Clampagedécaléducordon:

- Jeudi19octobre2017-CongrèsdelaSociétéFrançaisedeMédecinePérinatale

MédecineNéonatale

Pr CyrilFlamant

- CHUdeNantes-

avantagesetinconvénients

à Jusqu’aumilieuduXXèmesiècle:leclampageducordon

à ApartirdumilieuduXXèmesiècle

sefaisaitauboutdeplusieursminutes

Changementdepratique:clampageimmédiat

- pourêtreplus« hygiénique »

- pourréanimerleNnéplusrapidement

Quelestl’historiqueduclampage?

Clampagephysiologique=Clampagedécalé

DoubleintérêtduCLAMPAGEDECALEduCORDON

1- Décalerdansletempsles2adaptations

2- Augmenterlavolémie

CNGOF2012

ILCOR2015

« Leclampagetardifducordonau-delàde30secondesestrecommandé pourlesnouveau-nésprématurésetàtermenenécessitantpasderéanimation »

« pasd’effetindésirableduclampagetardifàterme »

WyckoffMH.Circulation.2015

Quelssontlesarguments enfaveurd’unclampagedécaléchezl’enfantprématuré?

Quelssontlesarguments enfaveurd’unclampagedécaléchezl’enfantprématuré?

1- Populationàrisque

2- TauxHbàlanaissanceetdevenir

3- Etudesàcourtterme

4- Donnéesàmoyenterme(M18-M24)

1- Enfantsprématurés=populationàrisqued’anémie

à Absencederéserves

à Spoliationsanguinemalgréprélèvementslimités

à Synthèsediminuéed’érythropoïétine

HbetAG HbetPN

BanerjeeJ.,BMCMed2015

Hbnaissance

2- LienentreHbnaissanceetmorbidité

23SA 3228 500gr 20001000 1500

N=890prématurésAG<32SA

AssociationHbnaissanceetAG/PN

AssociationHbnaissanceetmorbidité(HIV,ECUN,DBP,ROP)

BanerjeeJ.,BMCMed2015

AssociationHbnaissance/décèsaprèsajustementH

Hbnaiss<12g/dl

H

Ref=18g/dl

Hbnaissance

àORdécès=4,1(1,4-11,6)

3- Etudesàcourtterme

RecherchePubMed

« delayedcordclampingpreterm »

janvier2012- octobre2017

N=102

RabeH,Cochrane2012

N=738prématurés

N=15études

Modalitésdeclampage

- précoce =<20sec

- décalé =30- 120sec(sousouauniveauplacenta)

AG=24- 36SA

Effethémodynamique

RabeH,Cochrane2012

IC95%

Clampage

­ PAmoyenne(2études,N=97) 0,60-6,45*3,5mmHg

Différencemoyenne

­ PAmoyenne(2études,N=111) 0,26-4,72*2,5mmHg

enfaveurdécalé

*p<0,05

¯ recoursinotropes(2études,N=111) OR=0,42(0,23-0,77)*

Naissance

H4devie

Pendanthospitalisation

Effethématologique

RabeH,Cochrane2012

¯ Nombredetransfusion(5études) -1,87-0,64*-1,26

*p<0,05

¯ RecoursCG(7études,N=392)

IC95%

Clampage

Différencemoyenneenfaveurdécalé

OR=0,61(0,46-0,81)*

ORenfaveurclampagedécaléPopulationOutcome(Nbreétudes)

Apgar<8àM5 (3) 0,86(0,45-1,62)161

SyndromeDR(3) 1,16(0,89-1,50)115

O2 àJ28 (2) 0,48(0,15-1,59)76

DBPà36SA (5) 0,69(0,42-1,13)209

Décèsavantsortie(13) 0,63(0,31-1,28)

HIV3ou4 (6) 0,68(0,23-1,96)

