Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires

Mai 2018

Rapport d'Enquête de SécuritéHeurt d'un agent Infrabel par un train SNCB

Neufvilles - 20 novembre 2017

Rapport d'Enquête de SécuritéHeurt d'un agent Infrabel par un train SNCB

Neufvilles - 20 novembre 2017

2

TABLE DES VERSIONS DU RAPPORT

Numéro de la version Sujet de révision Date1.0 Première version 29/05/2018

Toute utilisation de ce rapport dans une perspective différente de celle de la prévention des accidents – par exemple celle de définir des responsabilités, et a fortiori des culpabilités individuelles ou collecti-ves – serait en totale opposition avec les objectifs de ce rapport, les méthodes utilisées pour le bâtir, la sélection des faits recueillis, la nature des questions posées et les concepts qu’il mobilise, auxquels la notion de responsabilité est étrangère. Les conclusions qui pourraient alors en être déduites seraient donc abusives au sens littéral du terme.En cas d’incohérence entre certains mots et termes, la version en français fait foi.

3

1. RÉSUMÉVers 10h45 le lundi 20 novembre 2017, une équipe de 4 agents du gestionnaire de l’infrastruc-ture (direction I-AM) ayant terminé son travail de graissage d’aiguillages et de vérifications ES, se dirige vers son véhicule, en marchant en file indienne le long des voies de la ligne 96 un peu avant le PANG de Neufvilles.

Vers 10h45, le train de voyageurs E15809, un train à vide composé de 2 rames automotrices «Desiro», se dirige vers sa gare de départ (Mons-Aviation) sur la ligne 96.

L’itinéraire du train E15809 passe par la voie accessoire, empruntant les aiguillages 09AE et 09BE.

Alors que le train roule sur la voie accessoire et qu’il arrive à la hauteur des agents, le conducteur entame un freinage d’urgence. Le premier agent se trouve dans le gabarit de la voie et est heurté par le train. Le conducteur lance une alarme via le GSM-R.

4

2. RENSEIGNEMENTS DE BASE

2.1. NATURE DE L’ÉVÉNEMENTHeurt d’un agent d’Infrabel par un train de la SNCB.

2.2. DATE ET HEURE DE L’ÉVÉNEMENTLundi 20/11/2017 vers 10h50.

2.3. LIEU DE L’ÉVÉNEMENTNeufvilles, Ligne 96, Borne kilométrique 40220.L’accident s’est déroulé alors que le train roulait sur la voie accessoire au lieu-dit “Neufvilles Garage”.

Localisation de l’accident (source : Infrabel)

5

2.4. TRAINLe train de la SNCB porte le numéro E15809 et est un train de voyageurs à vide. Il est composé de 2 rames d’automotrices électriques de type AM 08 «Desiro» (nos 08078 + 08550).Le trajet du train E15809 relie la gare de Braine-le-Comte à celle de Mons Aviation.

Rame du train E15809 à l’arrêt sur la voie accessoire

6

2.5. VICTIMEL’agent grièvement blessé est transporté à l’hôpital.

2.6. CONSÉQUENCESAucun dégât matériel ni au matériel roulant ni à l’infrastructure.Divers trains subissent des retards.

2.7. MÉTÉOPluie sous une légère brise – Température : 10°C.

2.8. TYPE D’ÉVÉNEMENT ET D’ENQUÊTE DE SÉCURITÉL’enquêteur de garde a été prévenu par le Traffic Control de la survenue de l’accident et s’est rendu sur le site de l’accident.L’accident ne répond pas à la définition d’un accident grave1.Selon l’alinéa 2 de l’article 111 §1 de la loi du 30 août 2013 portant le Code ferroviaire, l’OE peut effectuer des enquêtes sur les accidents et incidents qui, dans des circonstances légèrement dif-férentes, auraient pu conduire à des accidents graves.L’OE a décidé d’ouvrir une enquête limitée.

