Réseaux de soins palliatifs

du Nord-Finistère en mouvement :

Partage d’expérience

Dr Jean-François CONRAD

APPUI SANTE - Brest

CONTEXTE GEOGRAPHIQUE :

Un bassin de population de 546.000 habitants :17,2% de la population bretonne Des disparités géographiques importantes entre les zones urbaines

(Brest métropole et Morlaix) qui concentrent les deux tiers de lapopulation et les zones rurales situées en centre ouest Bretagne.

Santé : Un des territoires les plus fragilesPopulation âgée rurale Taux de mortalité dû au cancer élevé ainsi que le taux desuicide, notamment chez les jeunes

Un territoire bien pourvu en structures sanitaires et médicosociales etavec une densité de professionnels de santé globalement favorable(certaines zones infra territoriales rurales (centre Finistère - Carhaix) ou excentrées(Presqu’île de Crozon) connaissent plus de difficultés.

Territoire sanitaire breton N° 1

CONTEXTE GEOGRAPHIQUE :

Zoned’interventionTerritoire sanitaire N° 1=Territoires de proximitémodifiés Pays de Brest Pays de Morlaix Pays de Carhaix –

COB (courant 2017)

HISTORIQUE :

Un territoire de santé riche en réseaux de santé :Une dynamique issue du monde libéral Une histoire construite dès 2002 Une pluralité de thématiques : 6 réseaux de santé Soins palliatifs : PALLIANCE et

RESPECTE Gérontologie : RGB (Réseau Gérontologique Brestois) et

POL AURELIEN Oncologie : Réseau du PONANT Diabète : DIABIROISE

Une zone particulièrement bien couverte : BRESTmais des zones « blanches » selon les thématiques.

Morlaix •

CONTEXTE REGLEMENTAIRE :

INSTRUCTION N° DGOS/PF3/2012/349 du 28 septembre 2012 relative au guideméthodologique « Améliorer la coordination des soins : comment faire évoluerles réseaux de santé ».

Est l’aboutissement d’un travail mené par la D.G.O.S. pendant 2 ans enconcertation avec l’UNR Santé, la CNSA, Les Fédérations Hospitalières, lessyndicats professionnels…..

Propose une définition de l’appui à la coordination :

prise en charge complexe

Vise à faire évoluer les réseaux de santé, de monothématique en poly-thématique

A un objectif de repositionnement dans l’organisation unique des parcours :

coordination des coordinations

DGOS Guide méthodologique 2012

IGAS Rapport N°2014-010REvaluation de la coordination d’appui aux soins. Blanchard et al. Décembre 2014

LOI DE SANTÉ 2015.

Définit un nouveau paradigme d’organisation

Service Territorial de Santé au Public (STSP)« Art. L. 1434-15-1. […] Il a pour objectif, par une meilleure coordination

des acteurs de santé, l’amélioration et la protection de l'état de santé de lapopulation ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Ilstructure les soins de proximité et organise les parcours de santé, notamment pour lespatients atteints d’une maladie chronique, les personnes en situation devulnérabilité ou de précarité sociale et les personnes en situation de perted’autonomie. A cette fin, il s’appuie en tant que de besoin sur les plates-formesterritoriales d’appui aux professionnels de santé prévus à l’article L. 6331-1.

CONTEXTE REGLEMENTAIRE :

LOI DE SANTÉ 2015.

Définit un nouveau paradigme d’organisation

Plateforme Territoriale d’Appui à la coordination PTA« Art. L. 6331-1. - Les agences régionales de santé sont chargées d’organiser l’appui aux

professionnels, notamment ceux concourant à l’offre de soins de premier recours, qui assurentune prise en charge des patients relevant de parcours de santé complexes, pour lesquelsl’intervention de plusieurs catégories de professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux, estnécessaire au regard de leur état de santé ou de leur situation sociale.

« Cet appui consiste notamment à :« 1° Evaluer les besoins des professionnels et identifier l’ensemble des ressources

disponibles localement -> ROR (Répertoire Opérationnel des Ressources)

« 2° Apporter aux professionnels qui en expriment le besoin les informationsutiles pour la coordination des parcours de santé complexes de leurs patients ;

« 3° Le cas échéant, organiser la prise en charge et l’orientation des patients quis’inscrivent dans des parcours de santé complexes.

CONTEXTE REGLEMENTAIRE :

CONTEXTE REGIONAL :

ARS Bretagne Mai 2015.Cahier des charges portant sur la mise en place d’une plateforme territoriale d’appui à la coordination.

