UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

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ANNEE 2007 N°

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

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Présentée et soutenue publiquement le

à CRETEIL (PARIS XII)

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Par Delphine BREIL

Née le 12 avril 1980 à Figeac (46)

Elève de l’Ecole du Val-de-Grâce

Ancienne élève de l’Ecole du service de Santé des Armées de Lyon-Bron

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Respect des recommandations de l’ANAES, en médecine générale,

dans la prescription des examens complémentaires des

lombosciatiques de moins de 3 mois d’évolution.

DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA M. Le Professeur LECHEVALIER BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

2

A Monsieur le Médecin Général Inspecteur Guy BRIOLE,

Directeur de l’Ecole du Val-de-Grâce,

Professeur Agrégé du Val-de-Grâce,

Officier de la Légion d’Honneur,

Officier de l’Ordre National du Mérite,

Chevalier des Palmes Académiques.

* * *

A Monsieur le Médecin Général FLOCARD,

Directeur Adjoint de l’Ecole du Val-de-Grâce,

Professeur Agrégé du Val-de-Grâce,

Officier de la Légion d’Honneur,

Officier de l’Ordre National du Mérite,

Récompense pour travaux scientifiques et techniques,

Médaille d’Honneur du Service de Santé des Armées.

3

A Monsieur le Médecin Chef des Services Hors Classe BAUDUCEAU,

Professeur Agrégé du Val-de-Grâce,

Chef du Service d’Endocrinologie de l’HIA BEGIN,

Référent pédagogique de l'HIA BEGIN,

Chevalier de la Légion d’Honneur,

Chevalier de l’Ordre National du Mérite.

* * *

A Monsieur le Professeur ATTALI,

Coordinateur du Département Universitaire d’Enseignement et de Recherche

En Médecine Générale,

De la Faculté de Médecine de Créteil.

4

A notre directeur de thèse le Médecin en Chef Lechevalier.

Nous vous remercions pour votre aide tout au long de ce travail de thèse.

Veuillez accepter l’expression de notre profond respect ainsi que nos remerciements les plus

sincères.

Au Médecin Principal Berger qui nous a permis d’analyser les résultats de l’étude.

Nous vous remercions pour votre patience et votre disponibilité.

Veuillez accepter l’expression de notre profond respect ainsi que nos remerciements les plus

sincères.

5

A Yves,

A mes parents,

Merci pour votre soutien inconditionnel au cours de mes études.

A ma famille,

Ma grand-mère Andrée, Colette, Alain et Marine.

A mes amis d’Autun,

Marina, Alcibiade et Jean-Emmanuel.

A mes amis de l’Ecole de Santé,

Sarah, Olivia, Elodie, Claire et JB.

A ma famille de la Boâte,

Bon vent à toutes et tous !

Au personnel de l’HIA Bégin rencontré au cours de mes différents stages.

Merci pour votre précieux enseignement.

6

Table des matières

Introduction .............................................................................................................................. 9 Recommandations de l’ANAES ............................................................................................ 10 Revue de la littérature............................................................................................................ 13

1. Evaluation dans les lombosciatiques communes ............................................................. 13

2. Etude sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies par les médecins généralistes........................................................................................................... 14

3. Etude Lombo-Scan........................................................................................................... 15

• Résultats pour l’épisode de lombalgie aiguë de moins de 24 heures............................ 15 • Résultats pour l’épisode de lombosciatique commune à 4 semaines d’évolution sous

traitement médical ........................................................................................................ 15 Malades et méthode................................................................................................................ 17

1. Patients ............................................................................................................................. 17

2. Description du protocole d’étude ..................................................................................... 17

3. Mode de recueil des données ........................................................................................... 17

4. Critères de jugement......................................................................................................... 19

5. Type d’analyse statistique ................................................................................................ 19 Résultats .................................................................................................................................. 20

1. Caractéristiques générales de la population étudiée et description clinique de la lombosciatique ..................................................................................................................... 20

2. Thérapeutique et évolution............................................................................................... 22

3. Répartition des différents types de lombosciatiques ........................................................ 23

4. Délai d’évolution de la lombosciatique avant l’hospitalisation ...................................... 25

5. Réalisation d’examens complémentaires ......................................................................... 26

6. Délai de réalisation d’un scanner ou d’une IRM.............................................................. 28

7

Discussion................................................................................................................................ 30

1. Principaux résultats et comparaison avec la littérature .................................................... 30

1.1. Comparaison au référentiel de cette étude : les recommandations de l’ANAES...... 30

• Sous-groupe des patients présentant une lombosciatique commune ............................ 30 • Sous-groupe des patients présentant une lombosciatique symptomatique et/ou une

urgence diagnostique et thérapeutique ......................................................................... 31 • Comparaison des deux sous-groupes ............................................................................ 32

1.2. Comparaison à l’étude rétrospective concernant le scanner lombaire dans les lombosciatiques communes réalisée en Haute-Vienne .................................................... 32

1.3. Comparaison aux résultats de l’étude Lombo-Scan..................................................33

2. Limites de l’étude............................................................................................................. 34

3. Autres références de la littérature pouvant justifier de prescriptions différentes en médecine générale ................................................................................................................ 35

3.1. Autres références sur l’imagerie dans les lombosciatiques pouvant justifier de prescriptions différentes ................................................................................................... 35

3.2. Réalisation de l’imagerie justifiée en raison de facteurs prédictifs de l’évolution ?. 37

Conclusion............................................................................................................................... 38 Annexes ................................................................................................................................... 40 Bibliographie........................................................................................................................... 42 Résumé .................................................................................................................................... 45 Summary ................................................................................................................................. 46

8

Liste des illustrations

Tableau 1 : Echelle MRC (Medical Research Council of Great Britain) de 0 à 5. 11

Diagramme 1 : Schéma de l’étude. 21

Tableau 2 : Caractéristiques démographiques et distribution des symptômes chez les 43 patients. 22

Tableau 3 : Distribution des traitements reçus par les 43 patients. 23

Graphique 1 : Distribution des 43 patients selon les 3 types de lombosciatiques décrites par

l’ANAES [3]. 24

Tableau 4 : Distribution des 25 patients présentant une urgence diagnostique et thérapeutique. 25

Tableau 5 : Distribution des 12 patients présentant des arguments pour une lombosciatique

symptomatique. 25

Tableau 6 : Distribution des patients selon le type de lombosciatique présenté et le délai d’évolution

de la maladie avant l’hospitalisation. 26

Tableau 7 : Distribution des examens complémentaires prescrits aux patients avant l’hospitalisation. 27

Figure 1 : Distribution de l’imagerie pratiquée pour 28 des 43 patients. 27

Graphique 2 : Distribution des examens d’imagerie réalisés chez 28 des 43 patients selon les deux

sous-groupes étudiés. 28

Graphique 3 : Distribution des 43 patients selon le type de lombosciatique présenté et le délai

d’évolution avant la réalisation d’un scanner ou d’une IRM. 29

9

Introduction

Les lombosciatiques représentent un coût de santé publique important, notamment

l'imagerie. Cette imagerie est parfois inutile dans la mesure où elles ont une évolution

favorable dans 70 à 90% des cas en moins de deux mois [20]. De ce fait, l' Agence Nationale

d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) a publié des recommandations en février

2000 [3] concernant la prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et

lombosciatiques communes de moins de 3 mois d'évolution. Il est pertinent d'étudier

l'adéquation entre la pratique de médecine générale et les recommandations, six ans après leur

parution.

Après avoir rappelé le texte de référence de l’ANAES [3], nous exposons une courte revue

de la littérature sur notre sujet puis nous présentons notre étude et ses résultats.

10

Recommandations de l’ANAES

Nous retranscrivons ci-dessous le texte court des recommandations [3], texte de référence

de notre travail.

« Les présentes références s’appliquent aux lombalgies et lombosciatiques aiguës définies

par un délai d’évolution inférieur à trois mois. La lombalgie est une douleur de la région

lombaire n’irradiant pas au-delà du pli fessier, la lombosciatique est définie par une douleur

lombaire avec une irradiation douloureuse distale dans le membre inférieur de topographie

radiculaire L5 ou S1.

