Repertoire IBC 2006 WEB[1]

REPERTOIRE DANALYSES DE BIOLOGIE CLINIQUE

I N S T I T U T D E B I O L O G I E C L I N I Q U E

Editeur responsable

INSTITUT DE BIOLOGIE CLINIQUE

CHAUSSEE DE LA HULPE 171 - 1170 BRUXELLES - TEL: 02/543 00 00

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Troisime dition - Septembre 2006

Toute reproduction dun extrait quelconque du rpertoirte danalyses de biologie clinique par quelque procd que ce soit est strictement interdite sans autorisation crite de lauteur.

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REPERTOIRE DANALYSES DE BIOLOGIE CLINIQUEG. JANSSENS

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Avant-propos

R E P E R T O I R E D A N A L Y S E S D E B I O L O G I E C L I N I Q U E

Le Rpertoire danalyses de biologie clinique a t profondment remani et complt pour donner naissance cette nouvelle dition. Elle a pu tre ralise grce la collaboration des Professeurs Jean-MarieBoeynaems, Corinne Liesnard, Franoise Mascart, de Madame AnnickOcmant et de Monsieur Walter Wijns, du Dpartement de biologie clinique de lHpital ERASME et des Biologistes cliniques de lULB IBC.

Cette dition a t rdige sur base du mme dcoupage que lditionprcdente. La prsentation du rpertoire est en effet articule, quelle que soit lanalyse envisage, selon un canevas reprenant invariablement cinq paragraphes :

1. La dnomination du paramtre tudi.

2. Un paragraphe rappelant les principales proprits physiologiques, laterminologie et les donnes techniques utiles linterprtation.

3. Le mode de prlvement et conditions particulires respecter lors dutraitement des chantillons.

4. Les valeurs de rfrence.

5. Lintrt clinique et linterprtation des rsultats.

Le Rpertoire danalyses de biologie clinique sadresse essentiellementaux omnipraticiens recherchant, pour un ou plusieurs tests dtermins, lesrenseignements pratiques et cliniques qui sy rapportent.

Georges JanssensDirecteur Scientifique IBC


VITESSE DE SEDIMENTATION

DEFINITION - PHYSIOLOGIELe sang prlev sur anticoagulant est aspir dans un tube calibr. Aprs une heure desdimentation, la hauteur de la colonne de plasma est mesure et exprime en mm. Cettemesure quantifie la vitesse de sdimentation rythrocytaire.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le sang est recueilli sur une solution de citrate raison de 1 volume de solution decitrate pour 4 volumes de sang. L'chantillon est maintenu 4C si l'analyse n'est paseffectue rapidement.

VALEURS DE REFERENCE:Homme < 10 mm/hFemme < 20 mm/hLa VS augmente pendant la grossesse, lors de la prise de contraceptifs oraux et avecl'ge. Elle est diminue par les corticostrodes.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La vitesse de sdimentation rythrocytaire est un test simple mais qui est le reflet d'untrop grand nombre de processus mtaboliques diffrents que pour apporter isolment desinformations sensibles et spcifiques. Il s'agit d'un test interprter avec prudence, l'vo-lution de la VS ayant davantage d'intrt qu'une mesure isole.La VS est augmente s'il existe un syndrome inflammatoire. Parmi les protines de laraction inflammatoire, c'est le fibrinogne qui suit le plus fidlement l'volution de la VS. La VS est modifie par d'autres conditions que l'inflammation: elle est diminue en cas de polyglobulie. elle est augmente en cas d'anmie et de paraprotinmie

(macroglobulinmie, mylome multiple).

HEMOGLOBINE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: L'hmoglobine est constitue de l'union d'un ensemble de 4 chanes polypeptidiques (la globine) et de 4 molcules d'une ferroporphyrine (l'hme).

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L'hme est constitu de la protoporphyrine III lie en son centre au Fe++ .La globine est un ensemble de 4 chanes polypeptidiques (, , , ) semblables deux deux. Ainsi, l'hmoglobine A, est constitue de 2 chanes et de 2 chanes (2 2),l'hmoglobine A2 de 2 chanes et 2 chanes (2 2), l'hmoglobine F de 2 chanes et 2 chanes (22). La fonction principale de lhmoglobine est le transport de l'oxy-gne des poumons jusqu'aux tissus, chaque molcule d'hmoglobine fixant 4 molculesd'oxygne. La structure molculaire particulire de l'hmoglobine lui confre une remar-quable efficacit dans les processus de fixation et libration de l'oxygne.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Patient jeun. Le sang est recueilli sur EDTA, le prlvement est plac 4C si l'analyse n'est pas rali-se rapidement.

VALEURS DE REFERENCE:Homme 14.0 18.0 g/dLFemme 12.0 16.0 g/dL6 mois - 1 an 11.0 14.0 g/dL2 4 ans 11.0 14.0 g/dL5 8 ans 11.5 14.5 g/dL9 12 ans 12.0 15.0 g/dL

Valeurs plus basses durant la grossesse.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Hmoglobine et anmie: C'est la concentration en hmoglobine (et non le nombre des globules rouges) qui dfinitl'anmie. Il faut toutefois liminer les circonstances o la diminution du taux d'hmoglo-bine n'est pas le reflet d'une diminution de la masse sanguine mais bien celui d'unehmodilution.

Les hmoglobinopathies: L'investigation qualitative et quantitative d'une hmoglobinopathie ncessite la mise enuvre de tests complmentaires au premier rang desquels se trouvent les techniques desparation des hmoglobines (lectrophorse, chromatographie) et le dosage des HbA2 et HbF.

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SEPARATION DES HEMOGLOBINES

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les techniques de sparation lectrophortiques et chromatographiques appliques unhmolysat permettent, dans des conditions physico-chimiques bien dtermines, de sparerles diffrentes hmoglobines. Le trac lectrophortique normal met en vidence, chez l'a-dulte, trois hmoglobines: l'hmoglobine A (22) nettement majoritaire, l'hmoglobine A2(22) et l'hmoglobine F ou hmoglobine ftale (22) prsentes l'tat de traces.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Patient jeun. Le sang recueilli sur EDTA est maintenu 4C si l'analyse n'est pas effectue rapidement.

VALEURS DE REFERENCE: Durant les 6 mois qui suivent la naissance, le pourcentage d'HbF diminue progressive-ment au profit de l'hmoglobine A2 et surtout de l'hmoglobine A.

Le trac adulte normal se prsente comme suit: Hmoglobine A: > 95 %. Hmoglobine A2: 2 - 3,5 %. Hmoglobine F: < 1,5 %.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La sparation des hmoglobines est un lment important dans le diagnostic d'unehmoglobinopathie. L'anomalie dcele peut tre qualitative (anomalie de structure)et/ou quantitative (anomalie de synthse). Les dosages de lhmoglobine A2 et de lhmoglobine F compltent linvestigation.

METHEMOGLOBINE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: L'oxydation du fer ferreux (Fe 2+) de l'hme en fer ferrique (Fe 3+) conduit une molculeappele mthmoglobine inapte assumer son rle de transporteur de l'oxygne. Le maintiende l'hmoglobine l'tat ferreux est essentiellement assur par la mthmoglobine rductase.

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PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le sang est recueilli sur EDTA, le prlvement est plac 4C si l'analyse n'est pas rali-se rapidement.

VALEURS DE REFERENCE: Infrieure 1.2 % de l'hmoglobine totale

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Deux situations peuvent conduire une augmentation de la concentration en mthmoglobine: La mthmoglobinmie congnitale rsulte d'une dficience en mthmoglobine

rductase. Les valeurs atteintes dans ce cas se situent entre 10 et 30 % de l'hmoglobine totale.

La mthmoglobinmie acquise, d'origine toxique, conscutive l'injection ou l'absorption de nitrates, chlorates, aniline, sulfamides, sulfones, .

NUMERATION DES GLOBULES ROUGES

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les globules rouges sont des cellules anucles de forme biconcave qui, visualises surlame, prsentent une forme circulaire rgulire d'un diamtre moyen de l'ordre de 7.5.Le rle essentiel des globules rouges est d'assurer le transport de l'hmoglobine et demaintenir celle-ci l'tat fonctionnel.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le sang recueilli sur EDTA est maintenu 4C si l'analyse n'est pas effectue rapidement.

VALEURS DE REFERENCE: Homme 4.5 6.2 106/LFemme et enfant jusqu la pubert 4.0 5.4 106/LEnfant (1 an) 3.6 5.0 106/LNouveau-n 5.0 6.0 106/L

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INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Numration des globules rouges et anmie:La masse globulaire est mesure par 3 valeurs de l'hmogramme: le nombre des globulesrouges, le taux d'hmoglobine et l'hmatocrite. Chacune de ces valeurs pouvant voluerindpendamment, elles sont donc toutes trois indispensables. L'anmie est dfinie (enl'absence d'hmodilution ou d'hmoconcentration) par la diminution de la concentrationde l'hmoglobine en dessous des valeurs physiologiques et non par le nombre des globu-les rouges. La numration des globules rouges permet, par l'intermdiaire du volume glo-bulaire moyen (VGM), d'tablir une classification de premire importance dans l'investi-gation d'une anmie.

Numration des globules rouges et polyglobulieUne polyglobulie (primaire ou secondaire) est dfinie comme l'augmentation de la masseglobulaire totale de l'organisme. La seule numration des globules rouges est donc insuf-fisante son diagnostic. Elle peut en effet conduire de fausses interprtations lorsqu'ily a hmoconcentration, hmodilution ou en cas de forte microcytose

HEMATOCRITE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: L'hmatocrite exprime le rapport entre le volume occup par les lments figurs du sanget le volume sanguin total. En fait les lments figurs autres que les hmaties reprsen-tent un volume ngligeable par rapport celui des globules rouges. L'hmatocriteexprime donc le volume relatif occup par les globules rouges.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le sang est prlev sur EDTA et maintenu 4C si l'analyse n'est pas effectue rapidement.

VALEURS DE REFERENCE: Homme 40 54 %Femme 35 47 %Enfant (1 an) 36 44 %Nouveau-n 44 62 %

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INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATSHmatocrite et anmie L'anmie est dfinie (en l'absence d'hmoconcentration ou d'hmodilution) par la dimi-nution de la concentration de l'hmoglobine en-dessous des valeurs physiologiques. Parcontre, l'hmatocrite, par l'intermdiaire du volume globulaire moyen (VGM) et de laconcentration corpusculaire moyenne en hmoglobine (CCMH), permet une classificationde premire importance pour l'investigation d'une anmie.

