RAPPORT DE CERTIFICATION HÔPITAL ANDRÉ BRETON · PDF fileHOPITAL ANDRE BRETON...

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  • RAPPORT DE CERTIFICATION HPITAL ANDR BRETON

    Carrefour Henri Rollin 52108 Saint-Dizier

    AVRIL 2016

  • SOMMAIRE

    INTRODUCTION 2

    21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

    22. LA CERTIFICATION V2014

    33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

    LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

    41. LEXIQUE DES TERMES UTILISS

    52. LES FICHES PAR THMATIQUE

    PRSENTATION DE L'TABLISSEMENT 6

    DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

    91. DCISION DE CERTIFICATION

    92. AVIS PRONONCS SUR LES THMATIQUES

    93. BILAN DES CONTRLES DE SCURIT SANITAIRE

    94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GNRALISS PAR LA HAUTE AUTORITDE SANT

    95. SUIVI DE LA DCISION

    PROGRAMME DE VISITE 10

    101. LISTE DES THMATIQUES INVESTIGUES

    102. LISTE DES VALUATIONS RALISES PAR LA MTHODE DU PATIENT-TRACEUR

    PRSENTATION DES RSULTATS PAR THMATIQUE 11

    12MANAGEMENT DE LA QUALIT ET DES RISQUES

    15DROITS DES PATIENTS

    19PARCOURS DU PATIENT

    24DOSSIER PATIENT

    27IDENTIFICATION DU PATIENT TOUTES LES TAPES DE SA PRISE EN CHARGE

    30MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MDICAMENTEUSE DU PATIENT

    HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016 1

  • INTRODUCTION

    1. Les objectifs de la certification

    La certification mise en uvre par la Haute Autorit de sant a pour objet d'valuer la qualit et la scurit des soinsdispenss et l'ensemble des prestations dlivres par les tablissements de sant. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

    Il s'agit d'une procdure obligatoire qui intervient priodiquement tous les 4 ans.

    La certification consiste en une apprciation globale et indpendante de l'tablissement afin de favoriserl'amlioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulirement valuerl'existence et la maturit de projets relatifs la qualit et la scurit et en consquence, la capacit del'tablissement identifier et matriser ses risques et mettre en uvre les bonnes pratiques.

    Pour conduire son valuation, la Haute Autorit de sant se rfre un rfrentiel qu'elle a labor : le Manuel decertification publi sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur ladate de la visite.

    Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrles de scurit sanitaire diligents par les autorits de tutelle, lacertification fournit aux ARS une valuation externe qualifie sur le niveau de maturit des diffrentes composantesde la qualit et de la scurit des soins des tablissements de sant.

    Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activits de l'tablissement. En effet, ledispositif mis en place (rfrentiel gnral, visite non exhaustive, experts-visiteurs gnralistes) porte sur lefonctionnement global de l'tablissement et n'a pas vocation analyser spcifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activit.

    2. La certification V2014

    Le dveloppement d'une dmarche d'amlioration de la qualit et de la scurti dans les tablissements de santncessite une tape premire de dveloppement d'une culture partage et d'une matrise des processustransversaux cls pour la qualit et la scurit des soins.

    Avec la V2014, la certification value : - l'existence d'un systme de pilotage de l'tablissement pour tout ce qui a trait l'amlioration de la qualit et de la scurit des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activit ; - les rsultats obtenus mesurs par l'atteinte d'un niveau de qualit et de scurit sur des critres jugs essentiels savoir les pratiques exigibles prioritaires (PEP).

    Ce double regard permet la certification de s'adapter aux diverses situations des tablissements et offre cesderniers un diagnostic rgulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amlioration, tant sur les apectsmanagriaux que sur les aspects oprationnels.

    Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thmatique. Une liste de thmatiques a t tablie qui fait lacorrespondance avec les critres du Manuel de certification.

    2 HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

  • Pour chaque tablissement, la Haute Autorit de sant tablit un programme de visite comprenant :

    1. Des audits sur : des thmatiques communes tous les tablissements de sant ; des thmatiques spcifiques l'tablissement dfinies par la HAS aprs analyse du compte qualit de

    l'tablissement, du document d'interface HAS-tablissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

    et, par exception, sur des thmatiques supplmentaires ajoutes en visite dans le cas o undysfonctionnement est observ sur une thmatique non inscrite au programme initial de visite.

