Jean BoogaertsJean Boogaerts
CHU CharleroiCHU Charleroi
Rein et AnesthésieRein et AnesthRein et Anesthéésiesie
Rein et AnesthésieRein et AnesthRein et Anesthéésiesie
Surveillance pSurveillance péériri--opopéératoireratoire
CERVEAUCERVEAU ++
COEURCOEUR ++++++
POUMONPOUMON ++++
REINREIN ±± ??
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques
2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques
3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
4 4 -- StratStratéégie de protectiongie de protection
TotalTotal
VasculaireVasculaire 1212 38513851
88
44
22
NovisNovis BK, BK, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1994 , 1994
ChirurgieChirurgie Nb dNb d’é’étudestudes Nb de patientsNb de patients IncidenceIncidence
Incidence de l’IRAPOIncidence de lIncidence de l’’IRAPOIRAPO
CardiaqueCardiaque
GGéénnééralerale
BiliaireBiliaire
54235423
11831183
280280
6 6 -- 45 %45 %
1 1 -- 39 %39 %
2 2 -- 39 %39 %
7 7 -- 8 %8 %
2626 10 73710 737
45 %45 %
30 %30 %
15 %15 %
7 %7 %
%%
Fonction tubulaire ?Fonction tubulaire ?-- osmolaritosmolaritéé urinaireurinaire-- fraction excrfraction excréétrice Natrice Na++
Fonction glomFonction gloméérulaire ?rulaire ?-- crcrééatinineatinine-- ururééee-- clair. de la crclair. de la crééatinineatinine-- cystatinecystatine cc
Définition biologique de l’IRADDééfinition biologique de lfinition biologique de l’’IRAIRA
CrCrééatininatininéémiemie et filtration glomet filtration gloméérulairerulaire
Miller (1978)Miller (1978) 177177
Rasmussen (1982)Rasmussen (1982) 180180
KleinknechtKleinknecht (1986)(1986) 200200
BullockBullock (1985)(1985) 220220
CREATININEMIE ( CREATININEMIE ( µµmol / l )mol / l )
DFG ≤ 50%
26 définitions différentes IRA ! Meta analyse Novis Anesth Analg 1996
U ( U ( µµmol/l)mol/l)Cl. Cl. crcrééatat. =. = ---------------------------- x V (ml/mn)x V (ml/mn)
P ( P ( µµmol/l)mol/l)
CockroftCockroft DW et Gault MH, DW et Gault MH, NephronNephron, 1976 , 1976 Robert S, Robert S, CritCrit Care MedCare Med, 1993 , 1993
----------------------------------------------------------------(140 (140 -- age) x Poidsage) x Poids x 0,85x 0,85
Cl. Cl. crcrééatat. =. =CrCrééatinine ( atinine ( µµmol/l) x 72mol/l) x 72
sur 12 sur 12 àà 24 h24 hsur 30' sur 30' àà 2 h2 h
••
Clairance de la crClairance de la crééatinineatinine
Evaluation de la filtration glomérulaire en P.O.Evaluation de la filtration glomEvaluation de la filtration gloméérulaire en P.O.rulaire en P.O.