Hmatocrite et polyglobulie:C'est l'augmentation de la masse globulaire totale qui dfinit la polyglobulie. Ni la num-ration des hmaties, ni le taux d'hmoglobine, ni l'hmatocrite ne peuvent, isolment,conduire avec certitude au diagnostic de polyglobulie. L'hmatocrite est nanmoins unexcellent lment de dpistage et de surveillance d'une polyglobulie.

CONCENTRATION CORPUSCULAIRE MOYENNE EN HEMOGLOBINE - (CCMH)

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: La concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine (CCMH) est un indice globulairecalcul en divisant la valeur du dosage de l'hmoglobine par la valeur de l'hmatocrite.Cet indice rapporte donc la teneur en hmoglobine l'unit de volume globulaire.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Les conditions gnrales de prlvement valables pour l'hmoglobine et l'hmatocrites'appliquent bien videmment leur rapport, savoir: sang recueilli sur EDTA plac 4Csi l'analyse n'est pas effectue rapidement.

VALEURS DE REFERENCE: 32 - 36 g/dL

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le CCMH dfinit les concepts fondamentaux de normochromie et d'hypochromie.

CCMH > 36: En dehors d'un contexte de microsphrocytose hrditaire, une valeur > ou = 36 doit faire suspecter un problme analytique.

CCMH = 32 36: Normochromie.

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CCMH < 32: Hypochromie Ce point trs important suggre une anomalie portant sur labiosynthse de l'hmoglobine. Il est souhaitable de vrifier la notion d'hypochromiepar l'tude de la morphologie rythrocytaire sur frottis.

VOLUME GLOBULAIRE MOYEN (VGM)

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le volume globulaire moyen (VGM) est une constante rythrocytaire exprime en 3

(ou fL) correspondant au rapport de la valeur de l'hmatocrite sur la valeur de la numra-tion des globules rouges. Cette constante permet (avec le CCMH) une classification desanmies en introduisant les concepts de macrocytose, microcytose et normocytose.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Les remarques faites pour l'hmatocrite et les globules rouges s'appliquent bien videm-ment leur rapport. A savoir: sang prlev sur EDTA et maintenu 4C si l'analyse n'estpas effectue rapidement.

VALEURS DE REFERENCE: Adulte 83 97 3

6 mois - 1 an 70 84 3

2 ans - 4 ans 73 85 3

5 ans - 8 ans 75 87 3

9 ans - 11 ans 76 90 3

12 ans - 14 ans H 77 94 3

F 73 95 3

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le VGM est une constante rythrocytaire fondamentale dans linvestagation dune anmie. VGM > 100: Macrocytose.

La macrocytose rsulte dun arrt plus prcoce du nombre de mitoses. Elle est associeaux anomalies de synthse de lADN (carences en acide folique et vitamine B12, dysry-throposes congnitales, )

VGM = 80 100: Normocytose. VGM < 80: Microcytose.

La microcytose rsulte dun accroissement du nombre de mitoses. Elle est associe auxanomalies de synthse de lhmoglobine (carence ferrique, anomalie de synthse delhme ou de la globine).

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NUMERATION DES RETICULOCYTES

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les rticulocytes sont des globules rouges jeunes. Ils persistent plus ou moins 24 heuresdans le sang circulant, alors que la dure de vie moyenne des hmaties est d'environ 120jours. Ils renferment certains organites cytoplasmiques rsiduels, notamment des mito-chondries et des polyribosomes qui ne se retrouvent plus chez le globule rouge adulte.C'est la coloration de ces organites cytoplasmiques qui permet de dnombrer la popula-tion des rticulocytes dans l'ensemble des globules rouges.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le sang est recueilli sur EDTA et maintenu 4C si l'analyse n'est pas effectue rapidement.

VALEURS DE REFERENCE: Valeur absolue 40 79 103/LValeur relative 11 21

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Cette numration permet la mise en vidence du caractre argnratif ou rgnratifd'une anmie. Pour admettre le caractre non rgnratif d'une anmie, on doit constaterl'absence d'augmentation du nombre de rticulocytes alors que l'anmie est prsentedepuis plus d'une semaine.

RESISTANCE GLOBULAIRE (FRAGILITE OSMOTIQUE)

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les globules rouges sont placs dans une srie de solution de tonicit dcroissante. La rsistance globulaire est estime en mesurant le degr d'hmolyse prsente danschaque tube.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le sang est recueilli sur hparine et maintenu 4C si l'analyse n'est pas effectue rapidement.

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VALEURS DE REFERENCE: L'hmolyse commence vers 4.4 g/L de NaCl, elle est complte vers 3.4 g/L NaCl.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La dtermination de la rsistance globulaire est intressante dans le contexte gnral del'investigation d'une sphrocytose. La recherche d'une autohmolyse in vitro corrige par le glucose compltera utilement lamesure de rsistance globulaire en permettant de distinguer sphrocytose acquise (an-mie hmolytique) et sphrocytose hrditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)

AUTOHEMOLYSE IN VITRO

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: L'autohmolyse in vitro est value en mesurant le degr d'hmolyse des hmaties places 48 heures 37C. Cette mesure est effectue avec ou sans addition de glucose ou d'ATP.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: 15 20 ml de sang sont prlevs strilement et dfibrins sur billes de verre. Toute hmolyse invalide le test.

VALEURS DE REFERENCE: L'hmolyse est compare un tmoin normal (en l'absence de conditions pathologiques,elle reste faible aprs une incubation de 48h).

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: L'autohmolyse est augmente en cas de sphrocytose hrditaire. Cette hyperhmolyse estcorrige s'il y a addition de glucose, elle n'est pas corrige par l'ATP. L'autohmolyse est aug-mente, peu ou pas corrige par le glucose et corrige par l'ATP chez les patients atteintsd'une dficience en pyruvate kinase et d'hyperhmolyse acquise avec microsphrocytose.

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RECHERCHE DE PLASMODIUM

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le paludisme est une protozoose cause par un parasite du genre Plasmodium dont qua-tre espces relvent de la pathologie humaine: P. falciparum, P. vivax, P. ovalae, etP. malariae. Frottis et goutte paisse permettent d'observer la prsence du parasite qui,selon le stade d'volution, apparatra sous la forme de trophozotes, schizontes ou gam-tocytes. Le frottis prsente l'avantage de ne pas altrer la morphologie du parasite mais ilpeut conduire des rsultats faussement ngatif en cas de faible parasitmie. Par contre,la goutte paisse, qui est une technique de concentration, est plus sensible mais dinter-prtation plus dlicate.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le prlvement (ponction digitale, sang sur citrate ou EDTA) doit tre effectu l'acmthermique ou pendant la priode ascendante. Goutte paisse: Dposer une goutte de sang sur une lame, dfibriner en tournant une deux minutes la pointe du vaccinostyle dans la goutte tout en l'talant de faon homo-gne. Laisser scher (1 3 heures 37 C)

VALEURS DE REFERENCE: Absence de parasites

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Frottis sanguins et goutte paisse sont les examens principaux conduisant au diagnosticde paludisme. L'examen srologique (recherche d'anticorps anti-plasmodium) peut s'av-rer un examen complmentaire utile.

TEST DE HAM

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le test de Ham a pour objet de mettre en vidence une sensibilit excessive de la mem-brane rythrocytaire l'action lytique du complment en milieu acide. Les hmaties dupatient sont incubes en milieu acide avec du srum (apport du complment) provenantd'un individu normal ABO compatible.

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PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Sang prlev sur EDTA

VALEURS DE REFERENCE: Ngatif (absence d'hmolyse)

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le test de Ham est un lment important du diagnostic d'hmoglobinurie paroxystiquenocturne. Dans cette maladie, une sous-population rythrocytaire prsente une sensibilitexcessive au complment conduisant une hyperhmolyse nocturne rvle par l'hmo-globinurie matinale. Notons que le Test de Ham est plus spcifique que le test au sucrose.

TEST AU SUCROSE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le test au sucrose a pour objet de mettre en vidence une sensibilit excessive de lamembrane rythrocytaire l'action lytique du complment. Les hmaties du patient sontincubes en prsence de saccharose avec du srum (apport du complment) provenantd'un individu normal ABO compatible.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Sang prlev sur EDTA

VALEURS DE REFERENCE: Ngatif (absence d'hmolyse)

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le test au sucrose est positif en cas d'hmoglobinurie paroxystique nocturne. Dans cettemaladie une sous-population rythrocytaire prsente une sensibilit excessive au compl-ment conduisant une hyperhmolyse nocturne rvle par l'hmoglobinurie matinale.Le test au sucrose constitue un bon test d'orientation, il est toutefois moins spcifiqueque le test de Ham.

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ENZYMES ERYTHROCYTAIRES

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: L'nergie ncessaire au bon fonctionnement des globules rouges provient entirement dela glycolyse. Le glucose-6-phosphate est catabolis en pyruvate puis en lactate selondeux voies: La voie principale produisant 90 % de l'nergie, dite voie de Embden - Meyerhof Une voie secondaire, dite shunt des pentoses, produisant les 10 % d'nergie

complmentaireCes deux voies mtaboliques font intervenir de nombreuses enzymes dont le dficit peutengendrer un tat pathologique. C'est notamment le cas de la pyruvate kinase (PK) et dela glucose-6-phosphate dshydrognase (G6PD). Cette dernire enzyme appartient aushunt des pentoses. Malgr sa contribution plus modeste dans le bilan nergtique, leshunt des pentoses est cependant trs important par sa production de NADPH (formerduite du NADP). La NADPH est en effet la coenzyme de la glutathion rductase qui per-met la production de glutathion sous sa forme rduite, molcule indispensable pour lut-ter contre l'oxydation de la globine.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le sang est recueilli sur EDTA et maintenu 4C si l'analyse n'est pas effectue rapidement.

