Reste -t- il une place a la chirurgie dans le traitement du RGO ?

CHU B.E.OSéminaire ateliers pathologie de l’œsophage Mai 2010

Remontée involontaire du contenu gastrique dans l’œsophage

Physiologique Pathologique

Durée Bref ,Post prandial Répété , Prolongé

Symptomatique - +

Lésion de la muqueuse oesophagienne

- ±large spectre anatomoclinique

Prévalence difficile à apprécier (>10%)• RGOS 28,3% sur 1 an/15,7% dans le mois• OPR 46% si RGO sévère

Etude prospective(2007) Pr Boucekkine

Introduction

RGO

Anomalies de la motricité œsophagienne

¯Résistance de la muqueuse œsophagienne

• Relaxations gastriques excessives

•Vidange gastrique ralentie

Reflutat → agresseur• Acidité gastrique• Bilaire

Défaillance du système anti-reflux

Physiopathologie

RT-SIORelaxations transitoires du SIO indépendantes de la déglutition

1 : Absence de déglutition durant les 2 sec qui précèdent et les 4 sec qui suivent le début de la relaxation du SIO.2 : Durée de la relaxation du SIO > 10 sec. 3 : Relaxation complète du SIO obtenue en moins de 10 sec. 4 : Vitesse pour obtenir la relaxation du SIO > 1 mmHg/s. 5 : Pression résiduelle au cours de la relaxation du SIO < 2 mmHg

Suppression du caractére agressive du reflux acide• IPPCe pendant :•N’agie pas sur le mécanisme du reflux•Ni les reflux non acides

Corriger la Défaillance du système anti-reflux• Chirurgie • Endoscopique• Nouvelles molécules (inhibition des RTSIO)

Application thérapeutique

Variantes de la technique chirurgicale

Chirurgie au 1er plan

1977Anti-H2

1989IPP

1990laparoscopie

De puis 1990 controverse des indications thérapeutiques

Place de la chirurgie

Enthousiasme de certains (chirurgiens) : procédure préventive du cancer , complications ASGES Guidelines : méthode curative 85 – 94% RGO élargissement des indication 11000 intervention en 1985 , 42000 en 2003

Arguments buts

Médications au long cours difficile

Prévenir les complications Restauration d’une fonction

Pour quoi pas se débarrasser du RGO Restauration zone de haute pression

Chirurgie

• IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces)• Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage

Efficacité de la chirurgie / IPP au long cours.

Chirurgie alternative au trt médical

Consensus Franco-belge 99

Résultats des IPP

Efficacité prouvée : soulagement des symptômes rapide et prolongé

0

10

20

30

40

50

60

Endoscopic negative refluxdisease (n=1854)

Erosive oesophagitis(n=705)

Standard dose proton pump inhibitor therapy Placebo

Pool

ed s

ympt

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resp

onse

rate

at 4

w

eeks

(%)

9 6

37

56*Cicatrisation des lésions : Moins bonne en absence d’oesophagite 6 mois : 20 % IPP a la demande chez les répondeurs

Tack and Fass. Aliment Pharmacol Ther 2004;

19(Suppl. 1):28-34

N Engl J Med. 1995;333:1106-10.)

Risque du traitement par IPP au long courtPas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinomePas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12Apparition possible d’une polypose glandulo-kystique

Cependant…

•Infections intestinales et pulmonaires•Hypo Ca++ et Mg++

•Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al)•Pancréatite aigue•Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature)•Infections pulmonaires•Risque de fracture ostéoporotique 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins• < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de

confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011)• un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC

rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04)

Pharmacological Research 59 (2009) 135–153Journal of Voice2010

IPP+ risque de fractures de la hanche

IPP+ risque de fractures ostéoporotiques

CMAJ 2008;179(4):319-26Laura E.and AL

les besoins thérapeutiques non satisfaits ?

• 15% des patients atteints d’oesophagite érosive continuent de se plaindre de symptômes malgré une cicatrisation complète de leurs lésions endoscopiques (régurgitations)

• Seulement 58% des malades traités par des IPP se déclarent complétement satisfaits de leur traitement anti-reflux

Adapted from Fass et al Aliment Pharmacol Ther (2005)

Résultats du traitement chirurgical

Patients IPP dépendants :

1-essai (Lundell & al 2001 ) la chirurgie par laparotomie versus oméprazole : Effet immédiat sur les symptômes : bras chirurgie 90 % de réponselong terme (7ans) pas de différences

2-Intervention laparoscopique Vs ésoméprazole pour RGO chronique LOTUS 2008

Après 3 ans, existe-t-il une différence en termes d’efficacité et de sécurité entre une intervention chirurgicale par voie laparoscopique et une utilisation chronique d’ésoméprazole chez des patients souffrant d’un reflux gastro-oesophagien chronique ?