MortalitMortalitéé en fonction du nb de den fonction du nb de dééfaillances organiquesfaillances organiques
Insuffisance rénale aiguëInsuffisance rInsuffisance réénale aigunale aiguëë
NB de dNB de dééfaillancesfaillancesorganiquesorganiques
00 62 %62 %
44 %44 %
30 %30 %
19 %19 %
Pourcentage dePourcentage desurvivantssurvivants
11
22
33
44 0 %0 %
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques
2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques
3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
4 4 -- StratStratéégie de protectiongie de protection
Oligurie: dOligurie: déébit urinaire bit urinaire ≤≤ 0,5 ml/0,5 ml/kg.hkg.h 1. 1. PrPréérréénalenale: :
HypovolHypovoléémiemie: h: héémorragie, diarrhmorragie, diarrhéée, vomissements, e, vomissements, …… Hypotension, Hypotension, ddéécompensactioncompensaction cardiaque, cardiaque, sepsissepsis, ,
insuffisance hinsuffisance héépatiquepatique ⇒⇒ ↑↑ sympathique, rsympathique, rééninenine--angiotensine, aldostangiotensine, aldostéérone, ADHrone, ADH ⇒⇒ ↑↑ concentration urine, concentration urine, ↓↓ sodium urinairesodium urinaire
2. R2. Réénale:nale: HypovolHypovoléémiemie + + nnééphrotoxiquesphrotoxiques (m(méédicaments, TNF, IL1, dicaments, TNF, IL1,
PAF,..), PAF,..), ischischéémiemie RhabdomylyseRhabdomylyse
3. 3. PostrPostréénalenale:: Pelvis, uretPelvis, uretèère, vessie, re, vessie, ururèèthrethre, sonde v, sonde véésicalesicale
! 75% IRA non oligurique! 75% IRA non oligurique
Insuffisance rénale aiguë P.O.Insuffisance rInsuffisance réénale aigunale aiguëë P.O.P.O.
Type d’atteinte rénale
* Unit* Unitéé de Nde Nééphrologiephrologie** R** Rééanimation Chirurgicaleanimation Chirurgicale*** R*** Rééanimation polyvalenteanimation polyvalente
Glaser Glaser (1981) ** (1981) **
Benoit Benoit (1982) * (1982) *
KleinknechtKleinknecht(1986) ***(1986) ***
IRA fonctionnelleIRA fonctionnelleNTANTA
NIANIA
GNAGNA
NNééphrphr. . obstructructiveobstructructive
NNééphrphr. vasculaire . vasculaire
7,1 %7,1 %84,2 %84,2 %------
8,4 %8,4 %------
65,2 %65,2 %7,8 %7,8 %3,5 %3,5 %
17,4 %17,4 %
26,2 %26,2 %33,5 %33,5 %5,7 %5,7 %7,1 %7,1 %2,6 %2,6 %
------
------
2,6 %2,6 % 5,5 %5,5 %
dd’’apraprèès s KleinknechtKleinknecht D. In Bihari D, D. In Bihari D, NeildsNeilds G G ééd.d.Acute Acute renalrenal failurefailure in the ITU. Berlin; Springerin the ITU. Berlin; Springer--VerlagVerlag, 1990 , 1990
PrerenalPrerenal ATNATNU:P U:P osmolalityosmolality >1.4:1>1.4:1 1:11:1U:P U:P creatininecreatinine >50:1>50:1 >20:1>20:1Urine Na (Urine Na (mEqmEq/L)/L) <20<20 >80>80FENaFENa (%)(%) <1<1 >3>3CCCRCR ((mLmL/min)/min) 1515--2020 <10<10U:P = urine: plasma; Na = sodium; FENa = fractional excretion of sodium; ATN = acute tubularnecrosis; CCR = cratinine clearance.
