le prix d’achat au producteur fixé par les autorités de chaque pays.

En milieu rural lorsqu’un membre de la famille est invalide, l’assistance sociale est de règle, de sorte que les conséquences de la perte d’activité individuelle ne sont pas visibles. Mais pour l’ensemble du groupe qui supplée à celui qui est invalide, il y a un manque à gagner qu’il faut comptabiliser.

Le coût d’une vie humaine n’est pas simple à chiffrer ; aussi cela n’a pas été fait pour les 4 décès enregistrés. L’automédication, surtout à base de remèdes traditionnels, est très répandue en milieu rural. La preuve de leur efficacité n’a pas toujours été faite. De plus, les prix de ces traitements ne sont pas codifiés; aussi ils n’ont pas été pris en compte dans l’estimation du coût moyen du traitement des accès palustres qui est probablement sous-estimé.

En définitive, l’analyse critique de ce travail est surtout à faire sur l’approche méthodologique utilisée pour avoir une estimation assez précise du coût des accès palustres. Il s’agit de voir dans quelle mesure les variables prises en compte dans la formule sont pertinentes; ensuite de voir dans des contextes différents comment on peut mesurer ces variables et les appliquer comme cela a été fait.

En plus du coût de la maladie, il y a le coût des moyens de prévention utilisés mais qui ne sont pas toujours efficaces pour éviter la survenue de cette maladie. Les coûts de ces moyens de prévention (chimioprophylaxie, bombes aérosols, serpentins, moustiquaires, etc.) sont aussi importants comme l’on montré Breman et Campbell (1988), etc. Il faut enfin tenir compte des coûts de fonctionnement des services de santé qui ne sont pas toujours totalement inclus dans les coûts des prestations de soins. Ces différents coûts, ajoutés aux coûts direct et indirect chiffrés dans l’étude ci-dessus, rendent compte du coût économique global du paludisme, donc du fardeau que pèse ce fléau sur les pays endémiques.

En conclusion,En conclusion, il apparaît que le coût de il apparaît que le coût de

l’accès palustre est élevé, eu égard au revenu l’accès palustre est élevé, eu égard au revenu économique des villageois et au fait que dans économique des villageois et au fait que dans chaque famille, il y a plusieurs accès palustres chaque famille, il y a plusieurs accès palustres par an. Ainsi, le paludisme n’est pas un par an. Ainsi, le paludisme n’est pas un problème majeur de santé publique par sa problème majeur de santé publique par sa mortalité seulement, mais aussi par son poids mortalité seulement, mais aussi par son poids économique au niveau des communautés et au économique au niveau des communautés et au niveau des budgets alloués aux services de niveau des budgets alloués aux services de santé. D’où la nécessité d’une mobilisation de santé. D’où la nécessité d’une mobilisation de tous les partenaires des pays endémiques pour tous les partenaires des pays endémiques pour mieux contrôler ce fléau.mieux contrôler ce fléau.

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