Groupe de travail Régional : ARS Bretagne et URSB : Redécoupage des bassins de santé :-> Un PRINCIPE DE PARCOURS de soins, de santé, de vie

POINTS FORTS• Ancrage / bassin de vie • Ancienneté équipe : + 12 ans • Anciens PS libéraux• Connaissance des équipes

locales• Collaboration riche : Bénévoles accompagnants: ASP Hôpitaux de proximité Autres acteurs :

EMSP/CHRU/HIA ARS/SFAP/EEBO/URSB/UNR CBSP/UBO/CHEM,…

POINTS FAIBLES• Fragilités des réseaux : Financière «expérimentaux» Petite équipe : personne

dépendante Développement limitéModèle associatif Loi 1901

• Ancrage infra-territorial : Réseaux isolés Pas de structure identique à

proximité

ETAT DES LIEUX

OPPORTUNITES• Parcours de santé/réseaux

(cahier des charge DGOS)• Offrir une coordination pluri-

thématique par une plateforme unique

• Réflexion régionale et locale sur la « territorialité » déjà en cours Couverture des zones blanches

• Coopération des diverses « évaluations » de proximité : unification - simplification –partageNouveaux partenaires Filière Gériatrique, MAIA UCOG Addictologie, psychiatrie,

périnatalité…..

MENACES• Multiplicité des acteurs :

Encore un dispositif « nouveau » Définition des missions d’interface (EMSP, HAD, Prestataires…)

• Réflexion territorialité : à moyens constants, difficile de

faire plus, maintien de la proximité ?

• Perte d’une réelle expertise auprofit d’une simple based’orientation ?

• Fragilité/cahier des charges• Perte de l’offre sur la filière palliative• Effet « Usine à gaz » ou « Machin »

ETAT DES LIEUX

LES ENJEUX dans le cadre des

Soins Palliatifs• Diffusion de l’offre à tous le territoire• Organisation centrée sur le domicile

Mais • perte de l’identification « SOINS PALLIATIFS »+ : Fait moins peur- : Un non-dit possible - : Des moyens dilués ? : perte de l’offre spécifique

Réseaux SP = EMSP extra-hospitalière

AUJOURD’HUI

Une offre PTACAUJOURD’HUI

Morlaix •

«Réseaux de soins palliatifs» bretons financés en 2016

Principes retenus pourl’élaboration de la PlateformeTerritoriale d’Appui à laCoordination (PTAC) :APPUI SANTE NORD FINISTERE

La mission socle : l’appui à la coordination.

Le champ de compétence : la polyvalence. pas de limite d'âge, ni de pathologie

Le principe d’action : la subsidiarité ne pas se substituer aux effecteursmobiliser les expertises.

• La mission socle : appui à la coordination

demandé par le professionnel de premier recours(en priorité le médecin traitant, les intervenantslibéraux,… mais aussi les acteurs du secteur sanitaire,social ou médico-social) pour des patients en situation complexe (ressenti). sur un territoire de projet : TS1

Evaluation des besoins du patient : (évaluation multidimensionnelle)

Elle est conduite par le coordinateur d’appui systématiquement enlien avec l’équipe de 1er recours (sanitaire, médico-sociale etsociale) et sans se substituer aux évaluations spécifiques réaliséesnotamment par les équipes mobiles spécialisées.

Possibilité de demander une expertise complémentaire pré-PPS

Voire en interne si besoin (Evaluation Gériatrique Standardisée pourun patient âgé ne pouvant quitter son domicile, une évaluationpsychologique, diététique, accompagnement à la réflexion éthique…)

1ère ETAPE : INVESTIGATION= EVALUATION

Elle permet l’orientation en fonction des besoins : besoin ponctuel

besoin devant une situation complexe justifiant un appui prolongé

(action du coordinateur d’appui)

«cas complexes » justifiant l’appui d’un gestionnaire de cas.

et

Elaboration d’un compte rendu d’investigationPassage en réunion d’équipe pluridisciplinaire :(3 types de rencontre / semaine / antenne) :Staff Admission et urgent //Staff de Suivi //Staff MAIA Gestion de cas

1ère ETAPE : INVESTIGATION EVALUATION= ORIENTATION

Elaboration du Plan Personnalisé de Santé PPSProposition pour validation au médecin traitant

Réunion de coordination, le cas échéant

Réalisé à partir de l’évaluation multidimensionnelle, le PPS anticipe lesdifficultés médicales, sociales…, planifie les interventions et coordonnel’action des différents intervenants.« Le médecin s’appuie sur d’autres professionnels (du social ou de santé) en les intégrantdans l’équipe de soins (art. 25 du projet de loi de santé). L’ensemble des professionnelsparticipent directement, au profit d’un même patient, à la réalisation d’un actediagnostique, de compensation du handicap ou de prévention de perte d’autonomie ouaux actions nécessaires à leur coordination. »

2ème ETAPE : APPUI A LA COORDINATION = VALIDATION

Réévaluation du Plan Personnalisé de Santé PPSAccompagnement et Suivi des interventions.

Le PPS est considéré comme un outil/support de concertationentre professionnels permettant de prioriser et de planifier lesinterventions de soins et d’aides nécessaires.Il est révisé périodiquement. 1x/6 mois minimum

3ème ETAPE :APPUI A LA COORDINATION= REEVALUATION

Les missions spécifiques .

d’.