Evaluation of OliguriaEvaluation of Oliguria
Vascularisation des néphronsVascularisation des nVascularisation des nééphronsphrons
ArtArtèère re interlobulaireinterlobulaire
ArtArtèère arqure arquééee
ArtArtèère re interlobaireinterlobaire
Veine Veine interlobulaireinterlobulaire
Veine arquVeine arquééee
Vasa rectaVasa rectadescendantsdescendants
Vasa rectaVasa rectaascendantsascendants
MMéédullaire externedullaire externecouche couche externeexterne
MMéédullaire internedullaire interne
MMéédullaire externedullaire externecouche couche interneinterne
00
2.02.0
4.04.0
6.06.0
8.08.0
10.010.0
9090 100100 110110 120120Pression artPression artéérielle moyenne (mm Hg)rielle moyenne (mm Hg)
DDéé b
it sa
ngui
n r
bit s
angu
in r
éé nal
(m
L /
min
)na
l (m
L /
min
)
1 semaine1 semaine3 semaines3 semainesContrôleContrôle
Autorégulation et ischémie rénaleAutorAutoréégulation et ischgulation et ischéémie rmie réénalenale
00
2.02.0
4.04.0
6.06.0
8.08.0
10.010.0
NaClNaCl 8.58.5 17.017.0 34.034.0
NoradrNoradréénaline (naline (µµg/kg/min x 10g/kg/min x 10--44))
DDéé b
it sa
ngui
n r
bit s
angu
in r
éé nal
(m
L /
min
)na
l (m
L /
min
)
1 semaine1 semaine
3 semaines3 semaines
ContrôleContrôle
Noradrénaline et ischémie rénaleNoradrNoradréénaline et ischnaline et ischéémie rmie réénalenale
68.068.0 136.0136.0
Coefficients d’extraction d’O2Coefficients dCoefficients d’’extraction dextraction d’’OO22
DDéébit sanguinbit sanguin[ml / min /100g][ml / min /100g]
OO22 ddéélivrlivréé[ml / min /100g][ml / min /100g]
OO22 consommconsomméé[ml / min /100g][ml / min /100g]
OO22 consommconsomméé //OO22 ddéélivrlivréé [ %][ %]
RRéégiongion
HHéépatopato--portaleportaleReinReinMMéédullaire reindullaire reinCerveauCerveauPeauPeau
585842042019019054541313
MuscleMuscleCoeurCoeur
2.72.78484
11.611.684847.67.6
10.810.82.62.60.50.5
16.816.8
2.22.26.86.86.96.93.73.70.380.380.180.18
11.011.0
181888
79793434151534346565
dd’’apraprèès s BrBrééziszis M et M et collcoll
DDééficit mficit méédullaire en Odullaire en O22
Couverture des besoins mCouverture des besoins méédullaires en Odullaires en O22
↑↑ ProstaglandinesProstaglandines ↑↑ NONO ↑↑ AdAdéénosinenosine
↑↑ Flux sanguinFlux sanguinmméédullairedullaire
RRéétrocontrôletrocontrôleTubuloTubulo glomgloméérulairerulaire
↓↓ DDéébit de filtration glombit de filtration gloméérulairerulaire
↓↓ RRééabsorption tubulaireabsorption tubulaire↑↑ NaNa++ Macula Macula densadensa
↓↓ RRééabsorption tubulaireabsorption tubulaire
Régulation de l’oxygénation médullaire rénaleRRéégulation de lgulation de l’’oxygoxygéénation mnation méédullaire rdullaire réénalenaledd’’apraprèès s BrBrééziszis M et coll., N M et coll., N EnglEngl J Med, 1995J Med, 1995
Renal medullary hypoxia during experimental cardiopulmonary bypass: a pilot studyStafford-Smith M and Grocott HP, Perfusion 2005;20:53-58
Hypoxie médullaireHypoxie mHypoxie méédullairedullaire
N.T.A. ischémique et obstruction tubulaireN.T.A. ischN.T.A. ischéémique et obstruction tubulairemique et obstruction tubulaire
Néphrotoxicité des Produits de Contraste IodésNNééphrotoxicitphrotoxicitéé des Produits de Contraste Ioddes Produits de Contraste Iodééss
Hypoxémie systémique↑ Viscosité sanguine
HypoxHypoxéémie systmie systéémiquemique↑↑ ViscositViscositéé sanguinesanguine
↑ O2 consommé↑↑ OO22 consommconsomméé
Produit de contraste iodéProduit de contraste iodProduit de contraste iodéé
Hypoxie médullaire rénaleHypoxie mHypoxie méédullaire rdullaire réénalenale
↑ PGE2↑ ANP↑ Adénosine
↑↑ PGEPGE22↑↑ ANPANP↑↑ AdAdéénosinenosine
Flux sanguin médullaire
Flux sanguin Flux sanguin mméédullairedullaire
↑ Endothéline↑ Vasopressine↓ PGI2
↑↑ EndothEndothéélineline↑↑ VasopressineVasopressine↓↓ PGIPGI22
↑ Charge osmotiquedu tubule distal
↑↑ Charge osmotiqueCharge osmotiquedu tubule distaldu tubule distal
↓ O2 délivré↓↓ OO22 ddéélivrlivréé++ --
Agents Agents nnééphrotoxiquesphrotoxiques
AminoglycosidesAminoglycosides: atteintes tubulaires: atteintes tubulaires
FluorFluoréés (s (enfluraneenflurane))
AINS: AINS: ↓↓ prostaglandines prostaglandines vasoconstrictionvasoconstriction
Pigments biliairesPigments biliaires
Produits de contraste iodProduits de contraste iodééss
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques
2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques
3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
4 4 -- StratStratéégie de protectiongie de protection
Médicaments et protection rénaleMMéédicaments et protection rdicaments et protection réénalenale
DIURETIQUESDIURETIQUES
MannitolMannitolFurosFuroséémidemide
AcAc ééthacryniquethacrynique
AGENTS VASOACTIFSAGENTS VASOACTIFS
DopamineDopaminePhPhéénoxybenzaminenoxybenzamine
PhentolaminePhentolamine,...,...
