Récidives locales après traitement conservateur

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Récidives locales après traitement conservateur. Pr J P Lefranc Service de chirurgie gynécologique Hôpital Pitié Salpetrière. 1. Depuis 1990, traitement conservateur ( tumorectomie + curage axillaire +irradiation ) est un standard pour les T1T2 < 3cm N0N1. - PowerPoint PPT Presentation

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  • *Rcidives locales aprs traitement conservateurPr J P LefrancService de chirurgie gyncologiqueHpital Piti Salpetrire

  • Depuis 1990, traitement conservateur ( tumorectomie + curage axillaire +irradiation ) est un standard pour les T1T2 < 3cm N0N1.

    Extension aux T3 grce la chimiothrapie noadjuvante

    Objectif du traitement conservateur : Taux de rcidive locale < 1-(2) % / an < 15 % 10 ans

    Difficults: CIC et CLI

  • Deux types de RL aprs traitement conservateur

    RL survenant dans le site initial (46-91%) RL survenant distance du site initial et qui correspond un nouveau cancer primitif

    Les RL sur le site initial apparaissent de faon plus prcoce que les RL distanceLes RL de mauvais pronostic sont fonction du caractre prcoce de la survenue de la rcidive, de son extension locorgionale et de son grade histologique

  • Rcidives locales aprs traitement conservateur

    Recherche de facteurs prdictifsImpact de ces RL sur le pronostic vital

  • Facteurs de risque de RLAge < 35 ans +++La marge de resection (le risque de RL dcrot avec limportance de la zone de scurit pritumorale) et le nombre de ganglions envahisLexistence dune composante intracanalaire extensiveLa taille de la tumeur et son grade SBRUn traitement mal adapt

  • *BergesDfinition : tranches de section chirurgicale = limites de la pice dexrse

    Sont encres ds rception (6)

    Objectif = Berges latrales saines tumeur unifocale

    tumeur multifocale

    Berges envahies : prciser le type dinvasion CCI ou CCISAtteinte focale ou diffuse

    This material is reproduced with permission of Wiley-Liss, Inc., a subsidiary of John Wiley-Sons, Inc.[10]

  • *Marges

    Dfinition : Distance en mm entre la tranche de section chirurgicale (berge) et le tissu tumoral

    6 par pice

  • *Notion de GAPS Extension du CIC discontinue dans 50% des cas (gaps)82% de gaps < 5mm

    CIC de haut grade: bonne adquation mammo/histo peu de gaps (10%).CIC de bas grade: mauvaise adquation mammo/histo gaps nombreux (> 10 mm) (70%) Faverly.Seminar diagn pathol. 1994.

    Haut gradeGrade intermdiaireBas grade% de gaps10%55%70%

  • CIC: marges et rcidives localesLe taux de R.L. augmente en cas de marge+(Horiguchi 99, Gage 96, Dibiase 98, Peterson 99)8 25 % suivi de 3,5 4,5 ans 6 24 % suivi de 5 8 ans 12 31 % suivi de 10 ans

    Etude IPC ( D Cowen, G Houvenaeghel, V Bardou et al IJROBP 2000)152 patientes marge +, pN0, RTH sans chimioTaux de RL : 20 % 5 ans et 29 % 10 ansRL plus prcoces marge + en infiltrant vs CIC

  • CIC: marges et rcidives locales Limite saine avec marge > 5 mm ?Neuschatz et al Cancer 2003-509 patientes, suivi mdian 121 moisTaux actuariel de RL 12 ans

    Marges + 0-2 2-5 >5Tx RL % 17 9 5 0 p : 0,009Boost Gy 20 20 14 10

    Facteurs de RL : age < 45, marge< 2 mm pour RL aprs 5 ansBoost ne prvient pas les RL aprs 5 ans

  • *Impact de la RT sur la RL dans les CICRT diminue le taux de rcidives locales (-50/60 % )50% des rcidives sont sur le mode infiltrant

    EtudesN casEvnementsChir seule %Chir + RT % pFisher1999NSABP-B17818RL 8 ansRL in situRL infiltrantSG 8 ans26.813.413.49512.18.23.995

  • *

    CIC, Berges, Age et Rcidive Locale442 CIC chirurgie + RTAge < 39 ans 31% RL vs 6% RL si ge >60 ans p=0.0001Berges + 24% RL vs 9% RL si berges - p=0.030

    146 CIC TRT CS + RTRL =26% vs 8% si ge

  • *CIC et rcidive localeObjectifs : < 1-2 % / an < 15 % 10 ans

    Littrature : 3-17% 10 ans versus mastectomie 0-4%

    50% des rcidives sont sur le mode infiltrantLa mortalit en cas de rcidive sur le mode invasif est double par rapport au cas de rcidive sur le mode in situ Wapnir. ASCO 200780% des rcidives sur le mode infiltrant ont des marges envahiesFourneret, Cancer Radiother, 2006