VALEURS DE REFERENCE: Glucose-6-phosphate dshydrognase: Adulte 10 - 14 U/g d'hmoglobine (activit mesure 37C)Nouveau-n 120 - 230 % de la valeur adulte

Pyruvate kinase: Adulte 13 - 17 U/g d'hmoglobine (activit mesure 37C)Nouveau-n 120 - 200 % de la valeur adulte

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Tous les dficits enzymatiques rythrocytaires sont rares l'exception des dficits enG6PD (le plus frquent) et pyruvate kinase. Le diagnostic repose essentiellement sur lamise en vidence d'une diminution de l'activit enzymatique intrarythrocytaire dans lecontexte d'une hmolyse intravasculaire. Il faut noter que l'activit enzymatique est plus importante dans les rticulocytes. Lorsd'un pisode d'hyperhmolyse, l'hyperrticulocytose ractionnelle peut masquer un dficitenzymatique.

Dficit en Glucose-6-Phosphate dshydrognase L'enzyme est code par un gne associ au chromosome X. L'expression de la maladie est

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donc plus svre chez l'homme qui ne peut compenser par un deuxime chromosome. Si l'activit de la G6PD est effondre, l'hmolyse sera constante. Cette situation est rare-ment rencontre. S'il persiste une activit rsiduelle, l'hmolyse n'apparatra que lors de laprise de substances oxydantes (antimalarique, sulfones, phnactine, pollens de fves,...).

Dficit en pyruvate kinase.Le dficit affecte la production de l'ATP et donc l'efficacit de la pompe sodium. Lamaladie se prsente gnralement comme une hmolyse chronique. Les deux sexes sontatteints, la maladie n'tant dtectable que chez les homozygotes.

FER

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: La quantit totale en fer de l'organisme adulte est de l'ordre de 4 5 gr. Environ 70% seprsente sous une forme physiologiquement active permettant le transport de l'oxygne(hmoglobine, myoglobine) ou participant de nombreux processus enzymatiques fonda-mentaux (cytochrome oxydase, catalase, peroxydase). Les 30 % restants constituent larserve ferrique. Le fer de rserve est principalement li une protine: la ferritine.L'absorption du fer a lieu essentiellement au niveau du duodnum et du jjunum. La frac-tion libre dans le sang est prise en charge par la transferrine, protine permettant sontransport vers les diffrents sites d'utilisation.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON:

Le prlvement est ralis le matin, chez un patient jeun. L'analyse est ralise sursrum, l'hmolyse invalide le rsultat.

VALEURS DE REFERENCE: Homme 49 181 g/dLFemme 37 170 g/dL

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Divers facteurs peu matrisables tels que lautomdication, les importantes variations cir-cadiennes (jusqu' 30%, taux plus lev le matin) ou l'existence d'un syndrome inflam-matoire concomitant font de la sidrmie un test dlicat interprter sil est isol. Parcontre, confronte au dosage de la transferrine (et/ou de la ferritine), la sidrmie permetune mise au point plus rigoureuse du statut ferrique.

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Une hyposidrmie ne sera le reflet d'une carence martiale quen labsence de syndromeinflammatoire et dans le contexte d'une majoration de la transferrine et/ou d'une dimi-nution de la ferritine.

Avant d'attribuer une origine pathologique une hypersidrmie (hmochromatose,hmosidrose post-transfusionnelle, anmie pernicieuse, hyperhmolyse,... ), il convientde s'assurer de la cohrence globale du bilan ferrique (ferritine, % de saturation de latransferrine).

En absence d'inflammation, l'abaissement de la ferritine est le meilleur test d'unecarence en fer. Le meilleur test de dpistage d'une surcharge en fer est l'augmentationde la saturation de la transferrine.

CAPACITE DE FIXATION DU FER (IBC)

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: La transferrine, protine de transport du fer, n'est sature dans les conditions physiolo-giques qu' concurrence de 25 30 % La quantit de fer susceptible d'tre fixe latransferrine, ajoute au fer dj li, reprsente la capacit totale de fixation du fer (IBC). Le rapport du taux de fer srique sur lIBC reprsente le coefficient de saturation de latransferrine.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: L'analyse est ralise sur srum. L'hmolyse invalide le test.

VALEURS DE REFERENCE: 250 - 425 g/dL

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS:

L'intrt clinique et l'interprtation de la mesure de l IBC sont parallles ceux de latransferrine. Toutefois l IBC est une mesure plus dlicate, entache d'une erreur analy-tique plus grande. L IBC augmente en cas de carence martiale (d'apport ou secondaire un saignement

chronique) et d'imprgnation oestrognique. Une diminution de l IBC peut tre associe :

- l'existence d'un syndrome inflammatoire.- une diminution de la capacit de synthse des cellules hpatiques.

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- une perte protique.- une surcharge en fer.

Le coefficient de saturation de la transferrine augmente en cas de surcharge ferrique etdiminue en cas de carence.

TRANSFERRINE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: La transferrine est quantitativement la plus importante des -1-globulines. Il s'agit d'uneglycoprotine synthtise par le foie et par le systme rticulo-endothlial dont le rleessentiel est le transport du fer. Elle permet, par une raction rversible, la capture et lalibration du fer selon les besoins de l'organisme.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Dosage ralis sur srum.

VALEURS DE REFERENCE: 200 350 g/dL


Augmentation de la transferrine:

Transferrine et carence martiale.Les carences en fer quelles que soient leurs origines (carence dapport, trouble de lab-sorption, saignements) saccompagnent dune lvation de la transferrine. Cette lvationprcde lapparition ventuelle de lanmie.

Carence martiale et syndrome inflammatoire.En prsence dun syndrome inflammatoire, il y a diminution de la concentration de latransferrine. Cette diminution est corrle la diminution de lalbumine. Tenir compte decette proprit peut aider au diagnostic dlicat dune carence martiale en prsence dunsyndrome inflammatoire. Dans ces conditions, une diminution de transferrine significati-vement moindre que celle d'albumine peut traduire une dficience en fer.

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Imprgnation oestrognique:Limprgnation oestrognique, quelle soit endogne (grossesse) ou exogne (anticoncep-tionnelle, oestrognothrapie) stimule la synthse de la transferrine.

Diminution de la transferrine:

Existence dun syndrome inflammatoire. Malnutrition. Insuffisance de synthse (insuffisance hpatocellulaire). Fuite (glomrulaire, gastro-intestinale). Surcharge en fer: la diminution est inconstante et toujours modre; le pourcentage de

saturation de la transferrine est un marqueur plus indiqu.

FERRITINE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: La ferritine est la principale forme de stockage du fer. Elle rsulte de la complexion d'uneprotine de haut poids molculaire - l'apoferritine - et du Fe3+. La concentration plas-matique prsente l'intressante proprit d'tre corrle avec les rserves en fer de l'or-ganisme.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le dosage est ralis sur srum.

VALEURS DE REFERENCE: Homme 22 322 ng/mLFemme 10 291 ng/mL

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Les concentrations basses en ferritine sont le reflet prcoce (antrieur au dveloppe-

ment de l'anmie) de l'puisement des rserves en fer de l'organisme. Il convient toute-fois de remarquer que lors d'un syndrome inflammatoire, lors d'affections hpatiques(hpatite virale ou toxique) et dans certains cancers, les taux de ferritine peuvent treaugments. Ces variations, qui sont sans relation avec le statut ferrique du patient,risquent de minimiser, voire d'occulter, l'existence d'une carence martiale.

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Le dosage de la ferritine est un bon marqueur de la restauration du capital ferriqueaprs thrapeutique, la condition de ne raliser le dosage de contrle que 1 2 moisaprs l'instauration du traitement.

En cas d'hmochromatose les concentrations de la ferritine dpassent gnralement500 ng/mL.

En absence d'inflammation, l'abaissement de la ferritine est le meilleur test d'une carence en fer. Le meilleur test de dpistage d'une surcharge en fer est l'augmentation de la saturation de la transferrine.

ACIDE FOLIQUE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les folates proviennent de nombreuses sources alimentaires (lgumes verts, crales,foie,...) qui permettent, si le rgime est quilibr, de rpondre aux besoins journaliers quisont de l'ordre de 50 mg.L'absorption se fait dans l'intestin grle, principalement au niveau du jjunum, sousforme de monoglutamates, soit par un processus actif, soit par simple diffusion. Lesrserves en folates sont peu importantes en regard de la vitesse d'excrtion. Chez unadulte normal, on peut mettre en vidence une rduction des folates sriques troissemaines aprs l'instauration d'un rgime dficient en drivs de l'acide folique.La forme mtabolique carrefour est le ttrahydrofolate. Les drivs du ttrahydrofolateinterviennent dans la synthse de l'ADN.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: L'analyse est ralise sur srum. Si le dosage doit tre postpos, l'chantillon est congel.L'hmolyse invalide le test.

Acide folique rythrocytaire: sang prlev sur EDTA

VALEURS DE REFERENCE: Acide folique srique > 3,4 ng/mLAcide folique rythrocytaire 166 614 ng/mL

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INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Une carence en acide folique - tout comme une carence en vitamine B12 - perturbe lasynthse normale de l'ADN. Cette perturbation existe quel que soit le type cellulaire. Auniveau de la ligne rouge, elle conduit un asynchronisme dans la maturation. Les ry-throblastes anormaux sont appels mgaloblastes. Ils conduisent la prsence dans lesang de globules rouges de grand taille. Le dosage de lacide folique se situe donc dans lecontexte de l'investigation d'une anmie macrocytaire (VGM > 100 3).Les causes de carence en acide folique sont variables et elles peuvent tre multifactoriel-les: carence d'apport, malabsorption en gnral, alcoolisme, mdicaments susceptibles deprovoquer une anmie mgaloblastique,

Le taux d'acide folique rythrocytaire semble reflter davantage l'intgration de l'acidefolique absorb et donc l'tat des rserves, ce qui permet de dtecter plus prcocementun tat carentiel. De plus il est moins influenc par la prise rcente de vitamines.

VITAMINE B12

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: La vitamine B12 est une cobalamine. Son absorption se fait au niveau de l'ilon terminalaprs liaison avec une glycoprotine: le facteur intrinsque. Dans le plasma, la vitamineB12 est transporte par les transcobalamines. Les rserves en vitamine B12 sont trsimportantes. Le stockage est essentiellement hpatique. La vitamine B12 participenotamment la synthse des bases puriques - et donc la synthse de l'ADN - en agis-sant sur le mtabolisme de l'acide folique (pntration intracellulaire du mthylttrahy-drofolate et transformation de celui-ci en ttrahydrofolate).

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: L'analyse est ralise sur srum, sang hparin ou EDTA. Si le dosage doit tre postpos,l'chantillon est congel. L'hmolyse invalide le test.

