REGION SUPRA-CLAVICULAIRE

PAROIS:• INFERIEURE: clavicule / scapula / première côte• POSTERIEURE: splénius et élévateur scapula / scalènes dorsal et moyen• ANTERO-EXTERNE: omo-hyoïdien / a. cervicale moyenne et superficielle• INTERNE• SOMMET• SCALENE VENTRAL

CONTENU:• DOME PLEURAL• ELEMENTS NERVEUX: n. spinal / p. cervical et brachial / sympathique

cervico-thoracique / n.vague et récurrent droits• ARTERES: a. sub-clavière, ses branches, son territoire et ses anastomoses• VEINES: v. sub-clavière, ses affluents• ELEMENTS LYMPHATIQUES: conduit thoracique / veine lymphatique

/ ganglions

REGION SUPRA-CLAVICULAIREGENERALITES:

• Limites superficielles: triangle à base inférieure•en bas: clavicule• en avant: m. sterno-cléido-mastoïdien• en arrière: m. trapèze

1 TRIANGLE OMO-TRAPEZIEN

2 OMO-HYOIDIEN

3 TRIANGLE OMO-CLAVICULAIRE

REGION SUPRA-CLAVICULAIRE

GENERALITES:• Limites profondes:

• en bas: 1ère côte (orifice supérieur du thorax)• en arrière: m. de la nuque• en dedans: apophyses transverses des 5 dernières vertèbres

cervicales

PAROI INFERIEURE

Forme triangulaire; essentiellement osseuse

• en avant et en dehors: face supérieure clavicule (insertion interne SCM, insertion externe trapèze)

SCM

trapèze

PAROI INFERIEURE

Forme triangulaire; essentiellement osseuse

• en arrière: bord supérieur scapula (insertion en dehors omo- hyoïdien, insertion en dedans élévateur de la scapula)

Échancrure coracoïdienne (n. supra-claviculaire)

PAROI INFERIEUREForme triangulaire; essentiellement osseuse

• à l’intérieur: première côte +++

Creux supra-claviculaire communique:• en dedans de la 1ère côte avec le thorax• en dehors de la 1ère côte avec le creux axillaire

4 a. sub-clavière5 tubercule de Lisfranc6 v. sub-clavière

PAROI POSTERIEURE

Essentiellement musculaire

De post en ant:• m. long du cou et élévateur de la scapula (région de la nuque)• m. scalène dorsal: apophyses transverses cervicales -> 2ème côte; oblique en bas et en dehors• m. scalène moyen: (partie inf et tendon) -> 1ère côte

PAROI ANTERO-EXTERNE

Triangulaire à base inférieure

Limitée par:• en bas: clavicule• en avant et en dedans: SCM• en arrière et en dehors: trapèze

Trois plans:• profond: omo-hyoïdien et aponévrose cervicale moyenne• moyen: aponévrose cervicale superficielle• superficiel: tissu sous-cutané, m. plathysma et peau

PAROI ANTERO-EXTERNE

M. omo-hyoïdien: • grêle, digastrique; bord sup scapula• (en dedans échancrure coracoïdienne) -> os hyoïde• ventre post horizontal (ventre ant vertical)

Aponévrose cervicale moyenne: • mince feuillet fibreux, triangulaire• gaine au m. omo-hyoïdien , descend sous lui, fixée à clavicule et scapula• gaine des m. sterno-cléido-hyoïdiens• s’unit à aponévrose cervicale superficielle au niveau ligne médiane -> ligne blanche du cou

PAROI ANTERO-EXTERNEM. omo-hyoïdien et aponévrose cervicale moyenne divise le creux supra-claviculaire en 2:• triangle omo-trapézien• triangle omo-claviculaire

Aponévrose cervicale superficielle:• mince feuillet fibreux, entoure tout le cou• en haut: ligne courbe occipitale, mastoïde, mandibule• en bas: clavicule, fourchette sternale, acromion, épine scapula• en avant: ligne blanche du cou• en arrière: ligament cervical post et épineuse C7• gaine SCM et trapèze• perforée en inféro-interne par veine jugulaire externe

