Rein et AnesthRein et Anesthésieésie 4.12.10.pdf · CEC Clampage aortique Weldom BC, Monk TG. The...

Jean BoogaertsJean Boogaerts

CHU CharleroiCHU Charleroi

Rein et AnesthésieRein et AnesthRein et Anesthéésiesie

Rein et AnesthésieRein et AnesthRein et Anesthéésiesie

Surveillance pSurveillance péériri--opopéératoireratoire

CERVEAUCERVEAU ++

COEURCOEUR ++++++

POUMONPOUMON ++++

REINREIN ±± ??

La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire

1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques

2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques

3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques

4 4 -- StratStratéégie de protectiongie de protection

TotalTotal

VasculaireVasculaire 1212 38513851

88

44

22

NovisNovis BK, BK, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1994 , 1994

ChirurgieChirurgie Nb dNb d’é’étudestudes Nb de patientsNb de patients IncidenceIncidence

Incidence de l’IRAPOIncidence de lIncidence de l’’IRAPOIRAPO

CardiaqueCardiaque

GGéénnééralerale

BiliaireBiliaire

54235423

11831183

280280

6 6 -- 45 %45 %

1 1 -- 39 %39 %

2 2 -- 39 %39 %

7 7 -- 8 %8 %

2626 10 73710 737

45 %45 %

30 %30 %

15 %15 %

7 %7 %

%%

Fonction tubulaire ?Fonction tubulaire ?-- osmolaritosmolaritéé urinaireurinaire-- fraction excrfraction excréétrice Natrice Na++

Fonction glomFonction gloméérulaire ?rulaire ?-- crcrééatinineatinine-- ururééee-- clair. de la crclair. de la crééatinineatinine-- cystatinecystatine cc

Définition biologique de l’IRADDééfinition biologique de lfinition biologique de l’’IRAIRA

CrCrééatininatininéémiemie et filtration glomet filtration gloméérulairerulaire

Miller (1978)Miller (1978) 177177

Rasmussen (1982)Rasmussen (1982) 180180

KleinknechtKleinknecht (1986)(1986) 200200

BullockBullock (1985)(1985) 220220

CREATININEMIE ( CREATININEMIE ( µµmol / l )mol / l )

DFG ≤ 50%

26 définitions différentes IRA ! Meta analyse Novis Anesth Analg 1996

U ( U ( µµmol/l)mol/l)Cl. Cl. crcrééatat. =. = ---------------------------- x V (ml/mn)x V (ml/mn)

P ( P ( µµmol/l)mol/l)

CockroftCockroft DW et Gault MH, DW et Gault MH, NephronNephron, 1976 , 1976 Robert S, Robert S, CritCrit Care MedCare Med, 1993 , 1993

----------------------------------------------------------------(140 (140 -- age) x Poidsage) x Poids x 0,85x 0,85

Cl. Cl. crcrééatat. =. =CrCrééatinine ( atinine ( µµmol/l) x 72mol/l) x 72

sur 12 sur 12 àà 24 h24 hsur 30' sur 30' àà 2 h2 h

••

Clairance de la crClairance de la crééatinineatinine

Evaluation de la filtration glomérulaire en P.O.Evaluation de la filtration glomEvaluation de la filtration gloméérulaire en P.O.rulaire en P.O.

MortalitMortalitéé en fonction du nb de den fonction du nb de dééfaillances organiquesfaillances organiques

Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rInsuffisance réénale aigunale aiguëë

NB de dNB de dééfaillancesfaillancesorganiquesorganiques

00 62 %62 %

44 %44 %

30 %30 %

19 %19 %

Pourcentage dePourcentage desurvivantssurvivants

11

22

33

44 0 %0 %

Oligurie: dOligurie: déébit urinaire bit urinaire ≤≤ 0,5 ml/0,5 ml/kg.hkg.h 1. 1. PrPréérréénalenale: :

