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Du Diagnostic au Traitement par le NucléaireEst-ce possible ?

Pr Denis AGOSTINIMD-DSc

CHU Côte de NacreCaen

CHERBOURGMARS 2012

Cherbourg 2012

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Plan

1. DIAGNOSTIC EN MEDECINE NUCLEAIRE1. TEP-SCANNER2. 18F-FDG3. EN ROUTINE4. EXEMPLES EN CANCEROLOGIE

2. RADIOTHERAPIE EN MEDECINE NUCLEAIRE

1. RADIOTHERAPIE INTERNE VECTORISEE

2. EXEMPLES EN ONCOLOGIE

3. RADIOPROTECTION

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DIAGNOSTIC PAR TEP-SCAN

En France, les indications du TEP-SCAN au 18F-FDG ayant l’AMM sont :

- Oncologie

- Neurologie : Épilepsie

- Cardiologie : viabilité myocardique après infarctus

En Basse-Normandie - A Caen

1 caméra TEP-Scanner au CHU en partage avec CFB (50-50) depuis 2008

1 autre caméra TEP-scanner en 2013

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PRÉPARATIONS RADIOPHARMACEUTIQUES TEP : cyclotron à Caen + Société Cyclo-Pharma installée en 2010

Préparation par radiosynthèse avec[11C, 18F, 13N, 15O]

Filtration stérilisanteÉchantillonnagePréparation dose

Contrôle qualitéLibération paramétrique

Libération de lot par pt

Production d’isotopes[11C, 18F, 13N, 15O]

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PRODUITS RADIOPHARMACEUTIQUES

Qu’est ce que LES MEDICAMENTS RADIOPHARMACEUTIQUES ?

= médicaments contenant des radionucléides (isotopes radioactifs), émetteurs de rayonnements ionisants, dont l’énergie et le pouvoir de pénétration permettent

soit de suivre le devenirdu médicament administrédans l’organisme (traceur)et d’étudier la morphologie

d’un organe ou tissu et surtout sa fonctionnalitépar comptage externe

de la radioactivité(à l’aide d’une caméra)

soit d’irradier spécifiquement certains

tissus ou organes

utilisationdiagnostique

utilisationthérapeutique

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γγ 511 511 keVkeV

ee--

Traceur 18FTraceur 18F--FDGFDG

ee++

[[1818F]fluoroF]fluoro--22--ddééoxyoxy--DD--glucose (glucose (1818FF--FDG)FDG)

Plasma

Précurseurs Métabolites

Cellule

FDG : Reflet du métabolisme du glucose

glucose glucose glucose-6-phosphateG6P

...HK1

glut

G6P[18F]FDG [18F]FDG [18F]FDG-phosphate

HK1

glut

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LE 18F-FDG

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DDééroulement droulement d’’une acquisition TEPune acquisition TEP--scannerscanner

1ère phase: acquisition scanner

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2ème phase: acquisition TEP

Step 1

DDééroulement droulement d’’une acquisition TEPune acquisition TEP--scannerscanner

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2ème phase: acquisition TEP

Step 2

DDééroulement droulement d’’une acquisition TEPune acquisition TEP--CTCT

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2ème phase: acquisition TEP

Step 3

DDééroulement droulement d’’une acquisition TEPune acquisition TEP--CTCT

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Injection du patientInjection du patient

La seringue préparée, protégée par un protège seringue en tungstène, est chargée dans un dispositif d’injection automatique mobil permettant son transport du laboratoire chaud vers les boxes d’injections.

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Injection du patientInjection du patient

Le manipulateur est positionnéderrière le paravent du DIA et procède à l’injection en actionnant un piston qui va poussé le contenu de la seringue dans la perfusion

La tubulure de la seringue est fixée à la perfusion du patient

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Acquisition TEPAcquisition TEP--scannerscanner

Après 60 min d’attente (temps nécessaire à la fixation du traceur), le patient est placé sous la caméra.