L’évaluation initiale par l’interrogatoire et l’examen clinique du patient visent à identifier :

1) les lombalgies et lombosciatiques dites symptomatiques avec :

- en faveur d’une fracture : une notion de traumatisme, une prise de corticoïdes, un âge

supérieur à 70 ans (grade B) ;

- en faveur d’une néoplasie : un âge supérieur à 50 ans, une perte de poids inexpliquée,

un antécédent tumoral ou un échec du traitement symptomatique (grade B). La

numération formule sanguine et la vitesse de sédimentation sont des examens qui

doivent être réalisés dans ce cadre pathologique ;

- en faveur d’une infection : une fièvre, une douleur à recrudescence nocturne, des

contextes d’immunosuppression, d’infection urinaire, de prise de drogue IV, de prise

prolongée de corticoïdes. La numération formule sanguine, la vitesse de sédimentation

et le dosage de CRP sont des examens qui doivent être réalisés dans ce cadre

pathologique (grade C).

2) les urgences diagnostiques et thérapeutiques (grade C) :

- sciatique hyperalgique définie par une douleur ressentie comme insupportable et

résistante aux antalgiques majeurs (opiacés) ;

- sciatique paralysante définie comme un déficit moteur d’emblée inférieur à 3 et/ou

comme la progression d’un déficit moteur (cf. échelle MRC tableau 1);

- sciatique avec syndrome de la queue de cheval définie par l’apparition de signes

sphinctériens et surtout d’une incontinence ou d’une rétention ; d’une hypoesthésie

périnéale ou des organes génitaux externes.

11

5 Force normale

4 Capacité de lutter contre la pesanteur et contre une résistance

3 Capacité de lutter contre la pesanteur mais non contre une résistance

2 Possibilité de mouvement, une fois éliminée la pesanteur

1 Ébauche de mouvement

0 Aucun mouvement

Tableau 1: Echelle MRC (Medical Research Council of Great Britain) de 0 à 5.

En dehors de ces cadres (recherche d’une lombalgie dite symptomatique ou urgence),

il n’y a pas lieu de demander d’examens d’imagerie dans les 7 premières semaines

d’évolution sauf quand les modalités du traitement choisi (comme manipulation ou

infiltration) exigent d’éliminer formellement toute lombalgie spécifique. L’absence

d’évolution favorable conduira à raccourcir ce délai (accord professionnel).

Les examens d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit disco-radiculaire ne

doivent être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d’un traitement chirurgical ou

par nucléolyse de la hernie discale (accord professionnel). Ce traitement n’est envisagé

qu’après un délai d’évolution d’au moins 4 à 8 semaines. Cet examen peut être au mieux une

IRM, à défaut un scanner en fonction de l’accessibilité à ces techniques.

Il n’y a pas de place pour la réalisation d’examens électrophysiologiques dans la

lombalgie ou la lombosciatique aiguë (grade C).

Tant pour la lombalgie aiguë que pour la lombosciatique, il n’a pas été identifié dans

la littérature d’arguments en faveur de l’effet bénéfique de la prescription systématique d’un

repos au lit plus ou moins prolongé. La poursuite des activités ordinaires compatibles avec la

douleur semble souhaitable (grade B). La poursuite ou la reprise de l’activité professionnelles

peut se faire en concertation avec le médecin du travail.

Parmi les éléments d’évolution vers la chronicité, les facteurs psychologiques et

socioprofessionnels sont retrouvés de façon fréquente (grade B).

Dans la lombalgie aiguë comme dans la lombosciatique aiguë, les traitements

médicaux visant à contrôler la douleur sont indiqués. Ce sont les antalgiques, les anti-

inflammatoires non stéroïdiens et les décontracturants musculaires (grade B). Il n’a pas été

12

identifié d’étude sur les effets de l’association de ces différentes thérapeutiques. La

corticothérapie par voie systémique n’a pas fait la preuve de son efficacité (grade C).

Il n’a pas été retrouvé d’étude attestant de l’efficacité de l’acupuncture dans la

lombalgie aiguë (grade B).

Les manipulations rachidiennes ont un intérêt à court terme dans la lombalgie aiguë.

Aucune, parmi les différentes techniques manuelles, n’a fait la preuve de sa supériorité. Dans

la lombosciatique aiguë, il n’y a pas d’indication pour les manipulations (grade B).

L’école du dos, éducation de courte durée en petit groupe, n’a pas d’intérêt dans la

lombalgie aiguë (grade B).

En matière de kinésithérapie, les exercices en flexion n’ont pas démontré leur intérêt.

En ce qui concerne les exercices en extension des études complémentaires sont nécessaires

(grade B).

L’efficacité des infiltrations épidurales est discutée dans la lombosciatique aiguë. Si

efficacité il y a, elle est de courte durée. Il n’y a pas d’argument pour proposer une infiltration

intradurale dans la lombosciatique aiguë (grade B).

Il n’y a pas d’indication d’injection facettaire postérieure dans la lombosciatique aiguë

(grade C).

Aucune étude n’a été identifiée dans la littérature concernant les thérapeutiques

suivantes : mésothérapie, balnéothérapie, homéopathie. »

Dans la version intégrale des recommandations, les auteurs présentent le travail de

Boos et al. [7] qui a réalisé une revue de la littérature de la valeur diagnostique des examens

d’imagerie dans la lombosciatique par hernie discale. Il est ainsi possible de conclure que le

scanner et l’IRM ont une valeur diagnostique équivalente dans cette affection. Il est ensuite

bien précisé que la mise en évidence du conflit disco-radiculaire dans la lombosciatique

commune ne doit être réalisée que dans le bilan précédent un geste radical. Or ce traitement

n’est à envisager qu’après 4 à 8 semaines d’évolution.

13

Revue de la littérature

1. Evaluation dans les lombosciatiques communes

Etude rétrospective qui concerne la réalisation d’un scanner lombaire dans les

lombalgies et lombosciatiques communes dans le département de la Haute-Vienne [12]. Cette

étude publiée en décembre 2002 évalue le respect des recommandations de l’ANAES de 1998

[1] et 2000 [3] et celui de la conférence de consensus [9] ; textes relatifs à l'imagerie dans les

lombalgies et les lombosciatiques. Elle porte sur 132 scanners lombaires réalisés dans deux

structures, l'une publique, l'autre privée, du département de la Haute-Vienne. Le recueil des

données a été réalisé selon un protocole standardisé à partir de l'examen clinique des patients,

des résultats des examens complémentaires, des prescriptions et actes remboursés pour

chaque malade.

Nous ne nous sommes intéressés qu’aux 80 patients inclus dans l’étude présentant un

tableau de lombosciatique commune, dont 43 avec une évolution de moins de 3 mois et 37

avec une évolution entre 3 et 6 mois. Pour l’ensemble, 12, soit 15% des patients ont eu un

scanner lombaire moins de 4 semaines après le début de l’épisode. Une hernie discale est

retrouvée chez 23 patients et une cure de hernie discale est réalisée chez 10 d’entre eux par la

suite. Seuls 54 % des malades ont bénéficié, avant le scanner, d'un traitement médical de

première intention associant antalgiques, anti-inflammatoires et/ou décontracturants

musculaires. Sur l’ensemble des malades, 25 % ont bénéficié d'un traitement médical de

seconde intention faisant appel aux infiltrations, aux tractions/élongations et après la phase

aiguë à des soins de kinésithérapie. Pour 39 % des malades souffrant de lombosciatique, les

résultats du scanner lombaire n'ont entraîné aucune modification dans la démarche

thérapeutique. Ainsi, le recours au scanner lombaire est conforme au référentiel pour 28 des

80 patients, soit seulement 35%.

Les auteurs comparent ce résultat à une étude [15] réalisée par des radiologues

libéraux, montrant que les recommandations sont suivies chez seulement 6% des patients

ayant bénéficié d’un scanner.

14

Enfin, ils concluent au fait que dix ans après la conférence de consensus et malgré la

diffusion des recommandations de l'ANAES [3], il existe toujours un profond décalage entre

les règles de bonne pratique et la réalité. Les conséquences ne sont pas uniquement

financières pour l'assurance maladie et concernent également les malades. En effet, une

imagerie réalisée sans justification peut aboutir à des gestes chirurgicaux inutiles avec des

conséquences socioprofessionnelles parfois dramatiques.