HypovolHypovoléémiemie: h: héémorragie, diarrhmorragie, diarrhéée, vomissements, e, vomissements, …… Hypotension, Hypotension, ddéécompensactioncompensaction cardiaque, cardiaque, sepsissepsis, ,

insuffisance hinsuffisance héépatiquepatique ⇒⇒ ↑↑ sympathique, rsympathique, rééninenine--angiotensine, aldostangiotensine, aldostéérone, ADHrone, ADH ⇒⇒ ↑↑ concentration urine, concentration urine, ↓↓ sodium urinairesodium urinaire

2. R2. Réénale:nale: HypovolHypovoléémiemie + + nnééphrotoxiquesphrotoxiques (m(méédicaments, TNF, IL1, dicaments, TNF, IL1,

PAF,..), PAF,..), ischischéémiemie RhabdomylyseRhabdomylyse

3. 3. PostrPostréénalenale:: Pelvis, uretPelvis, uretèère, vessie, re, vessie, ururèèthrethre, sonde v, sonde véésicalesicale

! 75% IRA non oligurique! 75% IRA non oligurique

Insuffisance rénale aiguë P.O.Insuffisance rInsuffisance réénale aigunale aiguëë P.O.P.O.

Type d’atteinte rénale

* Unit* Unitéé de Nde Nééphrologiephrologie** R** Rééanimation Chirurgicaleanimation Chirurgicale*** R*** Rééanimation polyvalenteanimation polyvalente

Glaser Glaser (1981) ** (1981) **

Benoit Benoit (1982) * (1982) *

KleinknechtKleinknecht(1986) ***(1986) ***

IRA fonctionnelleIRA fonctionnelleNTANTA

NIANIA

GNAGNA

NNééphrphr. . obstructructiveobstructructive

NNééphrphr. vasculaire . vasculaire

7,1 %7,1 %84,2 %84,2 %------

8,4 %8,4 %------

65,2 %65,2 %7,8 %7,8 %3,5 %3,5 %

17,4 %17,4 %

26,2 %26,2 %33,5 %33,5 %5,7 %5,7 %7,1 %7,1 %2,6 %2,6 %

------

------

2,6 %2,6 % 5,5 %5,5 %

dd’’apraprèès s KleinknechtKleinknecht D. In Bihari D, D. In Bihari D, NeildsNeilds G G ééd.d.Acute Acute renalrenal failurefailure in the ITU. Berlin; Springerin the ITU. Berlin; Springer--VerlagVerlag, 1990 , 1990

PrerenalPrerenal ATNATNU:P U:P osmolalityosmolality >1.4:1>1.4:1 1:11:1U:P U:P creatininecreatinine >50:1>50:1 >20:1>20:1Urine Na (Urine Na (mEqmEq/L)/L) <20<20 >80>80FENaFENa (%)(%) <1<1 >3>3CCCRCR ((mLmL/min)/min) 1515--2020 <10<10U:P = urine: plasma; Na = sodium; FENa = fractional excretion of sodium; ATN = acute tubularnecrosis; CCR = cratinine clearance.

Evaluation of OliguriaEvaluation of Oliguria

Vascularisation des néphronsVascularisation des nVascularisation des nééphronsphrons

ArtArtèère re interlobulaireinterlobulaire

ArtArtèère arqure arquééee

ArtArtèère re interlobaireinterlobaire

Veine Veine interlobulaireinterlobulaire

Veine arquVeine arquééee

Vasa rectaVasa rectadescendantsdescendants

Vasa rectaVasa rectaascendantsascendants

MMéédullaire externedullaire externecouche couche externeexterne

MMéédullaire internedullaire interne

MMéédullaire externedullaire externecouche couche interneinterne

00

2.02.0

4.04.0

6.06.0

8.08.0

10.010.0

9090 100100 110110 120120Pression artPression artéérielle moyenne (mm Hg)rielle moyenne (mm Hg)

DDéé b

it sa

ngui

n r

bit s

angu

in r

éé nal

(m

L /

min

)na

l (m

L /

min

)