EFFETS MULTIPLESEFFETS MULTIPLES
F.A.N.F.A.N.CalciCalci--bloqueursbloqueurs
ATPATP--MgClMgCl22, Hormone thyro, Hormone thyroïïdiennediennePentoxifyllinePentoxifylline,...,...
EFFETS SPECIFIQUESEFFETS SPECIFIQUES
Capteurs de radicaux libresCapteurs de radicaux libres((NN--acetylcystacetylcystééineine))
Facteurs de croissanceFacteurs de croissanceGlycine,...Glycine,...
+ préconditionnement ischémique ?
Diurétiques et protection rénaleDiurDiuréétiques et protection rtiques et protection réénalenale
FurosFuroséémide et P.C.I.mide et P.C.I.
Avant PCIAvant PCI AprAprèès PCI (245 ml)s PCI (245 ml)00
5050
100100
150150
200200
Cr
Cr éé
atin
inat
inin
éé mie
mie
(( µµm
ol /
L)
mol
/ L
)
Remplissage Remplissage volvoléémiquemique (3 L)(3 L)
Remplissage Remplissage volvoléémiquemique + furos+ furoséémide (110 mg)mide (110 mg)
nn ((MoyMoy ±± SEM) SEM)
DDéébit urinairebit urinaire500 ml/j500 ml/j
1 L/j1 L/j
2 L/j2 L/j
CrCrééatinineatinine
171715151212
Diurétiques et récupération de la fonction rénaleDiurDiuréétiques et rtiques et réécupcupéération de la fonction rration de la fonction réénalenale
FurosFuroséémide et IRAPO : 1g vs 3gmide et IRAPO : 1g vs 3g
300 300 µµmol/Lmol/L
150 150 µµmol/Lmol/L
Contrôle n=28Contrôle n=28
Nb de dialysesNb de dialyses
MortalitMortalitéé
16.79 16.79 ±± 1.62 j1.62 j15.21 15.21 ±± 1.32 j1.32 j19.34 19.34 ±± 1.48 j1.48 j
12121212
1212
17.23 17.23 ±± 1.97 j1.97 j21.45 21.45 ±± 2.12 j2.12 j
7.13 7.13 ±± 1.051.05
57.1 %57.1 %
nn ((MoyMoy ±± SEM) SEM)
181814141010
FurosFuroséémide n=28mide n=28
5.45 5.45 ±± 0.73 j0.73 j3.24 3.24 ±± 0.43 j0.43 j6.23 6.23 ±± 0.87 j0.87 j
10101010
1010
16.87 16.87 ±± 1.54 j1.54 j19.89 19.89 ±± 1.89 j1.89 j
6.21 6.21 ±± 0.890.89
64.3 %64.3 %
pp
< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005< 0.005
NSNSNSNS
NSNS
NSNS
Dopamine et protection rénaleDopamine et protection rDopamine et protection réénalenale
Use of dopamine in acute Use of dopamine in acute renalrenal failurefailure: a : a metameta--analysisanalysis KellumKellum JA, JA, DeckerDecker JM. JM. CritCrit Care Med 2001; 29: 1526Care Med 2001; 29: 1526--3131
SeventeenSeventeen trials trials withwith a total of 854 patientsa total of 854 patients
LowLow--dose dopamine dose dopamine doesdoes not not increaseincrease or or decreasedecrease deathdeath, , onsetonset of ARF, or of ARF, or
hemodialysishemodialysis requirementsrequirements
Dobutamine et protection rénaleDobutamineDobutamine et protection ret protection réénalenale
00
5050
100100
150150 ml/ml/hrhr (m (m ±± SD)SD)
9090±± 4444
9797±± 8585
145145±± 148148
PlaceboPlacebo DobutamineDobutaminep = 0.05p = 0.05
DopamineDopaminep < 0.01p < 0.01