2. Etude sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique des

lombalgies par les médecins généralistes

Une thèse de médecine générale de 2003 [18] présente les résultats d’une étude

prospective transversale auprès de 6 médecins généralistes d’Ile-de-France. Cinq

questionnaires standardisés par médecin soit 30 au total ont été recueillis. Le questionnaire

était établi grâce aux recommandations de l’ANAES [3]. Cette étude ne concerne que les

lombalgies aigues communes de moins de 3 mois et les résultats sont comparés aux

recommandations de l’ANAES de 2000 [3]. C’est une enquête de faisabilité. Les

lombosciatiques ne sont pas incluses dans cette étude.

Les patients sont distribués en 2 groupes : 21, soit 70%, ayant guéris et 9, soit 30%,

ayant évolué vers la chronicité (évolution de plus de 3 mois).

Dans le groupe des patients guéris, si une imagerie a été réalisée, elle l’est entre 10 et

15 jours d’évolution. Une radiographie standard a été réalisée pour 47,6% des patients alors

qu’elle n’est justifiée que pour 9,5% d’entre eux (antécédent de cancer ostéophile et notion de

traumatisme) et 4,8% des patients ont bénéficié d’un scanner.

L’auteur conclut que la prescription des radiographies simples est très courante sans

justification. Le seul scanner réalisé est prescrit dans des délais ne répondant pas aux

recommandations puisque trop précoce.

15

3. Etude Lombo-Scan

Publiée en 2004, l’objectif de cette enquête [11] est de comprendre comment les

médecins généralistes explorent et traitent un épisode de lombalgie ou de lombosciatique

aiguë en consultation, après la publication des recommandations de l’ANAES de 2000 [3].

Quelques 4475 médecins généralistes sont interrogés à partir d’un questionnaire standardisé

sur les intentions de prescriptions à partir d’un cas clinique de lombalgie typique chez un

travailleur manuel de moins de 50 ans. Ce cas est évolutif. D’abord, le patient présente un

lumbago après un effort déclenchant. L’interrogatoire retrouve une automédication par

paracétamol 500 mg, 3 fois par jour et l’examen clinique est normal. Ensuite, le patient évolue

à partir de la 4e semaine vers une lombosciatique non compliquée. Pour ces 2 épisodes, 4

questions identiques sont posées sur les explorations éventuelles, l’instauration d’un repos ou

d’un arrêt de travail, ainsi que sur la prescription médicamenteuse et non médicamenteuse.

Sur 4 475 questionnaires, 83 % ont été recueillis. L’analyse des résultats est réalisée

indépendamment pour les deux stades évolutifs.

• Résultats pour l’épisode de lombalgie aiguë de moins de 24 heures

Une radiographie du rachis lombaire est demandée par 20% des généralistes. La

demande de scanner ou d’IRM lombaire est de moins de 1% et la prescription d’analyses

biologiques est de 2%. Au final, 79% des médecins généralistes ne prescrivent aucun examen

complémentaire.

• Résultats pour l’épisode de lombosciatique commune à 4 semaines d’évolution sous

traitement médical

Une radiographie du rachis lombaire est demandée par 67% des généralistes. La

demande de scanner lombaire est de 27% et d’IRM lombaire de 5,5%. La prescription

d’analyses biologiques est de 12%. Au final, seuls 9% des médecins généralistes ne

prescrivent aucun examen complémentaire.

16

Ainsi, alors que la demande d’examens complémentaires injustifiés est faible dans le

lumbago, elle devient fréquente et pourtant tout autant injustifiée lors de l’évolution vers la

lombosciatique commune en l’absence d’indication opératoire.

Les auteurs justifient cette prescription par la volonté probable de rassurer le patient

notamment lors de l’épisode de lumbago. Lors de l’évolution vers la lombosciatique, la

demande d’examens complémentaires peut s’expliquer par l’inquiétude suscitée par cette

évolution « défavorable ».

Ce travail donne un bon reflet du respect et de la connaissance des recommandations

de l’ANAES [3]. Néanmoins, il a le désavantage de présenter un biais important puisque les

médecins savent que leur pratique est évaluée et peuvent appliquer plus consciencieusement

les recommandations.

L’objectif de notre travail est d’évaluer le respect des recommandations de l’ANAES

publiées en 2000 [3] en ce qui concerne la prescription actuelle des examens complémentaires

en médecine générale.

17

Malades et méthode

1. Patients

Les patients participant à l’étude ont été hospitalisés à la demande de leur médecin

généraliste dans le service de rhumatologie de l’hôpital d’instruction des armées Bégin à

Saint-Mandé (94). Cette population présente une lombosciatique répondant aux critères

cliniques de l’ANAES [3] : douleur lombaire avec une irradiation douloureuse distale dans le

membre inférieur de topographie radiculaire L5 et/ou S1.

Les malades inclus présentent une lombosciatique de moins de 3 mois d’évolution.

Les critères d’exclusion sont la prise en charge initiale aux urgences ou par un rhumatologue,

ainsi que les patients présentant une cruralgie.

2. Description du protocole d’étude

Il s’agit d’une étude épidémiologique prospective réalisée dans un service de

rhumatologie incluant les patients au fil des hospitalisations après une prise en charge initiale

ambulatoire. L’étude s’est déroulée du 1er octobre 2005 au 31 août 2006.

3. Mode de recueil des données

Le recueil des données est réalisé de deux façons.

Premièrement, un recueil à l’aide d’un questionnaire standardisé rempli par l’interne

en interrogeant et examinant le patient lors du séjour hospitalier (cf. annexe 1).

Deuxièmement, l’exhaustivité du recueil des cas a été contrôlée grâce aux données du

PMSI. Ainsi, nous avons inclus des patients répondant aux critères d’inclusion qui avaient

échappé à l’enquête prospective. Ceci a été possible en utilisant le code M51.1 de la

Classification Internationale des Maladies version 10. Nous avons renseigné le questionnaire

standardisé à partir des données contenues dans les dossiers.

18

Enfin, pour les dates manquantes, notamment au sujet des examens complémentaires,

nous avons contacté les médecins traitants ou les patients par téléphone.

Le questionnaire standardisé a été élaboré en reprenant les éléments discriminants des

recommandations de l’ANAES [3]. Nous avons expliqué le questionnaire aux internes qui se

sont succédés dans le service de rhumatologie.

Ainsi, sont recueillis les éléments suivants :

- le sexe, la date de naissance, la date de début des signes cliniques et la date de

l’hospitalisation,

- les antécédents de lombosciatiques, la description topographique de la sciatique, les

arguments orientant vers une hernie discale comme l’impulsivité ou un lumbago initial, les

données de l’examen physique et les signes orientant vers une urgence chirurgicale (déficit

moteur, hyperalgie et syndrome de la queue de cheval),

- les arguments en faveur d’une lombosciatique symptomatique, qu’ils orientent vers une

fracture, une tumeur ou une infection,

- les examens complémentaires (biologie et imagerie) réalisés avant l’hospitalisation, en

mentionnant le type d’examen et le résultat : numération formule sanguine, vitesse de

sédimentation et CRP d’une part en précisant s’il existait une anomalie et radiographie,

scanner et IRM d’autre part en précisant si une hernie discale était mise en évidence,

- les traitements mis en place par le médecin traitant : arrêt de travail, repos, antalgiques en

précisant le palier de l’OMS, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), myorelaxants,

corticothérapie per os, infiltration épidurale et enfin l’observance,

- l’évolution dans le service de rhumatologie, la demande d’avis neurochirurgical par les

rhumatologues du service et la réalisation d’une cure de hernie discale.

Les informations collectées ont été saisies dans un fichier Excel®.

19

4. Critères de jugement

Les conclusions de l’étude ont été comparées aux recommandations de l’ANAES [3],

notre référentiel, selon une approche de type audit.

Les patients ont été classés rétrospectivement en deux sous-groupes : soit absence

d'élément ANAES [3] justifiant une exploration complémentaire, soit présence d'éléments

ANAES [3] devant faire pratiquer une exploration complémentaire.

Les explorations pratiquées, leur fréquence ainsi que leur délai de réalisation ont été

analysés dans les deux sous-groupes.