1 semaine1 semaine3 semaines3 semainesContrôleContrôle

Autorégulation et ischémie rénaleAutorAutoréégulation et ischgulation et ischéémie rmie réénalenale

00

2.02.0

4.04.0

6.06.0

8.08.0

10.010.0

NaClNaCl 8.58.5 17.017.0 34.034.0

NoradrNoradréénaline (naline (µµg/kg/min x 10g/kg/min x 10--44))

DDéé b

it sa

ngui

n r

bit s

angu

in r

éé nal

(m

L /

min

)na

l (m

L /

min

)

1 semaine1 semaine

3 semaines3 semaines

ContrôleContrôle

Noradrénaline et ischémie rénaleNoradrNoradréénaline et ischnaline et ischéémie rmie réénalenale

68.068.0 136.0136.0

Coefficients d’extraction d’O2Coefficients dCoefficients d’’extraction dextraction d’’OO22

DDéébit sanguinbit sanguin[ml / min /100g][ml / min /100g]

OO22 ddéélivrlivréé[ml / min /100g][ml / min /100g]

OO22 consommconsomméé[ml / min /100g][ml / min /100g]

OO22 consommconsomméé //OO22 ddéélivrlivréé [ %][ %]

RRéégiongion

HHéépatopato--portaleportaleReinReinMMéédullaire reindullaire reinCerveauCerveauPeauPeau

585842042019019054541313

MuscleMuscleCoeurCoeur

2.72.78484

11.611.684847.67.6

10.810.82.62.60.50.5

16.816.8

2.22.26.86.86.96.93.73.70.380.380.180.18

11.011.0

181888

79793434151534346565

dd’’apraprèès s BrBrééziszis M et M et collcoll

Oxygénation médullaire rénaleOxygOxygéénation mnation méédullaire rdullaire réénalenale

DDééficit mficit méédullaire en Odullaire en O22

Couverture des besoins mCouverture des besoins méédullaires en Odullaires en O22

↑↑ ProstaglandinesProstaglandines ↑↑ NONO ↑↑ AdAdéénosinenosine

↑↑ Flux sanguinFlux sanguinmméédullairedullaire

RRéétrocontrôletrocontrôleTubuloTubulo glomgloméérulairerulaire

↓↓ DDéébit de filtration glombit de filtration gloméérulairerulaire

↓↓ RRééabsorption tubulaireabsorption tubulaire↑↑ NaNa++ Macula Macula densadensa

↓↓ RRééabsorption tubulaireabsorption tubulaire

Régulation de l’oxygénation médullaire rénaleRRéégulation de lgulation de l’’oxygoxygéénation mnation méédullaire rdullaire réénalenaledd’’apraprèès s BrBrééziszis M et coll., N M et coll., N EnglEngl J Med, 1995J Med, 1995

Renal medullary hypoxia during experimental cardiopulmonary bypass: a pilot studyStafford-Smith M and Grocott HP, Perfusion 2005;20:53-58

Hypoxie médullaireHypoxie mHypoxie méédullairedullaire

N.T.A. ischémique et obstruction tubulaireN.T.A. ischN.T.A. ischéémique et obstruction tubulairemique et obstruction tubulaire

Néphrotoxicité des Produits de Contraste IodésNNééphrotoxicitphrotoxicitéé des Produits de Contraste Ioddes Produits de Contraste Iodééss

Hypoxémie systémique↑ Viscosité sanguine

HypoxHypoxéémie systmie systéémiquemique↑↑ ViscositViscositéé sanguinesanguine

↑ O2 consommé↑↑ OO22 consommconsomméé

Produit de contraste iodéProduit de contraste iodProduit de contraste iodéé

Hypoxie médullaire rénaleHypoxie mHypoxie méédullaire rdullaire réénalenale

↑ PGE2↑ ANP↑ Adénosine

↑↑ PGEPGE22↑↑ ANPANP↑↑ AdAdéénosinenosine

Flux sanguin médullaire

Flux sanguin Flux sanguin mméédullairedullaire

↑ Endothéline↑ Vasopressine↓ PGI2

↑↑ EndothEndothéélineline↑↑ VasopressineVasopressine↓↓ PGIPGI22

↑ Charge osmotiquedu tubule distal

↑↑ Charge osmotiqueCharge osmotiquedu tubule distaldu tubule distal

↓ O2 délivré↓↓ OO22 ddéélivrlivréé++ --

Agents Agents nnééphrotoxiquesphrotoxiques

AminoglycosidesAminoglycosides: atteintes tubulaires: atteintes tubulaires

FluorFluoréés (s (enfluraneenflurane))