VALEURS DE REFERENCE: 210 1000 pg/mL

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Une carence en vitamine B12 - tout comme une carence en acide folique - perturbe la syn-thse normale de l'ADN. Cette perturbation existe quel que soit le type cellulaire. Au niveaude la ligne rouge, elle conduit un asynchronisme dans la maturation. Les rythroblastes

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anormaux sont appels mgaloblastes. Ils conduisent la prsence dans le sang de globulesrouges de grand taille. Le dosage de la vitamine B12 se situe donc dans le contexte de l'in-vestigation d'une anmie macrocytaire (VGM > 100 3).

Une carence en vitamine B12 peut tre cause par: Anticorps dirigs contre le facteur intrinsque (anmie de Biermer). Malabsorption en gnral (gastrectomie, gastrite atrophique, ...). Carence alimentaire (vgtariens stricts).

Un abaissement du taux de vitamine B12 peut tre observ: Pendant la grossesse. Chez les sujets tabagiques ou alcooliques. Pendant l'usage de certains mdicaments (colchicine, acide aminosalicylique,

anticonvulsants, nomycine,...).

Des valeurs suprieures 1000 pg/mL se rencontrent lors de: Pathologies hpatiques. Pathologies myloprolifratives telles que maladie de Vaquez, mtaplasies

mylodes ou leucmies mylodes chroniques.

Des valeurs suprieures 3.000 pg/mL sont inhabituelles dans les pathologies hpatiques,mais communes dans les dsordres lymphoprolifratifs.

ANTICORPS ANTI-FACTEUR INTRINSEQUE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les anticorps anti-facteur intrinsque empchent la liaison de la vitamine B12 au facteurintrinsque. Ils entravent donc labsorption normale de la vitamine B12.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: L'analyse est ralise sur srum. Si le dosage doit tre postpos, l'chantillon est congel.L'hmolyse invalide le test.

VALEURS DE REFERENCE: Ngatif.

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INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La dtermination des anticorps anti-facteur intrinsque contribue la mise au pointdune carence en vitamine B12. Plus de 50% des patients atteints danmie pernicieusepossdent des anticorps anti-facteur intrinsque.

AGGLUTININES FROIDES

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les agglutinines froides sont des anticorps appartenant la classe des IgM qui provo-quent, aux tempratures infrieures 37C, un phnomne d'agglutination des hmaties.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Lanalyse est ralise sur srum.Le prlvement sanguin doit tre conserv 37C jusqu' la centrifugation afin d'vitertoute fixation des anticorps sur les hmaties.

VALEURS DE REFERENCE: Ngatif

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Les agglutinines froides peuvent tre mises en vidence des taux faibles

(ne dpassant gnralement pas 1/32) chez des sujets sains ou atteints d'affections trs diverses.

Cette observation se situe alors en dehors de tout contexte d'hyperhmolyse.

En prsence dune hyperhmolyse conscutive certaines infections virales (rougeole,mononuclose,...) ou de pneumopathies dues Mycoplasma pneumoniae, les tauxatteints par les agglutinines froides sont le plus souvent levs.

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TEST DE COOMBS DIRECT

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le test de Coombs direct permet de rvler la prsence, sur les hmaties, d'anticorps spcifiques, fixs in vivo, en provoquant l'agglutination de ces hmaties par un srumcontenant des anti-globulines humaines.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Sang prlev sur EDTA.

VALEURS DE REFERENCE: Ngatif

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le test de Coombs direct permet la mise en vidence d'anticorps fixs, in vivo, la surfacedes hmaties et se situe donc dans le cadre de l'investigation des phnomnes d'hyperh-molyse: maladie hmolytique du nouveau-n, anmie hmolytique autoimmunitaire. Le testde Coombs direct peut se rvler positif si les hmaties ont fix certaines fractions du com-plment (principalement le C3d). Ceci est d au fait que le srum antiglobulines humainesutilis possde une certaine activit anti-complment.

ANTICORPS IRREGULIERS

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: On appelle anticorps naturels certains anticorps dont lapparition semble spontane, telsque l'anti A ou l'anti B. On explique la prsence de ces anticorps par le caractre ubiqui-taire de certains antignes de groupe (A,B,H). Un grand nombre de stimulations antig-niques inapparentes (notamment bactriennes) sont susceptibles d'entraner unerponse immunitaire anti A, B ou H. Lorsque les anticorps naturels semblent exister cheztous les sujets ne possdant pas l'antigne correspondant, on dit qu'ils sont rguliers(exemples: antiA, antiB). S'ils ne sont prsents que de manire inconstante, on dit qu'ilssont irrguliers. Par opposition aux anticorps naturels, l'immunohmatologiste dfinit desanticorps immuns. Ces anticorps irrguliers apparaissent aprs une stimulation antig-nique dtermine. Par exemple: anti-Rh ou anti-Kell apparaissant suite une transfusion.La mise en vidence d'anticorps irrguliers ncessite l'utilisation d'hmaties prsentant

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un ensemble d'antignes aussi tendu que possible et la pratique de techniques diffren-tes telles que la recherche en milieu salin, la raction de Coombs indirecte, le traitementenzymatique des hmaties.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: L'analyse est ralise sur srum.

VALEURS DE REFERENCE: Absence dans le srum normal.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La recherche d'allo-anticorps anti-rythrocytaires, cest--dire la recherche d'anticorpsdirigs contre des antignes de groupe sanguin que ne possde pas le patient, se situedans le contexte transfusionnel ou de l'incompatibilit foeto-maternelle. La recherched'auto-anticorps anti-rythrocytaires, savoir d'anticorps dirigs contre des antignesrythrocytaires que possde le patient, se situe dans le cadre de l'investigation d'unehyperhmolyse.

SYSTEME MAJEUR D'HISTOCOMPATIBILITE HLA

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: A la surface de toutes les cellules nucles de l'organisme se trouvent des alloantignesappels antignes d'histocompatibilit responsables du rejet des allogreffes. L'expressionde ces antignes est sous le contrle de gnes codominants prsentant un polymor-phisme trs important. Les antignes d'histocompatibilit, appels HLA chez l'homme,sont actuellement classs en 2 groupes. Les macromolcules de classe I ou HLA-A, HLA-B, HLA-C servent de cibles aux cellules cytotoxiques et aux anticorps. Les antignes de laclasse II essentiellement HLA-DR, participent l'activation des lymphocytes T et donc l'induction de la rponse immunitaire. Les deux classes d'antignes sont galement impli-ques dans la discrimination entre le soi et le non-soi.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: L'analyse doit tre ralise rapidement sur sang prlev sur hparine (20 ml).

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INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: L'intrt principal de la dtermination des antignes du complexe majeur d'histocompati-bilit se situe dans le cadre gnral de l'immunologie des greffes. Des progrs importantsont t raliss dans la dfinition gntique de la susceptibilit certaines maladies parl'tude du systme HLA. A titre d'exemple, notons qu'une corrlation significative a tmise en vidence entre: HLA - B27 et - spondylarthrite ankylosante.

- syndrome de Reiter.- rhumatisme psoriasique.

HLA - DW2 et sclrose en plaques. HLA - B13 et psoriasis. HLA - DRW3 et diabte juvnile, thyrodite de Hashimoto, syndrome de Sjgren.

LEUCOCYTES: NUMERATION - DIFFERENTIATION

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Lexamen des globules blancs fourni par lhmogramme apporte des renseignements dor-dre quantitatif et qualitatif.Les rsultats quantitatifs reprennent la numration globale et la numration diffrentielledes leucocytes.La numration diffrentielle, classiquement calcule au dpart de la formule sanguine,est actuellement directement mesure par les automates. Cette mesure, effectue surplusieurs milliers dlments cellulaires, prend en considration des critres morpholo-giques, cytologiques et cytochimiques. Elle dbouche sur la quantification des granulocy-tes (neutrophiles, osinophiles, basophiles), lymphocytes et monocytes. A cette diffren-tiation peut sajouter la mise en vidence de LUC (Large unstained cells) correspondant de grandes cellules dpourvues dactivit proxydasique (grands lymphocytes).La dtermination diffrentielle automatise des lments figurs nexclut nullementlexamen du frottis sanguin color au May-Grundwald-Giemsa qui garde toute sonimportance afin de prciser les anomalies morphologiques.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Patient jeun. Le sang est recueilli sur EDTA, le prlvement est plac 4C si l'analyse n'est pas rali-se rapidement.

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VALEURS DE REFERENCE:

Globules blancs

Adulte 4.0 10.0 103/L6 mois 1 an 6.0 17.5 103/L2 ans 6.0 17.0 103/L4 ans 5.5 15.5 103/L6 ans 5.0 14.5 103/L8 ans 4.5 13.5 103/L10 ans 4.5 13.5 103/L11 -17 ans 4.5 13.0 103/L

Polynuclaires neutrophiles

Adulte 40 - 74 %2.4 7.5 103/L

6 mois 1.0 8.5 103/L1 - 4 ans 1.5 8.5 103/L5 - 6 an 1.5 8.0 103/L7 -10 ans 1.8 8.0 103/L

Polynuclaires osinophiles

0 - 7 %< 0.5 103/L

Polynuclaires basophiles

0 - 2 %< 0.2 103/L

Lymphocytes

Adulte 19 48 %1 4.75 103/L

6 mois 4.0 13.5 103/L1 an 4.0 10.5 103/L2 ans 3.0 9.5 103/L4 ans 2.0 8.0 103/L6 ans 1.5 7.0 103/L10 ans 1.5 6.5 103/L

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Monocytes

3 - 9 %0.1 - 1.0 103/L

LUC (Large unstained cells)

0 - 4 %< 0.4 103/L


Les hyperleucocytoses avec polynuclose neutrophile

Il y a polynuclose neutrophile, chez ladulte, lorsque le nombre absolu de polynuclairesneutrophiles excde 7.500/mm3.

Polynuclose neutrophile et infectionsDe trs nombreuses infections dorigine bactrienne provoquent une augmentation despolynuclaires neutrophiles. Toutefois, laugmentation peut galement rsulter dinfec-tions virales (Zona, Varicelle, Rougeole), rickettsies, ou parasitaires (douve du foie).

Polynuclose neutrophile et maladies systmiquesUn certain nombre de maladies systmiques peuvent saccompagner dune polynucloseneutrophile, (priartrite noueuse, polyarthrite rhumatode).