A chaque étape de réalisation de l’examen, la radioprotection du personnel a été optimisée de manière à diminuer le plus possible l’exposition du personnel.

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Injection FDG

TEP-SCANNER EN ONCOLOGIE

La cellule cancéreuse consomme plus de glucose (FDG) que la cellule saine

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TEP-SCAN : indications

La TEP au 18F-FDG a globalement une sensibilité et une spécificité de l’ordre de 90%dans la quasi-totalité des indications tumorales ayant l’AMM (diagnostic primaire et récidives et métastases) :– poumon (NPC), nodules pulmonaires isolés– lymphomes Hodgkinien ou non,– mélanomes,– cancer colo-rectaux,– cancers ORL….

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TEP-SCAN et nodule isolé du poumon

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La TEP au 18F-FDG a permis la détection de l’envahissement du péritoine

La TEP au 18F-FDG a permis la détection de l’envahissement du péritoine

MESOTHELIOME

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TEPSCAN 18F-FDGBilan d’extension de lymphome de Hodgkin

avant chimiothérapie

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TEP-SCANNER et evaluation durant une Radiotéhrapie 35j days)

Basal

Day 0

SUVmax: 15

50 Gy

Day 25

SUV: - 49%

post RT

Day 90

SUV: - 61%

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Plan

1. DIAGNOSTIC EN MEDECINE NUCLEAIRE1. TEP-SCANNER2. 18F-FDG3. EN ROUTINE4. EXEMPLES EN CANCEROLOGIE

2. RADIOTHERAPIE EN MEDECINE NUCLEAIRE

1. RADIOTHERAPIE INTERNE VECTORISEE

2. EXEMPLES EN ONCOLOGIE

3. RADIOPROTECTION

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« L’utilisation thérapeutique des radioéléments en sources non scellées est fondée sur l’action destructrice des cellules cancéreuses par les rayonnements ionisants délivrés in situ grâce à un radiopharmaceutique concentré sélectivement sur les sites de fixation »

Radiothérapie en Médecine Nucléaire

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Méthode : - rayonnements ionisants (altération ADN)Objectif : - irradiation maximale des cellules tumorales- minimum de toxicité des cellules saines

Méthode : - (radio)pharmaceutiques à tropisme tumoral administrés par voie systémique ou localeObjectif : - action spécifique sur la tumeur primitive et ses métastases (macro et micro-scopiques)

Une radiothérapie ciblée

Un traitement anti-tumoral

Qu’est-ce que la RIV ?

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EFFET BYSTANDER

Mitoses

INSTABILITE GENOMIQUE TRANSMISSIBLE

Mécanismes d’action spécifiques

IRRADIATION DIRECTE ET TIR CROISE

Voisinage

Parcours dépend du radionucléide- augmente l’effet tumoricide ET la toxicité

Débit de dose faible - continu et prolongé

Destruction de cellules adjacentes

Mort différée

Réponse au stress- rôle du microenvironnement et de l’immunité(communication cellulaire àdistance = effet abscopal)

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Effets directs ou indirects par l ’intermédiaire des produits de la radiolyse de l ’eau

ADNMembranes cellulaires

Cytoplasme

• Survie sans anomalie du génome• Survie avec anomalie du génome

• Mort cellulaire

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Lésions de l ’ADN

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CANCER DE LA THYROIDE

Indications : traitement complémentaire des cancers thyroïdiens susceptibles de fixer l’iode

131I :– Destruction des reliquats thyroïdiens– Diagnostic et Traitement des localisations

secondaires

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CANCER DE LA THYROIDE

� Administration per os, à jeun de 3.7 GBq d’iode 131, hospitalisation (3-4 jours)

Autonomie +++Chambre « protégée » : WC reliés à des

cuves de décroissanceService de Médecine Nucléaire

autorisé à délivrer des « activités thérapeutiques » : > 740 MBq� Scintigraphie corps entier et thyroïde

à J7 (CFB)

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CORPS ENTIER J7(reliquats thyroïdiens)