1 Article 3 de la loi du 30 août 2013 portant le Code ferroviaire : 1° « Accident » : un événement indésirable ou non intentionnel et imprévu, ou un enchaînement particulier d’événements de cette na-ture, ayant des conséquences préjudiciables; les accidents sont ventilés suivant les types ci-après : collisions, déraillements, accidents aux passages à niveau, accidents de personnes causés par le matériel roulant en marche, incendies et autres;2° « Accident grave » : toute collision de trains ou tout déraillement de train faisant au moins un mort ou au moins cinq blessés graves ou causant d’importants dommages au matériel roulant, à l’infrastructure ou à l’environnement, et tout autre accident similaire ayant des conséquences évidentes sur la réglementation ou la gestion de la sécurité ferroviaire; on entend par « importants dommages » des dommages qui peuvent être immédiatement estimés par un organisme d’enquête à un total d’au moins 2 millions d’euros;

7

3. ANALYSE

3.1. TRAVAIL ET DÉPLACEMENT DE L’ÉQUIPE DES AGENTS D’INFRABEL

Le jour de l’accident, une équipe d’agents du gestionnaire de l’infrastructure (direction IO-AM) effectue un travail de graissage d’aiguillages et de vérifications ES.La visite et le graissage intégrés des appareils de voie sont d’application sur tous les appareils de voie «en exploitation» sur le réseau d’Infrabel2. La visite et le graissage doivent intervenir à tout moment sans mouvement prévu sur ou vers l’appareil de voie.Le graissage a pour but de réduire le frottement entre les pièces métalliques et d’empêcher la formation de rouille.

La composition de l’équipe regroupe les compétences requises pour les spécialités Signalisation.Selon la directive réglant l’organisation de ces travaux et des équipes, la composition de l’équipe est la suivante2 :

• 1 responsable de l’équipe ; un technicien (principal) Travaux de Voie ou un chef de mainte-nance Voie qui coordonne les activités et prend note des anomalies sur la feuille du livret de visite en question;

• 1 agent de maintenance spécialisé de la voie ou ajusteur pour l’exécution de la checklist partie manœuvre des aiguillages;

• 1 agent de maintenance spécialisé ou agent de maintenance expérimenté de la voie pour l’exécution de la checklist partie Voie;

• 1 ou 2 personnes chargées du grattage et du graissage des coussinets de glissement, de l’élimination des déchets et éventuellement de l’élimination de ballast excédentaire pour l’exécution de la checklist partie Graissage;

• le/les factionnaire(s) requis pour la protection en fonction de la méthode de protection déterminée et de la situation géographique.

Toutefois, le Maintenance Manager doit tenir compte du fait que le nombre de personnes pré-sentes dans l’équipe de travail influence largement la méthode de protection. En concertation avec les ingénieurs Signalisation et Voie et le chef de secteur technique voie de l’arrondissement, le Maintenance Manager peut déroger à la directive pour composer l’équipe (RGPS Fascicule 576, Partie III, Titre IV, Chap. I, Rubrique 2).

En conformité avec la directive, la méthode de protection adoptée est un factionnaire.Le jour de l’accident, l’équipe se composait de 4 agents, dont un avait le rôle de faction-naire durant le travail.

L’équipe a exécuté le travail de graissage d’aiguillages et de vérifications ES sur les appareils de voie de la ligne 96 (côté «Braine-le-Comte» par rapport au PANG3 de Neufvilles).

2 cf. Circulaire 18 I-AM/2015 : Visite et graissage intégrés des appareils de voie3 PANG = Point d’Arrêt Non Gardé

8

Un peu avant 10h30, ayant terminé son travail, l’équipe doit rejoindre le véhicule de service (garé rue Reine de Hongrie – cf. 2.3). Pour cela, l’équipe doit marcher le long de la ligne 96.

Conformément aux prescriptions (RGE 811), • Le personnel se déplaçant le long des voies, doit se tenir sur le chemin de service longeant

celles-ci, en dehors de la zone dangereuse […]• Sauf pour des raisons de service, le personnel doit toujours suivre les pistes et chemins

indiqués.

Illustration de la zone dangereuse (source : Infrabel – Livret de sécurité)

Par zone dangereuse, il faut entendre chaque zone dans laquelle :• un travailleur est exposé au risque d’être heurté, voire écrasé par un véhicule ferroviaire en

mouvement ; ou• d’être déstabilisé par l’effet de déplacement d’air provoqué par le passage d’un mouve-

ment à grande vitesse.