Polynuclose neutrophile et noplasiesUne polynuclose neutrophile chronique, lorsquelle nest pas lie une intoxication chi-mique ou un foyer infectieux profond localis, doit faire voquer une noplasie.

Autres causes possiblesNcrose tissulaire (infarctus du myocarde, pancratite,...), tabagisme, intoxications diver-ses, corticothrapie, hmorragie, hmolyse aigus,

Les neutropnies

La neutropnie se dfini au dpart du nombre absolu de polynuclaires neutrophiles parmm3. Toute autre dfinition (en particulier la neutropnie relative base sur le pourcen-tage de lhmogramme) ne prsente aucun intrt. Lagranulocytose correspond ladisparition des polynuclaires du sang.

La neutropnie peut avoir deux origines: une insuffisance de production et une hyper-destruction.Les neutropnies modres: (800 - 1500/mm3).

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Lexamen doit tre rpt afin dapprcier le caractre passager ou durable de la neutro-pnie. Les neutropnies rversibles peuvent tre le tmoin dinfections virales mconnues,de laction dun mdicament court terme ou constitu une pseudo-neutropnie . Lespseudo-neutropnies correspondent une exagration de ladhrence des polynuclairesneutrophiles la paroi des veinules les rendant inaccessibles la numration. Lespseudo-neutropnies peuvent se rencontrer au cours dinfections virales, de cirrhose dufoie, de mylomes, danmies hmolytiques auto-immunes, dhyperthyrodie.

Les neutropnies durables, profondesNcessitent lexamen de la moelle qui rvlera si latteinte porte sur plusieurs lignes ousil sagit dune atteinte granulocytaire pure.

Les hyperleucocytoses polynuclaires basophiles

Lhyperbasophilie nest importante quau cours de syndrome myloprolifratif.Une hyperbasophilmie modre peut sobserver notamment chez les sujets atopiques.

Les hyperosinophilies

Lhyperosinophilie est dfinie par lexistence dun nombre absolu dosinophiles sup-rieur 500/mm3.

Les parasitoseslhyperosinophilie dpendra du cycle parasitaire (elle sera maximale lorsque le parasiteest intra-tissulaire), de la nature du parasite et de facteurs associs tels quun terrainallergique.La mise en vidence de linfection parasitaire reprsente llment dinvestigation princi-pal. Il repose essentiellement sur la recherche du parasite et la mise en vidence dunerponse immunitaire humorale spcifique.Le cycle parasitaire explique les discordances qui peuvent se prsenter entre losinophilieet la mise en vidence du parasite. Cest pourquoi il convient de rpter les recherches deparasites (notamment aprs enrichissement), le parasite peut tre mis en vidence alorsmme que losinophilie a rgress, voire disparu.

Les causes mdicamenteusesLes mdicaments susceptibles de provoquer une hyperosinophilie sont nombreux; lephnomne, assez rare (

Les hmopathies malignes et autres noplasies

Les dermatosesLes maladies infectieusesUne hyperosinophilie peut tre associe un infection bactrienne ou virale (essentiel-lement en priode de convalescence) sans que la signification en soit claire. Lhypothsedune origine mdicamenteuse doit tre souleve.

Lhyperlymphocytose

Lhyperlymphocytose, comme toute leucocytose, est dfinie par rapport au nombre absolude ses lments. Il faut galement tenir compte de la morphologie cellulaire qui estindispensable linterprtation. Lhmogramme peut rvler la prsence de lymphocytesatypiques (absents ou rares dans le sang normal) ou un accroissement des petits lympho-cytes de morphologies normales.

Latypie lymphocytaire correspond au syndrome mononuclosique; elle traduit unerponse immunitaire vis--vis dun antigne gnralement infectieux au premier rangdesquels on retrouve EBV, mais galement CMV, toxoplasma gondii, HIV, HAV, HBV,Rubole, ... .

Les hyperlymphocytoses aigus infectieuses petits lymphocytes se rencontrent dans2/3 des cas de coqueluche ainsi que dans un certain nombre de situations pathologiquesdexpressions rhinopharynges ou digestives dtiologie incertaine.

Lhyperlymphocytose chronique oriente vers une LLC.

TYPAGE LYMPHOCYTAIRE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les lymphocytes assurent limmunit spcifique cellulaire et humorale.On distingue, schmatiquement, les lymphocytes B qui produisent les anticorps, les lym-phocytes T qui sont le support de limmunit mdiation cellulaire et les cellules NK(Natural Killer) possdant une activit cytolytique naturelle, vis--vis de cellules infectesou tumorales, sans ncessiter dimmunisation pralable.

La production danticorps monoclonaux dirigs contre les antignes de surface a conduit une classification immunophnotypique des lymphocytes. Des classes de diffrentiation(CD, Cluster of diffrentiation) ont t crs pour regrouper les anticorps reconnaissant

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les mmes antignes. Par extension, lantigne reconnu par les anticorps dune classeprend le nom de cette classe.Cette classification a progressivement remplac la dfinition fonctionnelle classique.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Sang prlev sur EDTA, conserv T ambiante (~22C) et achemin rapidement auLaboratoire.Les conditions de prlvement jouent un rle important dans la fiabilit des rsultats: Heures de prlvement standardises ( variation nycthmrale, surtout pour CD4+) Le prlvement sera effectu distance dune pathologie intercurrente et en absence de

traitement, sauf bien entendu si cest leffet du traitement que lon cherche valuer.

VALEURS DE REFERENCE: Lymphocytes CD3+ (Lymphocytes T) 800 - 2500 / LLymphocytes CD3+ CD4+ 400 - 1600 / LLymphocytes CD3+ CD8+ 200 - 1100 / LLymphocytes CD19+ (Lymphocytes B) 60 - 500 / LLymphocytes CD16+ (Natural Killer) 20 - 500 / L


Lymphocytes T

Les lymphocytes totaux sont compts l'aide des anticorps CD3.Deux sous-populations, correspondant schmatiquement aux lymphocytes T auxiliaires et aux lymphocytes T suppresseurs et cytoxiques, sont dnombres par les marqueursCD4+ et CD8+.

Lymphopnie T CD4+

La numration des lymphocytes T CD4+ est lexamen cl de la surveillance de linfectionpar HIV: lobservation dune diminution confirme est trs significative dune volutionvers limmunodpression.

Certaines infections bactriennes peuvent entraner une diminution durable du nombredes lymphocytes T CD4+.

Hyperlymphocytose T CD4+

Souvent observ au cours de maladies auto-immunes.

Lymphopnie CD8+

Au cours dune infection par HIV, la lymphopnie CD8+ est tardive. Le taux de lymphocytes CD8+ est parfois diminu au cours de maladies auto-immunes.

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Hyperlymphocytose CD8+

Lhyperlymphocytose CD8+ tmoigne dune activation du systme immunitaire. Cette aug-mentation est observe au cours des infections virales, des rejets de greffes, du syndromede fatigue chronique et de certaines neutropnies.

Lymphocytes T activs

Les marqueurs les plus utiliss pour dnombrer les lymphocytes activs sont CD25, CD38et HLA DR. Ces marqueurs tant galement exprims sur les lymphocytes B, ils doiventtre coupls un marqueur T. Chez le sujet normal, les cellules actives reprsententmoins de 5% des lymphocytes du sang.On peut observer une augmentation du nombre de lymphocytes T activs dans toutepathologie faisant intervenir le systme immunitaire, notamment, infections virales etmaladies auto-immunes.

Une attention toute particulire peut tre porte aux CD8+activs (CD8+ CD38+); laug-mentation, chez le patient encore asymptomatique, semble associe une progressionplus rapide vers limmunodpression.

Lymphocytes B

Bien que les lymphocytes B soient dfinis par la prsence dimmunoglobulines de surface,ils sont identifis (pour des raisons strictement analytiques) par les marqueurs CD19 ouCD20.

Hyperlymphocytose BEn pratique clinique, les marqueurs des lymphocytes B sont importants pour caractriserlorigine T ou B dune hmopathie lymphode.

Cellules activit Natural Killer (Cellules NK)

Les cellules NK sont capables de dtruire leur cible sans restriction par le complexemajeur dhistocompatibilit.

Les cellules NK sont des cellules non T (CD3-) qui expriment les antignes CD16 et CD56.Lhyperlymphocytose cellules NK est frquente et reflte le plus souvent une situationbnigne et transitoire. Elle peut toutefois rvler une leucmie grands lymphocytes gra-nuleux.

Hmopathies malignes du tissus lymphode:Le typage lymphocytaire trouve un champ dapplication particulier dans la mise au pointdes hmopathies malignes du tissu lymphode.

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NUMERATION DES PLAQUETTES

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les plaquettes proviennent de la fragmentation du cytoplasme des mgacaryocytesmdullaires. Dans la circulation elles prsentent l'aspect de disques de 1 3 de diam-tre. Elles interviennent de manire fondamentale dans les processus hmostatiques.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le sang est recueilli, sur EDTA et maintenu 4C si l'analyse n'est pas effectue rapidement.

VALEURS DE REFERENCE: 150 - 400 103/L


Les thrombocytoses:

Thrombocytose ractionnelle lors des syndromes inflammatoires, elles dpasse rarement800.000/L.

Thrombocytmie essentielle, syndrome myloprolifratif, caractriss par une atteinteslective de la ligne mgacaryocytaire.

Thrombocytose post-splnectomie.

Les thrombopnies:

Avant d'affirmer une thrombopnie, il convient de vrifier sur frottis sanguin l'absence d'a-grgats plaquettaires (agglutination aspcifique au contact de l'EDTA). La formation d'agr-gats conduit une sous-estimation parfois trs importante du nombre des plaquettes.

Thrombopnies d'origine mdullaire:Par aplasie, prolifration maligne d'une autre ligne cellulaire et thrombopnie alcoolique aigu.

Thrombopnies priphriques: Infectieuses (essentiellement au cours de maladies virales). Mdicamenteuses par mcanisme immunologique. Au cours des CIVD par consommation dans les microthrombi vasculaires. Thrombopnies auto-immunes et purpura thrombopnique idiopathique. Par hypersplnisme (le taux des plaquettes reste gnralement suprieur 50.000/L). Thrombopnie (modre) dans les cirrhoses thyliques. Noplasies.