668

305

LMPV (2) 1,02(0,19-5,56)71

HIVtousgrades (10) 0,59(0,41-0,85)539

ECUN (5) 0,62(0,43-0,90)241

RabeH,Cochrane2012

­ tauxmaxdebilirubinémie

RabeH,Cochrane2012

Pasd’augmentationsignificativedurecoursàla photothérapie

N=320(7études)

Différencemoyenne=15mmoles/l[5,6-24,4]

Impactsurl’ictère

¯ besoins transfusionnels

­ taux hématocriteàH1 OR=3.3(1.8-4.7)

OR=0.6(0.5-0.8)

¯ recoursauxinotropes OR=0.4(0.2-0.8)

¯ Taux HIVtoutgrade OR=0.6(0.4-0.8)

¯ Taux ECUN OR=0.6(0.4-0.9)

RabeH,Cochrane2012

BackesCH,ObstetGynecol2014

N=531prématurés

N=12études

AG<32SA

¯ incidencetransfusion CG(6études) OR=0,75(0,63-0,92)

¯ tauxHIV toutgrade(9études) OR=0.62(0,43-0,91)

¯mortalité (8études) OR=0,42(0,19-0,95)

Aucunedifférencesurletauxdebilirubine

VezoulisZA,JMaternFetalNeonatalMed2017

Etudeprospectivemonocentrique(StLouis,US)

N=158prématurésAG<32SA

Randomisationen2bras:clampagedécaléversusimmédiat

¯ HIVhautgrade(p=0,03)

­ tauxHbàl’admission(p<0,01)enfaveur

clampagedécalé¯ nombredetransfusions(p=0,03)

ChiruvoluA,AJOG2015

N=148NnésAG<32SA

Clampagedécalési>45secondes/comparécohortehistorique

¯ incidenceHIVde35%à18% RR=0,36[0,15-0,84]

GargBD,JMaternFetalNeonatal2017

N=396prématurés

Reviewde6études(RCT)

ClampagedécalévsimmédiatenpréventionECUN

AG<35SA

¯ incidenceECUNde21%à12% RR=0,59[0,37-0,94]p=0,02

Mortalitésortiehospitalisationinchangée p=0,64

GarabedianC,Pediatrics2016

N=72Nnésavectransfusioninuteropouranémiefoetale

Etudeprospectivemonocentrique(Lille)

Clampagedécalési>30secondes

Bénéficesduclampagedécaléencasd’alloimmunisation ?

­ tauxHbàl’admission 13,4vs10,2g/dl p<0,001

¯ risqued’anémie 25%vs71% p=0,004

¯ risqued’échangetransfusionnel 19%vs47% p=0,01

TauxdeCG=nonsignificatif

Bilimax,recoursphotothérapie,duréephotothérapie=idem

N=40prématurés

AG=22-27SA(AGmoyen24SA)

Clampagedécalé(30-45sec)vsimmédiat(5-10sec)

¯ nombredetransfusionsCG(p=0,04)

AméliorationhémodynamiquePAM<H24(p<0,05)

BackesCH,JPerinatol2016

KatheriaAC,JPerinatol2017

Traiteducordon:c’estmieux??

KatheriaAC,Pediatrics2015

Etuderandomiséetraiteducordon(x4)vsclampagedécalé(45-60sec)

N=197prématurésAG<32SA

Améliorationhémodynamiqueavectraitecordon(--------)

Uniquementretrouvéencasdecésarienne(NSsiAVB)

PerlmanJM.Circulation2015

Positionnementcontrelapratiqueenroutinedelatraiteducordonchezl’enfantprématuré<28SAcompte-tenu

d’unbénéficeinsuffisammentdémontré

4- Donnéesàmoyenterme

Evolutionneurologiquedéfavorable:scoreBayleyIII<85

23%siclampageimmédiat

MercerJ,JPediatr2016

N=161prématurésAG24-32SA

Randomisationen2bras:clampagedécalé(30-45sec)vsimmédiat(<10sec)

à DéveloppementneuromoteurM18-M22:enfaveurclampagedécalé

9%siclampageretardé

Clampagedécalé:effetprotecteurneurologiqueàmoyentermeOR=0,32(0,10-0,90)

Autotalchezl’enfantprématuré?

