RADIOTHERAPIE ET CURIETHERAPIE

Dr BOSSET Mathieu

Service de radiothérapie

CGFL Dijon

DONNEES PHYSIQUES

NOTION DE DOSENOTION DE DOSE

UNITE DE DOSE = le GRAY

• 1 Gy = 1 J absorbé dans 1 kg de matière• 1 Gy = quantité très faible mais très active dans

les tissus

– 5 Gy accroît la température d’un litre d’'eau de 0.0018 degré– 5 Gy en I.C.T. = dose létale 50% pour l'homme

Mécanismes d’action des radiations ionisantesMécanismes d’action des radiations ionisantes

• 1- PHASE PHYSIQUE Interaction photons-matière : - effet Compton

- effet photo-électrique

Interaction photons-électrons

• 2- PHASE PHYSICO-CHIMIQUE Rupture ou pontage moléculaire

• 3- PHASE CELLULAIRE Réparation de l’ADN

• 4- PHASE TISSULAIRE PRECOCE: tissus à renouvellement rapide TARDIVE: tissus à renouvellement lent

H2O

HO*

EFFET INDIRECTEFFET INDIRECT

EFFET DIRECT

LESION DE L’ADN CELLULAIRE

Les produits de la radiolyse de l ’eau vont s ’attaquer aux macromolécules d ’ADN Entraînant:Des ruptures simple ou double brins,Des altérations des bases, la destruction des désoxiriboses,Des pontages et la formation de dimères.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

1 2 3 4 5

TUMEUR

T.SAIN

Effet différentiel

Phase tissulaire Phase tissulaire

• Effets tissulaires précoces

• Tissus à renouvellement rapidesLe déficit cellulaire radio-induit se démasque rapidementpeau, muqueuses, moelle hématopoïétique

TUMEUR

• Effets tissulaires tardifs

• Tissus à prolifération lenteLe déficit cellulaire peut se révéler des mois voir des années après le traitement

RadiobiologieRadiobiologie RadiobiologieRadiobiologie

• Radiosensibilité intrinsèque– Variable d’un tissu à l’autre et d’une tumeur à l’autre.

• Facteur temps– ETALEMENT: protège les tissus à renouvellement lent.– FRACTIONNEMENT: protège les tissu à renouvellement

rapide.

• Effet oxygène– L’O2 augmente les effets des radiations ionisantes.

• Qualité du rayonnement– Efficacité Biologique Relative

• Cycle cellulaire– Radiosensibilité maximale en G2 et M./ concept RT CT

LA RADIOTHERAPIE EXTERNE

LA CONSULTATION INITIALE

CONFIDENTIALITE

INFORMATION COMPLETE

EXAMEN COMPLET /DOSSIER COMPLET(anapath)

LA SIMULATION

Durée : 30 minutes

Marquage/moyens de contention

SCANNER DOSIMETRIQUE

Durée : 30 minutes

Non systématique (RT 3D)

Patient aligné selon la première simulation

ETAPE PHYSIQUE/DOSIMETRIE

Détermination de la balistique

Validation de la dosimétrie

MISE EN TRAITEMENT

Installation quotidienne

Durée : 10 minutes/pas d’hospitalisation

AUCUN RESSENTI PAR LE PATIENT

CONTRÔLE QUALITE

Contrôle radio/PID

Hebdomadaire

obligatoire

CONSULTATION HEBDOMADAIRE

Apprécie les toxicités/prescriptions

Répondre aux questions et inquiétudes

PUIS SURVEILLANCE A VIE

Les schémas de traitement

2 Gy

2 Gy 1,5 Gy

1,5 Gy1,5 Gy

3 Gy

1,8 Gy

1,8 Gy64,8 Gy en 36 Fc, 2 Fc / jour

2 Gy repos 2 Gy2 Gy reposrepos repos repos 2 Gy2 Gy2 Gy

30 Gy en 10 Fc

1,5 Gy

70 Gy en 35 Fc, 1 Fc / jour

60 Gy en 30 Fc, 11 sem

70 Gy/40 Fc

Accélérateurs de particulesAccélérateurs de particules

ELECTRONS de 6 à 15 MeV

– suivant énergie maxi de dose de 1 à 6 cm . réactions cutanées moyennes

– épargnent les tissus situés sous la tumeur.– T peu profondes, complément de dose.

PHOTONS X de 6 à 25 MV

– Obtenus en interposant une cible dans le faisceau d’électrons.