00
5050
100100
150150 ml/min (m ml/min (m ±± SD)SD)
7979±± 3838
9797±± 5454 8888
±± 4242
PlaceboPlacebo DobutamineDobutaminep < 0.01p < 0.01
DopamineDopaminep = 0.25p = 0.25
DiurDiurèèsese Clairance de la crClairance de la crééatinineatinine
"Renal dose" dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgeryArgalious M et al., Crit Care Med 2005;33:1327-32
Dopamine et FADopamine et FADopamine et FA
Calci-bloqueurs et protection rénaleCalciCalci--bloqueurs et protection rbloqueurs et protection réénalenale
Baisse des rBaisse des réésistances vasculairessistances vasculairesVasodilatation artVasodilatation artéérioles rioles prprééglomgloméérulairesrulaires
Inhibition vasoconstricteursInhibition vasoconstricteursPrPrééservation de lservation de l’’autorautoréégulation rgulation réénalenaleRadicaux libres (ischRadicaux libres (ischéémiemie--reperfusionreperfusion))
Russel JD et coll., Am J Med, 1989Russel JD et coll., Am J Med, 1989NeumayerNeumayer HH, HH, NephrolNephrol Dial Transplant, 1989Dial Transplant, 1989
ReamsReams GP, GP, DrugsDrugs and and AgingAging, 1994, 1994
Transplantation rTransplantation réénalenaleProduits de contraste iodProduits de contraste iodééss
DiltiazemDiltiazem maymay preservepreserve renalrenal tubulartubular integrityintegrity afterafter cardiaccardiacsurgerysurgery
Piper et al, Can J Piper et al, Can J AnaesthAnaesth 20032003
0
2
4
6
8
10
12
14
Alp
ha-G
ST (µ
g/L
)
Perop 4 hrs 24 hrs 48 hrs
PlaceboDopamineDiltiazem*
MMéédicamentsdicaments
MannitolMannitol ↑↑ prprééchargecharge, DC, FAN, PG, , DC, FAN, PG, PrPréévient obstruction tubulaire et radicaux libresvient obstruction tubulaire et radicaux libres
DiurDiuréétiquestiques ↑↑ FSR, FSR, ↓↓ RRééabsoprtionabsoprtion Na+ Na+ ↓↓ cons O2cons O2
Dopamine (DA1 et DA2) et Dopamine (DA1 et DA2) et FenoldopamFenoldopam (DA1)(DA1) ↑↑ FSR, FSR,
NN--acetylcysteineacetylcysteine: antioxydant: antioxydant Peptides Peptides natriurnatriuréétiquestiques: FAN, BNP (: FAN, BNP (cGMPcGMP))
↑↑ filtration glomfiltration gloméérulairerulaire
Mais: pas de preuve Mais: pas de preuve éévidente vidente ééfficacitfficacitéé
Nouvelles options thNouvelles options théérapeutiquesrapeutiques
FAN (FAN (urodilatinurodilatin): ): ↑ ↑ FG, FG, ↓↓ rrééabsorption Na+ et H2Oabsorption Na+ et H2O↓↓TATA
Antagonistes Antagonistes endothendothéélineline ou anticorps antiou anticorps anti--andothelineandotheline
FenoldopamFenoldopam: DA1 agoniste : DA1 agoniste ↑↑ FSR, FSR, ↓↓ rrééabsorption Na+absorption Na+
Use of Fenoldopam to control renal dysfonction early after liver transplantationBiancofiore G et al., Liver Transpl 2004;10:986-992.