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AGREGATION PLAQUETTAIRE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Diffrentes substances telles que ADP, adrnaline, collagne, thrombine, ristoctine pr-sentent la proprit de provoquer l'agrgation des plaquettes normales. Cette caractris-tique est utilise dans le test d'agrgabilit plaquettaire: le plasma citrat riche en pla-quettes est soumis l'action de diffrents agents inducteurs; cette addition provoque l'a-grgation des plaquettes et par consquent une clarification du plasma objective parl'augmentation de transmission lumineuse dans celui-ci. Cette variation de densitoptique est tudie au cours du temps.En dehors de la ristoctine - qui prsente l'intressante proprit de ne permettre l'agr-gation plaquettaire qu'en prsence d'un cofacteur plasmatique diminu ou absent dans lamaladie de Von Willebrand - tous les autres inducteurs sont potentiellement prsents,soit dans la circulation, soit dans la paroi vasculaire. On espre ainsi obtenir in vitro unreflet du comportement in vivo.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le test est ralis sur plasma citrat.Les conditions de prlvement doivent tre scrupuleusement respectes. Serrer le garrot au minimum. Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.

Mlanger aussitt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni d'hmolyse mcanique.

Faire la mesure endans les 4 heures.L'hmolyse ou toute amorce mme minime de la coagulation invalide le test.

VALEURS DE REFERENCE: La standardisation des tests d'agrgabilit plaquettaire est dlicate. Les valeurs de rf-rence doivent tre tablies dans chaque laboratoire.L'agrgabilit plaquettaire est diminue aprs administration de nombreux mdicamentsparmi lesquels on notera laspirine, les anti-inflammatoires non strodiens de type thi-nopyrines (ticlopidine, clopidogrel).La mise au point dune anomalie de lhmostase primaire dorigine plaquettaire devraitpouvoir tre faite en dehors de tout traitement mdicamenteux.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La comparaison des rsultats de l'agrgation plaquettaire induite par diffrents agentsest un lment significatif du diagnostic diffrentiel des thrombopathies congnitales(maladie de Glanzman, maladie de Bernard-Soulier, maladie du pool vide, ) et/ou acqui-ses (mdicaments, mylodysplasie, syndrome myloprolifratif, urmie.

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ANTICORPS ANTI-PLAQUETTAIRES

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les anticorps associs aux plaquettes (immunoglobuline plaquettaires totales, immuno-globulines lies la surface des plaquettes) sont rvls par techniques directes. Les anti-corps anti-plaquettaires sriques sont rvls par techniques indirectes.Toutes les classes dimmunoglobulines sont reprsentes mais ce sont les IgG qui sontlargement majoritaires. Il sagit dallo- ou dauto-anticorps. Les auto-anticorps ragissentavec toutes les plaquettes humaines normales, ils nont donc jamais dallo-spcificits.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Sang prlev sur EDTA pour les anticorps anti-plaquettaires (technique directe) et srumpour les anticorps anti-plaquettaires (technique indirecte).

VALEURS DE REFERENCE:Absence danticorps.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La recherche danticorps anti-plaquettaires se situe dans le contexte dune allo-immunisation ou dune auto-immunisation.

Thrombopnies prinatales par allo-immunisation foeto-maternelle anti-plaquettaires:2,5% des femmes (en France) ne possdent pas lantigne plaquettaire PlA1 contre lequelelles peuvent simmuniser loccasion dune grossesse si lenfant est PlA1+ .Habituellement, les purpuras thrombopniques qui peuvent en rsulter surviennent sur unterrain immunogntique particulier, caractris par la prsence de lantigne HLA-DR3.

Thrombopnies par allo-immunisation transfusionnelle:La capacit dimmunisation est plus importante chez la femme, elle varie galement avecla maladie du sujet transfus (apparition frquente chez le cirrhotique).

Auto-anticorps anti-plaquettaires:Ils sont dtects dans le purpura thrombopnique auto-immun.Ils peuvent tre associs dautres pathologies tels que: LED, Syndrome lympho-prolif-ratif, infection par HIV, ... .

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2-ANTIPLASMINE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: L' 2-antiplasmine est l'inhibiteur physiologique principal de la plasmine. L'action del2-antiplasmine est trs rapide, elle forme avec la plasmine un complexe stoechiom-trique 1/1 dpourvu d'activit protolytique.Son rle essentiel est linhibition dune hyperplasminmie. La plasmine libre dans le sang(plasma) dtruira galement le fibrinogne, les facteurs VIII et V et sera ainsi responsabledune diathse hmorragique.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le test est ralis sur plasma citrat. Les conditions de prlvement doivent tre scrupu-leusement respectes. Serrer le garrot au minimum. Ponction veineuse franche. Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant. Mlanger aussitt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse

ni d'hmolyse mcanique. Faire la mesure endans les 4 heures.

L'hmolyse ou toute amorce mme minime de la coagulation invalide le test.

VALEURS DE REFERENCE: 70 130 %

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le dficit (trs rare) en 2-antiplasmine est responsable dune diathse hmorragique.

ANTICOAGULANTS CIRCULANTS

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les anticoagulants circulants sont des inhibiteurs acquis de la coagulation, de natureimmunologique. La prsence d'anticoagulants circulants est rvle en comparant letemps de cphaline et/ou le temps de Quick d'un mlange en parties gales de plasma dupatient et de plasma tmoin au temps du tmoin.On distingue deux types danticoagulants circulants: les inhibiteurs spcifiques un fac-

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teur et les inhibiteurs de type anticoagulant lupique. 1) Les inhibiteurs spcifiquesLeur prsence peut s'accompagner d'un syndrome hmorragique. Ils sont, dans ce cas, diri-gs contre un facteur spcifique de la coagulation (linhibiteur spcifique au facteur VIII estle cas le plus frquent dans cette catgorie et saccompagne dun allongement de lAPTT).2) les inhibiteurs de type anticoagulant lupique La prsence d'anticoagulants circulants peut tre paradoxalement associe l'apparitionde thrombose artrielle et/ou veineuse, ils sont alors dirigs vers des structures phospho-lipidiques Ils sont dtects par les tests dhmostase phospholipides dpendants.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le test est ralis sur plasma citrat.Les conditions de prlvement doivent tre scrupuleusement respectes. Serrer le garrot au minimum. Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant. Mlanger aussitt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse

ni d'hmolyse mcanique. Transport du prlvement temprature ambiante. Faire la mesure endans les 4 heures.L'hmolyse ou toute amorce mme minime de la coagulation, invalide le test.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La recherche danticoagulants circulants permet de prciser lorigine dune augmentationisole du temps de cphaline ou du temps de Quick.Si le rsultat est pathologique, il conviendra alors de rechercher la nature de l'anticoagu-lant circulant.

ANTIPHOSPHOLIPIDES: ANTICOAGULANTS LUPIQUES ANTICORPS ANTI-CARDIOLIPINE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les antiphospholipides reprsentent un ensemble danticorps mis en vidence par destests de coagulation (anticoagulants lupiques) ou des tests immunologiques (anticorpsanticardiolipine, anti-phospholipides). Ils reconnaissent soit des phospholipides, soit descomplexes phospholipides-cofacteurs protiques, soit ces cofacteurs seuls.Les anticoagulants lupiques ont la proprit dallonger les tests de coagulation phospholi-pides dpendants (par exemple le TCA). Cet effet anticoagulant ne sexerce que in vitro.

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Les anticoagulants lupiques ne sont quexceptionnellement associs une diathsehmorragique.

La prsence persistante des antiphospholipides peut tre en relation avec la survenuedvnements thrombotiques rcurrents (veineux ou artriels) ou de complications obst-tricales varies dfinissant alors le syndrome des antiphospholipides.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le test est ralis sur plasma citrat.

VALEURS DE REFERENCE: Absence danticorps.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La recherche danticorps antiphospholipides se situe principalement dans le cadre dunbilan tiologique de thrombose, ou en pathologie obsttricale (mort ftale ou prmatu-rit non explique par des causes morphologiques, avortements spontans inexpliqus).

La prsence danticorps antiphospholipides peut se rencontrer lors de pathologiesauto-immunitaires, dans des contextes infectieux, noplasiques, iatrognes ou defaon idiopathique.

La dcouverte fortuite dun allongement du temps de cphaline activ doit faire recher-cher la prsence danticoagulant lupique.

ANTITHROMBINE (III)

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Lantithrombine sans la mention III est actuellement la dnomination officielle de cetinhibiteur physiologique.L'antithrombine (III) est une glycoprotine dont la synthse est ralise au niveau du foie.Elle possde une action inhibitrice polyvalente vis--vis de plusieurs facteurs activs dela coagulation; toutefois celle-ci s'exerce essentiellement sur le facteur Xa et la throm-bine. L'hparine augmente l'activit de l'antithrombine (III).

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PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le test est ralis sur plasma citrat.Les conditions de prlvement doivent tre scrupuleusement respectes. Serrer le garrot au minimum. Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant. Mlanger aussitt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse

ni d'hmolyse mcanique. Faire la mesure endans les 4 heures.L'hmolyse ou toute amorce mme minime de la coagulation, invalide le test

VALEURS DE REFERENCE: 70 130 %

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le dficit en antithrombine (III) engendre une situation d'hypercoagulabilit. Les dficits acquis peuvent se rencontrer lors de phnomnes de consommation

(ex: CIVD), de dficit de synthse hpatique, dans le syndrome nphrotique. Les oestrognes et la grossesse peuvent entraner un abaissement du taux

d'antithrombine(III). Le traitement par l'hparine provoque une diminution (faible) dantithrombine (III). Dficit congnital: frquence 1/3000 1/10000 dans la population gnrale.

D - DIMERES

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: La plasmine dgrade la fibrine insoluble en fragments parmi lesquels on retrouve, austade terminal de la dgradation, le D-dimre. Le D-dimre peut tre dos ou valusemi-quantitativement. Il prsente la caractristique d'tre spcifiquement associ ladgradation de la fibrine. Il est donc absent des produits de dgradation du fibrinogne.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le test est ralis sur plasma citrat.

VALEURS DE REFERENCE: < 500 ng/mL si exprim en FEU (Fibrinogen Equivalent Units) La valeur seuil peut varieren fonction du ractif et des units utiliss.

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INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Les D-dimres drivent uniquement de la fibrine; ils sont donc indiqus dans l'investiga-tion des processus thrombotiques. Embolie pulmonaire. Thrombose veineuse profonde. CIVD.