La ligne 96 a une vitesse de référence de 160 km/h : la distance de sécurité est de 1,5 m.

Selon le RGE (Fascicule 811 – 1.4.3.1 Règles de circulation) : Le personnel se déplaçant le long des voies, doit se tenir sur le chemin de service longeant celles-ci, en dehors de la zone dangereuse. Le personnel ne peut se rendre dans la voie ou dans l’entrevoie que si cela s’avère absolument nécessaire, et est tenu, à cet égard, de res-pecter les règles de sécurité prescrites ;

Sauf pour des raisons de service, le personnel doit toujours suivre les pistes et chemins indiqués.

Il est possible pour un agent de circuler en dehors de la zone dangereuse le long de la voie accessoire. Cependant, à certains endroits de la piste de circulation le long de la voie accessoire “Neufvilles-Garage“, la végétation au sol peut gêner la marche.

9

Photo du train E15809 arrêté sur la voie accessoire après l’accident, avec vue sur la zone où marchaient les agents

Ce même RGE (Protection du personnel) précise également les règles suivantes pour la vigilance du personnel se déplaçant le long des voies :

• le personnel doit rester attentif aux signaux sonores des engins de traction ;• le personnel qui a entendu un signal sonore, confirme au conducteur que le signal a été

compris, en s’arrêtant, en se retournant vers le train qui arrive et, si nécessaire, en s’écartant.

Selon leurs témoignages recueillis, les agents n’ont pas entendu de signal sonore de l’engin de traction.

Selon ce même RGE (Fascicule 811 – 1.4.1) :Toute personne présente sur le domaine ferroviaire porte un vêtement ou une veste de sécu-rité de couleur jaune ou orange. Il s’agit d’une veste ou d’une chasuble fluorescente pourvue de bandes réfléchissantes, portée seule ou en combinaison avec un brassard orange.Lors de sa présence sur le domaine ferroviaire, le personnel porte toujours la même tenue :S’il s’agit de personnel Infrabel, alors le personnel porte un vêtement jaune fluorescent.

Les 4 agents portaient un vêtement jaune fluorescent tel que prévu réglementairement.

10

3.2. ANALYSE DES DONNÉES ENREGISTRÉES À BORD DU TRAINNB : un décalage d’une heure est à prendre en compte pour les données.9h30 sur les graphes correspond à 10h30 en réalité.

u Passage du train au pied du signal M-E.27v Freinage de service initié par le conducteurw Freinage d’urgence initié par le conducteur

11

L’analyse des données enregistrées à bord du train indique que : • le conducteur a ralenti le train comme attendu à l’approche du signal M-E.27 ;• la vitesse du train au pied du signal M-E.27 s’élève à 38 km/h (sous les 40 km/h imposés) ;• un freinage (freins dynamiques) est enclenché au niveau la zone d’aiguillages menant à la

voie accessoire ;• un freinage de service est enclenché juste après le freinage dynamique ;• un freinage d’urgence est enclenché 3 secondes plus tard.

L’analyse des données enregistrées à bord du train indique que le conducteur n’a pas actionné le klaxon (“Alerte sonore” dans les graphes) durant le trajet.Selon son témoignage, le conducteur pensait avoir klaxonné.

Réglementation des conducteurs (HTL II.A.11) :

L’utilisation du klaxon est prévue : cas n°4 du tableau 5.3 “Avertissement aux personnes se trouvant dans ou à proximité de la voir parcourue ou adjacente”.

12

3.3. ITINÉRAIRE DU TRAINUn peu avant 10h30, le train de voyageurs E15809, un train à vide composé de 2 rames auto-motrices «Desiro», se dirige vers sa gare de départ (Mons-Aviation) sur la ligne 96.

Trajet du train E15809

L’itinéraire du train E15809 emprunte les aiguillages 09AE (position gauche) et 09BE (position gauche) pour être dirigé sur la voie accessoire («Neufvilles Garage»).