Aponévroses cervicales

Ap Cer Moy

Ap Cer Superf

PAROI ANTERO-EXTERNE

Plans superficiels: de la profondeur à la surface

• tissu sous-cutané: peu épais, très lâche

• m. plathysma: • très mince, oblique en bas et dehors• menton et commissure lèvres -> clavicule

PAROI ANTERO-EXTERNE

Plans superficiels: de la profondeur à la surface

• vaisseaux et nerfs superficiels:•branches a. scapulaire supérieure et transverse du cou• affluents v. jugulaire externe• rameaux plexus cervical superficiel

• peau: fine, glabre et mobile

PAROI INTERNE

• virtuelle• partie post: apophyses transverses vertèbres cervicale (tubercule antérieur de C6: tubercule de Chassaignac)• plus en avant: ouverture sur région carotidienne par 2 hiatus

• hiatus inter-scalénique entre scalènes moyen et ventral• hiatus pré-scalénique en avant scalène ventral

SOMMETCroisement SCM et trapèze et m. de la nuque8 cm sous mastoïde

SCALENE VENTRAL

• tubercules antérieurs des apophyses •transverses -> partie moyenne 1ère côte• traverse obliquement la pyramide; la divise en 2• partie inféro-interne appartient à la région• aplati d’arr en av; oblique en bas, en dehors, en avant• tendon fixé en bas et en dehors sur le tubercule de Lisfranc

4 scalène moyen5 scalène ventral6 scalène dorsal

CONTENU: DOME PLEURAL

De la superficie à la profondeur:

• fascia endothoracique: épais en avant, en dehors et en arrière -> diaphragme cervico-thoracique de Bourgery; adhère à la plèvre pariétale

• plèvre pariétale: adhère au périoste 1ère côte et à l’artère sub- clavière

• plèvre viscérale et sommet du poumon (espace virtuel entre les 2 plèvres)

• ligaments suspenseurs de la plèvre: artifices de dissection

CONTENU: DOME PLEURAL

CONTENU: DOME PLEURAL

Dôme pleural bombé, 3 versants:

• antérieur, en pente douce en bas et en av; cheminent les éléments vasculo-nerveux

• postérieur, abrupt en bas et en arr; forme avec apophyse transverse de C7, col 1ère côte et scalènes le puit vertébro-pleuro- scalénique de Jonnesco (ganglion stellaire du sympathique)

• interne, vertical -> médiastin

CONTENU: DOME PLEURAL

CONTENU: ELEMENTS NERVEUX

En transit

• Nerf accessoire:• branche externe du nerf spinal (moteur pour trapèze)• oblique en bas en dehors en arr; croise SCM, traverse triangle omo-trapézien -> trapèze• reçoit une anastomose des 2, 3, 4èmes racines cervicales

• Plexus cervical:• formé par branches ant des 4 1ères racines cervicales• seul nerf phrénique appartient à la région

CONTENU: ELEMENTS NERVEUX

7 n. accessoire

CONTENU: ELEMENTS NERVEUX

Nerf phrénique:• mixte; moteur du diaphragme; naît surtout du 4ème nerf cervical• origine partie haute hiatus inter-scalénique• vertical descendant, dans gaine du scalène antérieur• accompagné en dd par a. cervicale ascendante, a. thyroïdienne inf et a. vertébrale; croise en arr a. cervicale transverse• en bas, passe entre a. sub-clavière en arr et v. sub-clavière en av• reçoit une anastomose nerveuse du ggl stellaire et du n. sub- clavier• entre dans le thorax à la face interne du dôme pleural en av de l’a. thoracique interne à dte et en arr à gche

CONTENU: ELEMENTS NERVEUX

Nerf phrénique:

12 n. phrénique12’ n. sub clavier14 n. vague16 n. récurrent

CONTENU: ELEMENTS NERVEUXPlexus brachial

Sympathique cervico-thoracique:• =ganglion stellaire: fusion ggl cervical inf et 1er ggl thoracique• émet une anse autour de l’a. sub-clavière: anse de Vieussens• branches efférentes:

• rameaux communicants pour les 3 dernières racines cervicales et T1• nerf vertébral• branches vasculaires pour artères sub-clavière