FIBRINOGENE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le fibrinogne est le prcurseur de la fibrine. Le dosage ralis au laboratoire repose surle principe suivant: le temps de coagulation du plasma (dilu) par une solution de throm-bine forte concentration est proportionnel au taux de fibrinogne. Par cette mthode,ce test est une mesure de l'activit biologique du fibrinogne; il reflte donc mieux laralit hmostatique qu'un dosage pondral.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: La mesure est effectue sur du plasma citrat. Serrer le garrot au minimum. Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant. Mlanger aussitt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse

ni d'hmolyse mcanique. Faire la mesure endans les 4 heures. L'hmolyse ou toute amorce mme minime de la coagulation invalide le test.

VALEURS DE REFERENCE: 200 - 400 mg/dL

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: L'hyperfibrinognmie est associe l'existence d'un syndrome inflammatoire. L'hypofibrinognmie rsulte soit d'une consommation importante (C.I.V.D., traitement

fibrinolytique, ...), soit d'un dficit de synthse congnital (hypo-, a-, dysfibrinognmie)ou acquis (hpatopathies svres).

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HEPARINOTHERAPIE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les hparines prsentent une structure molculaire de glycosaminoglycans. Les prpara-tions d'hparines sont constitues d'un mlange htrogne de molcules de poids mol-culaires diffrents. Cette disparit, importante dans les hparines standards (PM allant de5.000 30.000 Daltons), est rduite dans les prparations fractionnes (hparine de baspoids molculaire [HBPM]). L'hparine se lie l'antithrombine (III), inhibiteur physiolo-gique de la coagulation. Elle acclre son action.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: La mesure de lactivit de l'hparine est ralise sur plasma citrat. En cas de traitement discontinu , il se fait au pic plasmatique (3me ou 4me heure sui-vant l'injection).

VALEURS DE REFERENCE: Le suivi du traitement par lhparine classique (non fractionne [HNF]) se fait par letemps de cphaline activ (APTT) (~2 3 fois le temps normal pour un traitement curatif). Cette zone thrapeutique doit tre tablie par le laboratoire. Le suivi du traitement aux HBPM ne peut se faire par lAPTT, ce test ntant que peuinfluenc par ces molcules. Le suivi du traitement par HBPM ne se justifie que dans descas bien particuliers. Si un dosage de lhparine savre ncessaire, celui-ci ne pourra sefaire que par une mesure de lactivit anti-Xa (zone thrapeutique pour un traitementcuratif: 0.5 1.0 (1.2) UI/mL).

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: La surveillance biologique de l'hparinothrapie vise vrifier l'efficacit du traitementet prvenir les complications principales: thrombopnie et hmorragie. Elle comprend: La numration des plaquettes (avant et pendant le traitement). La dtermination du temps de cphaline activ (faire une mesure avant traitement lHNF).Son interprtation tiendra compte des conditions suivantes: Laugmentation du fibrinogne et du facteur VIII, frquente en prsence d'un syndrome

inflammatoire, raccourcit le temps de cphaline activ.

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PLASMINOGENE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le systme fibrinolytique s'articule autour d'une raction fondamentale: la transforma-tion du plasminogne en plasmine. Le plasminogne possde deux activateurs essentiels:le t-PA (Tissue Plasminogen Activator), libr par les cellules endothliales vasculaires, etl'urokinase. Physiologiquement, le plasminogne se fixe la fibrine lors de la fibrinofor-mation via les lysine binding sites. Lors de la fibrinolyse, le plasminogne est transformen plasmine par ses activateurs directement au niveau du rseau de fibrine. Le systmefibrinolytique possde ses inhibiteurs: l' a2-antiplasmine et l' a2-macroglobuline agis-sent au niveau de la plasmine; les PAI (Plasminogen Activator Inhibitors) s'opposent l'action du t-PA et de l'urokinase.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le test est ralis sur plasma citrat. Les conditions de prlvement doivent tre scrupuleusement respectes. Serrer le garrot au minimum. Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant. Mlanger aussitt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse

ni d'hmolyse mcanique. Faire la mesure endans les 4 heures.

L'hmolyse ou toute amorce mme minime de la coagulation invalide le test.

VALEURS DE REFERENCE: 75 - 140 %

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le dosage du plasminogne peut tre utile dans la mise au point dune thrombophilie. Lesdysplasminognmies sont un peu plus frquentes que les dficits quantitatifs qui sont rares.

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PROTEINE C ET PROTEINE S

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: La synthse de la protine C et de la protine S est ralise par le foie.Elle est vitamine K dpendante. La protine C est active grce l'action du complexeform par la thrombine et la thrombomoduline des cellules endothliales. La protine Cactive agit, en prsence de protine S, sur les facteurs Va et VIIIa en provoquant leurdgradation. La protine S circule sous une forme libre et une forme lie la C4bBP.Seule la forme libre a une activit cofacteur de la protine C active. La protine C acti-ve possde un inhibiteur spcifique. Protine C et protine S ont donc une fonction anticoagulante, leur dficit est thrombogne.



VALEURS DE REFERENCE: Protine C 60 - 140 %Protine S libre 60 130%

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Les dficits en protine C et en protine S sont des facteurs de risque de la thrombose.Ils peuvent tre acquis (AVK, atteintes hpatiques, ...) ou congnitaux (quantitatifs ouqualitatifs).

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TEMPS DE CEPHALINE ACTIVE (APTT)

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le temps de cphaline est la mesure du temps de coagulation d'un plasma recalcifi enprsence d'une suspension de phospholipides (quivalent du facteur 3 plaquettaire) etd'une quantit optimale d'activateur de contact (Kaolin, silice, acide ellagique). Le rem-placement d'une quantit variable de facteur 3 plaquettaire par une quantit standardi-se de cphaline et une activation de contact galement optimale, permettent uneexploration reproductible de l'ensemble des facteurs plasmatiques intervenant dans lacoagulation intrinsque , ainsi que des facteurs communs aux mcanismes extrin-sques et intrinsques (facteurs X,V,II) et de la conversion de fibrinogne en fibrine.C'est donc un test quasi global, mais n'apportant toutefois pas de renseignements surl'intervention plaquettaire.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le test est ralis sur plasma citrat. Les conditions de prlvement doivent tre scrupuleusement respectes: Serrer le garrot au minimum. Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant. Mlanger aussitt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse


VALEURS DE REFERENCE: < 33 secondes (trs variable en fonction du ractif et de lappareillage).


Le temps de cphaline est allong par: dficit des facteurs antihmophiliques (VIII,IX). dficit en facteur XI. dficit d'un facteur de la phase contact (XII,pr-kalikrine, kininogne de haut PM). maladie de Von Willebrand si le facteur VIIIc est abaiss. dficit svre sur un facteur commun aux 2 voies (V,X,II). perturbation de la fibrinoformation (hypofibrinognmie prsence dhparine). prsence d'anticoagulants circulants.

Le temps de cphaline est un test de surveillance utile lors de l'hparinothrapie par HNF.Le retentissement sur le temps de cphaline est tnu lorsque les hparines de faible poidsmolculaire sont utilises.

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TEMPS DE PROTHROMBINE (PT) - TEMPS DE QUICK

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le PT est la mesure du temps de coagulation du plasma citrat par ajout d'un excs dethromboplastine tissulaire calcique. Le test explore la voie extrinsque de la coagulation (facteur VII, X,V,II) ainsi que laconversion du fibrinogne en fibrine.



VALEURS DE REFERENCE: INR < 1,15 ou 70 - 130 %

Zone thrapeutique pour la surveillance de lanticoagulation orale

en INR prvention et traitement de phnomnes 2.0 3.0 thromboemboliques (veineux et artriels)

valves cardiaques artificielles 2.5 3.5

Les rsultats doivent tre exprims en INR (International Normalised Ratio) pour la sur-veillance de lanticoagulation orale. Ils expriment dans ce cas le rapport entre le temps decoagulation de l'chantillon et celui du tmoin en le normalisant au ratio international.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Trouble de la fibrinoformation: Outre les facteurs VII,X,V, et II le PT explore la fibrinoformation. Il s'agit donc de s'assurer,lors d'un allongement de celui-ci, de l'absence d'une hypofibrinognmie congnitale ouacquise.

Atteinte hpatique: Les troubles hmostatiques qui peuvent en dcouler proviennent de la dficience fonc-tionnelle de l'hpatocyte. Le dficit plus ou moins important de la synthse des facteursde coagulation qui en rsulte est responsable de l'allongement du PT.

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Trouble hmostatique par dficit isol en facteurs II, V, VII et X: Il faut noter que de nombreuses coagulopathies familiales engendrant le dficit d'un seulfacteur peuvent tre parfaitement tolres jusqu'au jour o une affection intercurrente(ou l'instauration d'une thrapeutique anticoagulante) abaisse le taux d'autres facteursde la coagulation.

Traitements anticoagulants aux anti-vitamine K et trouble de la rsorption de la vitamine K(La vitamine K est ncessaire la synthse des facteurs II, VII, IX et X).

TEMPS DE REPTILASE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: C'est le temps de coagulation du plasma citrat en prsence de reptilase. Contrairement la thrombine, la reptilase est capable de provoquer la transformation du fibrinogne enfibrine sans tre affecte par la prsence d'hparine.



VALEURS DE REFERENCE: Temps du tmoin: + ou - 5 secondes.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: En prsence d'un allongement du temps de thrombine, le temps de reptilase permet deprciser si ce phnomne est d la prsence d'antithrombine (hparine). En effet, dansce cas prcis, le temps de reptilase reste normal.

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TEMPS DE SAIGNEMENT

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le temps de saignement permet l'apprciation globale de l'hmostase primaire c'est--dire de la phase endothlioplaquettaire qui aboutit la formation du clou plaquettaire. Il est influenc par divers facteurs: quantit et qualit des plaquettes. proprits des parois vasculaires. interactions entre plaquettes et sous-endothelium vasculaire.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Mthode d'Ivy.Cette technique standardise utilisant un dispositif jetable permet de faire des incisions lavant bras auquel on applique une contre-pression de 40mm de mercure. Le temps d-coulement du sang est mesur. Le test laisse des cicatrices.

VALEURS DE REFERENCE: Mthode d'Ivy: 4 8 (9) minutes.