5. Type d’analyse statistique

L’analyse statistique est réalisée à l’aide du logiciel Epi.Info 6.04d®. Elle est de type

descriptive. Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student ou celui de

Mann et Whitney.

20

Résultats

L’étude s’est déroulée sur 11 mois et inclut 43 patients.

Diagramme 1 : Schéma de l’étude.

1. Caractéristiques générales de la population étudiée et description

clinique de la lombosciatique

Géographiquement, les patients hospitalisés dans le service de rhumatologie de l’HIA

Bégin sont majoritairement originaires du Val de Marne (94) et pour quelques uns de Paris

(75), notamment les pompiers de la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris (BSPP). Pour les

militaires, certains ont été rapatriés sanitaires de théâtres d’opérations extérieures.

La population étudiée (cf. tableau 2) est majoritairement masculine (67,4%) et il existe

un recrutement important de militaires d’active ou en retraite puisqu’ils représentent 44,2% de

notre population. L’âge moyen est de 53,4 ans, avec 14% de patients ayant moins 30 ans,

48,8% entre 30 et 60 ans et 37,2% au-delà de 60 ans.

65 patients hospitalisés

22 patients exclus car délai d’évolution supérieur à 3 mois

18 patients inclus à partir de la base PMSI

25 patients inclus par recueil prospectif

43 patients

21

Nombre de patients 43

Sexe masculin 29 (67,4%)

Age moyen des patients en années 53,4 ± 17,9 ans (de 21 à 90 ans)

Nombre de militaires d’actives ou en retraite 19 (44,2%)

Nombre de patients militaires rapatriés

sanitaires

3 (7%)

Durée d’évolution moyenne avant

l’hospitalisation

5,8 ± 3,4 semaines (de 4 jours à 11 semaines

et 1 jour)

Personnes ayant au moins 3 épisodes

antérieurs de lombosciatiques

7 (16,3%)

Lumbago initial 22 (51,2%)

Impulsivité à la toux ou la défécation 18 (41,9%)

Abolition d’un ou plusieurs réflexes

ostéotendineux

10 (23,3%) : le plus souvent l’achilléen

Lasègue avec l’angle moyen 33 (76,7%)

avec un angle de 28,5 ± 24,9 degrés

(de 10 à 80 degrés)

Tableau 2 : Caractéristiques démographiques et distribution des symptômes chez les 43

patients.

En ce qui concerne la description clinique, 16,3% des patients ont au moins 3 épisodes

antérieurs de lombosciatiques. Près des deux tiers des patients, soit 60,5%, ont des signes

fonctionnels qui traditionnellement orientent vers une origine discale : lumbago initial pour

51,2% et impulsivité à la toux et la défécation pour 41,9%. Le signe de Lasègue est présent

chez 76,7% des patients mais avec des angles très variables. L’abolition de réflexes

ostéotendineux est retrouvée chez 23,3% de patients mais avec des présentations atypiques :

abolition du réflexe rotulien dans une sciatique de type S1 ou L5, aucun réflexe retrouvé de

façon bilatérale…

22

2. Thérapeutique et évolution

Le recueil est difficile car les patients ont souvent eu plusieurs traitements avant d’être

hospitalisés. Nous considérons donc l’antalgique de palier le plus haut et tous les autres

traitements suivis, en association ou successivement (cf. tableau 3).

Repos (N=26) 24 (92,3%)

Arrêt de travail (N=27) 14 (51,9%)

sans objet=10 (37,0%)

Antalgiques (N=34) 33 (97,1%)

AINS (N=35) 24 (68,6%)

Myorelaxants (N=42) 15 (35,7%)

Corticothérapie orale (N=42) 8 (19,0%)

Infiltration épidurale ou foraminale (N=42) 3 (7,1%)

Observance (N=42) 42 (100%)

Tableau 3 : Distribution des traitements reçus par les 43 patients. (N : effectif ; sans objet :

patients retraités ou sans travail)

La majorité des patients a bénéficié des traitements recommandés par l’ANAES [3], à

savoir antalgiques (97,1%) et/ou AINS (68,6%) et/ou myorelaxants (35,7%). Plus

précisément, le palier antalgique prescrit est de niveau 1 pour 3 patients, de niveau 2 pour 24

patients et de niveau 3 pour 5 patients. Enfin, il n’est pas précisé pour 25,6% des malades.

De plus, 3 patients, soit 7% de la population, ont eu un traitement dit maximal,

comprenant un antalgique de palier 3, un AINS et/ou un myorelaxant.

Parmi les autres thérapeutiques, 19% des patients ont suivi une corticothérapie orale et

7,1% ont bénéficié d’une infiltration.

Enfin, l’observance s’élève à 100%.

Cinq patients, soit 11, 6%, ont été guéris, 31, soit 72,1%, améliorés et 7, soit 16,3%,

n’ont pas eu d’amélioration au cours de l’hospitalisation.

Parmi les 6 patients, soit 14%, pour qui les médecins du service de rhumatologie ont

demandé un avis neurochirurgical, la moitié a été opérée. Ces patients opérés sont non

améliorés par le traitement conservateur et présentent une indication de cure de hernie discale.

23

Au final, aucun des 6 patients présentant une lombosciatique commune non urgente

avec hernie discale n’a eu un avis neurochirurgical.

3. Répartition des différents types de lombosciatiques

Comme indiqué dans le graphique 1, le sous-groupe des patients ne présentant pas

d’élément ANAES [3] justifiant une exploration complémentaire est représenté par 13

patients atteints d’une lombosciatique commune non urgente, soit 30,2% de la population.

Le sous-groupe des patients présentant des éléments ANAES [3] devant faire pratiquer

une exploration complémentaire est représenté par 30 patients, soit 69,8% de la population.

Un patient peut avoir plusieurs arguments pour une urgence diagnostique et

thérapeutique (N=7) ou des arguments pour une urgence diagnostique et thérapeutique et une

lombosciatique symptomatique (N=7). Ceci explique que l’ensemble des effectifs des sous-

groupes est supérieur à 43, effectif de notre population.

30,2%

27,9%

58,1%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

LS communes (n=13)

LS symptomatiques(n=12)

LS urgentes (n=25)

LS (

n=43

)

Graphique 1 : Distribution des 43 patients selon les 3 types de lombosciatiques décrites par

l’ANAES [3].

Le sous-groupe des patients ayant des éléments ANAES [3] devant faire pratiquer une

exploration complémentaire comprend les malades atteints d’une urgence diagnostique et

thérapeutique dont la distribution est présentée dans le tableau 4. Il comprend également les

patients avec des arguments pour une lombosciatique symptomatique dont la distribution est

présentée dans le tableau 5.

24

Signes moteurs déficitaires 11 (44,0%)

Sciatique hyperalgique 20 (80,0%)

Sciatique avec syndrome de la queue de

cheval

1 (4,0%)

Tableau 4 : Distribution des 25 patients présentant une urgence diagnostique et thérapeutique.

Fracture, dont : 3 (25,0%)

Traumatisme 2

Corticothérapie au long court 0

Ostéoporose 1

Tumeur, dont : 9 (75,0%)

Perte inexpliquée de poids 2

Antécédent de néoplasie 1

Échec du traitement symptomatique 8

Infection 0

Tableau 5 : Distribution des 12 patients présentant des arguments pour une lombosciatique

symptomatique.

En recoupant les données, 5 patients, soit 16,7%, ont seulement des arguments pour

une lombosciatique symptomatique, 18, soit 60,0%, pour une urgence diagnostique et

thérapeutique et 7, soit 23,3%, pour les deux.

Parmi les 20 patients hospitalisés entre autre pour lombosciatique hyperalgique, il y en

a 25% qui ont bénéficié d’un traitement antalgique de palier 3 selon l’OMS.

Parmi les 8 patients avec échec du traitement symptomatique, aucun n’a eu de

traitement maximal comportant notamment un antalgique de palier 3.