FenoldopamFenoldopamFenoldopam
Renal impact of fluid management with colloids: a comparative reviewDavidson IJ, Eur J Anaesth 2006;23:721-38
Gélatine vs HES GGéélatine latine vsvs HES HES
HES: toxicité ↑substitution hydroxyethyl C2-C6
→ Albumine
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Bases Bases éépidpidéémiologiquesmiologiques
2 2 -- Bases physiopathologiquesBases physiopathologiques
3 3 -- Bases pharmacologiquesBases pharmacologiques
4 4 -- Quelle stratQuelle stratéégie adopter ?gie adopter ?
La “Protection rénale” périopératoireLa La ““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
1 1 -- Identification des Identification des sujetssujets et des et des situationssituations “à“à risquesrisques””
2 2 -- Identification et correction Identification et correction prpréécocecoce de toute dysfonctionde toute dysfonction
3 3 -- Utilisation stricte des Utilisation stricte des nnééphrotoxiquesphrotoxiques ininéévitablesvitables
4 4 -- Maintien de la Maintien de la volvoléémie efficace mie efficace et de la et de la TA habituelleTA habituelle((inotropesinotropes +, noradr+, noradréénaline ?)naline ?)
5 5 -- AmAméélioration de lioration de ll’’oxygoxygéénation mnation méédullaire rdullaire réénalenale
Protecteurs ?Protecteurs ?
Atteinte rAtteinte réénale prnale préé existanteexistanteHypertension artHypertension artéériellerielleInsuffisance cardiaque congestiveInsuffisance cardiaque congestive ........................................ (x 9)(x 9)DiabDiabèète (et dte (et dééplpléétion tion volvoléémiquemique)) ........................................ (x 100)(x 100)Age (et Age (et aminoglycosidesaminoglycosides ou AINS)ou AINS)Cirrhose hCirrhose héépatique (et patique (et aminoglycosidesaminoglycosides ou AINS)ou AINS)
Identification des sujets à risquesIdentification des sujets Identification des sujets àà risquesrisques
dd’’apraprèèss ShustermanShusterman N, Am J Med, 1987 N, Am J Med, 1987 Hou SH, Am J Med, 1983Hou SH, Am J Med, 1983
Sujets à risques d’IRAPOSujets Sujets àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO
Fonction rFonction réénale prnale prééopopéératoire altratoire altéérréée e
AgeAge
Dysfonction ventriculaire gaucheDysfonction ventriculaire gauche
dd’’apraprèès s NovisNovis BK, BK, AnesthAnesth AnalgAnalg, 1994, 1994
10 865 patients de 1965 - 1989
Sujets à risques d’IRAPOSujets Sujets àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO
249 patients 249 patients –– aorticaortic surgerysurgery
DecreaseDecrease in in renalrenal functionfunction = = ↓↓ 20% 20% creatininecreatinine clearanceclearance
OddsOdds ratio (95% CI)ratio (95% CI) PP--valuevalue
ACEIACEI 2.01 (1.052.01 (1.05--3.83)3.83) 0.0340.034
Cittanova et al. The chronic inhibition of angiotensin-converting enzyme impairs postoperative renal function. Anesth Analg 2001; 93: 111-5.
Situations à risques d’IRAPOSituations Situations àà risques drisques d’’IRAPOIRAPO
Agents Agents nnééphrotoxiquesphrotoxiques
Hypotension Hypotension ––hypovolhypovoléémiemie
CECCEC
ClampageClampage aortiqueaortique
Weldom BC, Monk TG. The patient at risk for acute renal failure. Recognition, prevention, and preoperative optimization.
Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 705-17.
Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque
MortalitMortalitéé(%)(%)
SSééjour ICU jour ICU (jours)(jours)
SSééjour hôpital jour hôpital (jours)(jours)
FR normaleFR normale 0,90,9 3,13,1 10,610,6DysfonctionDysfonction 1919 6,56,5 18,218,2IRAIRA 6363 14,914,9 28,628,6
ManganoMangano, Ann , Ann InternIntern Med, 1998Med, 1998
OROR 95% CI95% CI PPEmergency Emergency surgerysurgery 6.46.4 4.04.0--104104 <0.0001<0.0001CreatinineCreatinine > 124 > 124 µµmol Lmol L--11 3.73.7 2.42.4--5.75.7 <0.0001<0.0001IABP IABP devicedevice 3.63.6 2.22.2--5.85.8 <0.0001<0.0001ReRe--exploration for exploration for bleedingbleeding
3.33.3 1.71.7--6.46.4 0.00040.0004
Prior Prior cardiaccardiac surgerysurgery 2.52.5 1.61.6--4.04.0 0.00010.0001FemaleFemale gendergender 2.32.3 1.51.5--3.43.4 <0.0001<0.0001LowLow ejectionejection fraction fraction (<40%)(<40%)
2.12.1 1.31.3--3.23.2 0.0010.001
Blood Blood lossloss > 1000mL> 1000mL 1.81.8 1.021.02--3.33.3 0.0410.041COPDCOPD 1.61.6 1.0031.003--2.62.6 0.0480.048Age (per Age (per yearyear)) 1.031.03 1.011.01--1.051.05 0.0010.001
Landoni G et al., EJA 2006;23:17-22
Cardiac surgery: risk factorsCardiacCardiac surgerysurgery: : riskrisk factorsfactors
NonNon--bypassbypass factorsfactors1. 1. SignificantSignificant surgicalsurgical trauma.trauma.2. Shed 2. Shed bloodblood management.management.3. 3. AnaesthesiaAnaesthesia--increasesincreases the prothe pro--inflammatoryinflammatory cytokines (ILcytokines (IL--1, IL1, IL--8, 8,
TNFTNFαα, , alsoalso ILIL--1ra, CDl1b, HLA1ra, CDl1b, HLA--DR expression).DR expression).4. 4. HeparinHeparin--protamine interactions protamine interactions activateactivate complementcomplement, , alsoalso propro--cytokines.cytokines.
PatientPatient--relatedrelated factorsfactors1. 1. GenotypeGenotype--apoliproproteinapoliproprotein E4 E4 alleleallele..2. 2. PrePre--morbidmorbid conditions conditions -- congestive congestive heartheart failurefailure; ; diabetediabete mellitusmellitus..3. 3. DrugsDrugs -- use of use of ßß--agonistes/agonistes/antagonistsantagonists; use of ACEI.; use of ACEI.
BypassBypass relatedrelated1. Contact activation.1. Contact activation.2. 2. IschemiaIschemia..3. 3. EndotoxinEndotoxin translocation translocation fromfrom the the gutgut to the to the kidneykidney..