  • *Des mta-analyses aux rsultats discordantsDunne, JCO, 200922 tudes 1990-2007Exclusivement chir +RTmarges 2mmRisque de RL / berges +OR = 0,36 si >0 [0,27-0,47]0R= 0,59 si au contact [0,42-0,83]Risque de RLOR=0,53 si berges > 2 vs 2 vs >5

    Wang, JNCI, 201221 tudes 1970-2010tudes chir seule vs chir+RTmarges aussi importantes que possibleIdalement > 10 mmRisque de RL / berges + :OR = 0,45 si > 0 [0,38-0,53]OR = 0,38 si > 2 mm [0,28-0,51]OR = 0,55 si > 5 mm [0,15-1,3]OR = 0,17 si >10 mm [0,12-0,24]

  • *CIC et MARGESSILVERSTEIN, N ENGL J Med 1999Objectif : intrt de la radiothrapie systmatique si marges > 10 mm.Etude rtrospective 469 cic sur 81 mois256 Tum213 Tum et RTExcellent contrle local sans radiothrapie si les marges sont suprieures 10 mm sans tenir compte du grade nuclaire, dune ncrose, de la taille tumorale.

    MargesTumN n RLTum et RTN n RLRRp>=10 mm93 240 11.140.92[1-10 mm[124 23100 151.490.24

  • *Recommandation professionnelleCancer du sein in situINCA octobre 2009

  • *Problmatique marges et CCI Holland (1985)Objectif : valuation des foyers rsiduels en fonction de la marge de tissu sain autour de la tumeur

    130 mastectomie pour CCI < 4 cm : Tumorectomie 1re + tude pice restante

    Carcinome rsiduel avec une marge de scurit de :Donc intrt de la RT et attention aux cancers multifocaux

    MargesCIC rsiduelCCI rsiduel2 cm25 %59%3 cm9 %8%4 cm5%5%

  • CCI: marges et rcidives localesrle de la chimiothrapieCependant dautres facteurs interviennent dans la probabilit de survenue dune rcidive locale :Etude IPC 756 patientes, Cowen et al 1998Les facteurs significatifs de survenue dune R.LMultifocalit ( RR 2,6)Age
  • CCI: intrt de la radiothrapie aprs tumorectomieLa radiothrapie diminue la RL (lincidence cumule de rcidives ipsilatrales atteint 40 % aprs tumorectomie versus 15 % si elle est suivie dune radiothrapie (p < 0,001)).

    Intr du boost: taux de rechute locale cinq ans de 7 % dans le groupe sans boost et de 4 % dans le groupe avec boost (p < 0,0001).

  • Complment dirradiation du lit tumoral sur le contrle local dun carcinome infiltrantPas dimpact sur la survie.

    Patientes NRecul (mois)Taux de rcidive (%)PRomestaing Lyon 19971024,(503-521)

  • Rcidives locales aprs traitement conservateur: Dpistage/ diagnosticLa rcidive locale peut tre infraclinique, le plus souvent dtecte sur une mammographie lors de la surveillance systmatique.Les signes radiologiques peuvent confirmer une suspicion clinique de rcidive locale, ou mettre en vidence une rcidive locale infraclinique.

  • Mammographie Les images de rcidive intramammaires sont les suivantes, retrouves isoles ou en association :microcalcifications nouvelles, parfois difficiles diffrentier de calcifications cicatricielles dbutantes. Lorsque la rcidive locale se traduit par des microcalcifications isoles, il sagit alors le plus souvent dun carcinome in situ, distorsion architecturale dapparition progressive,opacit spicule ou nodulaire,augmentation de volume et/ou de densit d'une surdensit post-thrapeutique.augmentation de ldme sous-cutan ou de lpaississement cutan, diffrentier de ldme post-thrapeutique

  • Rcidives locales aprs traitement conservateurLa suspicion de la rcidive locale se fait

    par lexamen clinique dans 30% 70% des cas, par mammographie seule dans 25% 40% des caspar combinaison des deux dans 20% 35% des cas

  • . Place de lexamen clinique et/ou de la mammographie dans le diagnostic de la rcidive locale

    Rfrences Mammographie Examen clinique Mammographie + examen clinique [CHAUVET1990]5/16(31%)11/16(69%)-[DERSHAW1992]18/43(42%)14/43(33%)11/43(25%)[FOWBLE1990]19/66(29%)33/66(50%)14/66(21%)[OREL1992]13/38(34%)17/38(45%)8/38(21%)[HAFFTY1989]8/22(36%)--[HASSEL1990]8/23(35%)7/23(30%)8/23(35%)[STOMPER1987]8/23(35%)9/23 (39%)6/23(26%)