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CORPS ENTIER J10(métastases)

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RADIOTHERAPIE METABOLIQUE DES METASTASES OSSEUSES

89SrIndication�

� Traitement palliatif des douleurs métastatiques osseuses d’origine prostatique

153SmIndication :

� Traitement palliatif des douleurs métastatiques osseuses

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SCINTIGRAPHIE CORPS ENTIER(99mTc-HMDP et 153Sm)

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Traitement des lymphomes

LE ZEVALIN®90Y-Ibritumomab tiuxetan

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La RIT, une modalitLa RIT, une modalitéé ththéérapeutique pour rapeutique pour les LNH:les LNH:

Tumeurs radiosensiblesAntigènes bien caractérisés et

fortement exprimés (CD 19, CD 20, CD 22, CD 37)

Efficacité de l’immunothérapiePopulation cellulaire homogène

90Y90Y

90Y

90Y90Y

90Y

Anticorps froid

Zévalin®

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Pre-RIT 6 w post-RIT

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Ecran– Injection � flacon dans enceinte plombée– Pas de port de tablier plombé +++� n’arrête pas

le diffusé + créer du diffusé (131I)

Temps– Brièveté du temps passé au contact du patient

Distance– Dans la mesure du possible, laisser la plus grande

distance possible entre personnel et patient

Radioprotection

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Ecran=Enceinte plombée

Pompe distributrice

Flacon de 131I-MIBG

Double enceinte plombée• Container• Pot contenant le flacon du radiopharmaceutique

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Boite en plexiglas

Protege-seringue en tungstène

Protège- seringue en plexiglas

Écran= Protège seringue

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Chambre radio-protégée

Visites interdites

• Murs (20 cm béton) et porte plombée

• Toilettes � cuves

• Maintenir distance patient/personnel

• Contrôle et décontamination de la chambre à la sortie

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Gestion des déchets liquides

Selles Urines

Cuve de décroissance

Egouts

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Gestion des déchets solides

Stockage de tous les objets contaminés (linge, restes alimentaires, combinés de téléphone…) avant retour circuit normal

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Conseils de radioprotection donnés au patient hospitalisé

Pas de visite, ne pas sortir de la chambreBoire et vider vessie régulièrement +++Se laver régulièrement les mainsUtiliser des mouchoirs en papierToilette quotidienneNe pas oublier de prendre le Lugol®

Eviter la constipation (Duphalac®)

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Indications actuellesIndications actuelles

131I : cancer différencié de la thyroïde, hyperthyroïdies

131I-MIBG : Tumeurs endocrines89Sr, 153Sm-EDTMP : métastases osseuses

douloureuses90Y-microsphères : CHC, métastases

hépatiques90Y-anti-CD20 : LMNH de bas grade en

récidive

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IN FINE : LE NUCLEAIRE DIAGNOSTIQUEIN FINE : LE NUCLEAIRE DIAGNOSTIQUE

1. Type d’examens :

1. SCINTIGRAPHIE OSSEUSE – THYROIDIENNE –CEREBRALE-CARDIAQUE-PULMONAIRE ….

2. TEPSCANNER

2. Contraintes :

1. En ambulatoire, sans danger, sans contre-

indications (sauf femme enceinte)2. La médecine nucléaire au service

du patient (Caen, Cherbourg, Avranches)

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IN FINE : LE NUCLEAIRE THERAPEUTIQUEIN FINE : LE NUCLEAIRE THERAPEUTIQUE

1. Type de traitements :

1. Pour les cancers– THYROIDIENS – les METASTASESOSSEUSES…

1. Contraintes :

1. En hospitalisation , en chambre seule+++

2. Les médecins nucléaires au service du patient (Caen-CFB)

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RéponseOui – Yes – Da

C’est tous les jours possible àCaen (CHU et/ou CFB)…

agostini-de@chu-caen.fr

Merci aux Professeurs Gianmarille (Lyon)et Kraeber-Bodere (Nantes)

Caen

CONCLUSION