à Améliorationhématologique (­ Hb/­ Hte)parclampagedécalé

à Améliorationdel’étathémodynamique :naissance,<H2,<H24

à Diminutiondesbesoinstransfusionnels :recoursCG,nombremoyen

à DiminutionincidenceHIVtoutgradeetECUN

à Pas(peu)d’impactsurlamortalité

à Devenirneurologiqueàmoyentermeplusfavorable

à Sanseffetsecondairenotable(ycomprisphotothérapie)

Quelssontlesarguments enfaveurd’unclampagedécaléchezl’enfantàterme?

McDonaldSJetal.,Cochrane2013

Méta-analysede15études

N=3911NNésàterme

RRoudifférencedemoyennePopulationMorbidité

HPP>1litre 0,96(0,6-1,5)2066

Poidsdenaissance +101grammes(44-150)3139

Maternelle

HPP>0,5litre 0,85(0,7-1,1)2260

Transfusionmaternelle 0,98(0,4-2,3)1345

Délivrancemanuelle 0,6(0,3-1,3)1515

Néonatale

(pourclampagedécalé)

Apgar<7àM5 0,8(0,5-1,4)1342

HospitalisationenNN 1,3(0,76-2,1)1675

Détresserespiratoire 1,4(0,5-4,5)835

DécèspériodeNN 0,6(0,6-1,5)2066

RRoudifférencedemoyenne

Hbnaissance

Population

+2,2g/dl(0,3-4)671

HématologiqueNN

HbH24-H48

(pourclampagedécalé)

+1,5g/dl(1,2-1,8)

HteH24

884

+4,4%(3,1– 5,7))

Polyglobulie(Hte>65%)

180

2,6(0,78-8,3)1025

Ictèreclinique 1,2(0,9-1,5)2098

Photothérapie 1,6(1,04-2,44)2324

EtudeprospectivemonocentriqueenITT

Clampagedécalési>5minutes/précocesi<20sec

N=73dyadesmère/enfantàterme

MercerJS.JPerinatol2017

à augmentationdel’HbH24- H48(19,4vs17,8;p=0,002)

à aucunedifférencesurletauxdebilirubinémie(p=0,28)

à aucunedifférencesurlerecoursàlaphotothérapie (p=0,98)

Etudemonocentriquesurl’impactmaternelduclampagedécalé

Clampagedécalési>2minutes/précocesi<10sec

N=97dyadesmère/enfantàterme

à aucunedifférencesurtauxHbetHtechezlesmèresàH48

à pasd’impactsurlebilangazeuxaucordon

DePacoC.EurJObstetGynecol2016

XodoS.ActaObstetGynecolScand.2017

à aucunedifférencesurladélivrance

Impactduclampagedécalécordonàmoyenterme??

RRoudifférencedemoyennePopulation

Hb3-6mois +0,15g/dl(-0,19;0,48)1115

(pourclampagedécalé)

Hte3-5mois +0,4%(-0,7;1,5)160

Anémie3-6mois 0,95(0,7-1,3)954

Carencemartiale3-6mois 0,4(0,15-0,96)1152

Impacthématologique àmoyenterme?

KcA,RanaNetal.JAMAPediatr2017

Etudeprospectivemonocentrique(Kathmandu,Nepal)

N=540NNATetlimiteterme

Randomisationen2bras:clampagedécalé(>180sec)vsimmédiat(<60sec)

Analyseenintentiondetraiter

¯ risqued’anémie(<11g/dl)

73%vs82%,RR=0,89(0,81-0,98)

¯ risquedecarencemartiale

22%vs38%,RR=0,58(0,44-0,77)

Impactà8mois

AnderssonOetal.,JAMAPediatr2015

N=263enfantsévaluésà4ans

Motricitéfine=96.3% (versus89%siprécoce)

Résolutiondeproblèmes=94.8% (versus91.5%siprécoce)

EtudemonocentriquesuédoisedeNnésàterme

Groupeclampageprécoce(<10sec)vsdécalé(>3mins)

PasdedifférenceconcernantscoreglobalWPPSI

Domainesd’ASQenfaveurd’unclampagedécalé

à Evaluationà4ansplutôtenfaveurclampagedécalé

Impactneurologiqueàmoyenterme?