Allongement du Temps de saignement:

Pathologie plaquettaire: thrombopnies. thrombopathies. parfois dans des thrombocythmies.

Troubles de la coagulation: maladie de Von Willebrand. afibrinognmie. hypofibrinognmie.

Pathologie hmatologique: dysglobulinmie. certaines polyglobulies sans thrombopnies.

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TEMPS DE THROMBINE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Le test consiste mesurer le temps de coagulation du plasma en prsence de thrombine. Il permet d'explorer la fibrinoformation. A faible dose de thrombine il permet surtoutdexclure la prsence dinhibiteur de la polymrisation des monomres de fibrine.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le test est ralis sur plasma citrat. Les conditions de prlvement doivent tre scrupuleusement respectes. Serrer le garrot au minimum. Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant. Mlanger aussitt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse


VALEURS DE REFERENCE: 16 - 20 secondes.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le temps de thrombine sera perturb en cas d'anomalie quantitative ou qualitative dufibrinogne, en prsence d'hparine , dinhibiteurs directs de la thrombine et de produitsde dgradation de la fibrine (D-Dimres) et/ou du fibrinogne.

GLUCOSE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Les hydrates de carbone alimentaires (principalement sous forme d'amidon et de glyco-gne) subissent au niveau du tractus digestif une hydrolyse enzymatique librant lemonomre quantitativement le plus important: le glucose. L'absorption du glucose estquasi complte. La pntration intracellulaire du glucose sanguin rsulte d'un processusactif initi et acclr par l'insuline. La rgulation hormonale de la glycmie est un pro-cessus plurifactoriel complexe: le systme hypoglycmiant est principalement constitupar l'insuline et le systme hyperglycmiant par le glucagon, le cortisol, l'hormone de

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croissance et l'adrnaline. La somatostatine a pour effet d'inhiber la scrtion d'insulineet de glucagon. La destine mtabolique du glucose est fonction des besoins de l'orga-nisme: stockage sous forme de glycogne; catabolisme permettant l'obtention d'nergieutilisable sous la forme d'ATP; transformation en cto-acides, acides amins et protines;transformation en lipides de rserve si la quantit de glucose absorbe dpasse largementles besoins nergtiques.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Le sang est prlev sur fluorure de sodium afin d'inhiber la glycolyse, et maintenu 4Csi l'analyse n'est pas ralise immdiatement. En absence de fluorure, le glucose plasma-tique diminue d'environ 5% par heure dans du sang anticoagul t ambiante.L'hmolyse invalide le test. La mesure de glycmie peut se faire jeun ou n'importe quel moment (glycmie alatoire).

VALEURS DE REFERENCE: Plasma, jeun: 70-110 mg/dL.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATSLe dosage du glucose est le paramtre central dans l'investigation des troubles du mtabo-lisme glucidique; toutefois l'interprtation dune valeur isole peut soulever de nombreuxproblmes qui pourront tre abords dans un contexte biologique plus large comprenantdes paramtres de diagnostic (glucosurie, glycmie postprandiale, preuve de tolrance auglucose, courbe d'insulinmie) et de surveillance (hmoglobine glyque).

Hyperglycmie

Les critres diagnostiques du diabte les plus rcents (OMS 1999) sont:1. symptmes du diabte (polyurie, polydipsie, perte de poids)

+ glycmie alatoire 200 mg/dL.2. glycmie jeun 126 mg/dL.3. glycmie 2h aprs 75 g de glucose (pendant une preuve d'hyperglycmie provoque) 200 mg/dL.

En absence de symptmes vidents, le diagnostic de diabte ne peut jamais tre tablisur la base d'une seule valeur anormale de glycmie: au moins une deuxime valeuranormale est requise ( jeun, alatoire ou lors d'une preuve).

On parle d'intolrance au glucose lorsque: la glycmie jeun est 110 mg/dL, mais < 126 mg/dL. la glycmie 2h aprs 75 g de glucose est 140 mg/dL, mais < 200 mg/dL.

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Hypoglycmie

La plupart des pisodes d'hypoglycmie surviennent chez les patients diabtiques, en cas de: prise insuffisante d'hydrates de carbone. dose excessive d'insuline ou de sulfonylure. efforts trop intensifs. absorption excessive d'alcool.

En absence de diabte l'hypoglycmie peut exister jeun ou tre ractive.

Hypoglycmie jeun: Insulinome (tumeur des cellules b des lots de Langerhans). Atteinte hpatique grave. Trouble de stockage du glycogne. Insuffisance surrnalienne.

Hypoglycmie ractive: Injections d'insuline. Aprs un repas en cas de gastrectomie. Abus d'alcool.

EPREUVE D'HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE (VOIE ORALE): HGPO

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: Aprs avoir ralis un prlvement en vue de la dtermination de la glycmie jeun, unedose standard de glucose est administre per os au patient. Les variations de la glycmiesont suivies de demi-heure en demi-heure pendant 2 heures (ou plus). Chez l'individunormal, l'absorption intestinale du glucose est rapide et la concentration sanguine aug-mente jusqu' une valeur maximale de l'ordre de 150 mg/dL. L'augmentation du taux deglucose stimule l'insulinoscrtion pancratique dont l'effet se manifeste endans les 30 60 min. par la diminution de la glycmie. Trs souvent, le captage tissulaire du glucoseest suffisant pour provoquer une onde hypoglycmique (environ 2 heures aprs le dbutdu test). Pendant ce temps, si la fonction rnale est normale, aucune glucosurie n'estdcele.

PRELEVEMENTS - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Premier prlvement sanguin sur plasma pour dterminer la glycmie jeun. Administration d'une dose standard de glucose. Adulte: 75 g

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Enfant: 1.75 g/kg (avec un maximum de 75 g) Femme enceinte: 100 g Prlvement toutes les 30 min. et allant jusque 120 min. (ou plus).

NB Chez la femme enceinte on ralise d'abord un test de screening vers la 28me

semaine: prise de 50 g de glucose et mesure de la glycmie 1 h plus tard (test de OSullivan). Si le test de screening est positif on ralise alors le test diagnostiqueavec 100 g de glucose (voir ci-dessus).

Diverses prcautions doivent tre prises afin de pouvoir interprter correctement le test: Trois jours d'un rgime alimentaire normal prcdent le test. La premire glycmie est ralise aprs un jene de 12 H. Le patient doit s'abstenir de tout exercice physique pendant l'preuve et ne pas fumer.

VALEURS DE REFERENCES: Critre O.M.S.: Voir interprtation des rsultats. La tolrance au glucose diminue avec l'ge. Pendant la grossesse, la tolrance au glucose tend diminuer.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Les indications principales de l'preuve de tolrance au glucose (prise orale) sont: Le dpistage prcoce du diabte sucr. Linvestigation des hypoglycmies fonctionnelles.Les rsultats s'interprtent en fonction de l'allure gnrale de la courbe d'hyperglycmieainsi que des valeurs mesures aux diffrents temps. Une attention particulire est porteaux valeurs des glycmies jeun et 120 min. La courbe d'insulinmie (ou de C-peptid-mie) permet dans certains cas d'affiner le diagnostic.

Diabte sucr et anomalie de l'preuve d'hyperglycmie provoque (charge en glucose =75 g, plasma du sang veineux): Situation normale: glycmie aprs 2 h infrieure 140 mg/dL. Intolrance au glucose: glycmie aprs 2 h gale ou suprieure 140 mg/dL et inf-

rieure 200 mg/dL. Diabte franc: glycmie aprs 2 h gale ou suprieure 200 mg/dL.

L'investigation d'une hypoglycmie ncessite des prlvements s'talant sur une dureplus longue (jusqu' 5 heures). Une glycmie jeun nettement abaisse (< 45 mg/dL)voque une hypoglycmie organique.

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Valeurs normales chez la femme enceinteTest de screening 1 h < 140 mg/dLTest diagnostique jeun < 105 mg/dL

1 h < 190 mg/dL2 h < 165 mg/dL3 h < 145 mg/dL

Au moins deux de ces valeurs doivent tre anormales pour tablir le diagnostic de dia-bte gestationnel.

HEMOGLOBINE GLYQUEE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: L'hmoglobine glyque est le produit de la synthse, ralise dans les rythrocytes, entrel'hmoglobine A (au niveau des chanes b) et le glucose. La proportion d'hmoglobineglyque par rapport l'hmoglobine totale est en quelque sorte la mmoire biologique del'environnement en glucose des hmaties.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: Sang prlev sur EDTA, hparine, fluorure/oxalate.

VALEURS DE REFERENCE: De 4,0 6,0 % de lhmoglobine totale.

INTERET CLINIQUE - INTERPRETATION DES RESULTATS: Le dosage de l'hmoglobine glyque est complmentaire la dtermination de la glycmieen cas de diabte sucr. En effet, si la glycmie donne une image ponctuelle du mtabo-lisme glucidique, l'hmoglobine glyque, par contre, apporte une information intgre desvariations de la glycmie au cours des 4 6 semaines prcdant le prlvement.

Le dosage de l'hmoglobine glyque nest pas indiqu en cas dhmoglobinopathies. Eneffet, en prsence dun turn over plus important des hmaties, le pourcentage dh-moglobine glyque est diminu.

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INSULINE

DEFINITION - PHYSIOLOGIE: L'insuline est produite par les cellules des lots de Langerhans. Elle possde une struc-ture polypeptidique comportant deux chanes A et B relies entre elles par des pontsbisulfures. L'insuline drive de la proinsuline synthtise au niveau des ribosomes et stoc-ke dans des granules cytoplasmiques. La proinsuline est scinde enzymatiquement, lib-rant en quantit quimolaire l'insuline et le C-peptide. Si, parmi les nombreux stimuli quiengendrent la scrtion d'insuline, le glucose est le plus important, d'autres facteurshumoraux et nerveux jouent galement un rle tant comme amplificateur que commeanticipateur de la scrtion. L'insuline, et plus particulirement l'augmentation du rap-port insuline/glucagon, stimule le transport membranaire du glucose, son mtabolismeintracellulaire, la lipogense, la glycognosynthse et la synthse protique. Le temps dedemi-vie de l'insuline est d'environ 10 min. Le principal organe catabolique est le foie.

PRELEVEMENT - PROPRIETES DE L'ECHANTILLON: L'analyse est ralise sur srum chez un pa

Repertoire IBC 2006 WEB[1]

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