Classification actuelle destroubles moteurs de l’œsophage

S Bruley des Varannes

Alger 28 avril 2009

Alger 30 avril 2009

Classification des TMO

• Maladies motrices de l’œsophage ≠ troubles moteurs de l’œsophage

• Manométrie de l’œsophage– sphincter inférieur de l’œsophage– corps de l’œsophage– classification manométrique des TMO

• Développements technologiques de la manométrie

Actualisation des classifications

Manchon SIO

Relaxation

Référence gastrique

DéglutitionPharynx

(Déglutition)SSO

SIOGastrique (Référence)

Manométrie oesophagienne

Evénements moteurs œsophagiens

Pression basale 10-45 mm HgRelaxation normale < 8 mmHg au dessus de la pression gastrique

Amplitude 30-180 mm Hg(moyenne de 10 déglutitions 3 et 8 cm > SIO)

Vitesse de progression 2- 8 cm/s >7 contractions péristaltiques avec

onde de progression complète

Spechler et Castell. Gut 2001;49:145-51.

SIO

SIO-3 cm

SIO-8 cm

SIO-13 cm

Pharynx

PIG 0 mmHg

Classification des anomalies de la motricité œsophagienneSpechler et Castell. Gut 2001;49:145-51

Apéristaltisme Péristaltisme absent ou contractions simultanées

Dysfonction du SIO hypertonie / relaxation incomplète > 45 mmHg / 8 mmHg - hypotonie < 7-8 mmHg

Motricité œsophagienne inefficace péristaltisme anormal dans plus de 30% des déglutitions et/ou contractions < 30 mmHg

Achalasie Relaxation incomplète du SIO / Apéristaltisme

Maladie des spasmes diffus Propagation > 8 cm/s à 3 et 8 cm au dessus du SIO sur plus de 20% déglutitions

Œsophage casse noisette Contractions > 180 mmHg à 3 et 8 cm

Manométrie oesophagienne conventionnelle

Limites

Résolution spatiale limitéeAnalyse du SIO difficile, peu précise

Anomalies segmentaires mal identifiéesInterprétation subjective et signification clinique ?

ApportsMesure directe de la morphologie contractile

Disponible et peu coûteuse

Manométrie oesophagienne Haute RésolutionUn échantillonnage spatial accru

Manométrie oesophagienne Haute RésolutionUne restitution spatio-temporelle continue

Caractérisation de la motricité oesophagienne en manométrie HR – une démarche en 3 temps

Démarche progressive centrée sur 3 paramètres clefs :

Quantification de la relaxation de la JOGIntégrité et vitesse de propagation du péristaltisme

Caractérisation de la contractilité globale

Distinction entre spasme (contraction oblitérante rapidement propagée) et pressurisation compartimentée

Normal Peristalsis and Sphincter RelaxationNormal Peristalsis and Sphincter Relaxation

1ère étape : Quantification de la relaxation de la JOG

Seconds0 2 4 6 8 10

160

140

80

504030

0

-10

200

180

100

60

20

120

Pres

sure

(mm

Hg)

mesure étendue sur 6 cm et centrée sur le SIO

Pression moyenne la plus basse sur 3 s

Pression résiduelle

du SIO

1ère étape : Quantification de la relaxation de la JOG

2ème étape : Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme

2ème étape : Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme

Pressurisation compartimentée ou contraction rapidement propagée : une distinction importante

spasme sans compartimentation

Pressurisation compartimentée ou contraction rapidement propagée : une distinction importante

compartimentation pan-oesophagienne : cavité commune

2ème étape : Intégrité et vitesse de propagation du péristaltisme

Normale Contour isobarique 30 mmHg intègre

Vitesse propagation < 8 cm/s

Absente Absence de contraction sans domaine de pression au

dessus de 30 mm Hg

Hypotonique Activité hypocontractile (isobare 30 mmHg) > 2 cm

Accélérée Vitesse propagation ≥ 8 cm/s

3ème étape : Caractérisation de la contractilité globaleDCI : Distal contractile integral

Caractérise la longueur la force et la durée de la pression post-déglutition dans l’œsophage distal.

3ème étape contractilité globale

1ère étape relaxation de la JOG

2ème étape propagation du péristaltisme

Les 3 étapes de la caractérisation en manométrie HR

Nouvelle Classification des TMO (Chicago Classification)

Ce qui ne change (presque) pas

• Normal DCI moyenne < 5000 mmHg.s.cm

• Dysfonction péristaltique modérée : ≥ 3 et <7 déglutitions sans péristaltisme

ou défect > 2cm dans isobare distal 30 mm Hgsévère : ≥ 7 déglutitions …

• Apéristaltisme• Tonus du SIO anormal

Hypotonie < 10 mm Hg - hypertonie > 35 mm Hg

• Achalasievigoureuse avec spasme distal

Nouvelle Classification des TMO (Chicago Classification)

Ce qui est nouveau

• Hypercontractilité péristaltique

• Pressurisation à propagation rapide

• Obstruction fonctionnelle

Hypercontractilité péristaltique (DCI moyenne > 5000 mm Hg.s.cm)

Casse-noisette Casse-noisette segmenté Casse-noisette spastique

Pressurisation à propagation rapideSpasme vs pseudo-spasme

Obstruction fonctionnelle après fundoplicationcompartimentation pan-oesophagienne : cavité commune

Obstruction fonctionnelle

Nouvelle Classification des TMOdes critères précis d’appropriation difficile….

• Hypercontractilité péristaltique (DCI moyenne > 5000 mm Hg.s.cm)

PFV < 8 cm/s dans plus de 90 % des déglutitionsCasse noisette 5000 < DCI < 8000 mmHg.s.cm

Casse noisette segmenté DCI > 5000 mmHg.s.cm et un seul site d’hypercontractilité > 180 mm HgCasse noisette spastique DCI > 8000 mmHg.s.cm

SIO casse noisette DCI > 5000 mmHg.s.cm avec hypercontractilité (> 180 mmHg) limitée au SIO

• Pressurisation à propagation rapide PFV > 8 cm/s dans plus de 20% des déglutitions

spasme (augmentation de la PFV liée à l’onde contractile rapide)pressurisation compartimentée

• Obstruction fonctionnelleAltération de la relaxation du SIO

Modérée :PFV < 8 cm/s dans 90% des déglutitions et élévation modérée < 30 mm Hg de la pression oesophagienneSévèrePFV > 8 cm/s dans 20% des déglutitions avec compartimentation des pressions

Conclusion

• La manométrie HR est une évolution importante de la manométrie oesophagienne (tolérance, réalisation, interprétation, fiabilité)

• La manométrie HR permet une caractérisation fine de la jonction oeso-gastrique (et pharyngo-oesophagienne), et des paramètres contractiles oesophagiens.

• La pertinence des nouvelles classifications doit être validée dans plusieurs centres et sur de larges populations.

• La manométrie HR (bientôt HD) devrait désormais être utilisée dans les essais thérapeutiques.