  • EchographieExamen de deuxime intention devant un doute clinique ou mammographiqueelle peut permettre de diffrencier les squelles thrapeutiques dune rcidive locale. On peut en particulier voir apparatre de faon secondaire un paississement cutan ou un dme, signant une reprise volutive inflammatoire; elle peut galement mettre en vidence une zone hypochogne grand axe vertical qui peut tre squellaire

  • IRMLIRM en squence dynamique avec injection de gadolinium est complmentaire la mammographie pour diffrentier la rcidive locale de squelles post-thrapeutiques La sensibilit et la spcificit sont suprieures 90% surtout distance du primotraitement.

  • Rcidives locales aprs traitement conservateur: TraitementLe traitement de la rcidive locale intramammaire sera avant tout chirurgical, la chirurgie tant le plus souvent possible avec un taux de contrle local suprieur 80% . La mastectomie simple de rattrapage est le traitement standard de la rcidive surtout sil existe une composante intracanalaire . Il est possible de raliser une reconstruction immdiate, avec mise en place dune prothse avec ou sans lambeau du grand dorsal ou du grand droit.

  • Pronostic des RLLes RL aggravent le pronostic vitalEn cas de rechute locale, le risque de mtastases distance tait multipli par un facteur 8,33Taux de survie:34-88% 5 ans57-69% 10 ansNSABP B06

  • Pronostic des RL aprs traitement conservateur Les RL prcoces < 36 mois sont moins frequentes que les tardives (3 %) et se distinguent par une volution differente

    M+ dans les 5 ansM+ entre 5- 10 ansRL prcoces60 % 0 %RLtardives15 %15 %

  • RL aprs traitement conservateur: TraitementLapport dun traitement systmique adjuvant est en cours dvaluation.

    Dans de rares cas, il est possible de proposer un traitement conservateur patientes slectionnes +++; risque de nouvelle rcidive locale 30%

  • *

  • *Rcidives locorgionales aprs mastectomie

  • Nodules de permeation

  • RL aprs mastectomiePlus graves que les prcdentesDiffrents aspects de rcidive paritale peuvent tre observs:- nodule de permation, cutan ou sous-cutan;- nodule parital, enchss ou non dans le muscle pectoral;- lymphangite cutane.Biopsier toute lsion cutane thoracique persistante

  • PronosticLi:- au dlai de survenue de la rcidive Si RL dans les 5 ans suivant le traitement initial 80 % de M+.- lenvahissement ganglionnaire lors de la mastectomie initiale;- au nombre de sites de rcidive (paroi seule, paroi et ganglion, ganglion seul qui peuvent galement influencer le ou les traitements de rattrapage).

  • Traitement

    En cas de rcidive locorgionale isole, le traitement local peut tre la chirurgie et/ou la radiothrapie.Mais aprs exrse locale isole on observe 60-75% de nouvelle rcidive locale Le traitement local par chirurgie seule est insuffisant

  • Traitement systmiqueIl a pour but de diminuer les pourcentages de rechutes mtastatiques et de dcs, ainsi que les rechutes locales notamment parito thoraciquesEn fonction de:L'ge, des comorbidits, du statut mnopausique, de lesprance de vie (consultation oncogriatrie)Dlai entre la maladie primitive et la rcidiveTraitements antrieurs reus (chimiothrapie, hormonothrapie, thrapies cibles)Facteurs pronostiques: de la tumeur primitive (N- ou N+) et de la rcidive (RH, IM, HER2, Ki67, statut N)*

  • Traitement systmiqueBnfice dun traitement hormonal complmentaire par tamoxifne: la survie mdiane sans rechute (locorgionale et/ou distance) est amliore par lhormonothrapie (26 versus 82mois; p=0,007), la survie globale ne lest pas [BORNER1994]. La place de la chimiothrapie est plus dbattue (Cochrane Database 2001): il est important de proposer aux patientes de participer aux tudes en cours.

  • Traitement systmiqueRcidive locorgionale hormonodpendante sans mtastase: hormonothrapie (diffrente du traitement initial si primitif RH+)Avec mtastase osseuse: idemAvec mtastase viscrale: +/- chimiothrapieRcidive locorgionale non hormonodpendante: chimiothrapie (selon ge)Rcidive HER2+: Herceptin + autre thrapie (chimio/hormonothrapie)Thrapie cible type Avastin (bevacizumab)?

    *

    Permet dexpliquer les problmes de rcidive alors que berges saines. Coupes sries : pourcentage de lames avec cic : 8/24 33% lames +RL taux de survie identique