Nerfs vague et récurrents droits:• à droite: trajet du vague très court en dh de la carotide primitive; donne récurrent à l’origine de l’a. sub-clavière• à gauche: ne pénètre pas dans le creux supra-claviculaire

CONTENU: ELEMENTS NERVEUX

CONTENU: ARTERES

ARTERE SOUS-CLAVIERE: vascularisation cou, encéphale et membre supérieur

Origine, trajet, terminaison:

• à droite: naît du tronc artériel brachio-céphalique, décrit une crosse au niveau du dôme pleural, passe dans défilé interscalénique puis passe dans pince costo-claviculaire -> a. axillaire• à gauche: naît dans thorax de la crosse de l’aorte, monte verticalement pour sortir du thorax puis idem

CONTENU: ARTERES

CONTENU: ARTERES

• 3 segments:•en pré-scalénique: profond; en bas: dôme pleural et anses nerveuses; en arr: dôme pleural; en haut: a. carotide primitive, vertébrale et tronc thyro-bicervico-scapulaire + à gche, crosse conduit thoracique; en av: plan nerveux (phrénique, Vieussens et X droit ) et plan veineux (v. sub-clavière et affluents -> v. jugulaire int (confluent veineux de Pirogoff• en inter-scalénique: en bas: 1ère côte; en arr: scalènes moyen et post; en haut: a.scapulaire dorsale, troncs I plexus brachial; en av: tendon scalène ant• en post-scalénique: superficielle; en bas: 1ère côte; en arr: plexus brachial; en haut: a. scapulaire sup; en av: v. sub-clavière

CONTENU: ARTERES

COLLATERALES: 6• a. vertébrale: destinée céphalique; préscalénique; en ht, en arr, en dd• a. thoracique interne: paroi thoracique et abdominale; verticale en bas• tronc cervico-intercostal: préscalénique; en ht et en arr; 2 branches: a. cervicale profonde et intercostale suprême• tronc thyro-bicervico-scapulaire: préscalénique; vertical ascendant; 4 branches: a. thyroïdienne inf, cervicale ascendante, cervicale transverse et supra-scapulaire • a. scapulaire descendante: inter-scalénique; en ht et en dh entre troncs I sup et moy• a. scalénique: inconstante; interscalénique; -> m. scalènes

CONTENU: ARTERES

TERRITOIRE ET ANASTOMOSES:

Vaste et riche: Parois thorax et abdomen, diaphragme, M. cou et nuque, région scapulaireThyroïde et larynxUne partie de l’encéphaleGlande mammaire

CONTENU: VEINES

VEINE SUB-CLAVIERE:• suit la v. axillaire• transverse creux supra-claviculaire en av a. sub-clavière, // à elle• conflue avec v. jugulaire int: tronc veineux brachio-céphalique

CONTENU: VEINES

AFFLUENTS• veines homologues des artères collatérales de la sub-clavière: 2 / artères; seule se jette la v. vertébrale• v. jugulaire externe: perfore aponévroses cervicales superf et moy• v. cervicale profonde: collatérale veine vertébrale• veine lymphatique à droite• conduit thoracique à gauche

CONTENU: LYMPHATIQUESCONDUIT THORACIQUE:• collecteur étage sous-diaphragmatique et moitié gche étage sus-diaphragmatique• crosse terminale dans creux supra-claviculaire• nombreuses variations de terminaison dans confluent de Pirogoff

5 conduit thoracique

CONTENU: LYMPHATIQUES

VEINE LYMPHATIQUE:• collecteur moitié droite étage sus-diaphragmatique• confluence de 3 troncs: sub-clavier, médiastinal ant droit et jugulaire droit• variable

CONTENU: LYMPHATIQUES

NAPPE CELLULO-GANAGLIONNAIRE SUPRA-CLAVICULAIRE:

• comble les vides de la région• se continue avec chaîne ganglionnaire jugulo-carotidienne, du creux axillaire et du médiastin• tissu adipeux + ganglions• les plus apparents: chaîne spinale• triangle lymphatique de Rouvière: chaînes carotidienne, spinale et cervicale drainent creux axillaire, sein, médiastin, téguments épaule et membre sup

CONTENU: LYMPHATIQUES

BOUCHET ET CUILLERET

CHEVALLIER