Protocole LOTUS

étude randomisée, en protocole ouvert, multicentrique (554 patients )

suivi : du pyrosis, des régurgitations acides, de la dysphagie et des autres plaintes gastro-intestinales tous les 6 mois ; de la qualité de vie 1 x / an ; de l’endoscopie à 1 et 3 ans.

Mesure des résultatscritère de jugement primaire : délai d’échec thérapeutique défini comme :- sous ésoméprazole: contrôle insuffisant du pyrosis et des régurgitations acides à 16 semaines d’IPP -post chirurgie, recours nécessaire à des inhibiteurs de la sécrétion acide durant au moins 4 semaines pour un contrôle des plaintes de reflux, décès péri ou postopératoire (30 jours), complication postopératoire nécessitant un traitement (dysphagie par ex), réinterventioncritère secondaire : sévérité des plaintes de reflux, qualité de vie (quality of life in reflux and dyspepsia - QOLRAD et gastro-intestinal symptôme rating scale -GSRS)

LOTUS : Suivi et Résultats

Proportion de patients en rémission sous traitement médical ou après chirurgie anti-reflux

Conclusion Les auteurs concluent que, sur les 3 premières années de cette étude au long terme, une fundoplicature laparoscopique et un

traitement chronique par ésoméprazole sont pareillement efficaces en termes de contrôle d’un reflux gastrooesophagien et bien

tolérés.

Réponse partielle aux IPP :

M. Anvari et al a comparer l’efficacité du TRT chirurgical Vs TRT IPP chez les répondeurs partiels : 445 répondeurs partiels (moins de 70 % de soulagements symptomatique ) sous 120 mg IPP pdt 24 semaine 274 répondeurs sous 20 à 120 mg /j IPP Paramètres évalués :Score symptomatique , qualité de vie , Phmetrie , manométrie Avant l’intervention , 6 mois , 2 ans , 5 ans

Surg Endosc (2003) 17: 1029–1035

Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035

La chirurgie peut être envisager chez des patient incomplètement satisfaits sous trt IPP au long court

( régurgitation , pyrosis modéré ) RGO prouvé : Phmetrie (+) , manométrie

Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035

Lien de causalité

très difficile a établir : • association fréquente RGO – symptômes extradigestif • pH métrie – impedance métrie : même si positif reste insuffisante pour confirmé cette causalité

Efficacité du TRT anti-reflux

Résultats du TRT médical décevant Symptômes Orl attribués au RGO : 2 meta-anlyse (Stanghellini and al 2004) , (Gatta et al 2007) pas de différence IPP Vs placebo Asthm : 412 patient avec asthm mal contrôle ( symptomes RGO ; minimes au absents) ; 40 % présentant reflux acide a la Phmetrie : pas de bénéfice des IPP Vs placebo V Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:385-92

N Engl J Med 2009;369: 1487-99

Dig Liver Dis 2004

Les symptômes atypique justifient-t- ils une intervention ?

Résultat de la chirurgie sur les symptômes atypiques

Asthme : • 7 séries , une contrôlée 4 prospectives • 350 patients bénéfice symptomatique après chirurgie 49-89% (12-65mois ) de suivi• Essai contrôlé randomisé : 74% amélioration post op Vs 9% groupe TRT médical30 malades dans chaque groupe

Toux chronique : • 13 études réunissant 1057 patients sur 3-55 mois •Résultat : amélioration symptomatique 60 – 100%

ORL : • 8 séries 4 prospectives • 272 patients 6-108 mois •Résultats : amélioration dans 65-94%

Douleurs thoracique:• 5 séries décrivent les résultats de la chirurgie chez 516 opérés pour douleurs thoracique attribuées a l’RGO• Résultat : amélioration symptomatique 54 – 90%

Cependant peu série rapportant l’aggravation des symptômes après chirurgie Les analyses sont très difficile vue • La faiblisse méthodologique

(séries rétrospective ; absence de groupe control ;bilan pré-op insuffisant) • Moins efficace par rapport au RGO typique

Galmiche JP and al Aliment Pharmacol Ther. 2008Le traitement du RGO en 2009 DUCROTTE .PCongrès de l’Association Française de Chirurgie

La présence de l’EBO modifie t elle l’indication chirurgicale?