25

4. Délai d’évolution de la lombosciatique avant l’hospitalisation

Le délai d’évolution de la maladie avant hospitalisation des patients inclus est en

moyenne de 5,8 ± 3,4 semaines. Le tableau 6 détaille ce délai suivant les sous-groupes de

l’ANAES [3].

effectif mini 25% 50% 75% max moyenne écart-type LS communes 13 2,1 5,0 6,0 9,0 10,9 6,4 2,7 LS symptomatiques et/ou urgentes

30 0,6 2,3 4,9 8,9 11,1 5,5 3,6

LS urgentes ou LS urgentes et symptomatiques

25 0,6 1,9 5,0 8,9 11,1 5,5 3,9

LS symptomatiques 5 3,0 4,1 4,4 6,7 9,0 5,5 2,4 Tableau 6 : Distribution des patients selon le type de lombosciatique présenté et délai

d’évolution de la maladie avant l’hospitalisation.

L’effectif étant réduit, il est également intéressant d’étudier le délai d’évolution de la

maladie à partir de la médiane. Ainsi, la médiane est de 6 semaines pour les lombosciatiques

d’allure commune et de 4,9 semaines pour celles avec des arguments pour une étiologie

secondaire et/ou une urgence diagnostique et thérapeutique. La différence du délai

d’évolution entre les lombosciatiques avec seulement des arguments pour une étiologie

secondaire et celles avec des arguments pour une urgence diagnostique et thérapeutique est

non significative (p=0,9 ; test de Mann et Whitney).

26

5. Réalisation d’examens complémentaires

Les deux tiers des patients, soit 65,1%, ont eu une imagerie dont la distribution est

détaillée dans le tableau 7.

Imagerie (N=43) 28 (65,1%)

Radiographies (N=28) 12 (42,8%)

Scanner (N=28) 16 (57,1%)

IRM (N=28) 6 (21,4%)

Biologie (N=43) 1 (2,3%)

Tableau 7 : Distribution des examens complémentaires prescrits aux patients avant

l’hospitalisation.

Parmi ceux ayant eu un scanner et/ou une IRM (N=21), une hernie discale est

retrouvée pour 17, soit 81,0% d’entres eux (dont 6 chez les patients présentant une

lombosciatique commune).

Le patient ayant eu une biologie ne présente ni argument pour une tumeur ni pour une

infection.

Comme indiqué dans la figure 1, le scanner est l’examen privilégié. Nous remarquons

qu’un patient a bénéficié d’un scanner et d’une IRM.

Radio 7 4 1 TDM IRM 11 1 4

Figure 1 : Distribution de l’imagerie pratiquée pour 28 des 43 patients.

27

En analyse en sous-groupes, la fréquence des différents examens d’imagerie est

présentée dans le graphique 2. Une imagerie a été réalisée chez 53,8% des patients n’ayant

pas d’élément ANAES justifiant une exploration complémentaire et chez 70% des patients

présentant des éléments ANAES devant faire pratiquer une exploration complémentaire ;

différence statistiquement non significative (p=0,6). Si nous excluons les patients n’ayant eu

que des radiographies simples, les fréquences sont respectivement de 46,2% et de 50% ;

différence statistiquement non significative (p=0,9).

Graphique 2 : Distribution des examens d’imagerie réalisés chez 28 des 43 patients selon les

deux sous-groupes étudiés.

28,6%

57,1%

28,6%

47,6%

57,1%

19,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

radio (n=2)

scanner(n=4)

IRM (n=2)

radio (n=10)

scanner(n=12)

IRM (n=4)

LS c

omm

unes

(n=

7)LS

sym

ptom

atiq

ues

et/o

uur

gent

es (

n=21

)

28

6. Délai de réalisation d’un scanner ou d’une IRM

Le délai entre le début de la lombosciatique et la réalisation d’un scanner ou d’une

IRM est en moyenne de 32,5 ± 20 jours. Le délai minimum étant de 2 jours et maximum de

71 jours. Pour le patient ayant eu les deux examens, nous avons considéré le délai de

réalisation du premier des deux.

Pour le sous-groupe des patients n’ayant pas d’élément ANAES [3] justifiant une

exploration complémentaire, le délai est en moyenne de 33,5 ± 13,3 jours. Pour celui des

patients présentant des éléments devant faire pratiquer une exploration complémentaire, le

délai est en moyenne de 32,1 ± 22,5 jours. La différence entre ces deux délais moyens n’est

pas statistiquement significative (p=0,6).

23,1%

15,4%

53,8%

26,7%

13,3%

10,0%

50,0%

7,7%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

avant 4 sem (n=3)

entre 4 et 8 sem (n=2)

après 8 sem (n=1)

pas avant hospit (n=7)

avant 4 sem (n=8)

entre 4 et 8 sem (n=4)

après 8 sem (n=3)

pas avant hospit (n=15)

LS c

omm

unes

(n=1

3)LS

sym

ptom

atiq

ues

et/o

u ur

gent

es (n

=30)

Graphique 3 : Distribution des 43 patients selon le type de lombosciatique présenté et le délai

d’évolution avant la réalisation d’un scanner ou d’une IRM.

Globalement, 25,6% des patients ont eu une imagerie avant 4 semaines, 13,6 % entre 4

et 8 semaines, 9,3% après 8 semaines et 51,2% n’en ont eu aucune avant l’hospitalisation.

29

Parmi les patients présentant une lombosciatique symptomatique et/ou une urgence

diagnostique et thérapeutique, 8, soit 26,7%, ont bénéficié d’un scanner ou d’une IRM avant 4

semaines et 4, soit 13,3%, entre 4 et 8 semaines. La moitié des patients atteints d’une

lombosciatique commune, soit 53,8%, n’a eu aucune imagerie avant l’hospitalisation, comme

indiqué dans le graphique 3.

30

Discussion

Le but n’est pas de critiquer la pratique des médecins généralistes mais d’évaluer la

pratique réelle.

1. Principaux résultats et comparaison avec la littérature

L’étude a duré 10 mois et concerne 43 patients âgés de 53,4 ans en moyenne, dont la

moitié ont entre 30 et 60 ans et dont 67,4% d’entre eux sont masculins. Ils présentent une

lombosciatique évoluant en moyenne depuis 5,8 semaines avant l’hospitalisation.

La population est divisée en deux sous-groupes : 13 patients, soit 30,2%, atteints d’une

lombosciatique d’allure commune et 20 patients, soit 69,8%, présentant des arguments en

faveur d’une lombosciatique symptomatique et/ou d’une urgence diagnostique et

thérapeutique.

1.1. Comparaison au référentiel de cette étude : les recommandations de

l’ANAES

• Sous-groupe des patients présentant une lombosciatique d’allure commune

Avant l’hospitalisation, 46,2% des patients ont eu une imagerie en coupe (scanner

et/ou IRM) ; 57,1% des patients ont bénéficié d’un scanner et 28,6% d’une IRM.

Ainsi, seulement la moitié des patients n’a pas bénéficié d’un scanner et/ou d’une IRM avant

l’hospitalisation.

Parmi ceux qui ont eu un scanner et/ou une IRM, 23,1% des patients l’ont eu dans les délais

recommandés, c’est-à-dire pas avant 4 à 8 semaines d’évolution. Cela n’ayant pas débouché

sur un avis neurochirurgical, leur indication est discutable.

Les radiographies ne sont pas recommandées, pourtant 28,6% des patients en ont eu de

prescrites.

Une hernie discale est retrouvée pour 6 patients dans ce sous-groupe. Les

rhumatologues du service n’ont porté aucune indication d’avis neurochirurgical pour ces

patients durant l’hospitalisation.

31

Le seul patient ayant bénéficié d’une biologie, sans anomalie retrouvée, avait 90 ans.

Le patient ne présente pas d’argument pour une lombosciatique symptomatique d’une tumeur

ou d’une infection. Cependant, cet examen peut se justifier en raison de l’âge.

Ainsi, les recommandations sont respectées pour 7 soit 53,8% des patients et ne sont

donc pas respectées pour 46,2% d’entre eux.

• Sous-groupe des patients présentant une lombosciatique suspecte d’être

symptomatique et/ou une urgence diagnostique et thérapeutique

Avant l’hospitalisation, 70% des patients ont eu une imagerie de prescrite, dont 50%

au moins une imagerie en coupe (scanner pour 57,1% et/ou IRM pour 19%).

Ainsi, pour 50% des patients, aucune imagerie en coupe n’a été réalisée avant

l’hospitalisation.