– Maxi de dose obtenu à partir de 1.5 à 3.5 cm sous la peau.réactions cutanées pratiquement nulles

– E de18 à 25 MV: T profondes; abdomen, pelvis, thorax.– E de 6 à 10 MV: T superficielle; sein, encéphale,

membres

LA CURIETHERAPIE

CURIETHERAPIE BAS/HAUT DEBIT

• BDD=0,4- 2 Gy/h

• MDD=2-12 Gy/h

• HDD> 12 Gy/h

• Le plus souvent:

• BDD=0,4-1 Gy/h

• HDD=12-15Gy/h

CURIETHERAPIE HAUT DEBIT

EN AMBULATOIRE

CARACTERISTIQUES

• Temps de traitement court (1h)

• Peu de complications de décubitus

• Pas d’anesthésie

• Si mauvaise applications =>1 seule • Source d’iridium192 d’activité forte de 10Ci

• Radioprotection totale personnel

• Optimisation possible :source à déplacement «pas à pas», planification sur imagerie 3D

• Durée globale de traitement moindre (coupler RTE et HDR sur le même temps)

• Diminution du ratio thérapeutique en radiobiologie (TTT tumeur/ effets tardifs): nécessité de fractionnement

CURIETHERAPIE BAS DEBIT

• Anesthésie générale

• Hospitalisation courte (2-5 jours): risques du décubitus

• Radioprotection du personnel en Gynéco (Césium137) avec projecteur de source à distance

• 1 seule ou 2 applications Étude de Whright: Femmes préfèreraient 1BDD > 3HDD

2BDD < 5HDD

• Pas d’optimisation de traitement possible (Césium d’activité de 220mCi)

• Avantage radiobiologique du bas débit: Augmentation Ratio: TTT tumeur/ compl. Tardives

• Source de Césium 137 (période de 30 ans)

LES COMPLICATIONS

TOXICITES NEUROLOGIQUES

• Myelite radique• Tableau d’HTIC• Cataracte• Somnolence• Crise épilepsie• PRISE EN CHARGE :

– Corticothérapie

– Anti-épileptique

TOXICITES THORACIQUES

• Péricardite/IDM/angor• Oesophagite• Pneumopathie radique/insuffisance respiratoire• Hemoptysie • Hematémèse• PRISE EN CHARGE :

– Preventive : balistique +++– Antifungique– corticothérapie

TOXICITES PELVIENNES

• Rectite/faux besoin/diarrhée• Cystite/pollakiurie/dysurie• Ostéonécrose de hanche (rare )• Vaginite• PRISE EN CHARGE :

– Bains de siège– Antispasmodique– Antidiarrhéique– Bonne hydratation/repos digestif

TOXICITES ORL• Mucites• Hypo/a sialie• Épidermite• Dysphagie• Odinophagie• Otite séreuse• Ostéo-radionécrose• PERTE DE POIDS• PRISE EN CHARGE :

– Alimentation– Gouttières / remis en état bucco-dentaire– Antalgique/BB de bouche/xiloc

DOSE MAXIMALE (en Gy) TOLEREE PAR LES TISSUS SAINS AVANT LES EFFETS

SECONDAIRES

DOSE MAXIMALE (en Gy) TOLEREE PAR LES TISSUS SAINS AVANT LES EFFETS

SECONDAIRES

moelle osseuse 1-5 grêle 45 larynx 60

ovaire 5 foie partiel 45 vessie 65

cristallin 5 coeur partiel 45 encéphale 65

testicule 5-6 phanères 45 peau 65

rein 20 moelle épinière 45-50 prostate 70

poumon 20 thyroïde 50-60 sein 70

foie total 30 hypophyse 50-60 os >75

cœur total 30 colon rectum 60 uterus >75

Une bonne radiothérapie !

• Des organes à risques identifiés

• Des volumes adaptés

• Une balistique réfléchie

• Un fractionnement adéquat

• Une énergie choisie

• Des contentions, bolus … adaptés

Protection des organes critiques

Collimateurs multilames Adaptation du faisceau d’irradiation à la forme de la tumeur vue selon l’axe du faisceau d’irradiation

Plombs focalisés

SimulationRT palliative post ostéosynthèse

Protections plombées

Limites du champ

Pour conclure

• Grande étendue du spectre clinique des lésions radio-induites

• Savoir prévenir

• Savoir traiter de façon adaptée

• Approche pluridisciplinaire indispensable / concept de radio-chimiothérapie