    2. Des investigations selon la mthode du patient-traceur : cette dernire permet d'valuer la prise en compte descritres de la certification dans le registre de la prise en charge relle d'un patient.

    Le prsent rapport rend compte de l'valuation ralise par les experts-visiteurs sur l'existence d'un systme depilotage de l'tablissement pour ce qui a trait l'amlioration de la qualit et de la scurit des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activit (avec une obligation de rsultat sur des critres jugs prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturit des dmarches qualit risques, en particulier leur dploiement au plus prs desquipes et de la prise en charge des patients.

    Etabli aprs une phase contradictoire avec l'tablissement, le rapport de certification est transmis l'autorit detutelle. Il est rendu public.

    3. Les niveaux de certification

    Sur chaque thmatique investigue en visite, la Haute Autorit de sant peut prononcer : - des recommandations d'amlioration, - des obligations d'amlioration, - des rserves.

    Les recommandations d'amlioration, les obligations d'amlioration et les rserves traduisent le niveau de maturitde chaque thmatique value c'est--dire la capacit de l'tablissement maitriser les risques identifis, atteindre les objectifs de la thmatique et fonctionner selon un dispositif d'amlioration continue. La maturit dechaque thmatique est fonde sur les conformits et carts identifis au cours de la visite de certification, pourchaque sous-tape du PDCA ; l'ensemble rpondant la dfinition d'un niveau de maturit objectiv dans unegrille de maturit tablie par la HAS.

    Dans certaines situations, les recommandations d'amlioration, les obligations d'amlioration et les rservespeuvent traduire l'existence d'une situation risque pour les personnes non maitrise par l'tablissement.

    Au final, la HAS dcide, les niveaux de certification suivants :

    - une dcision de certification (A),

    - une dcision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amlioration (B) sur les thmatiques investigues en visite,

    - une dcision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amlioration (C) (et d'ventuelles recommandations d'amlioration) sur les thmatiques investigues en visite,

    - une dcision de non-certification (E).

    La HAS peut galement dcider de surseoir statuer pour la certification (D) en raison de rserves sur lesthmatiques investigues en visite, ou d'un avis dfavorable l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est charge dans chaque dpartement.

    3HOPITAL ANDRE BRETON / 520000076 / avril 2016

  • LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

    1. Lexique des termes utiliss

    Audit de processus :Sigle AP

    Mthode qui consiste valuer le management, l'organisation et la mise en uvre effectived'un processus (une des thmatiques V2014) afin de mesurer sa conformit aux exigences etsa capacit atteindre les objectifs.Men selon la logique du PDCA , l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manire dont lemanagement mobilise les quipes oprationnelles, mais galement la capacit des quipesoprationnelles rtroagir sur les pilotes du processus.

    Conformit Satisfaction une exigence porte par la thmatique et rfrence au manuel.

    EcartNon satisfaction d'une exigence porte par la thmatique et rfrence au manuel.Chaque cart est tay d'une preuve et de sa source.

    Elmentd'investigationobligatoire

    Elment-cl d'une thmatique ncessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systmatique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformit ou d'un cart.

    Maturit

    Traduction, pour chacune des sous-tapes du PDCA des thmatiques investigues, duniveau atteint par l'tablissement dans la matrise de la dfinition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en uvre oprationnelle et de la conduite des actions d'valuation etd'amlioration. On distingue 5 niveaux de maturit : fonctionnement non dfini, de base,dfini, matris, optimis.

    Mthode PDCASigle P / D / C / A

    Sigle reprsentant la Roue de Deming ou le cycle d'amlioration continue de la qualit : - P = Plan : prvoir - D = Do : raliser - C = Check : valuer - A = Act : agir ou ragir

    Objectifs etprogramme de visite

    Les objectifs de visite, tablis en amont de la visite par la HAS, consistent contextualiser lesaudits sur des thmatiques communes tous les tablissements, motiver le choix des auditssur des thmatiques spcifiques l'tablissement (1 3 audits) et dfinir les investigationsselon la mthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque tablissement, par l'laboration d'un programme de visite.

    Patient traceur :Sigle PT

    Mthode d'valuation rtrospective qui consiste, partir d'un sjour d'un patient hospitalis, valuer les processus de soins, les organisations et les systmes qui concourent sa priseen charge.

    PreuveJustification de l'cart, c'est--dire ce qui a t observ ou entendu au travers des diffrentsentr