Kidney dysfunction in the postoperative periodSear JW, Br J Anaesth 2005;95:20-32
Chirurgie CardiaqueChirurgie CardiaqueChirurgie Cardiaque
RenalRenal dysfunctiondysfunction afterafter cardiaccardiac surgerysurgery……..riskrisk factorsfactors……ProvenchProvenchèèrere et al. et al. AnesthAnesth AnalgAnalg, 2003, 2003
OddsOdds ratioratio 95% CI95% CIActive Active endocarditisendocarditisASA > 3ASA > 3RadiocontrastRadiocontrast agent < 48hagent < 48hAge (Age (yryr))
7070--8080> 80> 80
Type of Type of surgerysurgery (versus (versus combinedcombined surgerysurgery))
CABGCABGvalve valve surgerysurgery
3.43.43.23.22.92.9
2.22.22.12.1
0.30.30.20.2
1.61.6--7.37.32.02.0--5.15.11.31.3--6.36.3
1.41.4--3.73.71.31.3--4.54.5
0.20.2--0.60.60.10.1--0.50.5
RenalRenal dysfunctiondysfunction afterafter cardiaccardiac surgerysurgery……..riskrisk factorsfactors……ProvenchProvenchèèrere et al. et al. AnesthAnesth AnalgAnalg, 2003, 2003
Odds ratio 95% CI
Active endocarditisRadiocontrast agent < 48hPostoperative low cardiacoutputIABPPRBC (3 U or more)Reoperation within 48 h
4.53.34.4
8.72.517.0
1.7-11.81.2-9.62.2-8.5
3.3-23.41.2-5.3
4.1-67.0
RenalRenal dysfunctiondysfunction and atrial fibrillation and atrial fibrillation afterafter CABG CABG surgerysurgeryAlbahraniAlbahrani et al. et al. AnesthAnesth AnalgAnalg 20032003
VariableVariable Variable Variable estimateestimate PP valuevalue
PostoperativePostoperative AFAFAge Age ×× postoperativepostoperative AFAFCrPreCrPreAgeAgeWeightWeightDiabetesDiabetesAorticAortic crosscross--clamp timeclamp timePostoperativePostoperative IABPIABP
80.580.5--1.111.11--11.711.70.260.260.320.326.46.40.130.1360.860.8
0.00070.00070.0020.002
<0.0001<0.00010.100.10
0.00040.00040.050.050.030.03
<0.0001<0.0001
DDééplpléétion tion volvoléémiquemique ..................................................................................(x 10)(x 10)Utilisation d'Utilisation d'aminoglycosidesaminoglycosides ............................................................ (x 6)(x 6)Utilisation de produits de contraste iodUtilisation de produits de contraste iodééss .................... (x 5)(x 5)Exposition aux AINSExposition aux AINSChoc septiqueChoc septique ...................................................................................................... (x 100)(x 100)DeshydratationDeshydratationHypotensionHypotensionPigments dans les urinesPigments dans les urines
Identification des situations à risquesIdentification des situations Identification des situations àà risquesrisques
dd’’apraprèèss ShustermanShusterman N, Am J Med, 1987 N, Am J Med, 1987 Hou SH, Am J Med, 1983Hou SH, Am J Med, 1983
Risques d’hypoperfusion rénaleRisques dRisques d’’hypoperfusionhypoperfusion rréénalenale
dd’’apraprèès s BrezisBrezis M et coll. In Brenner BM, M et coll. In Brenner BM, RectorRector FC FC edseds. The . The kidneykidney. WB . WB SaundersSaunders, 1991, 1991
•• HypovolHypovoléémiemie efficace (pertes ou sefficace (pertes ou sééquestrations)questrations)
•• Diminution du dDiminution du déébit cardiaquebit cardiaque
•• Diminution du rapportDiminution du rapportDDéébit sanguin rbit sanguin réénalnal----------------------------------------------DDéébit cardiaquebit cardiaque
NNééphrophro-- toxiquestoxiquesHypoxie mHypoxie méédullairedullaireToxicitToxicitéé cellulairecellulaire
Perfusion rPerfusion réénalenaleDDéébit cardiaquebit cardiaque
Pression artPression artéériellerielleRRéésistances vasculairessistances vasculaires
Hydratation !Hydratation !
OO22 tubulairetubulaireCaOCaO22
Consommation OConsommation O22
Protecteurs Protecteurs pharmacologiquespharmacologiques
??
“Protection rénale” périopératoire““Protection rProtection réénalenale”” ppéériopriopéératoireratoire
ConclusionConclusion
Prevention of perioperative renal failureSladen RN, IARS 2005; 78-88
Oliguria
Evaluate FluidStatus
Hypovolemia
Fluid Challenge
Oliguria Persists
Optimize Hemodynamics
Oliguria Persists
Hypervolemia
Diuretics
Oliguria Persists
Diuretic Resistance Protocol
Prévention IRA PrPréévention IRA vention IRA
Higher dose and continous loop
diuretic + thiazide
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