AINS: AINS: ↓↓ prostaglandines prostaglandines vasoconstrictionvasoconstriction

Pigments biliairesPigments biliaires

Produits de contraste iodProduits de contraste iodééss

Médicaments et protection rénaleMMéédicaments et protection rdicaments et protection réénalenale

DIURETIQUESDIURETIQUES

MannitolMannitolFurosFuroséémidemide

AcAc ééthacryniquethacrynique

AGENTS VASOACTIFSAGENTS VASOACTIFS

DopamineDopaminePhPhéénoxybenzaminenoxybenzamine

PhentolaminePhentolamine,...,...

EFFETS MULTIPLESEFFETS MULTIPLES

F.A.N.F.A.N.CalciCalci--bloqueursbloqueurs

ATPATP--MgClMgCl22, Hormone thyro, Hormone thyroïïdiennediennePentoxifyllinePentoxifylline,...,...

EFFETS SPECIFIQUESEFFETS SPECIFIQUES

Capteurs de radicaux libresCapteurs de radicaux libres((NN--acetylcystacetylcystééineine))

Facteurs de croissanceFacteurs de croissanceGlycine,...Glycine,...

+ préconditionnement ischémique ?

Diurétiques et protection rénaleDiurDiuréétiques et protection rtiques et protection réénalenale

FurosFuroséémide et P.C.I.mide et P.C.I.

Avant PCIAvant PCI AprAprèès PCI (245 ml)s PCI (245 ml)00

5050

100100

150150

200200

Cr

Cr éé

atin

inat

inin

éé mie

mie

(( µµm

ol /

L)

mol

/ L

)

Remplissage Remplissage volvoléémiquemique (3 L)(3 L)

Remplissage Remplissage volvoléémiquemique + furos+ furoséémide (110 mg)mide (110 mg)

nn ((MoyMoy ±± SEM) SEM)

DDéébit urinairebit urinaire500 ml/j500 ml/j

1 L/j1 L/j

2 L/j2 L/j

CrCrééatinineatinine

171715151212

Diurétiques et récupération de la fonction rénaleDiurDiuréétiques et rtiques et réécupcupéération de la fonction rration de la fonction réénalenale

FurosFuroséémide et IRAPO : 1g vs 3gmide et IRAPO : 1g vs 3g

300 300 µµmol/Lmol/L

150 150 µµmol/Lmol/L

Contrôle n=28Contrôle n=28

Nb de dialysesNb de dialyses

MortalitMortalitéé

16.79 16.79 ±± 1.62 j1.62 j15.21 15.21 ±± 1.32 j1.32 j19.34 19.34 ±± 1.48 j1.48 j

12121212

1212

17.23 17.23 ±± 1.97 j1.97 j21.45 21.45 ±± 2.12 j2.12 j

7.13 7.13 ±± 1.051.05

57.1 %57.1 %

nn ((MoyMoy ±± SEM) SEM)

181814141010

FurosFuroséémide n=28mide n=28

5.45 5.45 ±± 0.73 j0.73 j3.24 3.24 ±± 0.43 j0.43 j6.23 6.23 ±± 0.87 j0.87 j

10101010

1010

16.87 16.87 ±± 1.54 j1.54 j19.89 19.89 ±± 1.89 j1.89 j

6.21 6.21 ±± 0.890.89

64.3 %64.3 %

pp

< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005

NSNSNSNS

NSNS

NSNS

Dopamine et protection rénaleDopamine et protection rDopamine et protection réénalenale