Leclampagedécaléducordonchezlenouveau-néàterme

estassociéà:

Uneaméliorationhématologiqueenpériodenéonatale

Unrecoursplusfréquentàlaphotothérapie?

Untauxdecomplicationsmaternellesinchangé

Uneaméliorationdubilanmartialà6-8mois

à Banquedesangdecordon

à Asphyxiepérinataleàterme

Undevenirplutôtplusfavorable

FrändbergS.CellTissuBank2016

Etudebicentriquesuédoise

- Baissemodéréeduvolumedesangcollecté

Avant/aprèsmiseenplaceprocéduredeclampagedécalé(>60sec)

↓8,1ml(IC95%=1,3-15,0ml);p=0,02

- %deprélèvementséligiblesàlabanquedesangdecordon

Seuilde[cellulessouches]>15x108

↓nonsignificativede47%à37%

AllanDS.Transfusion2016

Etudecanadiennederegistredesbanques(2014-2015)

Analysede4délaisdeclampage:<20sec/20-60sec/60-120sec/>120sec

N=367prélèvements

↓volumedesanget↓nbreCSHdèsquedélai>20secondes

Eligibilitépourseuilde1,5x109 cellulesnuclées

↓significativede39%(<20sec)à6%(>120sec)

Allongementdesdélaisdeconstitutiond’unebanquesangdecordon

Etudemonocentriquede60enfantsnésàtermeen2016

àrisqued’EAI:

Randomisationen2groupes:

AnomaliesRCF(décélérations,tachycardie,..)DéfautdeprésentationManœuvresinstrumentalesLAméconial

ClampageprécoceàM1

ClampagedécaléàM5

Clampage

M1Morbidité M5

GestesdeRéa

HospitalisationRéa

19/30 13/30 0,20

p

6/30 2/30 0,25

PAmoyenneH12 47mmHg 53mmHg 0,02

NIRSH12 79mmHg 82mmHg 0,02

Hypothermie 0/30 0/30 NA

Pourconclure…

- LeclampagedécaléducordonestrecommandéchezleNnéprématuréetàtermeavecadaptationsatisfaisanteàlavieexrta-utérinecompte-tenu

*d’argumentsphysiologiques

*desdonnéesdelalittérature

prématuré>NNéàterme

intérêtHIV,ECUN,transfusions

- Plusdifficileàmettreenœuvrechezl’enfantprématuré(déclive/mère)

- RéanimationNNàcordonbattantdanslesannéesàvenir?

Remerciements

à Jean-ChristopheRozé

à C.Boscher,JB.Muller,A.Frondas,L.Simon,

M.Gouin,A.Bouvagnet,L.Baraton,LMBodet

à N.Winer,R.Collin

à Concernetouslesnouveau-nésprématurésetàtermeSAUF:

- MAVEUnécessitantdessoinsimmédiats

- Grossessegemellairemonochoriale

à Comment?

- AG≥35SA:NNésur leventredesamaman

attendre3minutesavantdeclamper

- AG<35SA:NNésous leventredesamamanattendre1minuteavantdeclamper

LevolumedesangplacentairetransfuséestsimilairequeleNNéàtermesoitpositionnéauniveauduplacentaousurl’abdomendesamère

VainNetal.,Lancet2014

QuellerecommandationauCHUdeNantes?EsbelinJ,SimonL,WinerN,FlamantC