(CPOM ARS/PTAC)

- Portage Dispositif 3 C (mutualisation dispositif qualité)Centres de Coordination en Cancérologie (3C)

Dispositif MAIA du pays de BrestMéthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie (MAIA)

- Expertise pré PPS (subsidiarité ): EMSP : Equipe mobile SP extra-hospitalière (domicile EMEG : pour réalisation EGS à domicile , …)

- Suivi post PPS (subsidiarité ): psychologique, diététique, activité physique adaptée, travail social, …)

- Formation : pluridisciplinaire- Organisation de l’ETP (Education thérapeutique des patients) : formation à l’ETP,

appui à la mise en place des programmes voire organisation. - Prestations dérogatoires : forfaits de coordination, vacations de professionnels non

remboursées,…- Mission d’intégration polyvalente (hors gérontologique)

STAFFS HEBDOMADAIRES

D’ADMISSION, DE SUIVI, DE VALIDATION PPS

« THÉMATIQUES » : VISEE DES SOINS SUPPORT- SOINS PALLIATIFS : ONCO – POLYPATHOLOGIE COMPORTEMENTAL : GERONTO-PSY – PSYCHIATRIE + MAIA RE-ADAPTATIF : DIABÈTE-CARDIO-VASCULAIRE- ETP

PAR ANTENNE : EST – OUEST

En pratique :

REUNIONS DE COORDINATIONPRESENTIELLE AU CABINET MEDICAL : A LA DEMANDE 13H30-14H30EN ETABLISSEMENT : A LA DEMANDE 11H30-12H30 SUR L’ANTENNE : MULTIPARTENAIRES

TELEPHONIQUE

=> VALIDATION DU PPS

En pratique :

LES OUTILS DE COMMUNICATIONFiche de demande d’appuiCompte rendu Entretien Premier Contact au domicile Compte rendu de visite et synthèse d’évaluation = Pré PPSCompte rendu de réunion de coordination = Pré PPSPlan Personnalisé de santé PPSDocument de liaison VILLE HOPITAL = DOMI-SAMU

A suivre : Cahier de liaison Outils professionnels partagés :

o évaluation de la douleur, o planification de soins, diagramme de soins, …

En pratique :

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LE LOGICIEL MÉTIER : PATIENT APPUI PRO SANTE - APSDEPLOIEMENT DIP

UNIQUEPARTAGE MAIA

SERVEUR EXTERNALISERORSTATISTIQUE D’ACTIVITECOURRIERS AUTOMATISES

En pratique :

LA PLATEFORME INFORMATIQUE SERVEUR MULTI-SITERESEAU INTRANET : CONTRAT DE DEPLOYEMENT SIREN

INFORMATIQUE : CONTRAT DE MAINTENANCE

LOGICIEL BUREAUTIQUE :

SERVEUR DE COMMUNICATION TELEPHONIE : COME - IN

ACCES INTERNET A DOMICILE : CONTRAT SFR

AGENGA PARTAGE ET GED: BLUEKANGO

En pratique :

LES RÉPERCUSSIONS FONCTIONNELLESSUR LES TEMPS DE TRAVAIL

OUVERTURE DU STANDARD : HORAIRE CONTINU

ELARGISSEMENT DE LA PLAGE DE SERVICE (EN COURS DE NÉGOCIATION PLANNING)

SUR LES DEPLACEMENTSVOITURES DE SERVICE : 8 VEHICULES

SUR LES RATTACHEMENTS DEMANDE DE MUTATION INTERNE / ANTENNE

SUR LES PROJETS PERSONNELS DE TRAVAILDEMANDE DE RUPTURE CONVENTIONNELLE

En pratique :

LES RÉPERCUSSIONS GESTION DU PERSONNEL EN ETP

PAR ANTENNE1 ETP RESPONSABLE D’ANTENNE 3,2 ETP IDE D’APPUI + 1 ETP MED CO2 ETP SECRETARIAT MEDICAL DEDIE

DES FONCTIONS « SUPPORT »DIRECTION ADMINISTRATIVE ET FINANCIERE – DIRECTION MEDICALESECRETARIAT GENERAL + SECRETAIRE COMPTABILITE DEDIE

DES FONCTIONS « APPUI » : PSYCHOLOGUE, AS, DIÉTÉTICIENNE, APA

SELON LES ACTIVITES SPECIFIQUES PORTEES 3 C – RCP : CELLULE QUALITE +0,2 + RENFORT PRESENCE RCP + 1ETPMAIA BREST : SOULAGEMENT PILOTAGE MAIA : RENFORT MED-PSYCHO-AS

En pratique :

LES RÉPERCUSSIONS LE DÉMÉNAGEMENT DE L’ANTENNEANTENNE EST DÉMÉNAGEMENT LE 05/04/2016

REGROUPEMENT DU SITE DE LESNEVEN + SAINT POL

3,RUE DU PONANTLANDIVISIAU

ANTENNE OUESTREAMENAGEMENT DES BUREAUX – REATTRIBUTION

REFLEXION REGROUPEMENT SITES BREST JAURES ET PORT

En pratique :

Vos QUESTIONS ?

« SEUL ON VA PLUS VITE….….ENSEMBLE ON VA PLUS LOIN »

PROVERBE AFRICAIN