Use of dopamine in acute Use of dopamine in acute renalrenal failurefailure: a : a metameta--analysisanalysis KellumKellum JA, JA, DeckerDecker JM. JM. CritCrit Care Med 2001; 29: 1526Care Med 2001; 29: 1526--3131

SeventeenSeventeen trials trials withwith a total of 854 patientsa total of 854 patients

LowLow--dose dopamine dose dopamine doesdoes not not increaseincrease or or decreasedecrease deathdeath, , onsetonset of ARF, or of ARF, or

hemodialysishemodialysis requirementsrequirements

Dobutamine et protection rénaleDobutamineDobutamine et protection ret protection réénalenale

00

5050

100100

150150 ml/ml/hrhr (m (m ±± SD)SD)

9090±± 4444

9797±± 8585

145145±± 148148

PlaceboPlacebo DobutamineDobutaminep = 0.05p = 0.05

DopamineDopaminep < 0.01p < 0.01

00

5050

100100

150150 ml/min (m ml/min (m ±± SD)SD)

7979±± 3838

9797±± 5454 8888

±± 4242

PlaceboPlacebo DobutamineDobutaminep < 0.01p < 0.01

DopamineDopaminep = 0.25p = 0.25

DiurDiurèèsese Clairance de la crClairance de la crééatinineatinine

"Renal dose" dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgeryArgalious M et al., Crit Care Med 2005;33:1327-32

Dopamine et FADopamine et FADopamine et FA

Calci-bloqueurs et protection rénaleCalciCalci--bloqueurs et protection rbloqueurs et protection réénalenale

Baisse des rBaisse des réésistances vasculairessistances vasculairesVasodilatation artVasodilatation artéérioles rioles prprééglomgloméérulairesrulaires

Inhibition vasoconstricteursInhibition vasoconstricteursPrPrééservation de lservation de l’’autorautoréégulation rgulation réénalenaleRadicaux libres (ischRadicaux libres (ischéémiemie--reperfusionreperfusion))

Russel JD et coll., Am J Med, 1989Russel JD et coll., Am J Med, 1989NeumayerNeumayer HH, HH, NephrolNephrol Dial Transplant, 1989Dial Transplant, 1989

ReamsReams GP, GP, DrugsDrugs and and AgingAging, 1994, 1994

Transplantation rTransplantation réénalenaleProduits de contraste iodProduits de contraste iodééss

DiltiazemDiltiazem maymay preservepreserve renalrenal tubulartubular integrityintegrity afterafter cardiaccardiacsurgerysurgery

Piper et al, Can J Piper et al, Can J AnaesthAnaesth 20032003

0

2

4

6

8

10

12

14

Alp

ha-G

ST (µ

g/L

)

Perop 4 hrs 24 hrs 48 hrs

PlaceboDopamineDiltiazem*

MMéédicamentsdicaments

MannitolMannitol ↑↑ prprééchargecharge, DC, FAN, PG, , DC, FAN, PG, PrPréévient obstruction tubulaire et radicaux libresvient obstruction tubulaire et radicaux libres

DiurDiuréétiquestiques ↑↑ FSR, FSR, ↓↓ RRééabsoprtionabsoprtion Na+ Na+ ↓↓ cons O2cons O2

Dopamine (DA1 et DA2) et Dopamine (DA1 et DA2) et FenoldopamFenoldopam (DA1)(DA1) ↑↑ FSR, FSR,

NN--acetylcysteineacetylcysteine: antioxydant: antioxydant Peptides Peptides natriurnatriuréétiquestiques: FAN, BNP (: FAN, BNP (cGMPcGMP))

↑↑ filtration glomfiltration gloméérulairerulaire

Mais: pas de preuve Mais: pas de preuve éévidente vidente ééfficacitfficacitéé

Nouvelles options thNouvelles options théérapeutiquesrapeutiques

FAN (FAN (urodilatinurodilatin): ): ↑ ↑ FG, FG, ↓↓ rrééabsorption Na+ et H2Oabsorption Na+ et H2O↓↓TATA

Antagonistes Antagonistes endothendothéélineline ou anticorps antiou anticorps anti--andothelineandotheline

FenoldopamFenoldopam: DA1 agoniste : DA1 agoniste ↑↑ FSR, FSR, ↓↓ rrééabsorption Na+absorption Na+

Use of Fenoldopam to control renal dysfonction early after liver transplantationBiancofiore G et al., Liver Transpl 2004;10:986-992.