Le délai de réalisation d’un scanner ou d’une IRM était de moins de 4 semaines pour

26,7% patients, entre 4 et 8 semaines pour 13,3% des patients et de plus de 8 semaines pour

10% des patients.

La réalisation d’un scanner et/ou d’une IRM se justifie au mieux avant 4 semaines

sinon entre 4 et 8 semaines. En effet ce sont des lombosciatiques pour lesquelles il faut établir

un diagnostic rapidement. Les recommandations sont ainsi respectées pour 12 des 15 patients,

soit 80%, ayant eu ces examens avant l’hospitalisation.

47,6% des patients ont eu des radiographies. Leur réalisation se justifie pour 6 patients

sur 10, soit 60%, car ils présentent un argument pour une lombosciatique symptomatique.

Ce résultat est à nuancer en fonction du délai d’évolution de la maladie avant

l’hospitalisation. En effet, pour les patients qui n’ont pas eu d’imagerie avant l’hospitalisation,

c’est peut-être parce que l’hospitalisation a été précoce. Ainsi, pour ce sous-groupe, la

moyenne d’évolution est de 5,5 ± 3,6 semaines et la médiane de 4,9 semaines, ce qui en effet

est relativement précoce.

Parmi les 3 patients ayant bénéficié d’infiltrations épidurales, 2 ont eu une imagerie

avant la réalisation du geste. Ainsi pour 2 patients sur 3, les recommandations sont respectées.

32

• Comparaison des deux sous-groupes

La différence de fréquence de réalisation des examens d’imagerie est peu importante

dans les deux sous-groupes ce qui est surprenant. En effet, une imagerie a été réalisée chez

53,8% des patients n’ayant pas d’élément ANAES [3] justifiant une exploration

complémentaire et chez 70% des patients présentant des éléments ANAES [3] devant faire

pratiquer une exploration complémentaire. La fréquence est respectivement de 46,2% et 50%

si nous ne prenons en compte que l’imagerie en coupe. Par ailleurs, le scanner est l’examen

privilégié dans les deux sous-groupes avec des fréquences équivalentes (57,1%). L’IRM n’est

donc pas préférée dans les lombosciatiques avec des arguments pour une urgence chirurgicale

ou une étiologie secondaire comme nous aurions pu nous y attendre (28,6% et 19%

respectivement).

Le délai de réalisation de l’imagerie n’est également pas significativement différent

puisqu’il est de 33,5 jours en moyenne pour le premier sous-groupe et de 32,1 jours en

moyenne pour le second. Plus particulièrement, il est de moins de 4 semaines pour 23,1% des

lombosciatiques d’allure communes et pour 26,7% des autres lombosciatiques, de plus de 4

semaines pour 23,1% et 23,3% respectivement. Pourtant, dans les lombosciatiques

nécessitant un traitement urgent comme étant hyperalgique, paralysante ou avec syndrome de

la queue de cheval, le délai avant la réalisation des examens d’imagerie doit être réduit au

« minimum » [2].

1.2. Comparaison à l’étude rétrospective concernant le scanner lombaire dans

les lombosciatiques communes réalisée en Haute-Vienne

Dans cette étude [12], pour l’ensemble des lombosciatiques, évoluant depuis moins de

3 mois ou entre 3 et 6 mois, 15% des patients ont eu un scanner lombaire moins de 4 semaines

après le début de l’épisode. Ce chiffre est plus élevé dans notre étude avec 23,1% des patients

ayant bénéficié d’un scanner ou d’une IRM à moins de 4 semaines d’évolution. En reprenant

les données, nous constatons que ces patients ont tous bénéficié d’un scanner et non d’une

IRM, ce qui permet la comparaison.

33

1.3. Comparaison aux résultats de l’étude Lombo-Scan

La prescription des radiographies simples pour les patients atteints de lombosciatiques

communes est beaucoup plus faible dans notre étude. En effet, elle ne concerne que 2 patients

soit 15,4% du sous-groupe contre 67% de prescriptions dans l’étude Lombo-Scan [11]. Ceci

constitue un progrès des pratiques et de la prise en compte du peu d’intérêt des radiographies

dans les lombosciatiques communes.

A 4 semaines d’évolution, 5,5% des médecins généralistes prescrivent une IRM et

27% un scanner, soit 32,5% de prescription. Nous pouvons extrapoler qu’un médecin

généraliste prescrit soit un scanner soit une IRM et non les deux. Dans notre étude, 23,1% des

patients ont bénéficié d’un scanner ou d’une IRM à 4 semaines d’évolution ou plus tôt. Ainsi,

la réalisation de ces examens est également plus faible dans notre étude.

Enfin, nous remarquons que la prescription de scanner est plus importante que celle de

l’IRM dans les deux études.

La prescription de la biologie dans notre étude est marginale et sans doute justifiée par

l’âge du patient. Ainsi la prescription est plus faible que dans l’étude Lombo-Scan.

34

2. Limites de l’étude

L’effectif de la population n’est que de 43 patients, ce qui est peu pour en tirer des

conclusions significatives. Parmi les 65 patients inclus, 21 étaient atteints d’une

lombosciatique qui évoluait en fait depuis plus de 3 mois. Nous avons décidé de les exclure de

l’analyse pour se conformer aux critères des recommandations de l’ANAES [3]. Nous aurions

néanmoins pu étudier pour ces patients la fréquence de l’imagerie dans les 3 premiers mois.

Parmi cette population réduite, il n’y a qu’un tiers de lombosciatiques communes, ce

qui n’est pas le reflet de la distribution des lombosciatiques prises en charge en ambulatoire. Il

existe donc un biais de sélection puisque la population n’est pas une population ambulatoire

stricto sensu. En effet, ce sont des patients traités en ambulatoire mais adressés

secondairement à l’hôpital et qui présentent donc des lombosciatiques plus graves et dont le

traitement en ambulatoire est dépassé. Ainsi, les malades présentant un critère d’urgence ou

un argument pour une étiologie secondaire représentent la majorité des cas.

Ce biais de recrutement doit être nuancé. En effet, le terme hyperalgie semble mal

employé car 20 patients ont été hospitalisés entre autres pour cette raison mais il n’y a que

25% d’entre eux qui ont bénéficié d’un traitement antalgique de palier 3 selon l’OMS,

condition pour qualifier une lombosciatique d’hyperalgique. Nous constatons également

qu’aucun des 8 patients ayant un échec du traitement symptomatique et donc inclus dans les

patients avec argument pour une lombosciatique secondaire tumorale, n’a été traité par

antalgique de palier 3.

Ainsi, avec ces deux items, des patients sont sans doute classés de façon abusive

comme présentant une lombosciatique symptomatique ou hyperalgique, ce qui constitue un

biais de classement.

Dans notre étude, nous constatons également un biais de mémorisation. Les patients ne

se rappellent pas toujours des dates de début de leur lombosciatique, des analyses biologiques

ou de l’imagerie. Il existe également un biais de recueil car parfois les internes remplissent

approximativement les questionnaires. Pour remédier à ces biais, il m’a été possible de

consulter les dossiers médicaux, voire d’appeler le médecin traitant des patients.

35

Lors du recueil des données à partir des dossiers inclus à l’aide du PMSI, il manque souvent

les thérapeutiques prescrites lors de la prise en charge initiale en médecine ambulatoire.

3. Autres références de la littérature pouvant justifier de prescriptions

différentes en médecine générale

3.1. Autres références sur l’imagerie dans les lombosciatiques pouvant justifier

de prescriptions différentes

Un article d’août 2004 [6] indique qu’une imagerie est à réaliser dans la

lombosciatique commune si le traitement médical ne vient pas à bout des symptômes en deux

à trois semaines. Et cette imagerie est un bilan radiographique avec un cliché de face en

charge, un cliché d’ensemble du rachis lombaire de profil debout et, au mieux, des clichés

centrés de face et de profil sur le disque L5-S1. Cette dernière incidence semble permettre le

plus souvent une excellente étude des articulations sacro-iliaques, intéressante pour le

diagnostic différentiel des lombofessalgies. Ce bilan radiographique permettrait avant tout de

rechercher des arguments en faveur d’une lombosciatalgie secondaire par rapport à une

affection infectieuse, tumorale ou rhumatismale. Il permettrait également de mettre en

évidence des anomalies favorisant une lombosciatique : anomalie transitionnelle de la

charnière lombosacrée, étroitesse canalaire constitutionnelle, spondylolisthésis par lyse

isthmique, dystrophie vertébrale de croissance, troubles statiques et d’évaluer l’importance

des remaniements dégénératifs lombaires : discarthrose, arthrose postérieure, spondylo ou

rétrolisthésis dégénératif et canal lombaire rétréci.