Le passage du train E15809 par la voie accessoire est réalisé dans le but d’éviter l’apparition de rouille sur la voie accessoire.

Une situation de «rails couverts de rouille» peut se présenter si une voie en service n’est plus parcourue depuis 72 heures.Lorsqu’un rail est couvert de rouille, cette situation4 :

• compromet la détection des mouvements par les circuits de voie ou par les rails isolés (p.ex. dans les sections de block, les itinéraires, les zones d’annonce des passages à niveau automatiques…) ; et

• peut provoquer :o la libération prématurée d’un itinéraire ;o la fermeture tardive et/ou l’ouverture prématurée d’un PN automatique ;o la libération indue d’une section occupée ou d’un tronçon de voie occupé.

Pour éviter l’apparition d’une telle situation :• le gestionnaire de la capacité (I-TMS) établit les itinéraires des trains réguliers de manière

à ne laisser, sur les voies principales et leurs liaisons, aucun circuit de voie ou rail isolé non parcouru pendant plus de 72 heures ;

• dans le cadre de l’exploitation locale et journalière, l’agent du mouvement veille au maintien d’une fréquence suffisante de circulation sur l’ensemble des équipements situés dans sa zone d’action.

Selon leurs témoignages recueillis, les agents n’avaient pas conscience qu’un train pou-vait suivre ce trajet-là le jour de l’accident.

4 Cf. RGE 731.1 – 2.1

13

4. CONCLUSIONSAprès avoir accompli son travail de graissage et de mesures ES sur des appareils de voie de la ligne 96 entre Neufvilles et Jurbise, une équipe de 4 agents du GI Infrabel retourne vers son vé-hicule de service. Les 4 agents marchent en file indienne le long de la voie accessoire «Neufvilles Garage», en de-hors de la zone dangereuse. Cependant, à certains endroits de la piste de circulation le long de cette voie accessoire, la végétation au sol peut gêner leur progression.

Au même moment, le train E15809 de la SNCB, un train de voyageurs à vide, roule sur la ligne 96 vers sa gare de départ (Mons Aviation). Le train et l’équipe des 4 agents évoluent dans la même direction.L’itinéraire du train emprunte la voie accessoire de «Neufvilles Garage» : pour éviter la formation de rouille sur les rails, le GI doit faire rouler un train sur les voies en service toutes les 72 heures.

L’itinéraire tracé impose au train d’emprunter les aiguillages qui mènent à la voie accessoire à une vitesse maximale de 40 km/h. L’analyse des données enregistrées à bord du train confirme que le conducteur ralentit son train jusqu’à la vitesse de 38 km/h au signal en amont des aiguillages et qu’il n’a pas utilisé son klaxon pour avertir les personnes se trouvant à proximité de la voie par-courue. Le train continue de perdre de la vitesse lors du passage sur les aiguillages.

Evoluant dans le même sens que le train, les agents n’ont pas vu le train approcher sur la voie à côté de laquelle ils marchent.

Le premier agent de la file, non conscient de la présence du train, est heurté par le train.

5. MESURES PRISESSuite à l’accident, le gestionnaire d’infrastructure et l’entreprise ferroviaire se sont réunis pour une concertation.Il en est ressorti diverses mesures :

• par l’entreprise ferroviaire : rappel à l’ensemble de ses conducteurs de l’importance de l’uti-lisation du klaxon lorsque du personnel se trouve le long des voies.

• par le gestionnaire d’infrastructure : o rappel de l’importance des travaux d’entretiens des pistes de circulation. Ces tra-

vaux ont été planifiés à Neufvilles;o rappel aux agents la bonne pratique à appliquer en cas de passage de train via

témoignage lors d’une conférence de sécurité / formation des agents;o rappel aux agents de la bonne pratique à appliquer en cas de passage de train

via un Safety Flash;o diffusion aux comités PPT Infrabel du rapport circonstancié de l’accident du tra-

vail grave et du Safety Flash;o discussion de cet accident dans l’Infrabel Occupational Safety Desk;o discussion de l’accident dans l’Infrabel plateforme Entrepreneurs.

Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaireshttp://www.mobilit.belgium.be