FenoldopamFenoldopamFenoldopam

Renal impact of fluid management with colloids: a comparative reviewDavidson IJ, Eur J Anaesth 2006;23:721-38

Gélatine vs HES GGéélatine latine vsvs HES HES

HES: toxicité ↑substitution hydroxyethyl C2-C6

→ Albumine





4 4 -- Quelle stratQuelle stratéégie adopter ?gie adopter ?


1 1 -- Identification des Identification des sujetssujets et des et des situationssituations “à“à risquesrisques””

2 2 -- Identification et correction Identification et correction prpréécocecoce de toute dysfonctionde toute dysfonction

3 3 -- Utilisation stricte des Utilisation stricte des nnééphrotoxiquesphrotoxiques ininéévitablesvitables

4 4 -- Maintien de la Maintien de la volvoléémie efficace mie efficace et de la et de la TA habituelleTA habituelle((inotropesinotropes +, noradr+, noradréénaline ?)naline ?)

5 5 -- AmAméélioration de lioration de ll’’oxygoxygéénation mnation méédullaire rdullaire réénalenale

Protecteurs ?Protecteurs ?

Atteinte rAtteinte réénale prnale préé existanteexistanteHypertension artHypertension artéériellerielleInsuffisance cardiaque congestiveInsuffisance cardiaque congestive ........................................ (x 9)(x 9)DiabDiabèète (et dte (et dééplpléétion tion volvoléémiquemique)) ........................................ (x 100)(x 100)Age (et Age (et aminoglycosidesaminoglycosides ou AINS)ou AINS)Cirrhose hCirrhose héépatique (et patique (et aminoglycosidesaminoglycosides ou AINS)ou AINS)

Identification des sujets à risquesIdentification des sujets Identification des sujets àà risquesrisques

dd’’apraprèèss ShustermanShusterman N, Am J Med, 1987 N, Am J Med, 1987 Hou SH, Am J Med, 1983Hou SH, Am J Med, 1983

Sujets à risques d’IRAPOSujets Sujets àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO

Fonction rFonction réénale prnale prééopopéératoire altratoire altéérréée e

AgeAge

Dysfonction ventriculaire gaucheDysfonction ventriculaire gauche

dd’’apraprèès s NovisNovis BK, BK, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1994, 1994

10 865 patients de 1965 - 1989

Sujets à risques d’IRAPOSujets Sujets àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO

249 patients 249 patients –– aorticaortic surgerysurgery

DecreaseDecrease in in renalrenal functionfunction = = ↓↓ 20% 20% creatininecreatinine clearanceclearance

OddsOdds ratio (95% CI)ratio (95% CI) PP--valuevalue

ACEIACEI 2.01 (1.052.01 (1.05--3.83)3.83) 0.0340.034

Cittanova et al. The chronic inhibition of angiotensin-converting enzyme impairs postoperative renal function. Anesth Analg 2001; 93: 111-5.

Situations à risques d’IRAPOSituations Situations àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO

Agents Agents nnééphrotoxiquesphrotoxiques

Hypotension Hypotension ––hypovolhypovoléémiemie

CECCEC

ClampageClampage aortiqueaortique

Weldom BC, Monk TG. The patient at risk for acute renal failure. Recognition, prevention, and preoperative optimization.

Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 705-17.

Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque

MortalitMortalitéé(%)(%)

SSééjour ICU jour ICU (jours)(jours)

SSééjour hôpital jour hôpital (jours)(jours)

FR normaleFR normale 0,90,9 3,13,1 10,610,6DysfonctionDysfonction 1919 6,56,5 18,218,2IRAIRA 6363 14,914,9 28,628,6

ManganoMangano, Ann , Ann InternIntern Med, 1998Med, 1998

OROR 95% CI95% CI PPEmergency Emergency surgerysurgery 6.46.4 4.04.0--104104 <0.0001<0.0001CreatinineCreatinine > 124 > 124 µµmol Lmol L--11 3.73.7 2.42.4--5.75.7 <0.0001<0.0001IABP IABP devicedevice 3.63.6 2.22.2--5.85.8 <0.0001<0.0001ReRe--exploration for exploration for bleedingbleeding

3.33.3 1.71.7--6.46.4 0.00040.0004

Prior Prior cardiaccardiac surgerysurgery 2.52.5 1.61.6--4.04.0 0.00010.0001FemaleFemale gendergender 2.32.3 1.51.5--3.43.4 <0.0001<0.0001LowLow ejectionejection fraction fraction (<40%)(<40%)

2.12.1 1.31.3--3.23.2 0.0010.001

Blood Blood lossloss > 1000mL> 1000mL 1.81.8 1.021.02--3.33.3 0.0410.041COPDCOPD 1.61.6 1.0031.003--2.62.6 0.0480.048Age (per Age (per yearyear)) 1.031.03 1.011.01--1.051.05 0.0010.001

Landoni G et al., EJA 2006;23:17-22

Cardiac surgery: risk factorsCardiacCardiac surgerysurgery: : riskrisk factorsfactors

NonNon--bypassbypass factorsfactors1. 1. SignificantSignificant surgicalsurgical trauma.trauma.2. Shed 2. Shed bloodblood management.management.3. 3. AnaesthesiaAnaesthesia--increasesincreases the prothe pro--inflammatoryinflammatory cytokines (ILcytokines (IL--1, IL1, IL--8, 8,

TNFTNFαα, , alsoalso ILIL--1ra, CDl1b, HLA1ra, CDl1b, HLA--DR expression).DR expression).4. 4. HeparinHeparin--protamine interactions protamine interactions activateactivate complementcomplement, , alsoalso propro--cytokines.cytokines.

PatientPatient--relatedrelated factorsfactors1. 1. GenotypeGenotype--apoliproproteinapoliproprotein E4 E4 alleleallele..2. 2. PrePre--morbidmorbid conditions conditions -- congestive congestive heartheart failurefailure; ; diabetediabete mellitusmellitus..3. 3. DrugsDrugs -- use of use of ßß--agonistes/agonistes/antagonistsantagonists; use of ACEI.; use of ACEI.

BypassBypass relatedrelated1. Contact activation.1. Contact activation.2. 2. IschemiaIschemia..3. 3. EndotoxinEndotoxin translocation translocation fromfrom the the gutgut to the to the kidneykidney..

Kidney dysfunction in the postoperative periodSear JW, Br J Anaesth 2005;95:20-32

Chirurgie CardiaqueChirurgie CardiaqueChirurgie Cardiaque

RenalRenal dysfunctiondysfunction afterafter cardiaccardiac surgerysurgery……..riskrisk factorsfactors……ProvenchProvenchèèrere et al. et al. AnesthAnesth AnalgAnalg, 2003, 2003

OddsOdds ratioratio 95% CI95% CIActive Active endocarditisendocarditisASA > 3ASA > 3RadiocontrastRadiocontrast agent < 48hagent < 48hAge (Age (yryr))

7070--8080> 80> 80

Type of Type of surgerysurgery (versus (versus combinedcombined surgerysurgery))

CABGCABGvalve valve surgerysurgery

3.43.43.23.22.92.9

2.22.22.12.1

0.30.30.20.2

1.61.6--7.37.32.02.0--5.15.11.31.3--6.36.3

1.41.4--3.73.71.31.3--4.54.5

0.20.2--0.60.60.10.1--0.50.5

RenalRenal dysfunctiondysfunction afterafter cardiaccardiac surgerysurgery……..riskrisk factorsfactors……ProvenchProvenchèèrere et al. et al. AnesthAnesth AnalgAnalg, 2003, 2003