Cet article redonne une place à la radiographie plutôt absente des recommandations de

l’ANAES [3].

En ce qui concerne le délai de réalisation de l’imagerie, deux articles intitulés

plaidoyer pour [19] et plaidoyer contre l’imagerie précoce [13] sont intéressants.

Dans le plaidoyer pour l’imagerie précoce [19], Valat explique que l’imagerie peut

être utile pour une information rassurante. Il aurait en effet été montré [16], en médecine

générale, qu’en présence de symptômes aspécifiques sans anomalie physique et sans

diagnostic précis, le pronostic est bien meilleur après une consultation « positive » (diagnostic

36

ferme, assurance d’une évolution favorable en quelques jours : évolution favorable dans 64%

des cas en 2 semaines) qu’après une consultation « négative » (« Je ne sais pas trop ce qui

vous arrive » : évolution favorable dans 39% des cas, indépendamment de toute prescription

thérapeutique). Or l’imagerie peut aider à « positiver » les consultations, à affermir le

diagnostic et le pronostic. Dès lors, les malades peuvent-ils comprendre que la cause de leurs

douleurs n’est pas recherchée « avant au moins 4 semaines » de souffrance, d’impotence et

d’anxiété ? Ce délai de plus est peu compatible avec les exigences socioprofessionnelles

actuelles.

Il rapporte également qu’une étude norvégienne [10] a montré que 72% des patients

lombalgiques considèrent l’imagerie comme très importante pour le diagnostic, mais aussi

pour les informer et les rassurer, ce qui explique en grande partie que les tentatives pour

réduire l’utilisation de l’imagerie aient largement échoué.

Néanmoins, en terminant la lecture de cet article, nous relevons bien que le diagnostic

lésionnel n’est à même de rassurer les patients que s’il est rassurant. Ce qui est le cas le plus

habituel.

Ce plaidoyer permet de justifier la réalisation précoce de l’imagerie dans notre étude.

Dans le plaidoyer contre l’imagerie précoce des lombosciatiques communes [13],

Marty rapporte qu’il n’est pas utile de disposer d’une imagerie précoce pour définir la

stratégie du traitement médical (antalgiques, AINS...). L’examen clinique et notamment

l’interrogatoire, a un intérêt fondamental pour le diagnostic de sciatique par hernie discale.

Vroomen et al. [21] démontrent l’importance de l’existence d’une douleur ayant un trajet

typiquement radiculaire pour prédire l’existence d’une hernie discale.

Ainsi, l’absence d’imagerie n’empêche pas le clinicien d’exposer clairement la

stratégie de prise en charge à son patient. Il faut expliquer au patient que la mise en évidence

d’un conflit disco-radiculaire que l’on peut prouver sur une imagerie précoce ne modifie pas

sa prise en charge médicale initiale. De nombreux patients guérissent de leur sciatique

précocement, ce qui correspond en partie à l’évolution naturelle de la sciatique. Par ailleurs, il

est probable qu’une imagerie avant la quatrième semaine comporte des risques d’induire un

traitement radical trop précoce.

Enfin, il rappelle que l’imagerie n’est pas nécessaire pour une relation médecin/malade

de qualité. L’attente du patient est une amélioration de sa douleur et de sa capacité

fonctionnelle. Sa satisfaction passe par une information générale sur la maladie, d’après

Pincus et al. [14].

37

3.2. Réalisation de l’imagerie justifiée en raison de facteurs prédictifs de

l’évolution ?

Une étude prospective publiée en mars 2003 [5] recherche une relation entre

l’évolution d’une lomboradiculalgie commune par hernie discale et les résultats d’un scanner

réalisé précocement. Cette étude prospective conclue qu’aucune caractéristique

morphologique de la hernie n’est significativement corrélée à l’évolution clinique des patients

revus trois mois après le début des symptômes. Seule la migration en hauteur de la hernie est

en moyenne plus ample chez les malades améliorés mais ce résultat n’est pas significatif.

Une autre étude publiée en janvier 2001 [20] recherche des critères prédictifs de la

réalisation d’un geste radical au décours d’une hospitalisation pour lombosciatique. Un geste

radical a été nécessaire après l’hospitalisation pour 47 patients sur les 134 de la population

étudiée. Cette population a bénéficié d’un traitement médical puis a été suivie pour savoir si

l’évolution s’est faite vers la chirurgie ou non.

En analyse univariée, le risque d’avoir ce traitement radical est associé à une taille plus

grande, à l’utilisation d’une ceinture de contention, au nombre d’injections épidurales avant

hospitalisation, au signe de Lasègue et à un volume herniaire supérieur à 50% du canal

rachidien. Le risque semble diminué lorsque l’affection évolue depuis moins d’un mois avant

admission et en cas d’absence de limitation du rachis lombaire.

En analyse multivariée, la date de début supérieure à un mois, le port de lombostat

avant hospitalisation et la présence du signe de Lasègue sont associés au geste radical.

Dans le groupe de patients ayant eu un scanner, seul le signe de Lasègue est prédictif

cliniquement. Lorsqu’on inclue le résultat du scanner lombaire avec les données cliniques

dans l’analyse, seul le volume herniaire apparaît prédictif de l’évolution.

En définitive, 65% des patients hospitalisés pour traitement médical d’une

lombosciatique n’ont pas recours à un geste radical après un recul moyen de 18 mois.

Nous constatons que ces deux études sont en contradiction en ce qui concerne le

volume herniaire comme facteur prédictif de l’évolution.

38

Conclusion

L’intérêt de notre étude tient au fait que nous évaluons vraiment les pratiques des

médecins généralistes : ce n’est ni un recueil d’intention de prescription ni une étude

prospective pendant laquelle les médecins généralistes savent qu’ils sont évalués.

Evidemment, cette étude porte sur de faibles effectifs et est hospitalière, ce qui est à

l’origine d’un certain nombre de biais qui sont toutefois nuancés comme nous l’avons exposé

dans le chapitre sur ses limites.

Les recommandations ne sont pas totalement respectées. Il existe un excès d’imagerie

en coupe (scanner et IRM) dans le sous-groupe des lombosciatiques communes.

La fréquence de réalisation des examens complémentaires n’est pas très différente

dans les deux sous-groupes et elle est surtout anormalement élevée dans les lombosciatiques

communes. Le délai de réalisation n’est pas non plus différent, notamment en ce qui concerne

les lombosciatiques présentant un caractère d’urgence diagnostique et thérapeutique. Ainsi,

nous pouvons nous demander quelle est la réalité du tri clinique préalable.

Il existe également des items litigieux dans les recommandations puisque des

lombosciatiques sont classées comme urgentes ou symptomatiques alors qu’elle ne sont

finalement que communes mais insuffisamment traitées. On peut se demander si le fait de

qualifier une lombosciatique commune d’hyperalgique ne permet pas d’obtenir un scanner ou

une IRM plus rapidement.

Au final, en comparaison avec la littérature, il y a peu d’amélioration au fil du temps

du respect des recommandations de l’ANAES [3] si ce n’est dans la prescription de

radiographies simples qui est beaucoup moins importante. Il semble effectivement, au vu des

résultats, que les recommandations sont difficiles à appliquer et que les attentes des malades

incitent les médecins à de larges prescriptions d’examens d’imagerie.

Par la suite, il serait intéressant de réaliser une étude dans un cabinet de radiologie de

ville. En effet, tout patient adressé pour un scanner ou une IRM lombaire dans le cadre d’une

lombosciatique pourrait répondre à un questionnaire du même type que celui de notre étude.

39

Ainsi, nous pourrions étudier la fréquence de chaque type de lombosciatiques motivant ces

examens et le délai de réalisation de cette imagerie. Ce serait certainement la méthode la

moins biaisée.

40

Annexes

Annexe 1 :

Questionnaire concernant les patients présentant un e lombosciatique.