RGO 10% EBO dans le FOGDLésions pré cancéreuse Meilleur critères d’evolutivitée : le degré de dysplasieMuqueuse non dysplasique Kc 4 ans 15 % bas grade / 60 % haut grade Kc 2 ans

Chirurgie : 2939 700 opéré Médical : 3711 996 TRT médical

Incidence de ADK : • chirurgie 2,8/1000 TRT médical 6,3 /1000• essais controlés 4,2 /1000 6,3/1000

résultat de la chirurgie sur la carcinogénèse au cours de l’EBORevue de la littérature de 1966 – 2006

•Progression des lésions•chirurgie 2,9/1000• TRT médical 6,8 /1000•Régression : •15,4% chirurgie •1,9 trt médical •Etude contrôlée ou non pas de différence significative

Il est souhaitable d’opéré un dysplasie de bas grade

Annals of Surgery • Volume 243, Number 1, January 2007 Mauro Rossi and al

Inconvénients de la chirurgie

- Complication post-op (général) - Apparition de symptômes nouveaux - Aggravation de symptômes pré-existants- Recoure au TRT médical

* Khaitan.Health care utilization after medical and surgical therapy for gastroesophageal reflux disease Arch Surg 2003; 138: 1356-61.**Vakil. Clinical effectiveness of laparoscopic fundoplication in a U.S. community. Am J Med 2003; 114: 1-5***Bloomston . Symptoms and antireflux medication use following laparoscopic Nissen fundoplication. JSLS 2003; 7: 388

Etude de cohorte KHAITAN *• 7 635 patients suivi pour RGO• 111 patients opérés Vs 200 patients traités médicalement pris au hasard

à 4 ans sur la diminution de prise médicamenteuse sujets non opérés : 74% Vs 90% TRT médical

Etude du WISCONSIN **• 60% des patients prennent un traitement médical 20 mois après

chirurgie• Et 37 % 4-5 ans plus tard***

Effets secondaires de la fundoplicature

Aliment Pharmacol Ther 25, 1365–1372 / BWP 2007

Effets secondaires de la fundoplicature

Inconvénients de la chirurgie

Couts :• Essaie randomisé multicentrique : évalué le rapports couts / efficacité • TRT chirurgical Vs TRT médicale ( 20-40 mg IPP) •Bras chirurgie 144 patient randomisé Vs TRT Médicale 154 patients • Résultats à 5 ans : frais médicaux directs plus important dans le bras de chirurgie

• Effets secondaires• Techniques non standardisé• Courbes d’apprentissage : centres Spécialisés

Aliment Pharmacol Ther 25, 1365–1372 / BWP 2007

Courbe d’apprentissage

E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y R E V I E W 2 0 0 7

Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux

5 analyses multivariées

Méthodes Résultats

Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310

Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux

Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310

Procédures endoluminales

• Effets secondaires moindres , mini-invasives• Résultats encourageants a court terme , efficacité proche de la

fundoplicature laparoscopique • Peu de donnes sur les résultats a long termes (séries disponibles décevantes recours au trt médicale dans 60% a 18 mois )• Faible Niveau de preuve pour être recommander dans le trt de routine du RGO

J Gastrointest Surg (2010) 14:1–6Aliment Pharmacol Ther 27, 375–384 2008

E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y & H E P A T O L O G Y R E V I E W

© T O U C H B R I E F I N G S 2 0 0 9

Conclusion • En attente du développement et surtout validation des

techniques endoscopique , molécules visant le SIO

• La chirurgie garde toujours une place dans le TRT du RGO bien que limitée au patients avec RGO prouvé (bien explorés) :

– patients ayant des régurgitations importantes persistantes sous IPP, avec disparition du pyrosis

– patients jeunes avec symptômes typiques contrôlés par IPP mais incapables ou non désireux de prendre régulièrement ( bien informer sur les rique de la chirurgie )

Conclusion

Les indications pourrait être élargies ? Séquence dysplasie , Adénocarcinome …… études en cours

Meilleures résultats de la chirurgie si techniques standardisé , patients bien sélectionnés

AGA 2008