Odds ratio 95% CI

Active endocarditisRadiocontrast agent < 48hPostoperative low cardiacoutputIABPPRBC (3 U or more)Reoperation within 48 h

4.53.34.4

8.72.517.0

1.7-11.81.2-9.62.2-8.5

3.3-23.41.2-5.3

4.1-67.0

RenalRenal dysfunctiondysfunction and atrial fibrillation and atrial fibrillation afterafter CABG CABG surgerysurgeryAlbahraniAlbahrani et al. et al. AnesthAnesth AnalgAnalg 20032003

VariableVariable Variable Variable estimateestimate PP valuevalue

PostoperativePostoperative AFAFAge Age ×× postoperativepostoperative AFAFCrPreCrPreAgeAgeWeightWeightDiabetesDiabetesAorticAortic crosscross--clamp timeclamp timePostoperativePostoperative IABPIABP

80.580.5--1.111.11--11.711.70.260.260.320.326.46.40.130.1360.860.8

0.00070.00070.0020.002

<0.0001<0.00010.100.10

0.00040.00040.050.050.030.03

<0.0001<0.0001

DDééplpléétion tion volvoléémiquemique ..................................................................................(x 10)(x 10)Utilisation d'Utilisation d'aminoglycosidesaminoglycosides ............................................................ (x 6)(x 6)Utilisation de produits de contraste iodUtilisation de produits de contraste iodééss .................... (x 5)(x 5)Exposition aux AINSExposition aux AINSChoc septiqueChoc septique ...................................................................................................... (x 100)(x 100)DeshydratationDeshydratationHypotensionHypotensionPigments dans les urinesPigments dans les urines

Identification des situations à risquesIdentification des situations Identification des situations àà risquesrisques

dd’’apraprèèss ShustermanShusterman N, Am J Med, 1987 N, Am J Med, 1987 Hou SH, Am J Med, 1983Hou SH, Am J Med, 1983

Risques d’hypoperfusion rénaleRisques dRisques d’’hypoperfusionhypoperfusion rréénalenale

dd’’apraprèès s BrezisBrezis M et coll. In Brenner BM, M et coll. In Brenner BM, RectorRector FC FC edseds. The . The kidneykidney. WB . WB SaundersSaunders, 1991, 1991

•• HypovolHypovoléémiemie efficace (pertes ou sefficace (pertes ou sééquestrations)questrations)

•• Diminution du dDiminution du déébit cardiaquebit cardiaque

•• Diminution du rapportDiminution du rapportDDéébit sanguin rbit sanguin réénalnal----------------------------------------------DDéébit cardiaquebit cardiaque

NNééphrophro-- toxiquestoxiquesHypoxie mHypoxie méédullairedullaireToxicitToxicitéé cellulairecellulaire

Perfusion rPerfusion réénalenaleDDéébit cardiaquebit cardiaque

Pression artPression artéériellerielleRRéésistances vasculairessistances vasculaires

Hydratation !Hydratation !

OO22 tubulairetubulaireCaOCaO22

Consommation OConsommation O22

Protecteurs Protecteurs pharmacologiquespharmacologiques

??

“Protection rénale” périopératoire““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire

ConclusionConclusion

Prevention of perioperative renal failureSladen RN, IARS 2005; 78-88

Oliguria

Evaluate FluidStatus

Hypovolemia

Fluid Challenge

Oliguria Persists

Optimize Hemodynamics

Oliguria Persists

Hypervolemia

Diuretics

Oliguria Persists

Diuretic Resistance Protocol

Prévention IRA PrPréévention IRA vention IRA

Higher dose and continous loop

diuretic + thiazide

Rein et AnesthRein et Anesthésieésie 4.12.10.pdf · CEC Clampage aortique Weldom BC, Monk TG. The...

Documents

Transcript of Rein et AnesthRein et Anesthésieésie 4.12.10.pdf · CEC Clampage aortique Weldom BC, Monk TG. The...