Date d'hospitalisation : Nom : Sexe : Age : Date de naissance : Examen d'entrée : Date du début de la lombosciatique :

ATCD de lombosciatique et nombre : < ou=3 □ >3 □ côté : droit □ gauche □ trajet : L5 □ S1 □ polyradiculaire □ lumbago initial : oui □ non □ impulsivité à la toux ou à la défécation : oui □ non □ abolition d'un réflexe : oui □ non □ rotulien-achiléen Lasègue : oui □ non □ degré : signes moteurs déficitaires : oui □ non □ type : sciatique hyperalgique : oui □ non □ syndrome de la queue de cheval : oui □ non □

Explorations pratiquées avant l'hospitalisation pou r cet épisode:

imagerie : oui □ non □ radiographies : oui □ non □ date : scanner : oui □ non □ date : IRM : oui □ non □ date : résultat : H. discale □ autre □ résultat si autre :

biologie : oui □ non □ date : NFP : oui □ non □ CRP : oui □ non □ VS : oui □ non □ Si biologie, quelle anomalie constatée?

Traitements mis en place par le médecin traitant po ur cet épisode:

repos : oui □ non □ arrêt de travail : oui □ non □ antalgiques : oui □ non □ si oui palier : 1 □ 2 □ 3 □ AINS : oui □ non □ myorelaxant : oui □ non □ corticoïdes per os : oui □ non □ infiltration épidurale en ville : oui □ non □ observance oui □ non □

41

Arguments pour une lombosciatique symptomatique, d' étiologie:

Fracturaire : oui □ non □ traumatisme : oui □ non □ corticoïdes au long cours : (>6 mois) oui □ non □ ostéoporose oui □ non □

Tumorale : oui □ non □ perte de poids : oui □ non □ combien de kg ? ATCD tumoral malin : oui □ non □ échec du traitement symptomatique : oui □ non □ (mené plus de 4 semaines)

Infectieuse : oui □ non □ fièvre (temp.>37.8°C) : oui □ non □ douleur à recrudescence nocturne : oui □ non □ immunodépression : oui □ non □ HIV-diabète-autre : infection urinaire : oui □ non □ drogue IV : oui □ non □

corticoïdes : oui □ non □

Autres arguments ayant motivé la réalisation d'exam ens complémentaires :

Profession : Sport pratiqué : Interrogatoire non contributif : Démence Langage Antécédent : Autre :

Avis neurochirurgical : oui □ non □ cure de hernie : oui □ non □

Evolution : pas d'amélioration □ amélioration □ guérison □

Commentaires :

42

Bibliographie

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commune de l’adulte. ANAES Edit., Paris, Décembre 1998.

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45

Résumé

Les lombosciatiques représentent un coût de santé publique important, notamment

l'imagerie, parfois inutile. De ce fait, l'ANAES a publié des recommandations en février 2000.

Il est pertinent d'étudier l'adéquation entre la pratique de médecine générale et les

recommandations sur la prescription des examens complémentaires.

Notre étude prospective a été réalisée dans un service de rhumatologie incluant des

patients pris en charge initialement en ambulatoire. Les résultats sont comparés aux

recommandations de l’ANAES selon une approche de type audit et en deux sous-groupes :

absence ou présence d'élément justifiant une exploration complémentaire.

L’étude inclus 43 patients âgés de 53,4 ans en moyenne dont 67,4% d’entre eux sont

des hommes. Ils présentent une lombosciatique évoluant en moyenne depuis 5,8 semaines.

Le premier sous-groupe comprend 30,2% des patients. Une imagerie en coupe

(scanner ou IRM) a été prescrite pour 46,2% d’entre eux. Le délai de réalisation est en

moyenne de 33,5 jours. Un tiers (23,1%) d’entre eux l’ont eu dans les délais recommandés,

c’est-à-dire pas avant 4 à 8 semaines d’évolution. De plus, 28,6% des patients ont eu des

radiographies, non justifiées. Les recommandations sont respectées pour 53,8% des patients.

Le second sous-groupe comprend 69,8% des patients. Une imagerie en coupe a été

prescrite pour 50% d’entre eux. Le délai de réalisation est en moyenne de 32,1 jours. La

prescription de radiographies (47,6%) se justifie pour 60% des patients.

Le scanner est l’examen privilégié dans les deux sous-groupes avec des fréquences

équivalentes (57,1%).

Il existe un excès d’imagerie en coupe dans le sous-groupe des lombosciatiques sans

élément ANAES justifiant une exploration complémentaire. Les différences de fréquence de

réalisation de l’imagerie et de délai de réalisation sont peu importantes dans les deux sous-

groupes. Il y a peu d’amélioration au fil du temps du respect des recommandations si ce n’est

dans la prescription de radiographies simples, qui sont actuellement moins pratiquées.

46

Summary

Sciaticas represent a heavy burden for the public health sector especially non-

necessary prescribed imaging. Consequently in February 2000 the French National Agency

for Accreditation and Health Evaluation (ANAES) published recommendations. It would be

wise to ascertain the adequacy of general medecine and recommended additionally prescribed

exams.

Prospective study conducted in a rheumatology service including initially ambulatory

admitted patients. Results were compared to ANAES recommendations following an audit

approach divided in two categories : presence or lack of ANAES factors that would justify a

complementary examination.

The study included 43 average 53,4 years old patients of wich 67,4% were male.

Patients showed a sciatica evolving on an average of 5,8 weeks prior to hospitalization.

The first category includes 30,2% of the panel. Computed Tomography (CT) or

Magnetic Resonance Imaging (MRI) were prescribed for 46,2%. The delay is on average of

33,5 days. Approximately one third (23,1%) of all imagery was conducted within the

recommended timeframe (not before 4 to 8 weeks evolution). More than 28,6% were

prescribed unnecessary radiographies. Recommendations were respected for 53,8% of the

patients.

The second category includes 69,8% of the patients. CT or MRI were prescribed for

50% of the panel. The delay is on average of 32,1 days. The prescription of radiographies

(47,6%) was justified for 60% of the patient panel, which presented symptomatic sciatica.

CT was the most used exam for both categories with equivalent frequencies (57,1%).

CT or MRI were over used for the first category lacking ANAES recommended

factors that would justify the requirement for complementary examination. The imagery

frequency difference and the timely examination are relatively similar in both categories. As

time goes, excluding radiographies, there is limited improvement in regards to

recommendations.

47

Respect of the recommendations of the French National Agency for Accreditation and Health Evaluation (ANAES), in general medicine, in the prescription of the complementary examinations of the sciaticas of less than 3 months of evolution.

Summary

Sciaticas represent a heavy burden for the public health sector especially non-

necessary prescribed imaging. Consequently in February 2000 the French National Agency

for Accreditation and Health Evaluation (ANAES) published recommendations. It would be

wise to ascertain the adequacy of general medecine and recommended additionally prescribed

exams.

Prospective study conducted in a rheumatology service including initially ambulatory

admitted patients. Results were compared to ANAES recommendations following an audit

approach divided in two categories : presence or lack of ANAES factors that would justify a

complementary examination.

The study included 43 average 53,4 years old patients of wich 67,4% were male.

Patients showed a sciatica evolving on an average of 5,8 weeks prior to hospitalization.

The first category includes 30,2% of the panel. Computed Tomography (CT) or

Magnetic Resonance Imaging (MRI) were prescribed for 46,2%. The delay is on average of

33,5 days. Approximately one third (23,1%) of all imagery was conducted within the

recommended timeframe (not before 4 to 8 weeks evolution). More than 28,6% were

prescribed unnecessary radiographies. Recommendations were respected for 53,8% of the

patients.

The second category includes 69,8% of the patients. CT or MRI were prescribed for

50% of the panel. The delay is on average of 32,1 days. The prescription of radiographies

(47,6%) was justified for 60% of the patient panel, which presented symptomatic sciatica.

CT was the most used exam for both categories with equivalent frequencies (57,1%).

CT or MRI were over used for the first category lacking ANAES recommended

factors that would justify the requirement for complementary examination. The imagery

frequency difference and the timely examination are relatively similar in both categories. As

time goes, excluding radiographies, there is limited improvement in regards to

recommendations.

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